Инфаркт миокарда дефект межжелудочковой перегородки
Январь 23, 2019
Нет комментариев
Разрыв межжелудочковой перегородки (МЖП) является редким, но летальным осложнением инфаркта миокарда (ИМ). Событие наступает через 2-8 дней после инфаркта и часто провоцирует кардиогенный шок. Дифференциальный диагноз постинфарктного кардиогенного шока должен исключать свободный разрыв стенки желудочка и разрыв папиллярных мышц.
Чтобы избежать высокой заболеваемости и смертности, связанных с этим расстройством, пациенты должны проходить экстренное хирургическое лечение. В современной медицинской практике постинфарктный разрыв МЖП признана неотложной хирургической помощью, а наличие кардиогенного шока является показанием к вмешательству. Долгосрочная выживаемость может быть достигнута у пациентов, которые подвергаются оперативной хирургии. Может потребоваться сопутствующее шунтирование коронарной артерии (АКШ). Использование дополнительного АКШ позволяет улучшить долгосрочную выживаемость.
Операция выполняется с помощью трансинфарктного подхода, а вся реконструкция выполняется с использованием протезов, чтобы избежать напряжения. Достижения в области защиты миокарда и улучшенные материалы для протезирования внесли значительный вклад в успешное лечение разрыва МЖП. Улучшенные хирургические методы (например, инфарктэктомия) и лучшая периоперационная механическая и фармакологическая поддержка помогли снизить смертность. Кроме того, разработка хирургических методов для восстановления перфораций в различных областях перегородки привела к улучшению результатов.
В современной практике пациенты, подвергающиеся восстановлению шунта, как правило, старше и с большей вероятностью получали тромболитические средства, которые могут осложнить восстановление. После успешного восстановления выживаемость и качество жизни превосходны даже у пациентов старше 70 лет.
Патофизиология
Септальное кровоснабжение происходит из ветвей левой передней нисходящей коронарной артерии, задней нисходящей ветви правой коронарной артерии или периферической артерии, когда она является доминирующей. Инфаркт, связанный с разрывом МЖП, обычно трансмуральный и обширный. Около 60% случаев возникают при инфаркте передней стенки, 40% при инфаркте задней или нижней стенки. Задний разрыв МЖП может сопровождаться недостаточностью митрального клапана, вторичной к инфаркту или дисфункции папиллярной мышцы.
При вскрытии у больных с разрывом МЖП обычно наблюдается полная окклюзия коронарной артерии с небольшим или отсутствующим коллатеральным течением. Отсутствие коллатерального кровотока может быть вторичным по отношению к сопутствующим заболеваниям артерий, анатомическим аномалиям или отекам миокарда. Иногда возникают множественные перфорации перегородки. Это может произойти одновременно или в течение нескольких дней друг от друга.
Желудочковые аневризмы обычно связаны с разрывом межжелудочковой перегородки после инфаркта и вносят значительный вклад в нарушение гемодинамики у этих пациентов. Сообщаемая частота аневризм желудочков колеблется от 35% до 68%, тогда как частота только желудочковых аневризм после ИМ без разрыва МЖП значительно ниже (12,4%).
На естественный анамнез постинфарктного разрыва МЖП большое влияние оказывают гипертония , антикоагулянтная терапия, пожилой возраст и, возможно, тромболитическая терапия. Естественное течение у пациентов с разрывом межжелудочковой перегородки после инфаркта хорошо документировано и кратко. Большинство пациентов умирают в течение первой недели, и почти 90% умирают в течение первого года; В некоторых отчетах указывается, что менее 1% пациентов живы через 1 год.
Этот мрачный прогноз является следствием острой объемной перегрузки, вызванной обоими желудочками сердца, уже пораженного большим инфарктом миокарда и иногда обширным заболеванием коронарной артерии (ИБС) в местах, отличных от уже инфарктированных. Кроме того, может присутствовать наложенная ишемическая регургитация митрального клапана, желудочковая аневризма или комбинация этих состояний, что еще больше ухудшает работу сердца. Подавленная функция левого желудочка, как правило, приводит к нарушению перфузии периферических органов и смерти у большинства пациентов.
Несколько спорадических сообщений указывают на то, что некоторые лица с постинфарктным разрывом МЖП, получавшим медицинское лечение, живут в течение нескольких лет. Несмотря на то, что в нехирургическом лечении этих пациентов были достигнуты многие медицинские достижения, включая внутриаортальную баллонную контрпульсацию, данные методы не устранили необходимость в проведении хирургического вмешательства.
Разрыв межжелудочковой перегородки является редким осложнением инфаркта миокарда. Хотя исследования вскрытия показывают 11% случаев разрыва стенки миокарда после инфаркта миокарда, перфорация стенки перегородки встречается гораздо реже, встречаясь с частотой приблизительно 1-2%.
Диагностика
Рентгенография
По данным рентгенографии грудной клетки, 82% пациентов с разрывом межжелудочковой перегородки после инфаркта наблюдается увеличение левого желудочка, 78% имеют отек легких и 64% имеют плевральный выпот. Указанные данные неспецифичны и не исключают других причин, таких как разрыв папиллярной мышцы.
Трансторакальная эхокардиография в М-режиме и чреспищеводная эхокардиография также используются для диагностики постинфарктного разрыва МЖП. Результаты Эхо-КГ были улучшены с использованием цветных доплеровских методов визуализации. Помимо этого, эхокардиография позволяет изучить наличие любой патологии митрального клапана.
Электрокардиография
Никакие электрокардиографические (ЭКГ) признаки не могут служить диагностическими критериями для постинфарктного разрыва МЖП, хотя ЭКГ действительно может дать некоторую полезную информацию. Постоянное повышение сегмента ST, связанное с желудочковой аневризмой, является распространенным явлением. ЭКГ может выявить атриовентрикулярную блокаду у одной трети больных. ЭКГ также можно выполнять для прогнозирования анатомического расположения разрыва перегородки.
Катетеризация и измерение давления
Катетеризация левого сердца с коронарной ангиографией рекомендуется проводить для всех стабильных пациентов. Данная процедура отнимает много времени и имеет некоторую степень осложнений; соответственно, при назначении этого метода диагностики требуется здравый смысл.
Важным диагностическим тестом для дифференциации разрыва МЖП от недостаточности митрального клапана является катетеризация правого сердца с помощью катетера. При наличии разрыва межжелудочковой перегородки концентрация кислорода между правым предсердием и легочной артерией повышается. Помимо этого, отслеживание давления легочного капиллярного клина полезно для дифференциации острой митральной регургитации в результате разрыва МЖП.
Измерения давления слева и справа помогают исследовать степень бивентрикулярной недостаточности и полезны для мониторинга реакции на периоперационную терапию. В то время как правосторонняя недостаточность чаще встречается у больных с разрывом МЖП после инфаркта, левосторонняя недостаточность и рефрактерный отек легких более выражены у больных с разрывом папиллярной мышцы. Однако одна треть пациентов с постинфарктным разрывом МЖП также имеет некоторую степень МР, вторичную по отношению к дисфункции левого желудочка. Лишь в редких случаях разрыв МЖП также ассоциируется с разрывом папиллярной мышцы.
Лечение
Фармакологическая терапия
Начать фармакологическую терапию в попытке обеспечить гемодинамическую стабильность больного. Задача состоит в том, чтобы уменьшить постнагрузку на сердце и увеличить сердечный выброс вперед.
Вазодилататоры можно использовать для уменьшения шунтирования крови слева направо, связанного с механическим дефектом, и, следовательно, для увеличения сердечного выброса. Введение нитроглицерина внутривенно может быть использовано в качестве вазодилататора и может обеспечить улучшение кровотока миокарда у лиц с тяжелой ишемической болезнью сердца.
При отдельном применении, инотропные агенты могут увеличить сердечный выброс; однако, без изменений в соотношении легочного и системного кровотока (отношение Qp-к-Qs), они заметно увеличивают работу левого желудочка и потребление кислорода миокардом. Глубокий уровень кардиогенного шока у некоторых больных препятствует лечению вазодилататорами, что часто требует поддержки вазопрессоров.
Вазопрессоры заметно повышают работу левого желудочка и потребление кислорода миокардом. Кроме того, они увеличивают системную постнагрузку и дополнительно увеличивают отношение Qp к Qs, тем самым понижая сердечный выброс и значительно увеличивая потребление кислорода миокардом.
Внутриаортальная баллонная контрпульсация обеспечивает наиболее важные средства временной гемодинамической поддержки. Внутриаортальная баллонная контрпульсация уменьшает постнагрузку левого желудочка, таким образом увеличивая системный сердечный выброс и уменьшая отношение легочного и системного кровотока.
Хирургическая терапия
Показания и противопоказания
Ввиду плохого прогноза для больных, получающих медицинское лечение, диагноз постинфарктного разрыва межжелудочковой перегородки сам по себе является показанием для назначения операции. В настоящее время большинство хирургов согласны с тем, что ранняя операция эффективна для минимизации риска смертности и заболеваемости. Успех хирургического лечения зависит от быстрой медицинской стабилизации пациента и профилактики кардиогенного шока.
Установлена относительная безопасность ремонта через 2-3 недели и более после перфорации. Поскольку края дефекта стали более прочными и фиброзными, ремонт становится более безопасным и легко осуществимым. Успешный клинический результат связан с адекватностью закрытия МЖП; поэтому, если возможно, ищите множественные дефекты как до операции, так и во время операции.
Первоначально отсрочить восстановление следует только тогда, когда больной находится в гемодинамически стабильном состоянии, но должна быть высокая степень уверенности в том, что больной действительно стабилен. У таких больных может внезапно ухудшиться состояние и произойти летальный исход. Критерии задержки хирургического лечения включают в себя следующее:
Адекватный сердечный выброс
Нет признаков кардиогенного шока
Отсутствие признаков и симптомов застойной сердечной недостаточности (ЗСН) или минимальное использование прессорных агентов для контроля начальных симптомов
Отсутствие задержки жидкости
Хорошая почечная функция
Естественная история болезни такова, что немногие пациенты присутствуют с этими признаками и симптомами. У большинства больных разрыв межжелудочковой перегородки после инфаркта быстро приводит к ухудшению гемодинамического состояния, с кардиогенным шоком, выраженными и трудноизлечимыми симптомами ХСН и задержкой жидкости. Срочная операция обычно необходима. Высокий хирургический риск раннего восстановления принят из-за еще более высокого риска смерти без операции при таких обстоятельствах.
В отдельных случаях происходит задержка в постановке диагноза и назначении оперативного вмешательства. Хотя большинство пациентов с постинфарктным разрывом МЖП нуждаются в неотложной хирургии, случайный пациент из-за задержки в постановке диагноза или направления может находиться в состоянии полиорганной недостаточности и не может быть кандидатом на операцию. Шансы такого больного пережить операцию минимальны; в этих обстоятельствах поддерживающая медицинская терапия может быть адекватной. Больные, которые находятся в коме и имеют кардиогенный шок, имеют особенно плохой прогноз после операции, и хирургию лучше избегать в таких обстоятельствах.
Прогноз
Оперативная смертность напрямую связана с интервалом между ИМ и хирургическим вмешательством. В ретроспективном клиническом анализе 41 пациента, получавшего лечение постинфарктного дефекта межжелудочковой перегородки, подтвердили, что в то время как женский пол, пожилой возраст, артериальная гипертензия, острый инфаркт миокарда передней стенки, отсутствие предшествующего острого инфаркта миокарда и позднее прибытие в больницу были связанный с более высоким риском смертности от острого разрыва МЖП, время от возникновения острого инфаркта миокарда до операции было наиболее важным фактором, определяющим оперативную смертность и внутрибольничную выживаемость.
Если восстановление разрыва межжелудочковой перегородки после инфаркта выполняется через 3 недели или более после инфаркта, смертность составляет приблизительно 20%; если оно выполнено до этого времени, смертность приближается к 50%. Наиболее очевидная причина этого заключается в том, что чем выше степень повреждения миокарда и нарушения гемодинамики, тем острее необходимость в раннем хирургическом вмешательстве.
При использовании раннего оперативного подхода большинство исследований показывают общую смертность менее 25%. Смертность, как правило, ниже у больных с разрывом МЖП, расположенными спереди, и наименьшая у пациентов с апикальными разрывами МЖП. Для передних дефектов смертность колеблется от 10% до 15%; для задних дефектов смертность колеблется от 30% до 35%.
Загрузка…
Источник
Постинфарктный разрыв межжелудочковой перегородки (МЖП) – крайне опасное осложнение острого инфаркта миокарда (ИМ), которое возникает у 1-4% больных, как правило, в течение недели после его развития [2]. Формирование дефекта происходит вследствие ишемического некроза МЖП и характеризуется внезапным возникновением сброса крови из левого желудочка (ЛЖ) в правый на фоне обширного, трансмурального ИМ, который обычно занимает не менее четверти поверхности ЛЖ [1]. Объемная перегрузка сердца и повреждение миокарда приводят к развитию острой сердечной недостаточности, степень выраженности которой зависит от объема лево-правого сброса, размеров зоны трансмурального повреждения миокарда и наличия постинфарктной аневризмы ЛЖ [7, 9]. Практически все больные с разрывом МЖП нуждаются в хирургическом лечении, поскольку возможности медикаментозной терапии при этом осложнении крайне ограничены и малоэффективны. Однако на сегодняшний день отсутствует единая система взглядов, определяющая концепцию выбора стратегии и тактики хирургических вмешательств при развитии данного осложнения.
Отделение хирургии ишемической болезни сердца РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского располагает опытом лечения 21 пациента с постинфарктным разрывом МЖП, накопленным за период с 1989 по 2009 г. Средний возраст больных 61,3±7,8 года, 16 (76,1%) из них были мужчины. Для большинства больных (17, или 89,5%) разрыв МЖП был следствием первого ИМ. Средний промежуток времени от начала ИМ до разрыва МЖП составил 3,3±1,9 дня. 6 больных были госпитализированы в острой стадии ИМ (в первые 10 дней после его развития), 5 – в сроки, соответствующие подострой стадии (10 дней – 4 нед), 10 – в стадии рубцевания или в более поздний период (через месяц или позднее после ИМ).
Клиническая характеристика больных с разрывом МЖП в острой стадии ИМ представлена в табл. 1.
Состояние этих больных расценивалось как крайне тяжелое и было обусловлено значительным артериовенозным сбросом и тяжелой бивентрикулярной дисфункцией вследствие обширного повреждения и сохраняющейся ишемии миокарда, которые являлись причиной прогрессирующей сердечной и полиорганной недостаточности. Все они нуждались в применении средств кардиотонической поддержки, у 4 больных была налажена внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК). Нестабильная гемодинамика и отсутствие эффекта от медикаментозной терапии явились абсолютными показаниями к экстренному хирургическому вмешательству, которое было осуществлено в течение 3 сут после развития осложнения.
Клиническое состояние больных с разрывом МЖП, переживших острую стадию ИМ, представлено в табл. 2.
Средний срок после ИМ составил 18,2±11,8 нед. Все больные страдали тяжелой застойной сердечной недостаточностью, толерантность к физической активности практически отсутствовала, 4 больных находились на постельном режиме. Их состояние было обусловлено наличием как лево-правого сброса, так и прогрессирующей сердечной недостаточности на фоне процессов постинфарктного ремоделирования сердца, приводящих к формированию аневризмы ЛЖ и нередкому возникновению некомпетентности митрального клапана. Несмотря на относительное благополучие пациентов с разрывом МЖП в стадии рубцевания ИМ по сравнению с больными в острой стадии ИМ, их состояние продолжало оставаться тяжелым и бесперспективным для консервативного лечения, что свидетельствовало о необходимости выполнения операции до развития необратимых полиорганных нарушений.
Топическая диагностика разрыва МЖП не представляла больших трудностей; у всех больных при эхокардиографии (ЭхоКГ) в допплеровском режиме регистрировали лево-правый сброс крови через дефект МЖП. Помимо стандартных методов диагностики постинфарктных разрывов МЖП, включающих физикальное обследование, электрокардиографию, рентгенографию и ЭхоКГ, в данном исследовании довольно широко использовались возможности магнитно-резонансной томографии (МРТ). Этот метод позволяет с высокой точностью определить локализацию, размер и характер разрыва (рис. 1 и далее на цв. вклейке).
Рисунок 1. Магнитно-резонансная томография сердца с разрывом межжелудочковой перегородки в стадии рубцевания инфаркта миокарда (указан стрелкой). Кроме того, данное исследование дает возможность оценить линейные и объемные размеры сердца, протяженность рубцовых изменений, жизнеспособность и сократимость миокарда вне зоны инфаркта. Недостатком МРТ является невозможность ее выполнения у тяжелых, нетранспортабельных больных, находящихся на искусственной вентиляции легких, и у больных с имплантированным электрокардиостимулятором.
По обобщенным результатам ЭхоКГ и МРТ локализация разрыва МЖП у всех больных совпадала с локализацией ИМ, средний диаметр дефекта составлял 19,4±7,8 мм.
Хирургическая тактика при постинфарктном разрыве межжелудочковой перегородки
Многочисленные исследования указывают на высокую летальность при постинфарктном разрыве МЖП: в первые сутки после его возникновения она составляет 25-30%, в течение первой недели – 55-60%, к концу первого месяца достигает 75-80%. Выживаемость этих больных через год не превышает 7% [3, 5, 6, 9]. Вероятность летального исхода особенно высока в течение первой недели после развития осложнения. В связи этим все лечебные мероприятия в это время должны быть направлены на стабилизацию состояния больного, коррекцию проявлений острой сердечно-сосудистой недостаточности и подготовку к экстренному или отсроченному хирургическому вмешательству.
Основными задачами интенсивной терапии больных с разрывом МЖП в острой стадии ИМ следует считать:
– снижение системного сосудистого сопротивления (постнагрузки) с целью увеличения ударного объема ЛЖ и снижения лево-правого сброса через дефект МЖП;
– поддержание адекватного сердечного выброса и артериального давления для обеспечения удовлетворительной перфузии внутренних органов;
– улучшение коронарного кровотока для ограничения зоны инфаркта.
Фармакотерапия при острых разрывах МЖП включает инотропные средства, периферические вазодилататоры и диуретики. Одним из эффективных методов лечения больных с постинфарктным разрывом МЖП является ВАБК. В результате ее применения улучшается перфузия миокарда и уменьшается потребление им кислорода, снижается постнагрузка ЛЖ и повышается его ударный объем. Доказано, что при разрыве МЖП контрпульсация способствует уменьшению лево-правого сброса [4, 12].
Несомненно, хирургическое вмешательство в поздние сроки после разрыва МЖП сопряжено с гораздо меньшим риском по сравнению с операцией в острой стадии ИМ, которая сопровождается крайне высокой госпитальной летальностью, достигающей 40% [10, 11]. Поэтому мы считаем выжидательную тактику лечения абсолютно оправданной, если удается быстро стабилизировать состояние гемодинамики и прекратить инфузию кардиотонических препаратов. В такой ситуации следует продолжить симптоматическую терапию, направленную на лечение застойной сердечной недостаточности, и планировать операцию через 2-3 мес от момента формирования дефекта. К этому времени завершаются все процессы раннего негативного ремоделирования полости ЛЖ и формирования полноценной фиброзной ткани в зоне дефекта, что существенно облегчает проведение хирургической коррекции.
К сожалению, далеко не всегда такая тактика лечения применима на практике. Если в течение 1-2 сут стабилизировать состояние больного с помощью интенсивной терапии не удается, то следует безотлагательно выполнять операцию, поскольку длительный период гемодинамических нарушений может привести к развитию синдрома полиорганной недостаточности, опасность которого для жизни значительно превышает риск срочного хирургического вмешательства.
Мы оперировали 15 больных с разрывом МЖП в отсроченном порядке, в среднем через 59,9±20,4 дня после ИМ. Неотложную операцию выполнили
6 больным в острой стадии ИМ в среднем через 13,5±6,6 дня после его развития. 2 из них находились в состоянии кардиогенного шока, 4 больным потребовалась установка ВАБК.
Методы хирургической коррекции постинфарктных разрывов межжелудочковой перегородки
Характер и объем хирургического вмешательства при постинфарктных разрывах МЖП зависят от срока его выполнения с момента развития ИМ, локализации и размеров дефекта, распространенности повреждения свободной стенки ЛЖ, состояния атриовентрикулярных клапанов и коронарных артерий. Наиболее сложным представляется решение о выборе оптимального варианта операции у больных в острой стадии ИМ. Успех такой операции во многом предопределяется надежным восстановлением целостности МЖП и полости ЛЖ.
Прямая пластика разрыва МЖП синтетической заплатой (n=4) в острой стадии ИМ. Данная техника может быть применена как при переднем, так и при заднем разрыве МЖП. Для доступа к дефекту МЖП мы использовали вентрикулотомию через инфарцированную стенку ЛЖ. Пластику производили синтетической заплатой заведомо большего размера, чем размер дефекта. Фиксацию заплаты выполняли со стороны ЛЖ непрерывным обвивным швом монофиламентной нитью пролен 4-0, отступя 1,0-1,5 см от границы зоны инфаркта МЖП. Передний край заплаты выводили наружу через вентрикулотомию (рис. 2).
Рисунок 2. Пластика переднего дефекта межжелудочковой перегородки в острой стадии инфаркта миокарда (схемы): а – фиксация заплаты непрерывным обвивным швом.
Рисунок 2. Пластика переднего дефекта межжелудочковой перегородки в острой стадии инфаркта миокарда (схемы): б – герметизация полости левого желудочка.
Пластика разрыва МЖП в острой стадии ИМ методом его исключения из полости ЛЖ (n=2). После выполнения вентрикулотомии и визуализации разрыва МЖП выкраивали необходимого размера синтетическую заплату, фиксацию которой производили непрерывным обвивным швом монофиламентной нитью пролен 3-0 к неповрежденному миокарду МЖП, задней и боковой стенкам ЛЖ с проведением швов в этой зоне через всю толщу инфарцированного миокарда с выколом на эпикардиальную поверхность через синтетическую прокладку. Таким образом, дефект МЖП оставался вне полости желудочка (рис. 3).
Рисунок 3. Пластика заднего постинфарктного дефекта межжелудочковой перегородки в острой стадии инфаркта миокарда методом его исключения из полости левого желудочка. а – этапы операции.
Рисунок 3. Пластика заднего постинфарктного дефекта межжелудочковой перегородки в острой стадии инфаркта миокарда методом его исключения из полости левого желудочка. б – этапы операции.
Рисунок 3. Пластика заднего постинфарктного дефекта межжелудочковой перегородки в острой стадии инфаркта миокарда методом его исключения из полости левого желудочка. в – схема операции.
Хирургическое лечение больных с постинфарктными разрывами МЖП в более поздние сроки имеет особенности. С одной стороны, рубцовая трансформация инфарцированного миокарда МЖП и свободной стенки ЛЖ значительно облегчает фиксацию заплаты и уменьшает опасность прорезывания швов, с другой – продолжающиеся процессы постинфарктного ремоделирования на фоне сохраняющегося артериовенозного сброса довольно быстро приводят к значительной дилатации полостей сердца, формированию аневризмы ЛЖ и нередко к недостаточности атриовентрикулярных клапанов. Вследствие этого часто возникает необходимость в сложных комбинированных вмешательствах на МЖП, свободной стенке ЛЖ, клапанах сердца и коронарных артериях.
Прямую пластику дефекта МЖП синтетической заплатой выполнили 6 пациентам. Доступ к дефекту всегда осуществляли через аневризму ЛЖ или трансмуральный рубец параллельно межжелудочковой борозде. У всех больных дефект имел сформированные, плотные края, поэтому заплату всегда фиксировали без прокладок, со стороны ЛЖ непрерывным обвивным швом нитью пролен 3-0, отступя от краев разрыва и заплаты 5-7 мм. Стенку желудочка ушивали двухрядным П-образным и обвивным швом нитью пролен 2-0 на синтетических прокладках (рис. 4).
Рисунок 4. Этапы пластики дефекта межжелудочковой перегородки в стадии рубцевания инфаркта миокарда.Рисунок 4. Этапы пластики дефекта межжелудочковой перегородки в стадии рубцевания инфаркта миокарда.
Рисунок 4. Этапы пластики дефекта межжелудочковой перегородки в стадии рубцевания инфаркта миокарда.
У пациентов с большой аневризмой полости ЛЖ и конечным диастолическим объемом более 200 мл (n=9) мы, как правило, применяли методику геометрической реконструкции с исключением дефекта из его полости. Данный метод позволял выключить аневризму и нежизнеспособные сегменты МЖП вместе с дефектом из полости ЛЖ, а также придать последней эллипсовидную конфигурацию и осуществить необходимую коррекцию ее объема (рис. 5).
Рисунок 5. Этапы геометрической реконструкции левого желудочка с устранением дефекта межжелудочковой перегородки.
Частота периоперационных осложнений и госпитальная летальность после хирургического лечения больных с постинфарктным разрывом МЖП представлены в табл. 3.
Госпитальная летальность в исследуемой группе больных составила 19,1% (n=4). Причиной летального исхода во всех наблюдениях была острая сердечная недостаточность. Все умершие больные были оперированы в острую стадию ИМ. Ни одного летального исхода после операций, выполненных в более поздние сроки, отмечено не было.
Таким образом, наиболее частым осложнением хирургической коррекции постинфарктного разрыва межжелудочковой перегородки является острая сердечная недостаточность, которая занимает ведущее место в структуре госпитальной летальности. Кардиогенный шок, срочный характер операции в острой стадии инфаркта миокарда и острую почечную недостаточность следует рассматривать в качестве факторов риска неблагоприятного результата операции. Поскольку хирургическое вмешательство при разрыве межжелудочковой перегородки в острой стадии инфаркта миокарда сопровождается крайне высокой госпитальной летальностью, необходимо придерживаться выжидательной тактики лечения. Если состояние гемодинамики удается быстро стабилизировать, целесообразно планировать операцию через 2-3 мес от момента формирования дефекта. Если в течение суток после разрыва межжелудочковой перегородки стабилизировать состояние больного не удается, нужно безотлагательно выполнять операцию. Исключение дефекта межжелудочковой перегородки из полости левого желудочка и его геометрическая реконструкция – оптимальные варианты хирургического вмешательства независимо от стадии инфаркта миокарда.
Источник