Инфаркт миокарда дифференциальная диагностика таблица

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА

Нестабильную стенокардию необходимо дифференцировать с:

• инфарктом миокарда;
• шейно-грудным остеохондрозом;
• эзофагитом;
• синдромом Титце;
• НЦД.

Инфаркт миокарда необходимо дифференцировать с:

• нестабильной стенокардией;
• острым панкреатитом;
• расслаивающей аневризмой аорты;
• ТЭЛА (см. раздел ТЭЛА);
• острой плевропневмонией;
• корешковым синдромом при грудном остеохондрозе;
• левосторонним спонтанным пневмотораксом;
• острым перикардитом.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика стенокардии и инфаркта миокарда

Критерий	Стенокардия	Инфаркт миокарда
Характер развития болей	Приступообразный	Волнообразное течение
Продолжительность боли	Не более 15-20 минут	Более 20-30 минут, может быть длительной, многочасовой
Эффект от нитроглицерина	Быстрый (через 1-5 минут)	Не купируется
Изменения ЭКГ	Нет (в момент приступа может быть понижение амплитуды зубца Т и смещение ST, после приступа норма)	Формирование патологического, стойко сохраняющегося зубца О, характерная динамика изменения сегмента ST или зубца Т, сохраняющегося более 1 суток, нарушение ритма и проводимости
Повышение температуры тела	Нет	Повышение температуры тела в течение нескольких дней
Лейкоцитоз	Нет	Есть длительное время
Активность ферментов	Не изменена	Повышение активности кардиоспеци- фических ферментов (ACT, АЛТ, ЛДГ, тро- понины)
Пульс, АД	Без изменения или АД несколько повышено	Тахикардия или брадикардия, АД понижено (особенно систолическое)
Тоны сердца (аускультация)	Обычно ясные	Ослабление 1-го тона, ритм галопа, иногда аритмия

Таблица 2. Дифференциальная диагностика стенокардии и НЦД

Критерий	Стенокардия	НЦД
Характер и течение болей, их длительность	Сжимающая, давящая, приступообразная до 15-20 минут	Глухие, длящиеся часами, днями или короткие колющие, длятся несколько секунд
Локализация болей	За грудиной или слева от нее	Разнообразная без четкой локализации миграция болей
Связь болей	С физическими усилиями, эмоциями, изменениями метеоусловий. В момент физических усилий, проходят после их прекращения	С переутомлением, изменением погоды, приемом алкоголя, в предменструальный период. После физических усилий, не проходят после их прекращения
Эффект от нитроглицерина	Есть (через 1-5 минут проходят)	Нет, есть эффект от седативных средств
Пульс, АД	Не меняются или АД немного растет	Тахикардия
Сопутствующие признаки	Нет	Своеобразное нарушение дыхания, «тоскливый вздох», быстрая утомляемость, головокружение, экстрасистолия, бессонница, признаки повышения возбудимости вегетативной нервной системы
Изменения на ЭКГ при болевом приступе	Могут быть изменения ST и Т, после приступа ЭКГ нормализуется	Нет
Объективные данные	Атеросклероз коронарных сосудов при коронароангиогра- фии, отрицательная динамика на ЭКГ при проведении нагрузочных проб	Объективные признаки патологии со стороны ССС отсутствуют. ЭКГ — без существенных изменений

Таблица 3. Дифференциальная диагностика стенокардии и шейногрудного остеохондроза

Критерий	Стенокардия	Шейно-грудной остеохондроз
Данные анамнеза	Наличие фактов риска по ИБС	Без особенностей
Локализация боли	За грудиной	В шее и груди
Характер боли	Сжимающий, давящий	Стреляющая острая или длительная ноющая
Условия возникновения	Связь с физической и эмоциональной нагрузкой, в покое	В момент движения, связь с положением тела
Продолжительность боли	Кратковременная (10-15 минут)	Кратковременная (секунды) или продолжительная
Эффект от лечения	Купируется нитроглицерином	Положительный эффект от анальгетиков
Пальпация, перкуссия позвоночника	Безболезненна	Болезненность остистых отростков и паравертебральных точек
ЭКГ	Могут быть изменения в момент приступа	Без изменений
Ro-графия позвоночника	Без изменений	Сужение межпозвоночной щели, остеофиты

Таблица 4. Дифференциальная диагностика стенокардии и эзофагита

Критерий	Стенокардия	Эзофагит
Данные анамнеза	Наличие фактов риска по ИБС	Может быть патология пищеварительной системы
Иррадиация боли	В левые: плечо, лопатку, руку, нижнюю челюсть	В спину между лопаток
Характер боли	Сжимающий, давящий	Жгучий
Условия возникновения боли	Связь с физической и эмоциональной нагрузкой, в покое	Связь с приемом пищи или сразу после еды, усиливается при наклоне туловища и в горизонтальном положении
Сопутствующие признаки	Без особенностей	Дисфагия, изжога, срыгивание
ЭКГ	Могут быть изменения в момент приступа	Без изменений
ЭФГС	Без изменений	Признаки поражения пищевода: отек, гиперемия, иногда эрозии
Ro-графия пищевода	Без изменений	Гастро-пищеводный рефлюкс

Таблица 5. Дифференциальная диагностика стенокардии и синдрома Титце

Критерий	Стенокардия	Синдром Титце
Данные анамнеза	Наличие фактов риска по ИБС	Без особенностей
Локализация боли	За грудиной	В месте прикрепления 2-4 ребер к грудине
Иррадиация боли	В левые: плечо, лопатку, руку, нижнюю челюсть	Без иррадиации
Характер боли	Сжимающий, давящий	Ноющий
Продолжительность боли	Кратковременная (10-15 минут)	Длительные, периодические
Пальпация реберногрудинных сочленений	Безболезненна	Болезненное опухолевидное образование в месте прикрепления 2-4 ребер к грудине
Условия возникновения	Связь с физической и эмоциональной нагрузкой, в покое	Боли усиливаются при движении, кашле, поворотах туловища
Эффект от лечения	Купируется нитроглицерином	Положительный эффект от анальгетиков иНПВС
ЭКГ	Могут быть изменения в момент приступа	Без изменений
Ro-графия ребер и грудины	Без патологии	Асимметрия обызвествления и строения соответствующих участков ребер

Таблица 6. Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и расслаивающей аневризмы аорты

Критерий	Инфаркт миокарда	Расслаивающая аневризма аорты
Данные анамнеза	Приступы стенокардии	Высокая и стойкая АГ
Боль	Давящая или сжимающая за грудиной с типичной иррадиацией	За грудиной, мигрирующая в спину, поясницу, брюшную полость
Одышка	Выражена при астматическом варианте	Часто
Рвота	Может быть	Редко
Данные физикального обследования	Приглушение тонов, ритм галопа, нарушение ритма, тахикардия или брадикардия, снижение АД	Снижение АД, шум на аорте, исчезновение пульса на лучевых артериях
ЭКГ	Формирование патологического, стойко сохраняющегося зубца О, характерная динамика изменения сегмента ST или зубца Т, сохраняющегося более 1 суток, нарушение ритма и проводимости	Снижение сегмента ST, зубца Т
Активность ферментов	Повышение ЛДГ, тропонинов	Не изменена
Данные рентгенологического исследования	Не характерны	Расширение одного из отделов аорты

Таблица 7. Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и спонтанного пневмоторакса

Критерии	Инфаркт миокарда	Спонтанный пневмоторакс
Данные анамнеза	Приступы стенокардии	Хронические заболевания легких
Боль	Давящая или сжимающая за грудиной с типичной иррадиацией	Резкая внезапная в боку или в области сердца
Одышка	Выражена при астматическом варианте	Всегда выражена
Рвота	Может быть	Не характерна
Данные физикального обследования	Приглушение тонов, ритм галопа, нарушение ритма, тахикардия или брадикардия, снижение АД	Тимпанит и ослабленное дыхание на пораженной стороне
ЭКГ	Формирование патологического, стойко сохраняющегося зубца О, характерная динамика изменения сегмента ST или зубца Т, сохраняющегося более 1 суток, нарушение ритма и проводимости	Не характерна
Активность ферментов	Повышение ЛДГ, тро- понинов	Не изменены
Данные рентгенологического исследования	В пределах нормы	Газ в плевральной полости

Таблица 8. Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и острого перикардита

Критерии	Инфаркт миокарда	Острый перикардит
Данные анамнеза	Приступы стенокардии	Туберкулез, ревматизм, почечная недостаточность
Боль	Давящая или сжимающая за грудиной с типичной иррадиацией	В области сердца различной силы (от сильной до тупой, ноющей), связана с положением тела, дыханием
Одышка	Выражена при астматическом варианте	Часто
Рвота	Может быть	Нет
Данные физикального обследования	Приглушение тонов, ритм галопа, нарушение ритма, тахикардия или брадикардия, снижение АД	Увеличение абсолютной тупости сердца, шум трения перикарда
ЭКГ	Формирование патологического, стойко сохраняющегося зубца О, характерная динамика изменения сегмента ST (дискор- дантное смещение) или зубца Т, сохраняющегося более 1 суток, нарушение ритма и проводимости	Конкордантные
Активность ферментов	Повышение ЛДГ, тропонинов	Не изменены
Данные рентгенологического исследования	Не характерны	Расширение границ сердца, вялая пульсация

Таблица 9. Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и левосторонней плевропневмонии

Критерий	Инфаркт миокарда	Левосторонняя плевропневмония
Данные анамнеза	Приступы стенокардии, факторы риска ИБС	Переохлаждение
Локализация боли	За грудиной или слева от грудины	Левая половина грудной клетки
Иррадиация боли	В левые: плечо, лопатку, руку, нижнюю челюсть	Не характерна
Условия возникновения боли	При физической и эмоциональной нагрузках, в покое	Связь с кашлем и дыханием
Характер боли	Давящая или сжимающая за грудиной с типичной иррадиацией	Различного характера и интенсивности
Одышка	Выражена при астматическом варианте	Характерна для тяжелого течения
Сопутствующие симптомы	Выраженная потливость, бледность, чувство страха смерти	Болевому синдрому предшествует озноб с последующим повышением температуры, симптомы интоксикации, кашель
Данные физи- кального обследования	Приглушение тонов, ритм галопа, нарушение ритма, тахикардия или брадикардия, снижение АД	Над областью поражения — изменения данных перкуссии и аускультации соответствуют стадии процесса
ЭКГ	Крупноочаговый — патологический О или OS с подъемом сегмента ST; мелкоочаговый — подъем или снижение сегмента ST > 2 мм, отрицательный зубец Т	Не специфические
Данные рентгенологического исследования	Не характерны	Затемнение участка легкого в зоне поражения

Источник

I. Стенокардия. При инфаркте боли носят нарастающий характер, они бывают большей интенсивности, больные возбуждены, беспокойны, а при стенокардии — заторможены. При инфаркте нет эффекта от нитроглицерина, боли длительные, иногда продолжаются часами; при стенокардии имеется четкая иррадиация болей, при инфаркте боли носят обширный, разлитой характер.

Наличие сердечно-сосудистой недостаточности более свойственно инфаркту миокарда. Окончательная диагностика возможна после проведения ЭКГ.

II. Острая коронарная недостаточность. Это затянувшийся приступ стенокардии с явлениями очаговой дистрофии миокарда, т. е. промежуточная форма. Длительность болей составляет от 15 мин до 1 ч, но не более; эффекта от нитроглицерина тоже нет. Изменения ЭКГ характеризуются смещением сегмента 5Т ниже изолинии, появляется отрицательный зубец Т.

В отличие от стенокардии после окончания приступа изменения ЭКГ остаются, а в отличие от инфаркта миокарда изменения держатся только 1—3 дня и полностью обратимы. Нет повышения активности ферментов, так как отсутствует некроз.

III. Перикардит. Болевой синдром весьма сходен с таковым при инфаркте миокарда. Боль длительная, постоянная, пульсирующая, но нет нарастающего, волнообразного характера боли. Нет предвестников (нестабильной стенокардии).

Боли четко связаны с дыханием и положением тела. Отмечаются признаки воспаления — повышение температуры тела, лейкоцитоз, которые появляются не после начала болей, а предшествуют им или возникают одновременно с ними.

Шум трения перикарда долго сохраняется. На ЭКГ определяется смещение сегмента SТ выше изолинии, как и при инфаркте миокарда, но нет дискордантности и патологического зубца Q — главного признака инфаркта миокарда; подъем сегмента SТ происходит практически во всех отведениях, так как изменения в сердце носят диффузный, а не очаговый характер, как при инфаркте миокарда. При перикардите при возвращении сегмента SТ на изолинию зубец Т остается положительным, при инфаркте он отрицательный.

IV. Эмболия ствола легочной артерии (как самостоятельное заболевание, а не осложнение инфаркта миокарда). Возникает остро, резко ухудшается состояние больного. Острые загрудинные боли, охватывающие всю грудную клетку, на первый план выступает дыхательная недостаточность: приступ удушья, диффузный цианоз. Причиной эмболии бывают мерцательная аритмия, тромбофлебит, оперативные вмешательства на органах малого таза и др.

Чаще наблюдается эмболия правой легочной артерии, поэтому боли больше отдают вправо, а не влево. Признаки острой сердечной недостаточности по правожелудочковому типу: одышка, цианоз, увеличение печени.

Акцент II тона на легочной артерии, иногда — набухание шейных вен. ЭКГ напоминает инфаркт в правых I и II грудных отведениях, есть признаки перегрузки правого сердца, может быть блокада ножки пучка Гиса. Изменения исчезают через 2—3 дня. Эмболия часто приводит к инфаркту легкого: хрипы, шум трения плевры, признаки воспаления, реже наблюдается кровохарканье. Рентгенологически отмечаются изменения клиновидной формы, чаще справа внизу.

V. Расслаивающаяся аневризма аорты. Чаще всего возникает у больных с высокой артериальной гипертензией. Нет периода предвестников, боль сразу же носит острый характер («кинжальная» боль). Характерен мигрирующий характер болей: по мере расслаивания боли распространяются книзу — в поясничную область и нижние конечности. В процесс начинают вовлекаться другие артерии, возникают симптомы окклюзии крупных артерий, отходящих от
аорты. Отсутствует пульс на лучевой артерии, может наблюдаться слепота. На ЭКГ нет признаков инфаркта. Боли
атипичные, не снимаются наркотиками.

VI. Печеночная колика. Необходимо дифференцировать
с абдоминальной формой инфаркта миокарда. Чаще наблюдается у женщин, прослеживается четкая связь с приемом пищи, боли не носят нарастающего волнообразного характера, иррадиируют вправо и вверх. Часто отмечается повторная рвота. Имеется локальная болезненность, однако это бывает и при инфаркте миокарда вследствие увеличения печени. Помогает ЭКГ. Повышена активность ЛДГ-5, а при инфаркте — ЛДГ-1.

VII. Острый панкреатит. Тесная связь с едой: прием жирной пищи, сладкого, алкоголя. Опоясывающие боли, повышена активность ЛДГ-5. Повторная, часто неукротимая рвота. Помогают определение активности ферментов (амилаза мочи), ЭКГ.

VIII. Прободная язва желудка. На рентгенограмме определяется воздух в брюшной полости (серп над печенью).

IX. Острый плеврит. Связь болей с дыханием, шум трения плевры.

X. Острые корешковые боли (рак, туберкулез позвоночника, радикулит). Боли связаны с изменением положения тела.

XI. Спонтанный пневмоторакс. Признаки дыхательной недостаточности, коробочный перкуторный звук, отсутствие дыхания при аускультации (не всегда).

XII. Диафрагмальная грыжа. Сопутствует пептический эзофагит. Боли связаны с положением тела, усиливаются в горизонтальном положении, отмечаются срыгивание, чувство жжения, усиленная саливация. Боли появляются после приема пищи. Наблюдаются тошнота и рвота.

XIII. Крупозная пневмония. В случае включения в патологический процесс медиастинальной плевры боли могут локализоваться за грудиной. Высокая лихорадка, симптоматика со стороны легких.

Источник

Документ показан в сокращенном демонстрационном режиме!

Получить полный доступ к документу

Для покупки документа sms доступом необходимо ознакомиться с условиями обслуживания

Я принимаю Условия обслуживания

Продолжить

Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда

1. Стенокардия. При инфаркте боли носят нарастающий характер, большей интенсивности, больные возбуждены, беспокойны, а при стенокардии – заторможены. При инфаркте нет эффекта от нитроглицерина, боли длительные, иногда часами; при стенокардии четкая иррадиация болей, при инфаркте – обширная. Наличие сердечно-сосудистой недостаточности более свойственно инфаркту миокарда. Окончательная диагностика – по ЭКГ.

2. Острая коронарная недостаточность. Это – затянувшийся приступ стенокардии с явлениями очаговой дистрофии миокарда, то есть промежуточная форма. Длительность болей от 15 мин до 1 часа, не более: эффекта от нитроглицерина тоже нет. Изменения ЭКГ характеризуются смещением сегмента ST ниже изолинии, появляется отрицательный зубец Т. В отличие от стенокардии, после окончания приступа изменения ЭКГ остаются, а в отличие от инфаркта миокарда изменения держатся только 1-3 дня и полностью обратимы. Нет повышения активности ферментов, так как нет некроза.

3. Перикардит. Болевой синдром весьма сходен с таковым при инфаркте миокарда. Боль длительная, постоянная, пульсирующая, но нет нарастающего, волнообразного характера боли. Нет предвестников (нестабильной стенокардии). Боли четко связаны с дыханием и положением тела. Признаки воспаления: повышение температуры, лейкоцитоз. Появляются не после начала болей, а предшествуют, или появляются вместе с ними. Шум трения перикарда долго сохраняется. На ЭКГ смещение сегмента ST выше изолинии, как и при инфаркте миокарда, но нет дискордантности и патологического зубца Q – главного признака инфаркта миокарда; подъем сегмента ST происходит практически во всех отведениях, так как изменения в сердце носят диффузный характер, а не очаговый, как при инфаркте. При перикардите при возвращении сегмента ST на изолинию зубец Т остается положительным, при инфаркте – отрицательным.

4. Эмболия ствола легочной артерии (как самостоятельное заболевание, а не осложнение инфаркта миокарда). Возникает остро, резко ухудшается состояние больного. Острые загрудинные боли, охватывающие всю грудную клетку, на первый план выступает дыхательная недостаточность: приступ удушья, диффузный цианоз. Причиной эмболии бывают мерцательная аритмия, тромбофлебит, оперативные вмешательства на органах малого таза и др. Чаще наблюдается эмболия правой легочной артерии, поэтому боли больше отдают вправо, а не влево.

Источник