Инфаркт миокарда экг разбор

Признаки инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ

Синонимы: инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, острый инфаркт миокарда (ИМ), острый трансмуральный инфаркт, инфаркт миокарда (ИМ) с зубцом Q.

Среди сердечно-сосудистых заболеваний с возможным смертельным исходом важное место занимает острый инфаркт миокарда (ИМ), который в настоящее время называют ИМпST. Это наиболее тяжелая форма ОКС, если не считать внезапную сердечную смерть.

Патофизиология. Вследствие кровоизлияния в атеросклеротическую бляшку и постепенно нарастающего тромбоза коронарной артерии происходит стенозирование ее просвета с исходом в окклюзию. Это приводит к ишемии миокарда, кровоснабжаемого пораженной коронарной артерией, и его некрозу.

Тщательные многолетние эпидемиологические исследования больных инфарктом миокарда (ИМ) показали, что у них имеются факторы риска. Сочетание этих факторов способствует ускорению атеросклеротического процесса и многократному увеличению риска инфаркта миокарда (ИМ). К известным на сегодняшний день факторам риска относятся курение, повышенный уровень холестерина в крови, высокое АД и сахарный диабет.

Помимо перечисленных четырех главных факторов риска, известны и другие, в частности, избыточная масса тела, стресс, гиподинамия, наследственная предрасположенность.

Симптомы инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST):

• Сильная ангинозная боль, длящаяся более 15 мин

• Подъем сегмента ST на ЭКГ

• Положительные результаты анализа крови на креатинкиназу, ее МВ-фракцию, тропонины (I или Т)

Диагностика инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST)

ЭКГ, как правило, имеет решающее значение для установления диагноза. Уже через 1 ч после появления типичного болевого приступа в большинстве случаев на ЭКГ отмечаются четкие признаки ИМ. Поэтому диагностика ИМ является важнейшей задачей электрокардиографии.

При анализе ЭКГ у больных инфарктом миокарда (ИМ) следует обратить внимание на следующие особенности.

• Признаки ИМ должны быть однозначными. В большинстве случаев изменения на ЭКГ бывают настолько типичны, что диагноз можно поставить, не прибегая к дальнейшему обследованию.

• Другие важные заболевания, особенно в острой стадии, например приступ стабильной стенокардии у больного ИБС, перикардит или миокардит, не следует ошибочно интерпретировать как ИМ. Например, при перикардите на ЭКГ нет отчетливых признаков ИМ.

• В процессе диагностики ИМ необходимо установить также стадию ИМ, т.е. следует указать, по крайней мере, идет ли речь об острой фазе или это старый инфаркт. Это важно, так как лечение ИМ имеет свои особенности в зависимости от стадии заболевания.

• В диагнозе следует отразить также локализацию ИМ. В частности, следует дифференцировать инфаркт передней стенки ЛЖ от инфаркта его задней стенки. В зависимости от локализации ИМ можно ориентировочно определить, какая коронарная артерия поражена.

Интерпретация отдельных показателей ЭКГ при инфаркте миокарда (ИМ)

1. Большой зубец Q (зона некроза). Вследствие некроза миокарда в зоне инфаркта ЭДС не возникает. Результирующий вектор ЭДС направлен от зоны некроза. Поэтому на ЭКГ регистрируется глубокий и уширенный зубец Q (зубец Q Парди) в отведениях, которые располагаются непосредственно над зоной ИМ.

2. Подъем сегмента ST. Зона некроза миокарда окружена зоной повреждения. Поврежденная ткань по сравнению со здоровой в конце деполяризации желудочка несет меньший отрицательный заряд, поэтому менее возбудима. Поэтому в зоне повреждения возникает вектор, который соответствует сегменту ST и направлен от электрически отрицательного миокарда к электрически менее отрицательному, т.е. к части миокарда, которая заряжена относительно положительно. Поэтому на ЭКГ, соответствующей зоне повреждения, регистрируется подъем сегмента ST.

3. Остроконечный отрицательный зубец Т. ЭКГ зоны ишемии обнаруживает изменения в фазе реполяризации. Вектор реполяризации направлен от зоны ишемии к здоровому миокарду. При повреждении эпикардиальных слоев миокарда вектор ЭДС направлен снаружи внутрь. Поэтому в отведениях, в которых в норме регистрируются положительные зубцы Т, теперь появляются симметричные остроконечные отрицательные зубцы Т (коронарные зубцы Т Парди).

Результаты исследования сывороточных маркеров некроза миокарда становятся положительными через 2-6 ч после развития ишемии.

Появление тропонинов в сыворотке крови отражает образование тромба в коронарной артерии. Поэтому анализ крови на тропонины из-за высокой чувствительности (90% при выполнении через 6 ч) и специфичности (примерно 95%) является стандартным исследованием в экстренной диагностике острого инфаркта миокарда (ИМ).

Определение сывороточных маркеров некроза миокарда играет важную роль не только в диагностике острого инфаркта миокарда (ИМ), но и позволяет судить о его динамике. Особенно велико их значение в тех случаях, когда данные ЭКГ стертые или маскируются блокадой ножки ПГ либо синдромом WPW. Затруднительна диагностика инфаркта миокарда (ИМ) и в тех случаях, когда инфаркт локализуется в бассейне огибающей ветви левой коронарной артерии.

В настоящее время в диагностике инфаркта миокарда (ИМ) применяют оба указанных метода исследования: ЭКГ и анализ крови на сывороточные маркеры некроза миокарда. Причем они не конкурируют, а дополняют друг друга.

Несмотря на это, как показали ранее выполненные нами исследования, предсказательная ценность ЭКГ более высокая по сравнению с анализом крови на сывороточные маркеры некроза миокарда, так как в большинстве случаев острого ИМ изменения на ЭКГ при внимательном ее чтении появляются уже в течение 1-го часа после начала ишемии и являются надежными диагностическими признаками, в то время как повышение уровня сывороточных маркеров во многих случаях не связано с ишемическим повреждением миокарда.

Кроме того, существенное преимущество ЭКГ состоит также в том, что ее можно выполнять столько раз, сколько нужно, не причиняя больному какого-либо неудобства.

При появлении боли в груди следует во всех случаях зарегистрировать ЭКГ. При подозрении на ИМ рекомендуется выполнять контрольную ЭКГ по меньшей мере каждые 3 дня в сочетании с анализом крови на сывороточные маркеры некроза миокарда.

На ЭКГ при остром инфаркте миокарда (ИМ) появляются следующие изменения: независимо от локализации ИМ, т.е. как при инфаркте передней стенки, так и при инфаркте задней стенки в острой фазе происходит значительное изменение сегмента ST. В норме подъем сегмента ST отсутствует, хотя иногда возможны его незначительные подъем или депрессия даже у практически здоровых людей.

При остром инфаркте миокарда (ИМ) первым признаком на ЭКГ бывает отчетливый подъем сегмента ST. Этот подъем сливается со следующим за ним положительным зубцом Т, и, в отличие от нормы, граница между ними исчезает. В таких случаях говорят о монофазной деформации сегмента ST. Такая монофазная деформация патогномонична для острой фазы, т.е. для «свежего» ИМ.

Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) с положительным зубцом Т показана на рисунке ниже.

Незадолго до появления монофазной деформации сегмента ST при внимательном анализе ЭКГ можно отметить чрезвычайно высокие остроконечные зубцы Т (так называемые асфиксические Т, или сверхострые Т), обусловленные острой субэндокардиальной ишемией.

Острый и уширенный зубец Q может регистрироваться уже в острой стадии ИМ, однако этот признак не является обязательным. Отрицательный зубец Т в острой стадии может еще отсутствовать.

При «старом» инфаркте миокарда (ИМ) имевший место ранее подъем сегмента ST уже не определяется, но появляются другие изменения, затрагивающие зубцы Q и Т.

В норме зубец Q неширокий (0,04 с) и неглубокий, не превышая по высоте четвертой части зубца R в соответствующем отведении. При «старом» ИМ зубец Q уширен и глубокий.

Зубец Т в норме положительный и составляет не менее 1/7 высоты зубца R в соответствующем отведении, что отличает его от зубца Т при ИМ после острой стадии (т.е. в ранней фазе II стадии), когда он становится глубоким, остроконечным и отрицательным (коронарный зубец Т Парди), кроме того, отмечается депрессия сегмента ST. Однако иногда зубец Т расположен на изолинии и не снижен.

Обычно для определения ЭКГ-стадии инфаркта миокарда (ИМ) бывает достаточно классификации, представленной на рисунке ниже. Классификация, представленная на рисунке выше, позволяет точнее оценить динамику ИМ.

В целом считается, что чем больше отведений, в которых отмечаются патологические изменения, тем обширнее зона ишемии миокарда.

Изменения ЭКГ, а именно большой зубец Q (признак некроза, зубец Q Парди) и отрицательный зубец Т с депрессией сегмента ST или без нее являются типичными для сформировавшегося рубца при «старом» ИМ. Эти изменения проходят по мере улучшения состояния больного. Однако известно, что, несмотря на клиническое улучшение и заживление, признаки старого инфаркта, особенно большой зубец Q сохраняются.

Подъем сегмента ST с положительным зубцом Т, т.е. монофазная деформация сегмента ST с большим зубцом Q, сохраняющаяся более 1 нед., и переход сегмента ST в медленно поднимающуюся дугу должны вызвать подозрение на аневризму сердца.

Дальнейшая тактика после диагностики инфаркта миокарда с подъемом ST (ИМпST) такая же, как и при инфаркте миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST).

Особенности ЭКГ при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (остром трансмуральном инфаркте):

• Некроз миокарда, обусловленный окклюзией коронарной артерии

• Длительный приступ интенсивной сжимающей загрудинной боли

• В острой стадии: подъем сегмента ST и положительный зубец Т

• В хронической стадии: глубокий остроконечный отрицательный зубец T и большой зубец Q

• Положительный результат анализа крови на креатинкиназу и тропонины

Учебное видео ЭКГ при инфаркте миокарда

Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице: Здесь.

– Также рекомендуем “Признаки инфаркта миокарда передней стенки на ЭКГ”

Оглавление темы “ЭКГ (электрокардиограммы)”:

1. Признаки нестабильной стенокардии напряжения на ЭКГ
2. Признаки инфаркта миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ
3. Признаки инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ
4. Признаки инфаркта миокарда передней стенки на ЭКГ
5. Признаки инфаркта миокарда задней и нижней стенки на ЭКГ
6. Показания и противопоказания для ЭКГ с физической нагрузкой
7. Методика проведения ЭКГ с физической нагрузкой
8. Расшифровка ЭКГ после пробы с физической нагрузкой – велоэргометрии
9. Изменение артериального давления (АД) при физической нагрузке
10. Показания для холтеровского мониторинга электрокардиограммы (ЭКГ)

Ишемическая болезнь сердца возникает при закупорке сосудов, вызванных атеросклерозом. В результате в сердечную мышцу перестает поступать кровь, и она начинает испытывать нехватку кислорода и питательных веществ (ишемию). Прогрессирование этого процесса приводит к инфаркту, при котором участок в сердечной мышце перестает снабжаться кровью, кислородом и отмирает.

Граница между тяжёлой формой ишемической болезни и инфарктом очень тонкая, поэтому столь серьезный диагноз обязательно нужно подтвердить лабораторными показателями. Но даже малейшее подозрение на инфаркт требует срочной медицинской помощи, поскольку может вызвать кардиогенный шок и остановку сердца.

Типы ИБС, определяемые на ЭКГ

Существует несколько типов ИБС, которым соответствуют определенные изменения на ЭКГ:

Субэндокардиальная ишемия, возникающая со стороны эндокарда – внутренней оболочки сердца. Характеризуется изменениями зубца Т, который может превышать свой максимальный размер в 0,5 мм. Иногда он может практически сравниваться по величине с зубцом R – самым высоким на кардиограмме, хотя в норме должен составлять примерно 1/4 – 1/8 его высоты.

Субэпикардиальная ишемия возникает с наружной стороны сердца, ближе к его внешней оболочке – эпикарду. Характерный признак такого нарушения – отрицательный зубец Т в основных отведениях, который в норме должен быть положительным.

При трансмуральной ишемии, захватывающей всю толщу миокарда также обнаруживается отрицательный зубец Т. Однако он более глубокий, чем при субэпикардиальном повреждении.

При более глубоких повреждениях миокарда наблюдаются другие изменения на ЭКГ:

• При выраженном ишемическом повреждении тканей в области эндокарда – внутреннего слоя сердца наблюдается депрессия сегмента ST, который опускается на всех основных отведениях.
• При повреждении тканей в области наружной части сердца – перикарда — сегмент ST будет приподнят.
• Для глубокого трансмурального повреждения, захватывающего всю толщину сердечной ткани, характерен следующий за зубцом R полукруглый сегмент ST, имеющий характерный вид “кошачьей спинки”.
• При повреждениях, захватывающих большую зону миокарда, может обнаруживаться сразу несколько признаков ишемии. Например, наблюдается отрицательный зубец Т в сочетании с изменениями на участке ST.

Инфаркт на ЭКГ – признаки инфаркта на кардиограмме

Инфаркты практически всегда сопровождаются изменениями на ЭКГ. Они настолько характерны, что по изменениям кардиограммы можно узнать тип инфаркта. А по отведению, каждое из которых отвечает за определенный участок миокарда, можно выяснить, где именно произошло омертвение тканей:

• При трансмуральном инфаркте, охватывающем всю толщу миокарда, от полного комплекса зубцов остается отрицательный зубец QS. Если гибель тканей произошла ближе к наружной стороне сердца, часть импульсов будет проходить, поэтому кардиограмма сохранит зубцы. Однако они будут изменены –  зубец Q станет очень глубоким, практически равным по величине зубцу R. А зубец R в этом случае может быть уменьшен.
• При интрамуральном инфаркте, возникшем в глубине тканей, но не охватывающем всю их толщу, на кардиограмме пропадает зубец Q. Такая же картина может наблюдаться, если очаг вплотную прилегает к эндокарду.

Обычно инфаркт не бывает изолированным . Он, как правило, сочетается с признаками поражения тканей и их ишемии Поэтому на кардиограмме могут наблюдаться изменения и в других зубцах. Их локализацию можно увидеть на отведениях, отвечающих за определенный участок миокарда.

ЭКГ при крупноочаговом нижне-боковом инфаркте миокарда

Изменения на ЭКГ также зависят от стадии инфаркта:

• На первой острейшей стадии, длящейся несколько часов, вначале регистрируются изменения сегмента ST, который становится выгнутым, приобретая характерный вид «кошачьей спинки». Зубец Q на такой кардиограмме отсутствует. В этот момент некроза в миокарде еще нет, а имеется только зона поражения. Позже на ЭКГ виден отрицательный зубец Q, который также переходит в “кошачью спинку”.
• На следующий острой стадии инфаркта некроз миокарда сочетается с поражением тканей, поэтому кардиограмма имеет вид, характерный для обоих нарушений. Виден глубокий отрицательный рубец Q, за ним следует сниженный зубец R, поднятый фрагмент ST и отрицательный зубец T. Эта стадия длится до 3 недель.
• Подострая стадия характеризуется исчезновением зоны ишемии и наличием только зоны некроза. Это также отражается на кардиограмме. На ней виден глубокий отрицательный зубец Q, затем сниженный зубец R, потом после этого наблюдается линия ST, которая может быть выше или ниже нормы, а затем – нормальный положительный зубец Т. Глубокий отрицательный зубец Q может сохраняться много лет после инфаркта.

Некоторые случаи инфаркте миокарда не сопровождаются типичными изменениями на ЭКГ. Поэтому при любых болях в области сердца, особенно не снимаемых нитратами и другими препаратами, расширяющими сосуды миокарда, назначается кровь на биохимию (сердечные показатели) и общий анализ для определения количества лейкоцитов и СОЭ.

Продолжение статьи

• Текст 1. Расшифровка ЭКГ: как правильно расшифровать кардиограмму. Датчики, отведения ЭКГ.
• Текст 2. Основные элементы ЭКГ: что содержит график кардиограммы
• Текст 3. Расшифровка ЭКГ: наиболее важные показатели кардиограммы с примерами нарушений
• Текст 4. Изменения на кардиограмме при гипертрофических процессах в миокарде
• Текст 5. Изменения в кардиограмме при ишемической болезни сердца (ИБС) и инфаркте миокарда
• Текст 6. Изменения на ЭКГ при сердечных блокадах

Поделиться ссылкой: