Инфаркт миокарда экг в динамике

Инфаркт миокарда экг в динамике thumbnail

Коронарная патология всегда очаговая и имеет локализацию.

По глубине инфаркты бывают:

  • трансмуральный
  •  очаговый

При трансмуральном инфаркте миокарда некротический процесс проходит через всю стенку миокарда. При очаговом инфаркте некроз мышцы происходит не полностью, а может локализоваться субэндокардиально, субэпикардиально или интрамурально. Прогноз при трансмуральном и очаговом инфарктах значительно отличается. При трансмуральном инфаркте всегда есть комплекс QS. При очаговом инфаркте есть патологический зубец Q и при нем есть зубец r.

Определение стадии инфаркта миокарда

Для того чтобы определить стадию инфаркта, нужно посмотреть состояние сегмента ST и зубца T в том же отведении, где есть зубец Q. Если сегмент ST приподнят выше изолинии и сливается с положительным зубцом Т — это острая стадия инфаркта миокарда. Она продолжается от 0 до 7 дней. При очаговом инфаркте подъем ST прицепится к восходящему колену зубца R.

Острая аневризма сердца

Признаки:

  • нет расширения зоны некроза
  • нет признаков рецидива инфаркта миокарда
  • ЭКГ «застыла» — нет динамики ЭКГ
  • прошло более 7 дней

Динамика инфаркта миокарда на ЭКГ

Рис.1. Стадии развития при переднем инфаркте миокарда

Далее в сердце на месте инфаркта развивается фиброзный рубец, и по мере его формирования и рассасывания мышечной ткани, электрокардиограмм будет меняться. При трансмуральном и очаговом инфарктах в подострой стадии- зубец Q остается, сегмент ST начинает опускаться, зубец Т становится отрицательным. Подострая стадия может сохраняться до 14 дней. Если видим такую «застывшую» картину ЭКГ больше 14 дней — это хроническая аневризма сердца. Далее рубец продолжает формироваться, на ЭКГ QS остается, как правило, на всю оставшуюся жизнь.

Если сегмент  ST возвращается на изолинию, зубец Т отрицательный — это инфаркт миокарда на стадии рубцевания. Если такую картину ЭКГ наблюдаем более, чем через месяц от начала инфаркта, то это постинфарктный кардиосклероз.

При очаговом инфаркте возможны 2 варианта:

  1. ЭКГ становится нормальной и не имея предшествующих данных ЭКГ, в заключении врач напишет — ЭКГ без патологии.
  2. может остаться зубец Q, сегмент ST на изолинии, зубец T отрицательный — это очаговый инфаркт на стадии рубцевания, а если сроки ЭКГ больше месяца — постинфарктный кардиосклероз.

Напоминаем, что зубец Q в норме глубиной до 3 мм, шириной до 0,03 сек, если он больше по любому из этих параметров это инфаркт миокарда. Если нашли инфаркт миокарда, нужно описать его по глубине.

Динамика инфаркта миокарда на ЭКГ

Рис.2. Инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка.

ST сегмент

Если зубца Q нет, нужно смотреть состояние сегмента ST.

В норме сегмент ST равен нулю или +- 1 мм. Он может смещаться вверх или вниз параллельно сегменту PQ, или только вниз не параллельно PQ. Если ST приподнят, то он сливается с положительным зубцом T. Или ST спущен и сливается с отрицательным зубцом Т. И может смещаться вниз не параллельно, так называемое корытообразное смещение, в этом случае он переходит в отрицательный зубец Т. Если смещение параллельное, это повреждение миокарда, которое нужно согласовать с клинической картиной. В зависимости от того, что у этого больного будет наблюдаться клинически, это заключение может радикально меняться. Если сегмент ST снижен вниз, это перегрузка миокарда, может быть вариантом большой гипертрофии. При перегрузке миокарда, нужно посмотреть где это происходит. Если это в правых отведениях (V1, V2) — это перегрузка правого желудочка, если в левых отведениях (V4-V6) — это перегрузка миокарда левого желудочка.

Зубец Т

Если сегмент ST на изолинии, нужно смотреть зубец Т. Зубец Т самая переменчивая константа на ЭКГ. Зубец Т всегда положительный, за исключением отведений V1 и aVR, шириной 2-6 мм, при тахи- или брадикардии может быть до 8-10 мм, при условии, что нет другой патологии, зубец Т неравнобедренный.

Если зубец Т стал больше 6 мм — гипоксия миокарда или гиперкалиемия. Для определения нужно согласовать с клинической картиной. После приема алкоголя, даже у здорового человека появляются такие высокие и широкие зубцы Т, которые могут сохраняться до 2 дней.

Если зубец Т стал равнобедренным положительным больше 6 мм, или равнобедренным отрицательным независимо от глубины — это ишемия миокарда, которую нужно сопоставить с клинической картиной. Сопоставить необходимо с коронарным синдромом (боль в груди коронарного типа или стенокардия), с резорбционно-некротическим синдромом (повышением ферментов , повышением температуры в соответствующие сроки некроза, среди них ведущее значение придается повышению тропонинов). Резорбционно-некротический синдром по времени привязан к коронарному синдрому.

Динамика инфаркта миокарда на ЭКГ

Рис.3. Тест на тропонин Т.

Обратная динамика ЭКГ

Обратная динамика ЭКГ или как быстро зубцы Т исчезнут.

При ишемии миокарда (приходящее изменение),коронарный синдром есть, резорбционо-некротического синдрома нет, обратная динамика в течение 3 дней. Если бы это касалось сегмента ST, то это бы было повреждение миокарда.

При повреждении миокарда или мелкоочаговом инфаркте миокарда есть коронарный синдром, резорбционно-некротический синдром может быть, а может и не быть, обратная динамика ЭКГ до 7 дней. Если при всех этих изменениях произошло смещение сегмента ST это очаговый инфаркт миокарда.

При очаговом инфаркте миокарда коронарный синдром есть, резорбционно-некротический синдром есть, обратная динамика ЭКГ более 7 дней.

Если зубец Т положительный, коронарного резорбционно-некротического синдромов нет, обратной динамики тоже нет — это  синдром быстрой реполяризации:

  • высокая скорость отмены — тиреотоксикоз, температура
  • беременность -нарушение электролитного обмена, в частности высокий К
  • спортивное сердце

Если зубец Т отрицательный, коронарного и резорбционно-некротического синдромов нет, обратной динамики ЭКГ нет — это очаговый кардиосклероз, который может быть:

  • постинфарктным, тогда инфаркт миокарда в анамнезе
  • миокардитическим, как результат перенесенного миокардита
  • посттравматическим, после ранений, взрывных травм и т.д.

Если во всех отведениях зубца Т практически нет, он меньше 2 мм — это нарушение реполяризации в миокарде.

Совет: После снятия электрокардиограммы обязательно нужно подписать дату и время снятия пленки. И если нет изменений написать: «ЭКГ без видимой патологии».

Динамика инфаркта миокарда на ЭКГ

Рис. 4. Велоэргометрия

Функциональные исследования при инфаркте миокарда

Если по ЭКГ есть сомнения в возникновении причины, тогда используют ультразвуковые методы исследования. Достоверным признаком инфаркта будет являться акинез или дискинез. Гипокинез не достоверен, его нужно рассматривать в комплексе с ферментами и клиникой.

Видео 1. Эхокардиография. Зоны гипокинезии боковой стенки левого желудочка.

Появление двухфазных зубцов Т свидетельствует об очаговом нарушении метаболизма, то что раньше называлось дистрофией миокарда. В этом случае пишется — очаговое нарушение метаболизма в определенной зоне. Далее направляют пациента на пробу с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрию, тредмил-тест). Если на фоне проведенной пробы у пациента зубцы становятся похожи на ишемические, то они рассматриваются как ишемия. Если на фоне физической нагрузки эти изменения резко уменьшаются и стремятся к нулю, то это подтверждает их метаболическую природу. Прежде всего, к ним будут относится болезни обмена, которые реализуются через работу (т.е. обмен веществ который ускоряется, или тормозится за счет гормональных болезней):

  • сахарный диабет
  • климактерическая кардиомиопатия
  • тиреотоксикоз, опухоли надпочечников
  • гипотиреоз
  • гипофункция надпочечников

Либо это могут быть болезни с вне с токсическими факторами:

  • алкогольная кардиомиопатия
  • работа с какими-либо токсинами
  • профессиональные вредности.

Метки: зубцы при инфаркте, Инфаркт миокарда, острая аневризма сердца, острый коронарный синдром, очаговый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, сердце, стадии инфаркта, стадия рубцевания, трансмуральный инфаркт миокарда, хроническая аневризма сердца, ЭКГ

Источник

Инфаркт миокарда (ИМ) представляет собой острую форму ишемической болезни сердца. Возникает вследствие внезапного нарушения кровоснабжения сердечной мышцы, из-за закупорки (тромбоза) атеросклеротической бляшкой одной из венечных артерий. Это приводит к некрозу (гибели) определенного количества клеток сердца. Изменения при таком заболевании можно увидеть на кардиограмме. Виды инфаркта: мелкоочаговый – охватывает менее половины толщины стенки; крупноочаговый – больше ½; трансмуральный – поражение проходит сквозь все слои миокарда.

Признаки патологии на пленке

Электрокардиография на сегодня − наиболее важный и доступный метод диагностики инфаркта миокарда. Делают исследование с помощью электрокардиографа − аппарата, который трансформирует сигналы, полученные от работающего сердца, и превращает их в кривую линию на пленке. Запись расшифровывает врач, сформировав предварительное заключение.

К общим диагностическим критериям ЭКГ при инфаркте миокарда относят:

  1. Отсутствие зубца R в тех отведениях, где расположилась область инфаркта.ЭКГ при инфаркте миокарда
  2. Появление патологического зубца Q. Таковым он считается, когда его высота больше одной четвертой амплитуды R, а ширина свыше 0,03 секунды.Появление патологического зубца Q при инфаркте миокарда
  3. Подъем сегмента ST над зоной повреждения сердечной мышцы.
  4. Смещение ST ниже изолинии в отведениях, противоположных патологическому участку (дискордантные изменения). Рисунок к пунктам 3 и 4:Смещение ST ниже изолинии в отведениях при инфаркте миокарда
  5. Отрицательный зубец T над областью инфаркта.Отрицательный зубец T над областью инфаркта на ЭКГ

Может ли ЭКГ не показать инфаркт

Есть ситуации, когда признаки ИМ на ЭКГ не очень убедительны или вовсе отсутствуют. Причем случается это не только в первые часы, а даже на протяжении суток с момента заболевания. Причина подобного явления − зоны миокарда (левый желудочек сзади и его высокие отделы спереди), которые не отображаются на рутинной ЭКГ в 12 отведениях. Поэтому картину, характерную для ИМ, получают только при снятии электрокардиограммы в дополнительных вариантах: по Небу, по Слапаку, по Клетену. Также для диагностики используют кардиовизор – прибор, определяющий скрытые патологические изменения в миокарде.

Определение стадии

Раньше выделяли четыре стадии ИМ:

  • острейшая;
  • острая;
  • подострая;
  • рубцевания.

В последних классификациях первая стадия носит название острого коронарного синдрома (ОКС).

Стадия и ее длительностьЭКГ-признаки
ОКС (2-4 часа)
  1. Увеличение высоты зубца Т (высокий и заостренный).
  2. Смещение ST вверх (элевация) или вниз (депрессия) от изолинии.
  3. Слияние ST и T.
Острая (1-2 недели, максимум 3)
  1. Патологический зубец Q или QS.
  2. Уменьшение зубца R.
  3. Смещение ST ближе к изолинии.
  4. Формируется T (в основном отрицательный, «коронарный Т»).
Подострая (от 2 недель до 1,5-2 месяцев)
  1. Патологический зубец Q или QS.
  2. ST на изолинии.
  3. Уменьшение глубины T, который прежде был отрицательным.
Рубцевания
  1. Патологический зубец Q или QS сохраняется.
  2. ST на изолинии.
  3. Т бывает: отрицательным, изоэлектрическим, слабоположительным.

К свойствам первых трех стадий относятся реципрокные изменения – при сравнении, в отведениях, противоположных патологическому процессу, наблюдают обратные ему отклонения (элевация вместо депрессии, положительный Т взамен отрицательного).

Фото с расшифровкой

Расшифровка ЭКГ при инфаркте миокарда

Рис. 1. Острый коронарный синдром.

Расшифровка ЭКГ при ИМ

Рис. 2. Острый коронарный синдром-2.

Острый инфаркт миокарда на ЭКГ

Рис 3. Острый инфаркт миокарда.

Подострый инфаркт миокарда на ЭКГ

Рис. 4. Подострый инфаркт миокарда.

Стадия рубцевания при инфаркте миокарда

Рис. 5. Стадия рубцевания.

Как определить очаг инфаркта по ЭКГ

Каждое отведение отображает изменения от определенного участка сердечной мышцы. Для лучшего понимания, какая же локализация инфаркта миокарда по ЭКГ, рассмотрим соответствие области сердца и отведения:

  • І – левый желудочек (ЛЖ) спереди и сбоку;
  • ІІ – подтверждает І или ІІІ-отведение;
  • ІІІ – диафрагмальная поверхность, сзади;
  • aVL – боковая стенка ЛЖ;
  • aVF – та же, что и ІІІ;
  • V1, V2 – межжелудочковая перегородка;
  • V3 – передняя стенка;
  • V4 – верхушка;
  • V5, V6 – ЛЖ сбоку;
  • V7, V8, V9 – ЛЖ сзади.

Отведение по Небу:

  • A – передняя стенка ЛЖ;
  • I – нижнебоковая стенка;
  • D – сбоку и сзади;
  • V3R, V4R – правый желудочек (ПЖ).
ЛокализацияИнфаркт на ЭКГ
Межжелудочковая перегородка (МЖП) спереди (перегородочный)У V1 – V3:

  • патологический Q, QS, QR;
  • ST выше изолинии;
  • T «коронарный»;
  • R не увеличивается в правых грудных.
Верхушка сердцаУ V4 и А по Небу:

  • зубец R уменьшается;
  • остальные признаки, как при ИМ МЖП.
ЛЖ, передняя стенка
  • аналогичны ИМ-верхушки, только есть еще и в V3, I и А по Небу;
  • противоположные отклонения в ІІІ, aVF.
Переднебоковой
  • характерные для инфаркта изменения в І, ІІ, aVL, V3 – V6, A и I по Небу;
  • реципрокные изменения в ІІІ, aVF и D по Небу.
Высокие отделы переднебоковой стенки
  • отклонения в І, aVL;
  • реципрокные изменения в V1, V2, реже в ІІІ, aVF;
  • прямые особенности ИМ в дополнительных грудных.
Боковая стенка ЛЖ
  • отклонения в V5 – V6, І, ІІ, aVL и І по Небу;
  • противоположные изменения в V1 – V2.
Высоко расположенный ИМ боковой стенки слева
  • отклонения только в aVL.
Нижняя стенка ЛЖ – заднедиафрагмальный (абдоминальный тип ИМ)
  • отклонения в ІІ, ІІІ, aVF и D по Небу;
  • реципрокные изменения в І, aVL, V1 – V3.
Заднебоковой (нижнебоковой)
  • отклонения в ІІ, ІІІ, aVF, V5 – V6;
  • противоположные изменения в V1 – V3.
ПЖ
  • только в V3R – V4R, иногда V5R – V6R.
Предсердия
  • PQ выше изолинии во II, III, aVF, V1 – V2 (чаще при инфаркте правого);
  • PQ снижен во II, III или поднят в I, aVL, V5 – V6 (при ИМ левого предсердия).

Часто встречается обширный инфаркт, при котором повреждение охватывает большие площади сердца. В таком случае проявления на ЭКГ несут в себе совокупность отклонений из определенных областей одновременно.

Стоит быть внимательным при обнаружении полной блокады левой ножки пучка Гиса, поскольку она скрывает патологические формы инфаркта.

Переднеперегородочный инфаркт миокарда на ЭКГ

Рис. 6. Переднеперегородочный ИМ.

Инфаркт миокарда с переходом на верхушку сердца на ЭКГ

Рис. 7. ИМ с переходом на верхушку сердца.

Инфаркт миокарда передней стенки ЛЖ на ЭКГ

Рис. 8. ИМ передней стенки ЛЖ.

Переднебоковой инфаркт миокарда на ЭКГ

Рис. 9. Переднебоковой ИМ.

Заднедиафрагмальный инфаркт миокарда на ЭКГ

Рис. 10. Заднедиафрагмальный ИМ.

Инфаркт ПЖ на ЭКГ

Рис. 11. Инфаркт ПЖ.

Выводы

Описанная болезнь − крайне серьезная и жизнеугрожающая патология. От ее своевременной диагностики и лечения зависит жизнь человека. Поэтому людям следует быть очень внимательными к своему здоровью и при появлении симптомов инфаркта миокарда обращаться за неотложной помощью. Обследование такого больного обязательно начинается с ЭКГ. При подозрении на скрытые формы снимают кардиограмму в дополнительных отведениях. Если у пациента, который ранее уже перенес инфаркт, клинические признаки такой патологии, то предполагают повторный эпизод болезни. Но часто на ЭКГ из-за рубца от ранее перенесенных атеротромбозов новых изменений можно и не увидеть. В подобных ситуациях применяют дополнительные методы исследования с определением маркеров ИМ в крови.

Источник

Крупноочаговый ИМ развивается при остром нарушении коронарного кровообращения, обусловленном тромбозом или выраженным и длительным спазмом коронарной артерии. Согласно представлениям Бэйли такое нарушение кровообращения в сердечной мышце приводит к формированию трёх зонн патологических изменений: вокруг участка некроза располагаются зоны ишемического повреждения и ишемии (рис. 1). На ЭКГ, зарегистрированной при остром крупноочаговом ИМ, фиксируют не только патологический зубец Q или комплекс QS (некроз), но и смещение сегмента RS-T выше или ниже изолинии (ишемическое повреждение), а также остроконечные и симметричные коронарные зубцы Т (ишемия). Изменения ЭКГ возникают в зависимости от времени, прошедшего от формирования ИМ, в течение которого различают: острую стадию — от нескольких часов до 14-16 сут от начала ангинозного приступа, подострую стадию длительностью примерно от 15-20 сут от начала инфаркта до 1,5-2 мес и рубцовую стадию. Динамика ЭКГ в зависимости от стадии инфаркта представлена на рис. 2. 

82.jpg

Рис. 1. Три зоны патологических изменений в сердечной мышце при острой ИМ и их отражение на ЭКГ (схема)

83.jpg

Рис. 2. Динамика изменений ЭКГ в острой (а-е), подострой (ж) и рубцовой (з) стадиях ИМ.

Выделяют четыре стадии ИМ: 

  • острейшая,
  • острая,
  • подострая,
  • зубцовая.

Острейшая стадия характеризуется элевацией сегмента ST выше изолинии. Длится эта стадия минуты, часы.

Острая стадия характеризуется быстрым, в течение 1-2 сут, формированием патологического зубца Q или комплекса QS, смещением сегмента RS-T выше изолинии и сливающегося с ним вначале положительного, а затем отрицательного зубца Т. Через несколько дней сегмент RS-T несколько приближается к изолинии. За 2-3 нед заболевания сегмент RS-T становится изоэлектричным, а отрицательный коронарный зубец Т резко углубляется и становится симметричным, заостренным (повторная инверсия зубца Т). Сегодня после внедрения методов реваскуляризации миокарда (лекарственной или механической) продолжительность стадий ИМ значительно укорочена.

В подострой стадии ИМ регистрируют патологический зубец Q или комплекс QS (некроз) и отрицательный коронарный  зубец Т (ишемия). Его амплитуда, начиная с 20-25 сут ИМ, постепенно уменьшается. Сегмент RS-T расположен на изолинии. 

Для зубцовой стадии ИМ характерно сохранение в течение ряда лет, нередко в течение всей жизни больного, патологического зубца Q или комплекса QS и наличие слабоотрицательного, сглаженного или положительного зубца T. 

Изменения ЭКГ при острых ИМ различной локализации представлены в табл. 1. Прямой признак острой стадии инфаркта — патологический зубец Q (или комплекс QS), элевация (подъём) сегмента RS-T и отрицательный (коронарный) зубец Т. В противоположных отведениях встречаются так называемые реципрокные изменения ЭКГ: депрессия сегмента RS-Т ниже изолинии и положительный остроконечный и симметричный (коронарный) зубец T. Иногда наблюдается увеличение амплитуды зубца R. 

Следует помнить, что трансмуральный ИМ (Q-инфаркт миокарда) той или иной локализации диагностируют в тех случаях, когда в двух или более отведениях, расположенных над областью инфаркта, регистрируют комплекс QS или патологический зубец Q. При постинфарктной аневризме для ЭКГ (рис. 3) характерен комплекс QS и подъём сегмента RS-Т выше изолинии в нескольких отведениях, причем ЭКГ не претерпевает изменений в зависимости от стадий ИМ («застывшая» ЭКГ). ЭКГ-признаки мелкоочагового ИМ (не Q-инфаркта миокарда) — смещение сегмента RS-Т выше или ниже изолинии и/или разнообразные остро возникшие патологические изменения зубца Т (чаще отрицательный коронарный зубец Т). Эти патологические изменения ЭКГ наблюдают на протяжении 3-5 нед от начала инфаркта (рис. 4). При субэндокардиальном ИМ комплекс QRS также может быть не изменен, патологический Q отсутствует (рис. 5). В первые сутки такого инфаркта регистрируют смещение сегмента RS-Т ниже изолинии на 2-3 мм в двух и более отведениях, а также отрицательный зубец T. Сегмент RS~Т нормализуется обычно в течение 1-2 нед, а зубец T остается отрицательным, следуя той же динамике, что и при крупноочаговом инфаркте.

84.jpg

Рис. 3. “Застывшая” ЭКГ при постинфарктной аневризме левого желудочка

85.jpg

Рис. 4. ЭКГ при мелкоочаговом ИМ: А – в области заднедиафрагмальной (нижней) стенки ЛЖ с переходом на боковую стенку, Б – в переднеперегородочной области и верхушке

86.jpg

Рис. 5. ЭКГ при субэндокардиальном ИМ передней стенки левого желудочка

Таблица 1

Изменения ЭКГ при остром ИМ различной локализации

ЛокализацияОтведенияХарактер изменений ЭКГ
Переднеперегородочный (рис. 6)V1-V5Q или QS;

+(RS-T);

-T
ПередневерхушечныйV3-V4Q или QS;

+(RS-T);

-T
Переднеперегородочный и передневерхушечный (рис. 7)V1-V4Q или QS;

+(RS-T);

-T
Переднебоковой (рис. 8)I, aVL, V5, V6 (реже V4)Q или QS;

+(RS-T)

-T
Распространенный передний (рис. 9)I, aVL, V1-V6

III, aVF

Q или QS;

+(RS-T);

-T

Возможные реципракные изменения:

-(RS-T) и +T (высокие)

Переднебазальный (высокий передний) (рис. 10)V1²-V3²

V4³-V6³
Q или QS;

+(RS-T);

-T
Нижний (рис. 11)III, aVF или III, II, aVF

V1-V4

Q или QS;

+(RS-T);

-T

Возможные реципрокные изменения:

-(RS-T) и +T (высокие)

Заднебазальный (рис. 12)V3-V9 (не всегда)

V4³-V6³ (не всегда)

V1-V3

Q или QS;

+(RS-T);

-T

Возможны реципрокные изменения:

-(RS-T) и +T (высокие) и увеличение R

Нижнебоковой (рис. 13)V6, II, III, aVF

V1-V3

Q или QS;

+(RS-T);

-T

Возможны реципрокные изменения:

-(RS-T) и +T (высокие) и увеличение R

Распространенный нижнийIII, aVF, II, V6, V7-V9, V7³-V9³

V1-V3 или V4-V6

Q или QS;

+ (RS-T);

-T

Возможны реципрокные изменения:

-(RS-T) и +T (высокие) и увеличение R

87.jpg

Рис. 6. ЭКГ при переднеперегородочном ИМ

88.jpg

Рис. 7. ЭКГ при переднеперегородочном ИМ с переходом на верхушку

89.jpg

Рис. 8. ЭКГ при переднебоковом ИМ

90.jpg

Рис. 9. ЭКГ при распространенном переднем ИМ

91.jpg

Рис. 10. ЭКГ при переднебазальном ИМ: а – при обычном расположении грудных электродов (ИМ не выявляется), б – при расположении электродов на два ребра выше (регистрируются типичные признаки ИМ)

92.jpg

Рис. 11. ЭКГ при остром заднедиафрагмальном (нижнем) ИМ. В отведениях V1-V4 регистрируются реципрокные изменения ЭКГ

93.jpg

Рис. 12. ЭКГ при заднебазальном ИМ

94.jpg

Рис. 13. ЭКГ при заднебоковом ИМ

Струтынский А.В. 

Электрокардиография

Опубликовал Константин Моканов

Источник