Инфаркт при онкологических заболеваниях

Инфаркт миокарда (ИМ) входит в ишемическую болезнь сердца, поскольку основная его причина недостаточное кровообращение с развитием локальной зоны ишемии. О наличии инфаркта становится понятно не сразу, а при фиксации специфических изменений на электрокардиограмме и выявлении в крови признаков её распада – некроза сердечной мышцы. Клиническую симптоматику при недостаточной диагностической информации обозначают как острый коронарный синдром (ОКС),то есть уже есть понимание, что беда случилась с коронарными артериями, питающими миокард, но приступ ли это стенокардии или развивающийся инфаркт, ещё неясно.

Как развивается инфаркт

Чем быстрее идёт развитие некроза, тем выше вероятность опасных для жизни осложнений и смерти, половина смертей приходится на первые два часа развития инфаркта. Период развития инфаркта занимает около 6 часов, но это в среднем, может быть много быстрее или дольше. Далее развивающийся ИМ становиться непосредственно острым инфарктом, длительность этого периода от 6 часов до недели. Через неделю начинается организация очагов некроза с формированием рубца, период заживающего или рубцующегося ИМ занимает до 4 недель, всё зависит от размера очага и репаративных возможностей организма. С 29 суток от начала ИМ начинается период зажившего инфаркта. 

Инфаркт может быть мелкоочаговым и крупноочаговым или трансмуральным, захватывающим всю толщину стенки. Чётких критериев, какой некроз мелкий, а какой крупный нет, но договорились, что малым следует считать микроскопический инфаркт, распространяющийся в желудочке не более чем на 10% его площади. Средних размеров ИМ захватывает 10-30% миокарда желудочка, и больше трети – большой ИМ.

После инфаркта сердце несколько меняет свои размеры и конфигурацию из-за изменения толщины стенки и её формы – ремоделируется. Рубец не заплата на мышце, он походит на грубо внахлёст зашитую дыру, из-за чего деформируется вся ткань. При обширном инфаркте рубец формирует аневризму стенки левого желудочка. Сохранённый миокард испытывает дополнительную нагрузку, соответственно от непосильной работы он увеличивается – развивается гипертрофия. Сердце уже не способно активно собирать кровь, поэтому развивается застойная сердечная недостаточность.

Симптомы инфаркта

Классический инфаркт начинается сильной болью в грудной клетки, очень прохожей на стенокардию, но более интенсивной и продолжительной, её не снимает приём нитроглицерина. Сила боли может быть невыносимой, длительность до нескольких часов и протекать волнообразно, чередуя периоды сильной и умеренной боли. Боль отдаёт в левую руку, нижнюю челюсть, под ложечку. Отмечено очень частое чувство страха смерти, возбуждение с обильным потоотделением. При крупноочаговом ИМ часто повышается температура, которая может держаться несколько дней.   

Типичную клиническую картину нельзя оставить без внимания, но ИМ не всегда протекает по классическому сценарию. При повторном инфаркте у очень пожилых возможны атипичные варианты ИМ, когда на передний план выходят не сильные загрудинные боли, а отёк лёгких. Этот вариант называют астматическим, поскольку он маскируется под сердечную астму. Существует абдоминальный вариант, когда превалируют симптомы «острого живота»: абдоминальная боль, тошнота и рвота, вздутие живота. Такая клиническая симптоматика возникает при поражении нижней – диафрагмальной стенки желудочка.

Предпосылки развития инфаркта?

Нередко инфаркт развивается с катастрофической скоростью на фоне полного благополучия. Половина инфарктников считает себя впервые заболевшими, на самом деле большинство просто не обращали внимания, а чаще, несерьёзно относились к неинтенсивным и кратким болям за грудиной. Ведь стенокардия может проходить не только после приёма нитроглицерина, но и в покое. Кроме того существует ишемия миокарда без боли, возникающая по ночам или на восходе солнца.

У части больных стенокардией при последующем анализе состояния и симптомов удаётся проследить продромальный период острого инфаркта. Не обращают внимания, что приступы стенокардии стали несколько другими по интенсивности и длительности, возникают чаще, меняется иррадиация, к примеру, раньше боль отдавала в левое плечо, но тут возникла и в челюсти. Следует насторожиться, если загрудинная боль во время приступа расширила свою зону или приступ стал сопровождаться обильной потливостью, присоединились перебои в сердце.

Если приступы стенокардии возникали только при значительной физической нагрузке, а вдруг начинаются в состоянии полного покоя, и даже по ночам. Этот вариант стенокардии обозначают как нестабильный, но это не аналог предынфарктного состояния, хотя у пятой части страдающих нестабильной стенокардией в течение месяца-полутора развивается острый инфаркт миокарда, поэтому её можно считать предвестницей инфаркта, но всё-таки это именно стенокардия хоть и нестабильная.

Любое изменение устоявшейся картины приступа стенокардии должно насторожить пациента и принудить предпринять активные действия по выяснению реального состояния коронарного кровоснабжения. Достаточно сделать ЭКГ и, совсем уж здорово, сдать кровь на маркёры некроза миокарда – сердечные тропонины I и Т. В этом вопросе лучше перебдеть, чем поставить себя на грань жизни и смерти.

Как лечат острый инфаркт

Купирование боли – важнейшее мероприятие, поскольку боль не только мучительная. Но и запускает неблагоприятные патологические механизмы, приводящие к увеличению зоны повреждения. Если у больного стенокардией приступ не завершается в состоянии покоя и при приёме таблетки или спрея нитроглицерина, затягиваясь на 5 минут, то необходимо принять вторую дозу. Если и после второй дозы в течение 5 минут остаются загрудинные боли, то необходимо принять третью дозу и вызвать СМП. 

Непосредственная причина развития инфаркта – блокирование тока крови по сосуду, чаще всего тромб цепляется к сужающей просвет сосуда атеросклеротической бляшке. Лучший результат достигается при использовании в первые 12 часов реперфузионной терапия, оптимальный – в первые 2 часа. Необходимо срочно восстановить ток крови по сосуду либо введением растворяющих тромб препаратов, процедура называется коронарная реперфузия, или/и чрезкожным коронарным вмешательством (ЧКВ) с установкой стента. В остром периоде инфаркта миокарда хирургическое лечение – коронарное шунтирование сопряжено с повышением летальности, поэтому используют его не часто, предпочитая откладывать на более благоприятное время. Осложнения коронарного шунтирования, выполненного через 2-3 недели после ИМ такие же, как и при плановой операции через полгода.   

Высокотехнологичное лечение приводит к сокращению срока пребывания в больнице. При успешной реперфузионной терапии надобности в длительном лежании нет, и пациента могут выписать уже на первой неделе. При осложнениях ИМ сроки госпитализации больше и пациента могут сразу выписать на реабилитацию в специализированный санаторий.

На прогноз влияет множество факторов, конечно, пожилой возраст и наличие сопутствующих заболеваний, особенно сахарного диабета и почечной недостаточности. Хуже ИМ протекает у женщин. Определяют вероятность развития осложнений размер зоны некроза и её локализация: передней инфаркт хуже нижнего, неблагоприятно вовлечение правого желудочка, повторный инфаркт. И отсрочка лечения не в пользу благоприятного исхода.

Материал подготовлен врачом-терапевтом, заведующим стационаром клиники «Медицина 24/7» Тафинцевой Екатериной Анатольевной.

О ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ВЫСОКИМ РИСКОМ ПЕРИОПЕРАЦИОННЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Д.А. Типисев, Е.С. Горобец, С.П. Свиридова, Ш.Р. Кашия, А.В. Махлай

ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

При большинстве опухолевых заболеваний хирургический метод лечения пока не имеет альтернатив: либо наиболее эффективен, либо является важнейшим компонентом комбинированного лечения. Среди онкологических больных немалую долю составляют пациенты с серьезными сопутствующими заболеваниями, значительно снижающими функциональные резервы и в большой мере (нередко, в решающей степени) определяющими риск операции. В этой группе доминируют пациенты с выраженной патологией сердечно-сосудистой системы.

В периоперационный период сердечно-сосудистая система постоянно подвергается разнонаправленным патологическим, преимущественно ятрогенным, воздействиям (адренергическая стимуляция из операционной раны, кровопотеря, инфузионная, лекарственная терапия и т.п.). По данным мировой статистики, на долю сердечно-сосудистых осложнений приходится 25-50% смертельных исходов внесердечных операций (G. Morgan, 1996). У таких больных в прежние годы, как правило, воздерживались от хирургического лечения из-за крайне высокого риска. Впрочем, они обычно получали отказ и в консервативном противоопухолевом лечении по той же причине.

Современные средства контроля и коррекции расстройств в системе кровообращения позволяют придерживаться активной хирургической тактики у подавляющего большинства онкологических больных с сопутствующими заболеваниями сердца.

Недостаточность функции сердца чаще всего связана с расстройствами коронарного кровообращения у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС). Реже встречаются больные с гемодинамически значимыми пороками сердца.

Среди наших пациентов 2000-01 гг. 52 человека отличал наиболее высокий риск периоперационных сердечно-сосудистых осложнений, обусловленный различными вариантами ИБС тяжелого течения (38 больных) или гемодинамически значимыми пороками сердца (14 пациентов). Всем им по поводу злокачественных опухолей различной локализации были выполнены плановые оперативные вмешательства средней и высокой травматичности на органах грудной и брюшной полости, в т.ч. двоим – торако-абдоминальным доступом (табл. 1). Определяя индивидуальную степень риска, учитывали не только тяжесть патологии сердечно-сосудистой системы и возраст пациента, но и травматичность предстоящей операции.

Таблица 1.
Виды оперативных вмешательств.

Факторы риска периоперационых сердечно-сосудистых осложнений среди леченных нами больных ИБС представлены в табл. 2. У большинства пациентов было сочетание нескольких факторов, повышавшее риск операции и анестезии.

Таблица 2.
Факторы риска, связанные с сердечно-сосудистой системой, у больных ИБС

Особо следует подчеркнуть такие опасные факторы, как перенесенный менее 1 мес. назад инфаркт миокарда и застойную недостаточность кровообращения III ФК. Предоперационное обследование не отличалось от общепринятого: ЭКГ в динамике, эхокардиография, при необходимости – пробы с физической нагрузкой. Первостепенное значение придавали тщательному сбору анамнеза, уделяя особое внимание переносимости бытовых нагрузок. Все наши пациенты получали предоперационную подготовку. Как правило, это были антиангинальные, гипотензивные, антиаритмические препараты.

Особую группу составили больные с тяжелой стенокардией, у которых онкологические операции были крайне рискованными. Им в РКНПК предварительно были выполнены операции реваскуляризации миокарда. После этого, в сроки от 10 дней до полутора месяцев, больные были оперированы в РОНЦ в условиях уже значительно меньшего риска сердечно-сосудистых осложнений. У некоторых наших пациентов отсрочка онкохирургического вмешательства была невозможной из-за угрозы распада опухоли, кровотечения, кишечной непроходимости и т.п. Их приходилось оперировать в условиях крайне высокого риска. Примером могут служить больные, перенесшие острый инфаркт миокарда менее чем за 1 мес. до онкологической операции. Впрочем, операции аорто-коронарного шунтирования в эти сроки также крайне рискованны.

Факторы риска периоперационых сердечно-сосудистых осложнений среди больных с пороками сердца представлены в табл. 3.

Периоперационный инвазивный мониторинг центральной гемодинамики (ЦГД) применили 12-ти пациентам, в том числе 2-м – в связи с серьезными сердечно – сосудистыми осложнениями. Мы не относимся к сторонникам рутинного использования этой методики у всех больных с заболеваниями сердца и определяем показания к мониторингу ЦГД в каждом случае индивидуально, учитывая, прежде всего, наличие (возможность) систолической дисфункции левого желудочка, выраженность клинических проявлений недостаточности кровообращения и травматичность предстоящей операции. Несомненно, при сопутствующих тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях эта методика повышает безопасность хирургических вмешательств не только высокой, но и умеренной травматичности, помогая в выборе и осмысленном управлении рациональной инфузионной терапией, применении катехоламинов, вазоактивных препаратов и диуретиков, трактовке причин гипотензии, олигурии, особенно при осложненном течении операции и анестезии.

Таблица 3.
Факторы риска, связанные с сердечно-сосудистой системой, у больных с пороками сердца.

МА – мерцательная аритмия, ЖЭС – желудочковая экстрасистолия

При высокотравматичных операциях мы используем метод анестезии, основанный на комбинации эпидуральной блокады и эндотрахеального (эндобронхиального) ингаляционного наркоза мощными фторсодержащими испаряющимися анестетиками с добавлением малых доз фентанила. Такая анестезия обеспечивает высокую надежность антиноцицептивной защиты, хорошую управляемость, гладкое раннее пробуждение и эффективное послеоперационное обезболивание без угнетения витальных функций. У подавляющего большинства пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы мы использовали этот вид анестезии. 2 больных были оперированы на органах малого таза в условиях “чистой” эпидуральной анестезии.

Длительность пребывания в отделении реанимации составила от 2 до 16 сут. Сердечно-сосудистые осложнения развились у 17 больных (табл. 4), из них серьезные – у 11, в т.ч.:

• у 1 – рефрактерная фибрилляция желудочков;
• у 2 – не осложненный острый инфаркт миокарда;
• у 2 – фатальный острый инфаркт миокарда, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью;
• у 1 – острая левожелудочковая недостаточность вследствие декомпенсации порока сердца;
• у 3 – острая левожелудочковая недостаточность вследствие ишемии миокарда;
• у 1 – нестабильная стенокардия;
• у 1 – рецидивирующие пароксизмы устойчивой желудочковой тахикардии.

Таблица 3. Периоперационные сердечно-сосудистые осложнения.

Таблица 3.
Факторы риска, связанные с сердечно-сосудистой системой, у больных с пороками сердца.

Всего умерли 4 больных, из них от сердечно-сосудистых осложнений – 3 (5,7%):

• б-ная Р., 81 г., страдавшая ИБС, постинфарктным кардиосклерозом, стенокардией II ФК, артериальной гипертензией, умерла на 12-е сутки после пангистерэктомии от повторного рецидивирующего инфаркта миокарда, осложненного острой левожелудочковой недостаточностью, кардиогенным шоком;
• б-ной Х., 65 лет, страдавший ИБС, постинфарктным кардиосклерозом, стенокардией III ФК, умер на 4-е сутки после расширенной пневмонэктомии от повторного инфаркта миокарда, осложненного острой левожелудочковой недостаточностью, отеком легкого, кардиогенным шоком;
• б-ной Л., 78 лет с аортальным стенозом, недостаточностью кровообращения, ЖЭС высоких градаций и хронической почечной недостаточностью умер от внезапно развившейся фибрилляции желудочков на 3-е сутки после нефрэктомии;
• б-ной Г., 74 лет, страдавший ИБС, постинфарктным кардиосклерозом, стенокардией II ФК, артериальной гипертензией, умер на 16-е сутки после чресплевральной гастрэктомии, спленэктомии, гемипанкреатэктомии от сепсиса, полиорганной недостаточности.

Выводы

1. Тяжелая сердечно-сосудистая патология у онкологических больных, требующих оперативного лечения, несомненно, представляет высокий риск. В то же время при современном уровне развития анестезиологии, реаниматологии и кардиологии в подавляющем большинстве случаев этот риск не превышает пределов, общепринятых в полостной онкохирургии.

2. Принципы анестезиолого-реанимационного обеспечения онкологических операций (в том числе высоко травматичных) достаточно просты:

а) тщательная оценка состояния больного с акцентом на статус сердечно-сосудистой системы;
б) подготовка пациента, во главу угла которой ставится возможная компенсация нарушений коронарного кровообращения, системной гемодинамики и значимых нарушений ритма;
в) многофакторный мониторинг, при необходимости – инвазивный контроль центральной гемодинамики;
г) выбор надежного метода анестезии, ориентированного на упреждающую многоуровневую антиноцицепцию и гладкую раннюю посленаркозную адаптацию;
д) использование надежных, высокоэффективных методов послеоперационного обезболивания; в настоящее время, после полостных и обширных операций вне конкуренции – эпидуральная анальгезия;
е) применение всего комплекса лечебных мероприятий, принятых в современной неотложной кардиологии.

3. Для успешного решения задач, возникающих при хирургическом лечении онкологических больных, страдающих серьезными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, необходимо соответствующее оснащение, а главное – наличие специалистов, хорошо ориентированных как в вопросах общей анестезиологии и реаниматологии, так и неотложной кардиологии.