Инфаркт с разрывом аорты

Разрыв аорты – это полное или частичное повреждение стенок магистрального сосуда сердца.

Общие данные

Разрыв аорты – тяжелейшая сосудистая патология, входящая в число десяти наиболее опасных для жизни состояний. Смертность от разрыва аорты достигает 90%, и даже хирургическое вмешательство, проведенное вовремя, не всегда бывает успешным.

По статистике, за последние несколько десятилетий частота разрывов главного сосуда человеческого организма возросла в 7 раз. Спасти пациента с таким состоянием несоизмеримо сложнее, чем при многих других потенциально смертельных заболеваниях – инфаркте миокарда, кровоизлиянии в мозг и т. д. Если диагностировать изменения в аорте, чреватые разрывом, вполне возможно, то предотвратить их современная медицина пока бессильна.

Аорта – самый крупный и, без преувеличения, главный сосуд тела человека, который, доставляя кровь ко всем без исключения внутренним органам, испытывает огромную нагрузку, а объем крови, ежеминутно протекающий по аорте, довольно велик. Работая непрерывно и с большим напряжением, аорта подвержена разного рода патологическим изменениям, но настоящей проблемой последних десятилетий стал атеросклероз, выбирающий аорту в качестве основной мишени для поражения.

Причины и механизм развития

Основной причиной разрыва аорты является травма. В случае тупой травмы, обычным механизмом является тяжелая травма, такая, как при резком торможении транспортного средства; у пациентов часто присутствуют множественные переломы ребер, переломы 1-го и/или 2-го ребер, или другие проявления тяжелой травмы грудной клетки.

При проникающей травме, рана обычно пересекает средостение (например, входное отверстие раны располагается между сосками или лопатками).

Полный разрыв вызывает быструю смерть по причине обескровливания. Частичный разрыв обычно происходит в области артериальной связки ( Большинство частичных разрывов аорты происходит в области артериальной связки.) и сопровождается поддержанием постоянности кровотока, обычно по причине интактного адвентициального слоя аорты. Тем не менее, частичные разрывы могут также вызвать ограниченные медиастинальные гематомы.

Аорта имеет довольно мощную стенку, способную выдержать высокое давление и скорость движения крови, поэтому спонтанные разрывы сосуда не происходят. Для нарушения целостности стенки аорты нужны серьезные причины, в числе которых:

• Атеросклероз и артериальная гипертензия;
• Воспаление;
• Врожденные дефекты соединительной ткани.

Травмы грудной клетки или брюшной полости могут привести к разрыву даже не поврежденной изначально аорты, но имеющийся атеросклероз, повышенное давление, врожденные аномалии многократно увеличивают такую возможность. Разрывы происходят в результате дорожно-транспортных происшествий, ножевых ранений, падений с высоты. Обычно такие разрывы сопровождаются повреждениями и других внутренних органов.

Атеросклероз и артериальная гипертензия – основные факторы риска нетравматических разрывов аорты. На фоне этих заболеваний обычно формируется аневризма, то есть локальное расширение просвета сосуда до двух и более раз с истончением стенки.

Атеросклероз поражает все отделы аорты, но наиболее активен он в брюшной части, где высока скорость кровотока, и ввиду отхождения крупных артериальных стволов образуются турбулентные токи крови, способствующие постоянному травмированию внутреннего слоя (интимы) сосуда. Липидные бляшки разрушают стенку аорты, деформируют и истончают ее, отложение солей кальция делает сосуд очень хрупким и уязвимым. При прогрессирующем атеросклерозе на фоне высокого давления крови просвет артерии увеличивается, и возникает аневризма.

На долю атеросклеротических аневризм брюшной части приходится до 95% случаев расширений сосуда. Особое место в числе причин занимает расслаивающая аневризма, причиной которой может стать артериальная гипертензия, и особенно плохим считается сочетание гипертонии с атеросклерозом. Повышенное артериальное давление вызывает микротравмы интимы аорты и ее разрывы, кровь устремляется под внутренний слой, постепенно его отслаивая на различном протяжении. При такой аневризме больной в буквальном смысле живет «на пороховой бочке», способной «рвануть» в любой момент, ведь и в зоне аневризмы продолжается постоянный кровоток.

Воспалительные процессы в виде сифилитического мезаортита, неспецифического артериита, грибкового поражения вызывают формирование так называемых воспалительных аневризм, которые тоже чреваты разрывом аорты.

Врожденные аневризмы возникают при несостоятельности соединительной ткани организма по причине генетических аномалий. Яркий пример тому – синдром Марфана, когда обнаруживаются аневризмы многих сосудов и другие пороки внутренних органов.

Риск разрыва аневризмы аорты зависит от ее строения, объема и причины. Так, выделяют мешковидные и веретеновидные аневризмы. Мешковидные образования представляют собой очаговое выпячивание одной из стенок сосуда, а веретенообразные – диффузный процесс, затрагивающий весь периметр аорты. Мешковидные расширения часто заполнены тромботическими наложениями, укрепляющими истонченную сосудистую стенку, поэтому шансов разорваться больше у веретенообразной аневризмы.

Стадии и виды патологии

Травма ассциирована со временем. А вот расслоение аорты может поразить любой ее отдел:

• восходящий,
• дугу,
• грудную часть,
• брюшную.

В зависимости от отдела, целостность которого нарушена, из-за разрыва аорты могут быть осложнения работы различных внутренних органов.

Расслоение этого важного сосуда происходит в несколько этапов:

• надрыв интимы (внутреннего слоя);
• расслоение средней оболочки артерии;
• полный разрыв сосуда.

В зависимости от того, как быстро развивается патология, выделяют 3 ее формы:

• острая – разрыв развивается менее, чем за 14 дней;
• подострая – аорта расслаивается постепенно – за 2-4 недели;
• хроническая – процесс расслоения растягивается на месяц и более.

Наиболее благоприятный прогноз врачи дают при хронической форме, так как в этом случае можно вовремя оказать пациенту необходимую помощь. При острой быстротекущей форме разрыва аорты (сосуд может полностью разорваться даже за сутки) медики зачастую начинают действовать слишком поздно.

Симптомы

Пациенты обычно ощущают боль в груди. Признаки могут включать в себя дефицит пульса верхних конечностей, грубый систолический шум над прекордиальной областью или задним межлопаточным пространством, охриплость голоса, а также симптомы нарушения кровотока в нижних конечностях, в том числе снижение наполнения пульса или АД в нижних конечностях по сравнению с верхними конечностями.

Признаки разрыва аорты могут быть вариабельными и зависят от первопричин развития этой сосудистой катастрофы. Независимо от факторов, вызывающих массивное кровоизлияние, итогом разрыва самой крупной артерии становится острая кровопотеря и развивающийся шок.

В зависимости от места локализации разрыва симптомы разделяют на:

• симптомы разрыва восходящей и грудной части аорты;
• симптомы разрыва брюшной части аорты.

При разрывах восходящего отдела аорты у больного возникают следующие проявления:

• боли в груди или между лопатками (при расслоении аорты в грудном и брюшном отделе боли разливаются ниже);
• признаки тампонады и остановки сердца: боли в груди, замедление пульса, страх смерти и др.;
• шок: бледность кожи, холодный липкий пот, снижение артериального давления до критических цифр, учащенный пульс, помрачение и утрата сознания.

При разрывах грудного отдела появляются следующие симптомы:

• боли в грудной клетке или спине, челюсти, шее, в межлопаточной области;
• признаки компрессии дыхательных путей: свистящее дыхание из-за турбулентности потока воздуха, одышка, ощущения недостатка воздуха;
• с момента разрыва развивается шок: тахикардия, холодный липкий пот и бледность кожи, резкое развитие артериальной гипотонии, усиление существующих болей и их распространение на область живота;
• другие симптомы: при поражении выше места ответвления почечных артерий уменьшается объем отделяемой мочи из-за почечной недостаточности.

При разрывах аорты в брюшном отделе у пострадавшего возникают симптомы «острого живота»:

• сильные боли в области живота;
• постоянная боль в брюшной полости при излитии крови в забрюшинное пространство, боль распространяется на малый таз и промежность при перемещении крови в этом направлении;
• инфарктоподобные боли при высоком расположении области разрыва брюшной аорты;
• выраженная слабость;
• темнота в глазах;
• вздутие живота с признаками наличия жидкости в животе.

После начала излития крови в брюшную полость у больного нарастают признаки шока:

• нитевидный пульс;
• утрата сознания;
• снижение артериального давления.

В зависимости от стадии заболевания и его локализации, оно может проявляться различными признаками:

• Надрыв внутренней оболочки. Боль (в области груди или живота), коллапс (головная боль, слабость в мышцах, вялость, сонливость, брадикардия, бледность), повышенное давление.
• Расслоение средней стенки. Резкая жгучая боль в груди или в животе, коллапс, пониженное давление, нарушения работы внутренних органов (при расслоении аорты нарушается кровообращение, и внутренние органы не получают достаточно кислорода и питательных веществ).
• Полный разрыв аорты. Внутреннее кровотечение, геморрагический шок (скачки давления, учащенное сердцебиение, бледность, озноб, повышенная температура, олигурия – уменьшение количества мочи, отделяемой почками).

Диагностика

Предупредить разрыв аорты могут своевременные исследования, которые проводятся в плановом порядке. Они показаны группам лиц, у которых существует высокий риск развития аневризмы аорты:

• наследственная предрасположенность к сердечно-сосудистым патологиям;
• нерациональное питание, повышающее риск развития атеросклероза и артериальной гипертензии;
• наличие в анамнезе заболеваний, приводящих к развитию аневризм аорты;
• наследственная предрасположенность к врожденным аневризмам аорты.

Предрасположенность к разрыву аорты может обнаруживаться при проведении следующих исследований:

• ЭХО-КГ;
• анализы крови на холестерин;
• чреспищеводное УЗИ аорты;
• ангиография с использованием контраста;
• КТ и МРТ с применением контрастирования.

Исследования визуализации аорты

Диагноз следует подозревать у пациентов с наличием соответствующих механизмов протекания заболевания или результатов исследований. Для уточнения диагноза выполняют рентгенографию грудной клетки.

Заболевание следует подозревать в случае получения следующих результатов рентгенографии грудной клетки:

• Расширение средостения (высокая чувствительность, за исключением пожилых пациентов)
• Перелом 1-го или 2-го ребра
• Облитерация дуги аорты
• Отклонение трахеи или пищевода (и, следовательно, любого назогастрального зонда) вправо
• Подавление функции левого главного бронха
• Утолщение плевры или верхушки легкого
• Гемоторакс, пневмоторакс или ушиб легкого

Однако некоторые симптомы при рентгенографических исследованиях грудной клетки могут проявляться не сразу. Кроме этого, такие исследования или их комбинация не являются достаточно чувствительными или специфическими; таким образом, многие специалисты рекомендуют проведение исследований визуализации аорты для всех пациентов с тяжелой травмой в результате торможения, даже при отсутствии вызывающих подозрение результатов при обследовании или рентгенографии грудной клетки.

Выбор вида исследования визуализации аорты варьирует в зависимости от возможностей медицинского учреждения. Исследования, которые дают достаточно точные результаты, включают следующее:

• КТ-ангиография: результаты доступны немедленно (в большинстве травматологических центров) и быстро.
• Аортография: считается наиболее точным методом исследований, но является инвазивной (что приводит к повышению частоты осложнений) и занимает больше времени для полного выполнения (обычно 1-2 ч).
• Чреспищеводная эхокардиография: быстрое исследование (обычно < 30 мин), имеет низкую частоту осложнений, может обнаружить конкретные связанные травмы (например, безымянных сосудов), которые могут быть пропущены на КТ, и, поскольку это исследование проводится у кровати пациента, оно может быть использовано для нестабильных пациентов. Тем не менее, его точность зависит от оператора, и оно не всегда является доступным.

Если состояние пациентов недостаточно стабильно для проведения любого из доступных исследований визуализации, а также в случае шока с подозрением на травматический разрыв аорты, необходимо неотложное хирургическое вмешательство.

Лечение, первая помощь

При появлении симптомов у вас или кого-то из ваших близких сразу же вызовите скорую помощь. В ожидании профессионалов можно оказать больному первую помощь:

• Уложите больного так, чтобы голова была приподнята, либо усадите в полулежачее положение.
• Как можно меньше двигайте пострадавшего, объясните ему, что двигаться нельзя, особенно резко.
• Не давайте ни есть, ни пить.
• Не давайте никаких медикаментов (исключением может стать таблетка нитроглицерина, чтобы уменьшить боль).
• Сразу соберите документы (паспорт, медицинскую карту, медицинскую страховку, если она есть), так как пациента нужно будет немедленно доставить в больницу.

По приезду врачи будут действовать в зависимости от ситуации. Перед тем как отвезти пострадавшего в медицинское учреждение, они окажут ему симптоматическую помощь.

Симптоматическое лечение, проводимое бригадой скорой помощи

Лечение в больнице

По прибытии в больницу принимаются меры, направленные на остановку кровотечения. Консервативное лечение применяется лишь при серьезных противопоказаниях к оперативному вмешательству (пожилой возраст, наличие сопутствующих системных заболеваний и т. д.). Чаще всего используются хирургические методы.

• Имплантация синтетического протеза. Искусственный сосуд обладает хорошей биосовместимостью и может существовать в организме неограниченное время. Проведение этой операции требует от хирурга высочайшего профессионализма и виртуозного владения техникой. Труднее всего оперировать грудные и грудобрюшные аневризмы, поскольку эти довольно длительные и сложные хирургические манипуляции осуществляются в условиях искусственного кровообращения. Полостную операцию выполняют при всех видах аневризмы, но на брюшной части аорты может быть применен менее травматичный способ лечения.
• Метод стентирования. Путем пункции бедренной артерии в аорту вводят металлический стент, снаружи покрытый специальной тканью. Открываясь в аорте, он укрепляет стенки сосуда и предохраняет его от разрыва. После операции пациент должен постоянно поддерживать нормальное давление и избегать чрезмерных нагрузок.

Единственный способ вылечить разрыв аорты – срочное хирургическое вмешательство: замена поврежденного участка аорты специальным протезом. Существует два варианта операции:

Профилактика

Такую страшную патологию лучше всего предотвратить. Для этого необходимо, в первую очередь, избавиться от причины, которая может его спровоцировать. Если вы страдаете заболеваниями, перечисленными в первом разделе статьи – направьте все силы на их лечение.

Так как наиболее частой причиной разрыва аорты становится ее аневризма – соглашайтесь на операцию при ее выявлении.

Прогнозы

Если аорта разорвалась полностью, прогноз крайне неблагоприятный: около 90% пациентов умирают. Связано это с такими факторами:

• несвоевременный приезд скорой помощи;
• неправильная постановка диагноза;
• слишком большое кровоизлияние в жизненно важные органы, при котором может не помочь даже операция;
• тяжелая переносимость общей анестезии и хирургического вмешательства пожилыми людьми.

При более ранних стадиях расслоения шансы выжить намного выше, особенно если сразу обратиться к врачу. Хирургическое вмешательство гарантирует выздоровление, однако риски, связанные с самой операцией, остаются.

Источники: sosudinfo.ru, msdmanuals.com, doctor-cardiologist.ru, aif.ru

Последнее обновление: 24 сентября, 2020