Инфаркт миокарда карта вызова скорой
(Санкт-Петербург, 2009)
Диагностика.
В анамнезе – факторы риска или клинические признаки ИБС, появление впервые или изменение привычной ангинозной боли.
При нестабильной стенокардии появление впервые частых или тяжелых ангинозных приступов (или их эквивалентов), ухудшение течения имевшейся ранее стенокардии, возобновление или появление стенокардии в первые 14 дней развития инфаркта миокарда. Особенно опасно возникновение впервые ангинозной боли в покое.
При инфаркте миокарда ангинозный статус, реже другие варианты начала заболевания:
астматический (сердечная астма, отек легких),
аритмический (обморок, внезапная смерть, синдром МАС), цереброваскулярный (острая неврологическая симптоматика),
абдоминальный (боль в надчревной области, тошнота, рвота),
малосимптомный (слабость, неопределенные ощущения в грудной клетке).
В первые часы заболевания изменения ЭКГ могут отсутствовать или быть неопределенными, в части случаев регистрируются подъем сегмента ST в двух и более смежных отведениях или острая (предположительно острая) блокада левой ножки пучка Гиса с формированием патологического зубца Q в дальнейшем.
Через несколько часов от начала заболевания положительные биохимические маркеры некроза миокарда (в частности, положительный тест с тропонином Т).
Основные направления дифференциальной диагностики.
При нестабильной стенокардии в большинстве случаев – с кардиалгиями, внекардиальными болями, редко – с ТЭЛА, острыми заболеваниями органов брюшной полости (панкреатитом и др.).
При инфаркте миокарда в большинстве случаев с нестабильной стенокардией, кардиалгиями, внекардиальными болями, ТЭЛА, острыми заболеваниями органов брюшной полости (прежде всего с панкреатитом и др.), иногда с расслаивающей аневризмой аорты, спонтанным пневмотораксом
Помощь при ОКС
1. Базисная терапия:
– ацетилсалициловая кислота (аспирин) – 0,25 (разжевать);
– клопидогрел (плавикс) – 300 мг внутрь;
– гепарин 5000 ЕД внутривенно;
– пропранолол (обзидан, анаприлин) – 20-40 мг или метопролол
(беталок, эгилок) – 25-50 мг внутрь или сублингвально.
2. При ангинозной
боли:
– нитроглицерин аэрозоль (нитроминт и др.) под язык повторно: в зависимости
от выраженности боли и состояния пациента:
– морфин до 10 мг либо фентанил 0,05 – 0,1 мг с 2,5-5 мг
дроперидола;
– оксигенотерапия.
3. При сохраняющейся
или рецидивирующей ангинозной боли или острой застойной сердечной
недостаточности:
– 10 мг нитроглицерина (перлинганит и др. водные растворы
нитроглицерина) в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида в виде
постоянной в/в инфузии. Увеличивая скорость введения с 25 мкг/мин до получения
эффекта, под контролем АД.
4.Стабилизировать АД
и ЧСС на привычных («рабочих») для пациента значениях.
Примечание. Для
оказания неотложной помощи (особенно в первые часы заболевания или при
осложнениях) показана катетеризация периферической вены, следует обеспечить
готовность к проведению сердечно-легочной реанимации.
Врачи специализированных бригад СМП при наличии дополнительных
показаний (сохраняющаяся или рецидивирующая ангинозная боль, артериальная
гипертензия) и при условии обеспечения контроля показателей гемодинамики и
сердечного ритма могут начинать лечение с внутривенного введения
β-адреноблокаторов:
Пропранолола (по 1 мг повторно через 3-5 минут до достижения
клинического эффекта, но не более 6-8 мг) или метопролола (по 5 мг повторно
через 5-10 до эффекта, но не более 15 мг).
Для проведения инвазивного вмешательства (баллонная
дилатация, стентирование) госпитализировать пациентов с учетом минимального
времени транспортировки.
Север – Больница №2, Центр им. В. А. Алмазова, Медицинская академия им.И. И. Мечникова;
Центр – Мариинская больница, Покровская больница, ВМА им. С.М.Кирова, Медицинский университет им. И. П. Павлова.
Клинический пример
Прибытие на вызов 19:05.
Мужчина, 51
г. Инвалид 3 гр. Жалуется на давящую боль под левой
лопаткой, ощущение удушья за в/3 грудины и в шее. Вышеописанные жалобы
беспокоят вторые сутки. Периодически боли уменьшаются, затем усиливаются.
Перенес ОИМ в 2008 г.
Принимает кардикет, верошпирон, фуросемид, предуктал, метопролол.
ЧСС 95 в мин. Пульс аритмичный. АД 130/80 мм рт ст. Систолический шум. Дыхание
везикулярное.
ЭКГ. 19:07. Трепетание предсердий. Отклонение ЭОС влево. Блокада правой ножки, передне-верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Патологический
зубец Q в V2 –V6.
Ds. ИБС. ОКС. Трепетание предсердий, неправильная
форма. (I20.0, I49.9)
Промедол 20 мг/мл – 1 мл в/в на физрастворе;
Метоклопрамид 0,5% – 2 мл в/в;
Фраксипарин 0,6 мл п/к;
Ацетилсалициловая кислота 0,25 внутрь;
Панангин 10 мл, Коргликард 0,6% – 1 мл в 200 мл физраствора
в/в капельно.
Боль до конца не купировалась.
Прибытие в стационар 19:50.
***
Мужчина 50 лет, узбек. В 04:20 обратился на подстанцию СМП с жалобами на боли в области сердца. Контакт с больным затруднен из-за плохого владения русским языком. Не может определить характер боли. Боль появилась около 00:00 часов. Наличие хронических заболеваний отрицает. Алкоголь в течение суток не употреблял.
Ясное
сознание, кожа обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное. ЧД =
18 в минуту. ЧСС = 70 в минуту. Ритм правильный. АД = 130/80 мм рт ст.
Живот мягкий, безболезненный.
ЭКГ. Синусовый ритм. Элевация сегмента ST в V1 – V3.
Ds. Острый коронарный синдром с подъёмом ST. (I21.0)
Назначено:
Sol. Promedoli 20 mg/ml – 1 ml в/в (с целью купирования болевого синдрома),
Sol. Fraxiparini 0,6 ml п/к.,
Tab. Acidi Acetylsalicylici 0,25 внутрь.
Боли купировались. В 05:00 больной доставлен на носилках в п/о больницы №2.
***
09:18.
Вызов к больному 67 лет. Жалобы на
постоянные ноющие боли за грудиной,
чувство нехватки воздуха, сильную общую
слабость. Со слов больного, боли появились
около полутора часов назад, самостоятельно
принимал корвалол. В последние дни
беспокоили неприятные ощущения за
грудиной. Никуда за медицинской помощью
не обращался. У участкового врача
поликлиники не наблюдается. Хронические
заболевания отрицает. Постоянно никаких
лекарств не принимает.
Объективно.
Состояние удовлетворительное. Ясное
сознание. Спокоен. Кожа обычной окраски
и влажности. Дыхание везикулярное,
хрипов нет. ЧДД=16 в минуту. ЧСС 60 в минуту.
АД = 150/100 мм рт.ст. Тоны сердца ясные,
ритмичные. Язык влажный, чистый, живот
мягкий, безболезненный.
ЭКГ.
Ритм синусовый, правильный, подъем ST
в II,
III, aVF, депрессия
ST в aVR,
aVL, V1
-V3.
Ds.
Острый инфаркт миокарда
(I21.9)
С
целью обезболивания назначено: Sol.
Morphini 10 mg/ml – 1 ml (одна
ампула) Врач: —— Инъекцию выполнил
фельдшер ———.
Heparini
5000 ME в/в, Aer.
“Nitrospray”1 доза под
язык.
Боли
уменьшились. Отмечается улучшение. В
10:10 больной доставлен в п/о больницы №2
на носилках.
***
Источник
Неотложная помощь при гипертоническом кризе
Острый трансмуральный инфаркт миокарда – одна из тяжелейших форм патологии. На остром этапе пораженный участок сердца отмирает, боль обычно проходит. Если оставить это состояние без внимания, патология будет прогрессировать. Крупные кровеносные сосуды и сердечная мышца подвергнутся значительным некротическим поражениям.
Трансмуральный инфаркт – что это такое? «Транс» – значит «сквозь», «через». При этой форме инфаркта очаг поражения пронизывает ткани сердечной стенки насквозь, включая наружную (эпикард) и внутреннюю (эндокард) оболочки. Прочие разновидности инфаркта не задевают эпикард и эндокард, поражая лишь средние ткани сердечной мышцы.
Трансмуральные (проникающие) некрозы могут быть мелко- и крупноочаговыми. Чаще они локализуются в области передней стенки миокарда, в левом желудочке. Проникающие некрозы правого желудочка регистрируются в 1/5 случаев, у трети больных процесс затрагивает предсердие. Выделяют несколько фаз трансмурального инфаркта:
- Острейшая – до двух часов;
- Острая – до 10 суток;
- Подострая – 10-56 дней;
- Рубцевания – от 56 дней до шести месяцев.
Прогнозы при мелкоочаговых трансмуральных поражениях сердечной мышцы обычно благоприятные. Но каждый рецидив подобного инфаркта масштабнее предыдущего, а восстановление более продолжительно и менее эффективно. Большую опасность здоровью и жизни представляет крупноочаговый некроз тканей, когда поражение распространяется не только на всю глубину сердечных оболочек, но и по значительной площади тканей.
Инфаркт передней стенки миокарда сопровождается выраженными болями в груди даже в состоянии покоя.
Проникающий инфаркт миокарда развивается, как и остальные формы патологии. Проход венечной артерии перекрывает холестериновая бляшка. Сердечная мышца испытывает недостаток кислорода и жизненно необходимых веществ, но в обычном состоянии большой опасности это не представляет.
При возникновении эмоционального или физического перенапряжения скорость кровотока возрастает, около бляшки образуется «завихрение». Оно поражает стенку сосуда и приводит к образованию тромба, еще более осложняющего кровоснабжение сердечной мышцы. На перерастание ишемической болезни в инфаркт влияют определенные факторы:
- пожилой возраст (старше 45 лет);
- генетическая расположенность;
- некоторые хронические заболевания (атеросклероз, стенокардия);
- высокий уровень холестерина;
- излишний вес;
- табакокурение;
- малоподвижный образ жизни;
- частый стресс;
- неправильное питание.
Иногда заживший рубец, оставшийся после переднего проникающего инфаркта, мешает работе сердца. Подобное обстоятельство может спровоцировать образование некротического очага на задней стенке сердечной мышцы.
Инфаркт миокарда на сегодня является одним из самых распространенных недугов сердечно-сосудистой системы. Большой риск летального исхода заставляет задуматься о причинах и профилактике инфаркта.
О причинах и механизмах развития инфаркта миокарда может рассказать презентация в кабинете любого терапевта. Этот страшный недуг связан с возникновением тромба в коронарной артерии. Патогенез инфаркта миокарда достаточно прост: разрыв атеросклеротической бляшки приводит к тому, что в коронарной артерии начинают активно образовываться тромбозные частицы. Сосуд закупоривается и кровоток нарушается. Вследствие этого начинается процесс омертвения тканей сердечной мышцы.
Причинами инфаркта миокарда чаще всего становятся бляшки на стенках сосудов или резкие спазмы их стенок. Наиболее подвержены этому заболеванию люди с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, старшего возраста, люди, склонные к полноте и ожирению, диабетики, курящие. Часто при ранее перенесенном инфаркте некоторое время спустя возникает повторный приступ.
Инфаркт миокарда на фото электрокардиограммы выражен нетипичным сердечным ритмом. Перепады и резкие скачки указывают на наличие проблемы и требуют немедленного оказания помощи больному.
Видов этого недуга существует очень много, они делятся и по месту возникновения, и по глубине поражения и тд. Классификация инфаркта миокарда включает насколько моментов:
- Место возникновения некроза: левый или правый желудочек, верхняя часть сердца, межжелудочковая перегородка.
- Величину очага: обширный и мелкоочаговый.
- Глубину поражения тканей сердца – определяется количеством захваченных слоев сердца.
- Продолжительность и временя возникновения: моноциклический, затяжной, рецидивирующий и повторный.
Наиболее опасным является трансмуральный инфаркт миокарда. Он охватывает все слои сердечной мышцы. Изменения, происходящие в это время, являются необратимыми. Ткани отмирают вследствие увеличения количества тропонина в сосудах. Чаще всего это обширная форма инфаркта. Мелкоочаговый инфаркт миокарда отличается наличием нескольких зон развития некроза тканей. В основном такая форма наблюдается в случае поверхностного поражения сердечной мышцы.
Острый инфаркт миокарда является причиной высокой смертности пациентов. Иногда человек умирает еще до оказания ему врачебной помощи. Четверть пациентов не доживают до стационарного размещения в больнице. Еще столько же людей умирает в течение ближайшего времени. При этом, несмотря на стереотипы, приступ может протекать абсолютно бессимптомно и безболезненно.
Атипичные формы инфаркта миокарда также отличаются симптоматическими проявлениями. При поражении нижних отделов желудочка возникает боль, схожая по дислокации и характеру на гастрит. В таком случае выделяют гастритический инфаркт миокарда. Если наблюдается сильный сухой кашель, затрудненное дыхание и заложенность грудного отдела, скорее всего, у человека возник приступ в астматической форме недуга.
Безболезненный вариант приступа является предвестником долгого периода реабилитации и тяжелого лечения. В основном наблюдается ухудшение настроения, дискомфорт в области груди, повышенная потливость. Такой форме заболевания наиболее подвержены пожилые люди и больные сахарным диабетом.
Симптомы могут быть явными и скрытыми. Самым очевидным признаком того, что у человека есть подозрение на инфаркт, является резкая боль в груди. Приступ может длиться всего пару минут, а может и на длительный срок оставаться ноющая боль, отдающая под левую лопатку, в подбородок или левую руку. Также часто наблюдается одышка, потливость, слабость, головокружение и тошнота.
ЭКГ при инфаркте миокарда помогает распознать его как можно скорее. Поэтому при первом же подозрении стоит обратиться в больницу для проведения этого исследования.
Также нелишним будет регулярный осмотр у кардиолога, особенно для людей преклонного возраста и пациентов с проблемами сердца. Кардиограмма при инфаркте миокарда демонстрирует скачки сердечного ритма, указывает на проблему благодаря отличию графика от нормальных показателей.
Также диагностика инфаркта миокарда включает в себя комплекс следующих процедур:
- общеклинический анализ крови;
- определение биохимического состава крови;
- ультразвуковое и рентгенографическое исследование сердца.
Такая комплексная диагностика, вместе с жалобами пациента на симптомы инфаркта дает максимальное представление о локализации инфарктного очага, его размерах и общем состоянии сердечно-сосудистой системы.
Доврачебная помощь при инфаркте миокарда способна спасти жизнь пострадавшему от недуга человеку. Если вовремя доставить больного в медицинское учреждение, дать необходимые лекарства и обеспечить покой, лечение пройдет гораздо быстрее и легче.
Первая помощь при инфаркте миокарда заключается в обеспечении как можно скорейшего прибытия бригады скорой помощи и доставки пациента в больницу. Кроме вызова скорой помощи, нужно дать лекарственные препараты. Острый инфаркт миокарда предполагает неотложную помощь в виде предоставления купирующих боль препаратов. Нужно разжевать аспирин, принять под язык нитроглицерин. По возможности нужно предоставить человеку стакан воды и таблетку анальгина.
Чтобы исключить лишнюю нагрузку на сердце и легкие нужно помочь больному принять удобную позу, расслабиться. Одежду, стесняющую грудную клетку и шею нужно расстегнуть и обеспечить свободный доступ свежего воздуха. Если произошла остановка дыхания, а пульс замедлился, нужно провести реанимирующие мероприятия: непрямой массаж сердца и искусственное дыхание.
Неотложная помощь при инфаркте у женщин и мужчин в разы увеличивает шансы больного человека на благоприятный исход. Конечно, здоровье уже подорвано, но все же исключение летального исхода значит немало.
Под диагнозом инфаркт мозга принято понимать достаточно сложное с точки зрения медицины расстройство, которое может привести в дальнейшем к необратимым последствиям. Как показывают исследования, возникновение инфаркта связано с возникновением в организме человека огромного множества факторов, среди которых первое место занимает именно тромбоз сосудов.
Рассмотрев, что это такое – инфаркт головного мозга, нужно обратить внимание на характерную симптоматику расстройства, которые стоит отметить следующим образом:
- Отмечается онемение фактически половины тела человека, а также, некоторая слабость, которая не дает возможности комфортно чувствовать себя в повседневной жизни.
- В конечностях наблюдается такое явление как потеря чувствительности (порой возникает ситуация, когда человек не чувствует полностью своих конечностей).
- Порой, одним из характерных признаков наличия инфаркта мозга служит формирование интенсивной головной боли, не стоит списывать этот фактор на мигрени.
- Человек говорит с несколько затрудненной речью, наблюдается бессвязность, при этом, другие люди не могут его понять. Способствует этому некоторая легкая оглушенность, создается ощущение, что человек находится в состоянии тумана.
- Отдельного внимания, рассматривая, какими бывают в случае инфаркта мозга симптомы и последствия, заслуживает нарушение ориентации человека в пространстве и времени. Порой может создаться такое впечатление, что человек совершенно не знает куда идет, его необходимо все время направлять и помогать ему в достижении точки прибытия.
- Среди других осложнений можно назвать и возникновение рвоты, тошноты, при наблюдении такого состояния стоит незамедлительно обратиться к специалистам в клинику, где будет поставлен правильный диагноз и начато лечение.
- 1 Причины развития аритмии
- 2 Низкое давление при высоком показателе пульса
- 3 Высокое давление при сильном пульсе
- 4 Первая помощь
- 5 Риски, связанные с аритмией и давлением
- 6 Симптомы болезни
- 7 Диагностические мероприятия
- 8 Как лечить аритмию при скачках давления?
Источник
I 21.0 — Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда — пример написания карты вызова
Пациент, 52 года
Повод к вызову – Боль в груди (неизвестной этиологии)
Жалобы, анамнез заболевания
Жалобы на общую слабость, давящую боль за грудиной, жжение, с иррадиацией в левое плечо, спину (между лопаток), потливость.
Приступ отмечает около 30 минут, боль возникла во время физической нагрузки, принял валидол 1 таб, корвалол 40 капель, без эффекта. Подобное состояние впервые.
Анамнез жизни
Гипертоническая болезнь II ст. Регулярно принимает эналаприл 10 мг/сут, беталок 50 мг/сут.
Комфортное АД – 140/90
Физикальное обследование
Состояние – средней тяжести;
Сознание – ясное, шкала Глазго – 15 баллов, поведение – возбужден;
Зрачки – нормальные, D = S, реакция на свет – живая, пареза взора нет, нистагма нет;
Кожные покровы – бледные, влажные, чистые;
Тоны сердца – приглушены, ритмичные, шумов нет. Пульс на периферических артериях – удовлетворительных качеств, ритмичный;
Нервная система – без патологии, менингеальных симптомов нет;
Зев – спокойный, миндалины нормальные;
Экскурсия грудной клетки – нормальная, тип дыхания – нормальный, перкуссия – легочной звук, аускультация –везикулярное дыхание, одышки нет;
Периферические отеки отсутствуют;
Язык – чистый, влажный. Живот – мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, симптомов раздражения брюшины нет, печень не увеличена, стул – оформлен, 1 раз в день;
Мочеотделение – нормальное, ССПО – отрицательный.
Основная патология
Сознание сохранено, пациент возбужден, мечется в постели. Кожные покровы бледные, влажные. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс на периферических артериях удовлетворительных качеств, ритмичный.
| время | 15-30 | 15-50 | 16-10 | 16-30 | Пр. покой |
| ЧДД | 18 | 16 | 16 | 16 | 16 |
| Пульс | 96 | 62 | 58 | 64 | 62 |
| ЧСС | 96 | 62 | 58 | 64 | 62 |
| АД | 150/90 | 130/80 | 140/90 | 140/90 | 140/90 |
| Темп. ºС | 36,6 | ||||
| SpO2 | 95 | 98 | 98 | 98 | 98 |
Глюкоза крови – 6,8 ммоль/л
Тропонин- тест – отрицательный
Электрокардиография
15-35 – Ритм синусовый 96 в минуту. Признаки ишемии и повреждения передне-перегородочного, верхушечного отделов передней стенки (элевация ST 4-5 мм V1 – V4). Реципрокные изменения (депрессия ST 1-2 мм II, III, aVF).
15-50 – Ритм синусовый 62 в минуту. Снижение элевации ST V1 – V4. Положительная динамика с предыдущей ЭКГ.
16-30 – Ритм синусовый 64 в минуту.
Диагноз бригады СМП
ИБС. Острый передний инфаркт миокарда, острейшая стадия.
Лечебные мероприятия
- ингаляция кислорода через носовые катетеры
- 15-36 – катетеризация периферической вены
- 15-37 – Изокет-спрей s/l по 1 дозе через 5 минут – 3 дозы (без эффекта)
- 15-38 – Тав. Acidi acetylsalicylici 250 mg p/os
- 15-38 – Тав. Plavix 300 mg p/os
- 15-39 – Sol. Clexani 4000 ED в/в
- 15-40 – Sol. Metalyze 10000 ED – 50 mg в/в
- 15-42 – Betaloc 10 mg в/в
- 15-45 – Sol. Morphini hydrochloride 1% — 1 ml в/в дробно
- ЭКГ-мониторинг
- госпитализация на носилках в региональный сосудистый центр.
Результат лечения
Улучшение. Болевой синдром купирован введением морфина, за время транспортировки не возобновлялся.
www.ambu03.ru
Инфаркт Миокарда
Категория: Неотложная кардиология
При болевом варианте ИМ диагностическим значением обладают интенсивность болевого синдрома (если аналогичные боли возникали и раньше, при ИМ они особенно интенсивные), продолжительность (необычно длительный приступ, сохраняющийся более 15 – 20 минут), неэффективность сублингвального приёма нитратов. Необходимо помнить, что при ИМ кроме болевого существуют и другие клинические варианты.
Поэтому отсутствие убедительной клинической картины не есть доказательство отсутствия ИМ. Что касается диагноза «инфаркт миокарда с зубцом Q» или без него. В любом случае больной подлежит госпитализации в палату (блок) интенсивной терапии ( реанимации ) инфарктного отделения. Окажется инфаркт с зубцом Q или нет – вопрос должен решаться, когда больной госпитализирован. В типичных случаях диагностика не вызывает сомнения. Однако, когда ЭКГ-картина малоубедительна – предпочтение отдается клиническим проявлениям. В подобных ситуациях гипердиагностика оправдана, но лишь при условии, что врач ясно изложил ход своих рассуждений и эксперту будет понятно, почему врач поступил именно таким образом. Как-то один врач на замечание эксперта по поводу того, что больной не был госпитализирован, ответил: «А с чем я его повезу, ведь на ЭКГ ничего нет!» В зависимости от диагноза решается и тактическая задача. Больной госпитализируется на носилках после адекватного обезболивания.
Инфаркт миокарда (ИМ) это некроз участка сердечной мышцы при нарушении ее кровоснабжения.
Непосредственной причиной ИМ чаще всего является разрыв атеросклеротической бляшки, приводящий к сегментарному спазму и тромбированию коронарной артерии. ИМ делятся на:
А – По глубине поражения ( на основе ЭКГ-изменений ):
Трансмуральный или крупноочаговый – с зубцом Q, с подъемом ST в первые часы заболевания и формированием зубца Q в последующем.
Нетрансмуральный или мелкоочаговый, без зубца Q, проявляется отрицательными зубцами Т.
Б.- По клиническому течению:
Неосложненный и осложненный.
В. По локализации:
Инфаркт левого желудочка: передний, нижний ( задний ), перегородочный.
Инфаркт правого желудочка.
На догоспитальном этапе диагноз острого инфаркта миокарда (или ОКС с подъёмом ST), ставится на основании клинической картины и изменений ЭКГ. Косвенным признаком ИМ, не позволяющим определить фазу и глубину процесса, может быть остро возникшая блокада ножек пучка Гиса, разумеется при соответствующей клинической картине [19]. Наиболее характерные места локализации и иррадиации болевых ощущений при ИМ приведены на следующем рисунке ( Рис. 33 ).
Повседневная работа скорой помощи дает богатый материал, который может быть использован для разбора дефектов, а значит для обучения. Известный отечественный терапевт, кардиолог, большой знаток скорой помощи, профессор Л. А. Лещинский в своей рецензии на книгу В. А. Фиалко написал:
« Изучайте чужие ошибки, чтобы меньше делать своих !»
Приведем еще один пример, который был предметом разбора на заседании ЛЭК, функционирующей на станции более 50 лет
Б-я М, 76 лет, вызов поступил в 5 часов, 29мин. Прибытие – 5 ч. 43 мин.
Жалобы: боли в грудной клетке по всей поверхности, «мурашки» в обеих руках по коже и кончикам пальцев, головная боль диффузного характера, боль при попытке вдохнуть полной грудью.
Анамнез: боли в грудной клетке, позвоночнике беспокоят давно. Сегодня утром проснулась от чувства онемения в спине, попыталась повернуться и почувствовала резкую боль в спине. Никаких таблеток не принимала. ( Стиль написания карты сохранен).
Данные объективного обследования: Тоны сердца ритмичные, звучные, шумов нет. Грудная клетка гиперстенична, в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезнен во всех отделах. Артериальное давление – 180/100 мм. Рт. ст. ( при обычном для больной – 120/80 ), частота пульса 75 в 1 мин. Больной была записана ЭКГ ( См. рис. 34 ).
Заключение: Признаки неполной блокады левой ветви пучка Гиса, гипертрофия левого желудочка. ЭКГ для сравнения нет. Больной назначено: клофелин – 2т, нитроглицерин. После терапии артериальное давление снизилось до 160/80 мм.( Купирован ли болевой приступ – неизвестно ).
Диагноз: Гипертоническая болезнь, криз II, остеохондроз позвоночника. Больная оставлена дома, вместо передачи вызова в поликлинику, врач записала: «Участкового врача вызовут сами». Освобождение бригады в 6 часов 06 минут. Время, затраченное на вызов – 23 минуты. Всего через 20 минут ( 6 часов 26 минут ) поступает повторный вызов.
Жалобы: на давящие боли за грудиной, интенсивные, с иррадиацией в обе руки, волнообразного характера.
Анамнез: Заболела ночью, когда появились боли за грудиной, принимала нитроглицерин, без эффекта. В анамнезе: ИБС, стенокардия напряжения II – III функциональный класс, ГБ II Б, кризовое течение. Врач отметила, что скорая помощь вызвана повторно. На повторно снятой электрокардиограмме: признаки повреждения миокарда переднеперегородочной области с переходом на верхушку ( Рис. 35 ).
Второй врач вызвала кардиологическую бригаду для уточнения диагноза « Инфаркт миокарда». Врач специализированной бригады записал: (См. стр. 70).
Жалобы: на интенсивные давящие боли в загрудинной области, без иррадиации, общую слабость.
Анамнез: Данные жалобы появились впервые в 23 часа, продолжались минут 30, купировались приемом нитроглицерина. Сегодня утром, около 5 часов проснулась из-за похожих давящих болей. Прием нитроглицерина – без эффекта. Вызвала скорую помощь. Поле терапии, проведенной второй линейной бригадой боли прошли, больная уснула. К моменту приезда спецбригады больная очнулась, снова жалуется на давящие боли.
Объективно: Частота пульса – 45 уд.в 1мин, АД 60/40 мм. рт. ст. (обычное-140/80 ) . После проведенной терапии больная обезболена, артериальное давление стабилизировалось на уровне 100/60 мм , затем 110 70 мм. С диагнозом ИБС, острый первичный инфаркт миокарда передне- перегородочной, верхушечной локализации, боковой стенки левого желудочка, шок I, больная госпитализирована в кардиологический центр. По информации, полученной из кардиоцентра, состояние больной оставалось тяжелым, в течение 5-ти суток находилась в блоке реанимации.
Проанализируем данный случай. Заслуживает внимания тот факт, что объем информации, полученной у одной и той же больной, находится в прямой зависимости от квалификации врача, который эту информацию получал. Сравним: у первого врача – приступ начался утром, никаких таблеток не принимала. Врач спецбригады – боли появились вечером, около 23 часов, продолжались минут 30, купированы приемом нитроглицерина. Диагноз первого врача – Гипертоническая болезнь, криз. Остеохондроз позвоночника. Диагноз второго врача, который она поставила буквально через 30 минут – Инфаркт миокарда. ( Это молодой врач, недавно окончившая интернатуру по скорой помощи ). Ее диагноз был подтвержден врачом спецбригады, а позже и в кардиологическом центре. Вполне возможно, что у больной остеохондроз грудного отдела также имеет место. Но не была проведена дифференциальная диагностика, с ИБС, которую в возрасте 76 лет исключить нельзя, да попытки провести эту дифференциацию и не было. Хотя ответ лежал бы на поверхности: вечером нитроглицерин помог, утром при похожих болях эффекта уже не было. Приведенный пример еще одно подтверждение сказанному выше: поверхностный, формальный сбор анамнеза, типа «заболел тогда-то, принимал то-то», ничего не дает для получения информации, необходимой для того, чтобы составить представление о больном и значит для постановки правильного диагноза. И если первый врач не получила нужных данных, в результате чего и поставила неправильный диагноз, а значит поступила и тактически неправильно – оставила больную дома, виновата она сама. Возможности у всех трех врачей были одинаковые, тем более, что по мере прогрессирования болезни состояние больной ухудшалось: к моменту приезда специализированной бригады артериальное давление упало до 60/40 мм. рт. ст. и это дало право врачу спецбригады диагностировать шок – I. Что касается повышения артериального давления, которое первый врач расценила как криз, это, конечно, была компенсаторная гипертензия, которой организм стремился улучшить регионарное кровообращение, в данном случае – коронарное. Поэтому назначение антигипертензивного препарата ( клофелин ) показано не было, если не сказать больше. Еще одна деталь. Информация, содержащаяся в карте первого врача (без данных ЭКГ !) была введена в дифференциально-диагностическую компьютерную программу СОМИВЦ «Неотложная кардиология». Был получен ответ: «Спонтанная стенокардия. Наиболее вероятный диагноз». И это еще одно подтверждение того факта, что даже тех скудных данных, которые содержались в первой карте было достаточно для постановки правильного диагноза (даже без ЭКГ).
При подобных разборах оппоненты любят возражать, аргументируя тем, что когда известен результат, легко выискивать, «к чему бы придраться», в данном случае, к отсутствию убедительных данных на первой ЭКГ. Действительно, при беглом взгляде на первую запись трудно обратить на что-нибудь внимание. Ведь неизвестно, чем закончится данный эпизод. Но все дело в том, что на ЭКГ нужно смотреть не в начале знакомства с больным, а … в конце. А «в начале было слово», т. е. жалобы, анамнез. Пристальное внимание к ЭКГ должны вызвать ведущие жалобы больного и тщательно собранный и проанализированный анамнез и, прежде всего, анамнез приступа. И не просто формальный анамнез, как перечень не связанных между собой фактов, на что мы указывали выше, а именно сравнительный анализ этих фактов, именно тогда особенно пристально и следует рассматривать ЭКГ, т. е. нужно прогнозировать ситуацию, обращая внимание на каждую «мелочь», особенно, если есть возможность сравнения. Если такой возможности нет, любые изменения, имеющиеся на ЭКГ, должны восприниматься, как свежие. Это и поможет избежать ошибок. Тем более, если известно, что вечером приступ купировался нитроглицерином, а утром при похожем характере и локализации болей он уже не помог, что еще нужно для того, чтобы диагностировать или хотя бы заподозрить реальную угрозу и принять правильное тактическое решение ? Нужна ли для этого динамика на ЭКГ ? Создается впечатление, что эта запись появляется как какое-то средство защиты врача от безграмотного заключения!
Разобранный пример еще раз подтвердил ту истину, что клиническому проявлению болезни нужно отдавать предпочтение перед ее электрокардиографическим отображением.
В известной монографии украинских авторов «Ишемическая болезнь сердца у молодых» [6] приводится перечень клинических симптомов, предшествующих инфаркту миокарда (Рис. 36), и первые симптомы инфаркта миокарда (Рис. 37). Авторы дают также процентные соотношения указанных симптомов. Приведенные схемы могут оказать существенную помощь в ранней диагностике этого грозного заболевания даже без использования данных ЭКГ.
Назад в раздел
www.03-ektb.ru
I 20.0 – Нестабильная стенокардия – пример написания карты вызова
Пациент, 64 года
Повод к вызову – Боль в груди (в анамнезе ИБС)
Жалобы, анамнез заболевания
Жалобы на общую слабость, давящую боль за грудиной, жжение, с иррадиацией в левое плечо, спину (между лопаток), потливость, чувство нехватки воздуха.
Ухудшение самочувствия около 6 часов, боль возникла в покое, усиливается при малейшей физической нагрузке, кратковременные облегчения после приема изокета-спрея. Принимал изокет-спрей около 10 доз, бисопролол 10 мг, лизиноприл 10 мг, кардиомагнил 1 таб. Подобное состояние не впервые, ранее лечился стационарно. При физических нагрузках отмечает нечастые кратковременные приступы загрудинной боли, купируются в покое после приема нитратов, через 5-10 мин.
Анамнез жизни
Гипертоническая болезнь III ст. ИБС. ПИКС (2012 г.). Сахарный диабет II типа. Цереброваскулярная болезнь.
Регулярно принимает эналаприл 10 мг/сут, бисопролол 10 мг/сут, кардиомагнил 1 таб/сут, манинил 1 таб/сут.
Комфортное АД – 140/90
Физикальное обследование
Состояние – средней тяжести;
Сознание – ясное, шкала Глазго – 15 баллов, поведение – спокоен;
Зрачки – нормальные, D = S, реакция на свет – живая, пареза взора нет, нистагма нет;
Кожные покровы – бледные, сухие, чистые;
Тоны сердца – приглушены, ритмичные, шумов нет. Пульс на периферических артериях – удовлетворительных качеств, ритмичный;
Нервная система – без патологии, менингеальных симптомов нет;
Зев – спокойный, миндалины нормальные;
Экскурсия грудной клетки – нормальная, тип дыхания – нормальный, перкуссия – легочной звук, аускультация –везикулярное дыхание, одышки нет;
Периферические отеки отсутствуют;
Язык – чистый, влажный. Живот – мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, симптомов раздражения брюшины нет, печень не увеличена, стул – оформлен, 1 раз в день;
Мочеотделение – нормальное, ССПО – отрицательный.
Основная патология
Сознание сохранено, пациент адекватен. Кожные покровы бледные, сухие. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс на периферических артериях удовлетворительных качеств, ритмичный.
| время | 15-30 | 15-50 | 16-10 | 16-30 | Пр. покой |
| ЧДД | 18 | 16 | 16 | 16 | 16 |
| Пульс | 86 | 64 | 66 | 64 | 62 |
| ЧСС | 86 | 64 | 66 | 64 | 62 |
| АД | 160/100 | 150/90 | 140/90 | 140/90 | 140/90 |
| Темп. ºС | 36,6 | ||||
| SpO2 | 95 | 98 | 98 | 98 | 98 |
Глюкоза крови – 6,5 ммоль/л
Тропонин- тест – отрицательный
Электрокардиография
15-35 – Ритм синусовый 86 в минуту. Признаки гипертрофии левого желудочка. Признаки субэпикардиального повреждения передней стенки (депрессия ST I, II, aVL, V1-V4 1-2 мм). Отрицательная динамика с прежними ЭКГ.
15-50 – Ритм синусовый 64 в минуту. Без динамики с предыдущей ЭКГ.
16-30 – Ритм синусовый 64 в минуту. Без динамики с предыдущей ЭКГ.
Диагноз бригады СМП
ИБС. Нестабильная стенокардия III B (по Браунвальду). Постинфарктный кардиосклероз.
Лечебные мероприятия
- ингаляция кислорода через носовые катетеры
- 15-36 – катетеризация периферической вены
- 15-37 – Изокет-спрей s/l по 1 дозе через 5 минут – 4 дозы (б