Инфаркт миокарда диагностика таблица
Инфаркт миокарда (ИМ) — одна из основных причин смертности работоспособного населения во всем мире. Главное предусловие летального исхода этой болезни связано с поздней диагностикой и отсутствием профилактических мероприятий у пациентов из группы риска. Своевременное установление диагноза подразумевает комплексную оценку общего состояния больного, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования.
Опрос больного
Обращение пациента кардиологического профиля к врачу с жалобами на загрудинную боль всегда должны настораживать специалиста. Подробный расспрос с детализацией жалоб и течения патологии помогает установить направление диагностического поиска.
Основные моменты, которые указывают на возможность инфаркта у пациента:
- наличие ишемической болезни сердца (стабильная стенокардия, диффузный кардиосклероз, перенесенный ИМ);
- факторы риска: курение, ожирение, гипертоническая болезнь, атеросклероз, сахарный диабет;
- провоцирующие факторы: чрезмерная физическая нагрузка, инфекционное заболевание, психоэмоциональное напряжение;
- жалобы: загрудинная боль сдавливающего или жгущего характера, которая длится более 30 минут и не купируется «Нитроглицерином».
Кроме того, ряд пациентов отмечают за 2-3 дня до катастрофы «ауру» (подробнее о ней в статье «Предынфарктное состояние»):
- общая слабость, немотивированная усталость, обмороки, головокружение ;
- усиленное потоотделение;
- приступы сердцебиения.
Осмотр
Физикальное (общее) исследование пациента проводится в кабинете доктора с использованием методов перкуссии (поколачивания), пальпации и аускультации («выслушивания» сердечных тонов с помощью фонендоскопа).
Инфаркт миокарда — патология, которая не отличается специфическими клиническими признаками, позволяющими поставить диагноз без использования дополнительных методов. Физикальное исследование применяется для оценки состояния сердечно-сосудистой системы и определения степени нарушения гемодинамики (кровообращения) на догоспитальном этапе.
Частые клинические признаки инфаркта и его осложнений:
- бледность и высокая влажность кожных покровов;
- цианоз (синюшность) кожи и слизистых оболочек, холодные пальцы рук и ног — свидетельствуют о развитии острой сердечной недостаточности;
- расширение границ сердца (перкуторное явление) — говорит об аневризме (истончение и выпячивание стенки миокарда);
- прекардиальная пульсация характеризуется видимым биением сердца на передней грудной стенке;
- аускультативная картина — приглушенные тоны (из-за сниженной сократительной способности мышцы), систолический шум на верхушке (при развитии относительной недостаточности клапана при расширении полости пораженного желудочка);
- тахикардия (учащенное сердцебиение) и гипертензия (повышенные показатели артериального давления) вызываются активацией симпатоадреналовой системы.
Более редкие явления — брадикардия и гипотензия — характерны для инфаркта задней стенки.
Изменения в других органах регистрируются нечасто и связаны преимущественно с развитием острой недостаточности кровообращения. Например, отек легких, который аускультативно характеризуется влажными хрипами в нижних сегментах.
Изменение формулы крови и температура тела
Измерение температуры тела и развернутый анализ крови — общедоступные методы оценки состояния пациента для исключения острых воспалительных процессов.
В случае инфаркта миокарда возможно повышение температуры до 38,0 °С на 1—2 дня, состояние сохраняется в течение 4—5 суток. Однако гипертермия встречается при крупноочаговом некрозе мышцы с выделением медиаторов воспаления. Для мелкоочаговых инфарктов повышенная температура нехарактерна.
Наиболее характерные изменения в развернутом анализе крови при ИМ:
- лейкоцитоз — повышение уровня белых клеток крови до 12—15*109/л (норма — 4—9*109/л);
- палочкоядерный сдвиг влево: увеличение количества палочек (в норме — до 6 %), юных форм и нейтрофилов;
- анэозинофилия — отсутствие эозинофилов (норма — 0—5 %);
- скорость оседания эритроцитов (СОЭ) возрастает до 20—25 мм/час к концу первой недели (норма — 6—12 мм/час).
Сочетание перечисленных признаков с высоким лейкоцитозом (до 20*109/л и больше) свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе для пациента.
Коронарография
Согласно современным стандартам, пациент с подозрением на инфаркт миокарда подлежит экстренному выполнению коронарографии (введение контраста в сосудистое русло и с последующим рентгеновским исследованием проходимости сосудов сердца). Подробнее об этом обследовании и особенностях его выполнения можно прочесть тут.
Электрокардиография
Электрокардиография (ЭКГ) по-прежнему считается основным методом диагностики острого инфаркта миокарда.
Метод ЭКГ позволяет не только поставить диагноз ИМ, но и установить стадию процесса (острая, подострая или рубец) и локализацию повреждений.
Международные рекомендации Европейского общества кардиологов выделяют следующие критерии инфаркта миокарда на пленке:
- Острый инфаркт миокарда (при отсутствии гипертрофии левого желудочка и блокады левой ножки пучка Гисса):
- Повышение (подъем) сегмента ST выше изолинии: >1 мм (>0,1 мВ) в двух и более отведениях. Для V2-V3 критерии >2 мм (0,2 мВ) у мужчин и >1,5 мм (0,15 мВ) у женщин.
- Депрессия сегмента ST >0,05 мВ в двух и более отведениях.
- Инверсия («переворот» относительно изолинии) зубца Т более 0,1 мВ в двух последовательных отведениях.
- Выпуклый R и соотношение R:S>1.
- Ранее перенесенный ИМ:
- Зубец Q длительностью более 0,02 с в отведениях V2-V3; более 0,03 с и 0,1мВ в I, II, aVL, aVF, V4-V6.
- Комплекс QS в V2-V
- R >0,04 c в V1-V2, соотношение R:S>1 и положительный зубец Т в этих отведениях без признаков нарушения ритма.
Определение локализации нарушений по ЭКГ представлено в таблице ниже.
Пораженный участок | Отвечающие отведения |
---|---|
Передняя стенка левого желудочка | I, II, aVL |
Задняя стенка («нижний», «диафрагмальный инфаркт») | II, III, aVF |
Межжелудочковая перегородка | V1-V2 |
Верхушка сердца | V3 |
Боковая стенка левого желудочка | V4-V6 |
Аритмический вариант инфаркта протекает без характерной загрудинной боли, но с нарушениями ритма, которые регистрируются на ЭКГ.
Биохимические анализы на маркеры некроза сердечной мышцы
«Золотым стандартом» подтверждения диагноза ИМ в первые часы от начала приступа боли является определение биохимических маркеров.
Лабораторная диагностика инфаркта миокарда с помощью ферментов включает:
- тропонины (фракции І, Т и С) — белки, которые находятся внутри волокон кардиомиоцитов и попадают в кровь при разрушении миокарда (о том, как выполнить тест, читайте здесь;
- креатинфосфокиназа, сердечная фракция (КФК-МВ);
- белок, связывающий жирные кислоты (БСЖК).
Также лаборанты определяют менее специфические показатели: аспартатаминотрансфераза (АСТ, является также маркером поражения печени) и лактатдегидрогеназа (ЛДГ1-2).
Время появления и динамика концентрации сердечных маркеров представлены в таблице ниже.
Фермент | Появление в крови диагностически значимых концентраций | Максимальное значение (часы от приступа) | Снижение уровня |
---|---|---|---|
Тропонины | 4 часа | 48 | В течение 10—14 суток |
КФК-МВ | 6—8 часов | 24 | До 48 часов |
БСЖК | Через 2 часа | 5—6 — в крови; 10 — в моче | 10—12 часов |
АСТ | 24 часа | 48 | 4—5 дней |
ЛДГ | 24—36 часов | 72 | До 2 недель |
Согласно приведенным выше данным, для диагностики рецидива инфаркта (в первые 28 дней) целесообразно определять КФК-МВ или БСЖК, концентрация которых снижается в течение 1—2 дней после приступа.
Забор крови на сердечные маркеры проводится в зависимости от времени начала приступа и специфики изменения концентраций ферментов: не стоит ожидать высоких значений КФК-МВ в первые 2 часа.
Неотложная помощь пациентам оказывается вне зависимости от результатов лабораторной диагностики, на основании клинических и электрокардиографических данных.
Рентгенография органов грудной клетки
Рентгенологические методы нечасто используются в практике кардиологов для диагностики инфаркта миокарда.
Согласно протоколам, рентгенография органов грудной клетки показана при:
- подозрении на отек легких (одышка и влажные хрипы в нижних отделах);
- острой аневризме сердца (расширение границ сердечной тупости, перикардиальная пульсация).
УЗИ сердца (эхокардиография)
Комплексная диагностика острого инфаркта миокарда подразумевает раннее ультразвуковое исследование сердечной мышцы. Метод эхокардиографии (ЭхоКГ) информативен уже в первые сутки, когда определяются:
- снижение сократительной способности миокарда (зоны гипокинезии), что позволяет установить топический (по локализации) диагноз;
- падение фракции выброса (ФВ) — относительный объем, который попадает в систему кровообращения при одном сокращении;
- острая аневризма сердца — расширение полости с формированием кровяного сгустка в нефункционирующих участках.
Кроме того, метод используется для выявления осложнений ИМ: клапанной регургитрации (недостаточности), перикардита, наличия тромбов в камерах.
Радиоизотопные методы
Диагностика инфаркта миокарда при наличии сомнительной ЭКГ-картины (например, при блокаде левой ножки пучка Гисса, пароксизмальных аритмиях) подразумевает использование радионуклидных методов.
Наиболее распространенный вариант — сцинтиграфия с использованием пирофосфата технеция (99mTc), который накапливается в некротизированных участках миокарда. При сканировании такой области зона инфаркта обретает наиболее интенсивный окрас. Исследование информативно с 12 часов после начала болевого приступа и до 14 дней.
Изображение сцинтиграфии миокарда
МРТ и мультиспиральная компьютерная томография
КТ и МРТ в диагностике инфаркта используются сравнительно редко из-за технической сложности исследования и невысокой информативности.
Компьютерная томография наиболее показательна для дифференциальной диагностики ИМ с тромбоэмболией легочной артерии, расслоения аневризмы грудной аорты и других патологий сердца и магистральных сосудов.
Магнитно-резонансная томография сердца отличается высокой безопасностью и информативностью в определении этиологии поражения миокарда: ишемическое (при инфаркте), воспалительное или травматическое. Однако длительность процедуры и особенности проведения (необходимо неподвижное состояние пациента) не позволяют проводить МРТ в острый период ИМ.
Дифференциальная диагностика
Наиболее опасные для жизни патологии, которые необходимо отличать от ИМ, их признаки и используемые исследования представлены в таблице ниже.
Заболевание | Симптомы | Лабораторные показатели | Инструментальные методы |
---|---|---|---|
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) |
|
|
|
Расслаивающая аневризма аорты |
| Малоинформативны |
|
Плевропневмония |
| Развернутый анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, высокая СОЭ |
|
Источник
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА
Нестабильную стенокардию необходимо дифференцировать с:
- • инфарктом миокарда;
- • шейно-грудным остеохондрозом;
- • эзофагитом;
- • синдромом Титце;
- • НЦД.
Инфаркт миокарда необходимо дифференцировать с:
- • нестабильной стенокардией;
- • острым панкреатитом;
- • расслаивающей аневризмой аорты;
- • ТЭЛА (см. раздел ТЭЛА);
- • острой плевропневмонией;
- • корешковым синдромом при грудном остеохондрозе;
- • левосторонним спонтанным пневмотораксом;
- • острым перикардитом.
Таблица 1. Дифференциальная диагностика стенокардии и инфаркта миокарда
Критерий | Стенокардия | Инфаркт миокарда |
Характер развития болей | Приступообразный | Волнообразное течение |
Продолжительность боли | Не более 15-20 минут | Более 20-30 минут, может быть длительной, многочасовой |
Эффект от нитроглицерина | Быстрый (через 1-5 минут) | Не купируется |
Изменения ЭКГ | Нет (в момент приступа может быть понижение амплитуды зубца Т и смещение ST, после приступа норма) | Формирование патологического, стойко сохраняющегося зубца О, характерная динамика изменения сегмента ST или зубца Т, сохраняющегося более 1 суток, нарушение ритма и проводимости |
Повышение температуры тела | Нет | Повышение температуры тела в течение нескольких дней |
Лейкоцитоз | Нет | Есть длительное время |
Активность ферментов | Не изменена | Повышение активности кардиоспеци- фических ферментов (ACT, АЛТ, ЛДГ, тро- понины) |
Пульс, АД | Без изменения или АД несколько повышено | Тахикардия или брадикардия, АД понижено (особенно систолическое) |
Тоны сердца (аускультация) | Обычно ясные | Ослабление 1-го тона, ритм галопа, иногда аритмия |
Таблица 2. Дифференциальная диагностика стенокардии и НЦД
Критерий | Стенокардия | НЦД |
Характер и течение болей, их длительность | Сжимающая, давящая, приступообразная до 15-20 минут | Глухие, длящиеся часами, днями или короткие колющие, длятся несколько секунд |
Локализация болей | За грудиной или слева от нее | Разнообразная без четкой локализации миграция болей |
Связь болей | С физическими усилиями, эмоциями, изменениями метеоусловий. В момент физических усилий, проходят после их прекращения | С переутомлением, изменением погоды, приемом алкоголя, в предменструальный период. После физических усилий, не проходят после их прекращения |
Эффект от нитроглицерина | Есть (через 1-5 минут проходят) | Нет, есть эффект от седативных средств |
Пульс, АД | Не меняются или АД немного растет | Тахикардия |
Сопутствующие признаки | Нет | Своеобразное нарушение дыхания, «тоскливый вздох», быстрая утомляемость, головокружение, экстрасистолия, бессонница, признаки повышения возбудимости вегетативной нервной системы |
Изменения на ЭКГ при болевом приступе | Могут быть изменения ST и Т, после приступа ЭКГ нормализуется | Нет |
Объективные данные | Атеросклероз коронарных сосудов при коронароангиогра- фии, отрицательная динамика на ЭКГ при проведении нагрузочных проб | Объективные признаки патологии со стороны ССС отсутствуют. ЭКГ — без существенных изменений |
Таблица 3. Дифференциальная диагностика стенокардии и шейногрудного остеохондроза
Критерий | Стенокардия | Шейно-грудной остеохондроз |
Данные анамнеза | Наличие фактов риска по ИБС | Без особенностей |
Локализация боли | За грудиной | В шее и груди |
Характер боли | Сжимающий, давящий | Стреляющая острая или длительная ноющая |
Условия возникновения | Связь с физической и эмоциональной нагрузкой, в покое | В момент движения, связь с положением тела |
Продолжительность боли | Кратковременная (10-15 минут) | Кратковременная (секунды) или продолжительная |
Эффект от лечения | Купируется нитроглицерином | Положительный эффект от анальгетиков |
Пальпация, перкуссия позвоночника | Безболезненна | Болезненность остистых отростков и паравертебральных точек |
ЭКГ | Могут быть изменения в момент приступа | Без изменений |
Ro-графия позвоночника | Без изменений | Сужение межпозвоночной щели, остеофиты |
Таблица 4. Дифференциальная диагностика стенокардии и эзофагита
Критерий | Стенокардия | Эзофагит |
Данные анамнеза | Наличие фактов риска по ИБС | Может быть патология пищеварительной системы |
Иррадиация боли | В левые: плечо, лопатку, руку, нижнюю челюсть | В спину между лопаток |
Характер боли | Сжимающий, давящий | Жгучий |
Условия возникновения боли | Связь с физической и эмоциональной нагрузкой, в покое | Связь с приемом пищи или сразу после еды, усиливается при наклоне туловища и в горизонтальном положении |
Сопутствующие признаки | Без особенностей | Дисфагия, изжога, срыгивание |
ЭКГ | Могут быть изменения в момент приступа | Без изменений |
ЭФГС | Без изменений | Признаки поражения пищевода: отек, гиперемия, иногда эрозии |
Ro-графия пищевода | Без изменений | Гастро-пищеводный рефлюкс |
Таблица 5. Дифференциальная диагностика стенокардии и синдрома Титце
Критерий | Стенокардия | Синдром Титце |
Данные анамнеза | Наличие фактов риска по ИБС | Без особенностей |
Локализация боли | За грудиной | В месте прикрепления 2-4 ребер к грудине |
Иррадиация боли | В левые: плечо, лопатку, руку, нижнюю челюсть | Без иррадиации |
Характер боли | Сжимающий, давящий | Ноющий |
Продолжительность боли | Кратковременная (10-15 минут) | Длительные, периодические |
Пальпация реберногрудинных сочленений | Безболезненна | Болезненное опухолевидное образование в месте прикрепления 2-4 ребер к грудине |
Условия возникновения | Связь с физической и эмоциональной нагрузкой, в покое | Боли усиливаются при движении, кашле, поворотах туловища |
Эффект от лечения | Купируется нитроглицерином | Положительный эффект от анальгетиков иНПВС |
ЭКГ | Могут быть изменения в момент приступа | Без изменений |
Ro-графия ребер и грудины | Без патологии | Асимметрия обызвествления и строения соответствующих участков ребер |
Таблица 6. Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и расслаивающей аневризмы аорты
Критерий | Инфаркт миокарда | Расслаивающая аневризма аорты |
Данные анамнеза | Приступы стенокардии | Высокая и стойкая АГ |
Боль | Давящая или сжимающая за грудиной с типичной иррадиацией | За грудиной, мигрирующая в спину, поясницу, брюшную полость |
Одышка | Выражена при астматическом варианте | Часто |
Рвота | Может быть | Редко |
Данные физикального обследования | Приглушение тонов, ритм галопа, нарушение ритма, тахикардия или брадикардия, снижение АД | Снижение АД, шум на аорте, исчезновение пульса на лучевых артериях |
ЭКГ | Формирование патологического, стойко сохраняющегося зубца О, характерная динамика изменения сегмента ST или зубца Т, сохраняющегося более 1 суток, нарушение ритма и проводимости | Снижение сегмента ST, зубца Т |
Активность ферментов | Повышение ЛДГ, тропонинов | Не изменена |
Данные рентгенологического исследования | Не характерны | Расширение одного из отделов аорты |
Таблица 7. Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и спонтанного пневмоторакса
Критерии | Инфаркт миокарда | Спонтанный пневмоторакс |
Данные анамнеза | Приступы стенокардии | Хронические заболевания легких |
Боль | Давящая или сжимающая за грудиной с типичной иррадиацией | Резкая внезапная в боку или в области сердца |
Одышка | Выражена при астматическом варианте | Всегда выражена |
Рвота | Может быть | Не характерна |
Данные физикального обследования | Приглушение тонов, ритм галопа, нарушение ритма, тахикардия или брадикардия, снижение АД | Тимпанит и ослабленное дыхание на пораженной стороне |
ЭКГ | Формирование патологического, стойко сохраняющегося зубца О, характерная динамика изменения сегмента ST или зубца Т, сохраняющегося более 1 суток, нарушение ритма и проводимости | Не характерна |
Активность ферментов | Повышение ЛДГ, тро- понинов | Не изменены |
Данные рентгенологического исследования | В пределах нормы | Газ в плевральной полости |
Таблица 8. Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и острого перикардита
Критерии | Инфаркт миокарда | Острый перикардит |
Данные анамнеза | Приступы стенокардии | Туберкулез, ревматизм, почечная недостаточность |
Боль | Давящая или сжимающая за грудиной с типичной иррадиацией | В области сердца различной силы (от сильной до тупой, ноющей), связана с положением тела, дыханием |
Одышка | Выражена при астматическом варианте | Часто |
Рвота | Может быть | Нет |
Данные физикального обследования | Приглушение тонов, ритм галопа, нарушение ритма, тахикардия или брадикардия, снижение АД | Увеличение абсолютной тупости сердца, шум трения перикарда |
ЭКГ | Формирование патологического, стойко сохраняющегося зубца О, характерная динамика изменения сегмента ST (дискор- дантное смещение) или зубца Т, сохраняющегося более 1 суток, нарушение ритма и проводимости | Конкордантные |
Активность ферментов | Повышение ЛДГ, тропонинов | Не изменены |
Данные рентгенологического исследования | Не характерны | Расширение границ сердца, вялая пульсация |
Таблица 9. Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и левосторонней плевропневмонии
Критерий | Инфаркт миокарда | Левосторонняя плевропневмония |
Данные анамнеза | Приступы стенокардии, факторы риска ИБС | Переохлаждение |
Локализация боли | За грудиной или слева от грудины | Левая половина грудной клетки |
Иррадиация боли | В левые: плечо, лопатку, руку, нижнюю челюсть | Не характерна |
Условия возникновения боли | При физической и эмоциональной нагрузках, в покое | Связь с кашлем и дыханием |
Характер боли | Давящая или сжимающая за грудиной с типичной иррадиацией | Различного характера и интенсивности |
Одышка | Выражена при астматическом варианте | Характерна для тяжелого течения |
Сопутствующие симптомы | Выраженная потливость, бледность, чувство страха смерти | Болевому синдрому предшествует озноб с последующим повышением температуры, симптомы интоксикации, кашель |
Данные физи- кального обследования | Приглушение тонов, ритм галопа, нарушение ритма, тахикардия или брадикардия, снижение АД | Над областью поражения — изменения данных перкуссии и аускультации соответствуют стадии процесса |
ЭКГ | Крупноочаговый — патологический О или OS с подъемом сегмента ST; мелкоочаговый — подъем или снижение сегмента ST > 2 мм, отрицательный зубец Т | Не специфические |
Данные рентгенологического исследования | Не характерны | Затемнение участка легкого в зоне поражения |
Источник