Инфаркт миокарда при раке легких

Инфаркт миокарда (ИМ) входит в ишемическую болезнь сердца, поскольку основная его причина недостаточное кровообращение с развитием локальной зоны ишемии. О наличии инфаркта становится понятно не сразу, а при фиксации специфических изменений на электрокардиограмме и выявлении в крови признаков её распада – некроза сердечной мышцы. Клиническую симптоматику при недостаточной диагностической информации обозначают как острый коронарный синдром (ОКС),то есть уже есть понимание, что беда случилась с коронарными артериями, питающими миокард, но приступ ли это стенокардии или развивающийся инфаркт, ещё неясно.

Как развивается инфаркт

Чем быстрее идёт развитие некроза, тем выше вероятность опасных для жизни осложнений и смерти, половина смертей приходится на первые два часа развития инфаркта. Период развития инфаркта занимает около 6 часов, но это в среднем, может быть много быстрее или дольше. Далее развивающийся ИМ становиться непосредственно острым инфарктом, длительность этого периода от 6 часов до недели. Через неделю начинается организация очагов некроза с формированием рубца, период заживающего или рубцующегося ИМ занимает до 4 недель, всё зависит от размера очага и репаративных возможностей организма. С 29 суток от начала ИМ начинается период зажившего инфаркта. 

Инфаркт может быть мелкоочаговым и крупноочаговым или трансмуральным, захватывающим всю толщину стенки. Чётких критериев, какой некроз мелкий, а какой крупный нет, но договорились, что малым следует считать микроскопический инфаркт, распространяющийся в желудочке не более чем на 10% его площади. Средних размеров ИМ захватывает 10-30% миокарда желудочка, и больше трети – большой ИМ.

После инфаркта сердце несколько меняет свои размеры и конфигурацию из-за изменения толщины стенки и её формы – ремоделируется. Рубец не заплата на мышце, он походит на грубо внахлёст зашитую дыру, из-за чего деформируется вся ткань. При обширном инфаркте рубец формирует аневризму стенки левого желудочка. Сохранённый миокард испытывает дополнительную нагрузку, соответственно от непосильной работы он увеличивается – развивается гипертрофия. Сердце уже не способно активно собирать кровь, поэтому развивается застойная сердечная недостаточность.

Симптомы инфаркта

Классический инфаркт начинается сильной болью в грудной клетки, очень прохожей на стенокардию, но более интенсивной и продолжительной, её не снимает приём нитроглицерина. Сила боли может быть невыносимой, длительность до нескольких часов и протекать волнообразно, чередуя периоды сильной и умеренной боли. Боль отдаёт в левую руку, нижнюю челюсть, под ложечку. Отмечено очень частое чувство страха смерти, возбуждение с обильным потоотделением. При крупноочаговом ИМ часто повышается температура, которая может держаться несколько дней.   

Типичную клиническую картину нельзя оставить без внимания, но ИМ не всегда протекает по классическому сценарию. При повторном инфаркте у очень пожилых возможны атипичные варианты ИМ, когда на передний план выходят не сильные загрудинные боли, а отёк лёгких. Этот вариант называют астматическим, поскольку он маскируется под сердечную астму. Существует абдоминальный вариант, когда превалируют симптомы «острого живота»: абдоминальная боль, тошнота и рвота, вздутие живота. Такая клиническая симптоматика возникает при поражении нижней – диафрагмальной стенки желудочка.

Предпосылки развития инфаркта?

Нередко инфаркт развивается с катастрофической скоростью на фоне полного благополучия. Половина инфарктников считает себя впервые заболевшими, на самом деле большинство просто не обращали внимания, а чаще, несерьёзно относились к неинтенсивным и кратким болям за грудиной. Ведь стенокардия может проходить не только после приёма нитроглицерина, но и в покое. Кроме того существует ишемия миокарда без боли, возникающая по ночам или на восходе солнца.

У части больных стенокардией при последующем анализе состояния и симптомов удаётся проследить продромальный период острого инфаркта. Не обращают внимания, что приступы стенокардии стали несколько другими по интенсивности и длительности, возникают чаще, меняется иррадиация, к примеру, раньше боль отдавала в левое плечо, но тут возникла и в челюсти. Следует насторожиться, если загрудинная боль во время приступа расширила свою зону или приступ стал сопровождаться обильной потливостью, присоединились перебои в сердце.

Если приступы стенокардии возникали только при значительной физической нагрузке, а вдруг начинаются в состоянии полного покоя, и даже по ночам. Этот вариант стенокардии обозначают как нестабильный, но это не аналог предынфарктного состояния, хотя у пятой части страдающих нестабильной стенокардией в течение месяца-полутора развивается острый инфаркт миокарда, поэтому её можно считать предвестницей инфаркта, но всё-таки это именно стенокардия хоть и нестабильная.

Любое изменение устоявшейся картины приступа стенокардии должно насторожить пациента и принудить предпринять активные действия по выяснению реального состояния коронарного кровоснабжения. Достаточно сделать ЭКГ и, совсем уж здорово, сдать кровь на маркёры некроза миокарда – сердечные тропонины I и Т. В этом вопросе лучше перебдеть, чем поставить себя на грань жизни и смерти.

Как лечат острый инфаркт

Купирование боли – важнейшее мероприятие, поскольку боль не только мучительная. Но и запускает неблагоприятные патологические механизмы, приводящие к увеличению зоны повреждения. Если у больного стенокардией приступ не завершается в состоянии покоя и при приёме таблетки или спрея нитроглицерина, затягиваясь на 5 минут, то необходимо принять вторую дозу. Если и после второй дозы в течение 5 минут остаются загрудинные боли, то необходимо принять третью дозу и вызвать СМП. 

Непосредственная причина развития инфаркта – блокирование тока крови по сосуду, чаще всего тромб цепляется к сужающей просвет сосуда атеросклеротической бляшке. Лучший результат достигается при использовании в первые 12 часов реперфузионной терапия, оптимальный – в первые 2 часа. Необходимо срочно восстановить ток крови по сосуду либо введением растворяющих тромб препаратов, процедура называется коронарная реперфузия, или/и чрезкожным коронарным вмешательством (ЧКВ) с установкой стента. В остром периоде инфаркта миокарда хирургическое лечение – коронарное шунтирование сопряжено с повышением летальности, поэтому используют его не часто, предпочитая откладывать на более благоприятное время. Осложнения коронарного шунтирования, выполненного через 2-3 недели после ИМ такие же, как и при плановой операции через полгода.   

Высокотехнологичное лечение приводит к сокращению срока пребывания в больнице. При успешной реперфузионной терапии надобности в длительном лежании нет, и пациента могут выписать уже на первой неделе. При осложнениях ИМ сроки госпитализации больше и пациента могут сразу выписать на реабилитацию в специализированный санаторий.

На прогноз влияет множество факторов, конечно, пожилой возраст и наличие сопутствующих заболеваний, особенно сахарного диабета и почечной недостаточности. Хуже ИМ протекает у женщин. Определяют вероятность развития осложнений размер зоны некроза и её локализация: передней инфаркт хуже нижнего, неблагоприятно вовлечение правого желудочка, повторный инфаркт. И отсрочка лечения не в пользу благоприятного исхода.

Материал подготовлен врачом-терапевтом, заведующим стационаром клиники «Медицина 24/7» Тафинцевой Екатериной Анатольевной.

Пока ее не преподают в вузах. Не хватает специалистов, которые могут помочь онкобольным с кардиоосложнениями. Хотя в России, как и во всем мире, процесс пошел. О кардиоонкологии обозреватель “РГ” беседует с заместителем директора по научной работе Медицинского научно-образовательного центра МГУ, действительным членом Американской коллегии кардиологов, членом-корреспондентом РАН Симоном Мацкеплишвили.

Симон, как быть пациенту сразу с двумя диагнозами: кардиологическим и онкологическим? Если каждый из них многие расценивают как приговор, то что же делать при их сочетании? Да и можно ли что-то делать?

Симон Мацкеплишвили: До недавнего времени это был приговор. Но теперь мы знаем, как в таких случаях помочь человеку.

А таких сочетанных пациентов много?

Симон Мацкеплишвили: Много. И главное, их количество растет. Почему? Современная онкология добилась феноменальных успехов в лечении многих видов злокачественных новообразований. Рак из разряда “острых недугов” переходит в разряд хронических. Ранее онкопациенты просто не доживали до осложнений со стороны сердца. Поэтому мы стремимся, чтобы пациенты, прошедшие сложное хирургическое лечение, химио- и лучевую терапию, жили еще долгие годы.

Опухоли сердца часто – одно из проявлений генетических аномалий или наследственных заболеваний. И мы учимся исправлять ошибки природы

Но живут долго не все и не всегда?

Симон Мацкеплишвили: Есть статистика, полученная американскими исследователями еще в 2004 году. К большому удивлению, тогда было обнаружено, что из более 600 тысяч женщин, перенесших рак молочной железы, за 27 лет наблюдения только 20% умерли непосредственно от онкологии. А более 43% – от сердечно-сосудистых осложнений, вызванных лечением основного заболевания. Больше чем в два раза! Тогда онкологам и стала ясна важность пристального наблюдения за состоянием сердца.

Кстати, что ни день, то информация о новом препарате или технологии против рака. Всегда ли врач ориентируется и точно знает, что нужно конкретному пациенту?

Симон Мацкеплишвили: Разобраться в огромном и постоянно расширяющемся арсенале операций, препаратов, устройств и вмешательств, мягко говоря, непросто. Но у того же врача в поликлинике должны быть как минимум онкологическая настороженность и определенные навыки и умения, чтобы максимально быстро сориентироваться и направить пациента к необходимым специалистам. Нельзя обвинять его в том, что он не во всех подробностях знает нюансы даже такой распространенной опухоли у мужчин, как рак простаты, а у женщины – рак молочной железы.

Крупнейший детский онколог, академик Александр Григорьевич Румянцев приводит данные: если раньше от острого лимфобластного лейкоза умирало 93% детей, то в наше время – 8%! Срабатывают современные технологии и методы лечения.

Симон Мацкеплишвили: Это мощный прорыв в медицине. И тем не менее именно у детей, излеченных от лейкоза благодаря применению определенных препаратов, которые мы называем кардиотоксичными, через много лет нередко диагностируются заболевания сердечно-сосудистой системы.

Особую значимость и распространение получает иммунотерапия онкологических заболеваний. Она что, тоже токсична?

Симон Мацкеплишвили: Как ни парадоксально, одно из наиболее опасных осложнений иммунотерапии рака – острое поражение сердца: молниеносный миокардит. Причем ни факторов риска, ни возможностей предотвратить или вылечить это осложнение мы пока не знаем. Возможно, это связано с выраженной активацией иммунной системы, которая, наряду с клетками опухоли, начинает атаковать и сердечные клетки.

Приведу пример, касающийся рака молочной железы, особенно на поздних стадиях. Сегодня много высокоэффективных методов борьбы с этим заболеванием. В частности, таргетные (действующие на конкретное звено опухолевого процесса. – С. М.) препараты. Они значительно снизили смертность, улучшили качество последующей жизни. Превратили этот страшный, порой смертельный недуг в излечимую болезнь для огромного числа женщин. Но и они не без “черных пятен”. Да, препараты блокируют ключевые рецепторы раковых клеток, приводя к их гибели. Однако кричать “Ура!” рано, поскольку эти же самые препараты действуют и на сердце. Поэтому каждый раз перед лечащим врачом дилемма: как убить рак и не навредить сердцу.

Дилемма неразрешимая? Или?…

Симон Мацкеплишвили: Или! Сейчас у нас есть способы и опухоль убить, и сердце сохранить.

Такие возможности у пациентов только Москвы, Питера, Новосибирска, Краснодара, Казани?.. А если пациент живет за полярным кругом, как ему быть?

Симон Мацкеплишвили: Знаменитый Билл Гейтс в своем обращении к студентам и выпускникам Гарвардского университета, к которым я и себя скромно причислю, сказал: “Главные достижения человечества не в открытиях, а в том, как эти открытия применяются на пользу всем людям”. Действительно, проблема доступности, пожалуй, сложнее всех остальных. Особенно в нашей стране с ее огромными расстояниями. Именно поэтому мы разработали и активно внедряем телемедицинские системы. Скажем я, находясь у себя в Университетской клинике МГУ, могу наблюдать моих пациентов, которые за тридевять земель от Москвы.

Наблюдаете. Видите, что у пациента Н. рак печени, и даже знаете, какие препараты, виды лечения помогут ему лучше всего и как это повлияет на его сердце. Но от этих ваших знаний пациенту Н. легче не станет. Что вы можете ему предложить конкретно? И в какие сроки? Ведь рак, как известно, не ждет.

Симон Мацкеплишвили: Сегодня у нас есть возможность и лечить пациента на расстоянии, и госпитализировать его в нашу клинику. Причем как по системе ОМС, так и по квоте.

Вот приехал такой пациент в Москву. Не будем говорить о том, во что ему обойдется дорога. Но где он будет жить, как быстро его госпитализируют? Позволяют ли возможности столичной больницы, в частности, вашей Университетской клиники, в том числе и финансовые, действительно помочь такому пациенту?

Симон Мацкеплишвили: Необходимо разделять возможности помочь пациенту с точки зрения достижений медицины и системы здравоохранения. Это не всегда одно и то же. У нас не рядовое лечебное заведение. Университетские клиники призваны предлагать здравоохранению новые способы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, задавать высокую планку, являясь при этом независимыми (мы напрямую не подчиняемся минздраву) центрами компетенций.

Для иногородних пациентов при нашей клинике есть так называемый “корпус временного пребывания”, специально для этого созданный. Он небольшой, но для начала и этого достаточно. Уповаем на то, что государственная программа по онкологии, частью которой обязательно должна стать кардиоонкология, поспособствует решению проблемы.

Симон, раньше было представление, что сердце раку недоступно?

Симон Мацкеплишвили: Непосредственно онкологические заболевания самого сердца встречаются редко. В большинстве случаев они – случайная находка при кардиохирургических вмешательствах. Известно высказывание одного из основоположников кардиологии, выдающегося французского врача Жана Батиста Сенака: “Сердце – настолько благородный орган, что не может поражаться опухолью”. Но по мере внедрения в медицинскую практику новых диагностических методов исследования частота выявления этой патологии возросла.

А когда сердце утрачивает свое благородство и “впускает” в себя рак?

Симон Мацкеплишвили: По-разному. Иногда с опухолью сердца человек появляется на свет.

Хотите сказать, что болезнь развивается внутриутробно? Мы знаем о врожденных пороках сердца, но о врожденных опухолях сердца…

Симон Мацкеплишвили: Теперь знаем и это. Более того, можем выявить опухоль у плода. А сразу при появлении ребенка на свет приступаем к его лечению. Сейчас разрабатываются методики внутриутробной генной терапии, чтобы опухоль перестала развиваться и ребенок родился без нее.

Врожденные пороки сердца успешно оперируются. А где и как избавляют от врожденного рака сердца?

Симон Мацкеплишвили: Опухоли сердца часто – одно из проявлений генетических аномалий или наследственных заболеваний. И мы учимся исправлять ошибки природы.

Есть такое выражение: “Страх не останавливает смерть, он останавливает жизнь”. Кардиолог с онкологом должны не бояться общих проблем

Что ждет ребенка с генетической патологией?

Симон Мацкеплишвили: Таких детей можно спасать, и их спасают. В том же Бакулевском центре, в центре имени Димы Рогачева, в Алмазовском центре в Питере… Но очевидно: подобных учреждений должно быть больше. Может, одним из путей увеличения их количества являлось бы внедрение подобной помощи в перинатальных центрах, создаваемых по всей стране.

Каким путем исправляете неправильную наследственность?

Симон Мацкеплишвили: Вы, Ирина Григорьевна, торопитесь. Пока это происходит только в эксперименте. Но результаты обнадеживают. Думаю, в ближайшие лет десять – пятнадцать мы сможем полностью исправлять “неправильный генетический посыл”.

Надо ждать?

Симон Мацкеплишвили: Придется. Почему я так уверен, что это получится? Еще совсем недавно даже представить было невозможно, что такие неприятности можно распознать у плода. Не было инструментов, применимых для редактирования генома в живом организме, не было знаний, позволяющих управлять процессами обновления клеточного состава органов и тканей.

Большинство людей страшится заполучить рак. Но почти спокойно относится к возникновению болезней сердца и сосудов. Да и статистика наша не без изъянов. Например, в качестве причины смерти напишут “лимфома средостения”. Хотя на поверку пациент умер не от лимфомы, а от инфаркта миокарда, ставшего следствием поражения коронарных артерий после облучения грудной клетки. Создаются современные ядерные центры. Использование лучевых методов лечения рака станет доступнее. Симон, а сердцу от этого легче?

Симон Мацкеплишвили: Конечно! Возможности таких центров уникальны, в том числе и потому, что они “сердцесберегающие”. В нашей Университетской кинике планируется создание подобного. Мы работаем в контакте с японскими коллегами, которые в этом направлении лидеры.

Ключевой вопрос

Кроме рака самого сердца, чем еще занимается кардиоонкология?

Мацкеплишвили: Пожалуй, основная тема кардиоонкологии – нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы при раке легких, желудка и т.д. Известно, что такие больные сильно худеют. При этом речь идет о потере общей мышечной массы организма, в том числе и массы сердца. Стенки сердца становятся тонкими, ослабленными, и оно теряет способность полноценного поддержания кровообращения в организме. Не менее 20% людей с тяжелой онкологической патологией умирают от так называемой саркопении – критического снижения мышечной массы. Часто таким ослабленным пациентам невозможно проведение необходимого лечения.

Огромная проблема. Пытаясь ее решить, мы вместе с коллегами из Великобритании и Германии разрабатываем препарат, который предотвращал бы снижение мышечной массы, в том числе массы миокарда, блокировав ключевые звенья этих патологических процессов в самом начале. Так можно улучшить качество жизни больных раком. Пациент будет себя чувствовать намного крепче, увереннее и лучше перенесет непростое лечение рака.

Важнейшая и, к сожалению, очень распространенная ситуация: наличие у пациента онкологического и сердечно-сосудистого заболеваний одновременно. И проблема в том, что врачи зачастую опасаются их лечить. Например, пациент с раком почки ранее перенес инфаркт. Ему предстоит операция по удалению опухоли, которая может спасти жизнь. Но онколог видит диагноз “инфаркт миокарда” и, боясь, что пациент не перенесет операцию, направляет его к кардиологу. Кардиолог, в свою очередь, не берет на себя ответственность разрешить онкологическую операцию. Так пациент попадает в замкнутый круг. Но онкология не может ждать: рак становится неоперабельным.

И что делать?

Мацкеплишвили: Мы обследуем пациентов с онкологическим и кардиологическим диагнозами и лечим их. Ведь в большинстве своем кардиологические проблемы – ишемическая болезнь сердца, патология сердечных клапанов, нарушения ритма и проводимости сердца, артериальная гипертензия – можно успешно лечить. В нашей клинике есть все возможности выявить кардиотоксичность “на подступах”. Мы устраняем все проблемы либо сразу и полностью, либо по этапам: сначала готовим пациента к онкологической операции, а потом долечиваем. Другая возможность: на основании результатов обследования даем наше заключение, что пациент перенесет операцию, как бы говоря онкологам: “Заболевание сердца – не ваша проблема, оперируйте смело!”. Они оперируют, и все заканчивается хорошо. Ситуации, когда пациент может не перенести операцию, редки. Тогда вместе с онкологами мы разрабатываем другие варианты лечения, учитывающие онкологический диагноз больного.

Какой совет дадите пациентам с кардиологическими диагнозами, у которых выявлен рак?

Мацкеплишвили: Перед началом лечения пациент обязан проконсультироваться с кардиологом. Оказалось, что самые банальные и недорогие препараты от сердечно-сосудистых болезний, назначаемые в определенных дозах и комбинациях, помогают предупредить или снизить кардиотоксичность. Но самое главное: необходимо научить кардиологов заниматься этой проблемой, не бояться онкологических пациентов. Уверен, можно одновременно проводить мониторинг сердца, предупреждая сердечную недостаточность, и при этом проводить полноценный курс онкотерапии. Во многих онкоцентрах мира существуют службы кардиоонкологии, где кардиологи и онкологи ведут пациента вместе. На мой взгляд, такой подход должен быть и в России. Великий врач Матвей Мудров говорил: “Врачевание не состоит в лечении болезни. Врачевание состоит в лечении самого больного”. Тем более такого, который страдает и онкологическим заболеванием, и сердечной недостаточностью. Есть выражение: “Страх не останавливает смерть, он останавливает жизнь”. Так и кардиолог с онкологом должны не бояться общих проблем, а подружиться, чтобы их пациенты жили. Жили долго и хорошо.