Инфаркт миокарда без элевации st

Признаки инфаркта миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ

Синонимы: инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, нетрансмуральный инфаркт, инфаркт миокарда (ИМ) без зубца Q.

По электрокардиографическим признакам инфаркт миокарда (ИМ) делят на два типа. При одном типе на ЭКГ отмечается подъем сегмента ST (ИМпST), при другом типе, на долю которого приходится примерно 30-40% всех случаев ИМ, подъем сегмента ST отсутствует (ИМбпST).

• При инфаркте миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) речь идет обычно о легкой форме заболевания, на долю которой приходится примерно 30-40% случаев ИМ.

• В острой стадии возможен незначительный подъем сегмента ST или незначительная его депрессия. Зубец Т отрицательный и обычно очень глубокий, зубец Q не определяется.

• В хронической стадии описанные изменения сегмента ST исчезают, а отрицательный зубец Т становится менее глубоким.

• При инфаркте миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) возможно поражение как передней стенки ЛЖ (отведения V2-V6), так и задней (отведения II, III, aVF).

• В диагностике инфаркта миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) важную роль наряду с изменениями ЭКГ играют результаты исследования сывороточных маркеров некроза миокарда: появление тропонина в крови и повышение активности креатинкиназы и ее МВ-фракции.

Патофизиология. В основе патофизиологических механизмов инфаркта миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) лежит частичный некроз стенки желудочка, обусловленный субтотальным стенозом коронарной артерии в результате кровоизлияния в атеросклеротическую бляшку и последующего тромбоза просвета. Прогноз при ИМбпST более благоприятный, чем при ИМбпST, так как речь идет только о частичном некрозе стенки желудочка сердца.

Симптомы. Основным клиническим проявлением и в этом случае является сильный приступ сжимающей загрудинной боли. Тахипноэ, появление III тона и предсердного тона при аускультации сердца, а также мелкопузырчатых хрипов над легочными полями указывают на левожелудочковую недостаточность и ассоциированы с плохим прогнозом.

Диагностика инфаркта миокарда без подъема сегмента ST

Для электрокардиографической картины инфаркта миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) характерны отсутствие как отчетливого подъема сегмента ST (монофазная деформация), так и зубца Q, обусловленное некрозом миокарда.

На ЭКГ обычно выявляют незначительную или выраженную депрессию сегмента ST и отрицательный зубец Т. Подъем сегмента ST иногда бывает незначительным и быстро проходит. Глубокий отрицательный зубец Т без появления зубца Q иногда в течение нескольких дней полностью или почти полностью исчезает. Возможно, что в этом случае острая ишемия миокарда проходит в результате спонтанного тромболизиса.

В то же время отрицательные зубцы Т могут исчезать медленно, т.е. становясь все менее глубокими. Однако в обоих случаях характерный для ИМ зубец Q не выявляется.

Таким образом, динамика изменений интервала ST отражает динамику событий, протекающих в просвете коронарной артерии.

Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) может локализоваться как в передней, так и в задней стенке ЛЖ. Если пораженной оказывается передняя стенка, изменения регистрируются в отведениях V2-V6, если же задняя, то в отведениях II, III, aVF.

Поскольку описанные выше изменения могут наблюдаться и при других сердечно-сосудистых заболеваниях, например при инсульте, травме сердца, миокардите и перикардите, то для установления диагноза ИМ, помимо клинических данных, таких как длительная загрудинная боль, необходимо также, чтобы результаты исследования крови на маркеры некроза миокарда были положительными. При ИМбпST в сыворотке крови обнаруживаются тропонины и может быть повышена активность креатинкиназы.

Следует отметить ряд важных изменений, которые произошли в клинической концепции ИМ. Раньше полагали, что инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) является трансмуральным, т.е. поражает всю толщу миокарда желудочковой стенки. Поэтому считалось, что для диагностики ИМпST необходимо появление зубца Q. Поэтому ИМ с депрессией сегмента ST и глубоким отрицательным зубцом Т, но без зубца Q трактовали как нетрансмуральный инфаркт (или рудиментарный инфаркт). Эта точка зрения оказалась ошибочной.

Сегодня на основании сравнения клинических и патологоанатомических наблюдений стало известно, что иногда ИМ, проявляющийся на ЭКГ глубоким зубцом Q, может оказаться нетрансмуральным. Кроме того, показано также, что при нетрансмуральном ИМ могут появиться также глубокие зубцы Q, хотя инфаркт может охватывать только 10-20% толщины желудочковой стенки. Таким образом, наличие патологического зубца Q на ЭКГ при трансмуральном ИМпST не обязательно.

Тем не менее по статистике при трансмуральном ИМ зубец О на ЭКГ регистрируется чаще (примерно в 70% случаев), чем при нетрансмуральном ИМ (примерно в 30% случаев).

Дальнейшая тактика:

• после коронароангиографии при необходимости выполняют ЧКВ со агентированием стенозированной артерии или коронарное шунтирование

• системный тромболизис

Особенности ЭКГ при инфаркте миокарда без подъема сегмента ST (нетрасмурального инфаркта):

• частичный некроз миокарда желудочковой стенки, обусловленный стенозом коронарной артерии

• сильная сжимающая загрудинная боль

• ЭКГ: глубокий отрицательный зубец Т

• отсутствие зубца Q

• положительный результат анализа крови на тропонины, а также креатинкиназу и ее МВ-фракцию

Трактовка ЭКГ. Имеется депрессия сегмента ST в отведениях I, avL, V2-V6.

Учебное видео ЭКГ при инфаркте миокарда

Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице: Здесь.

– Также рекомендуем “Признаки инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ”

Оглавление темы “ЭКГ (электрокардиограммы)”:

1. Признаки нестабильной стенокардии напряжения на ЭКГ
2. Признаки инфаркта миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ
3. Признаки инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ
4. Признаки инфаркта миокарда передней стенки на ЭКГ
5. Признаки инфаркта миокарда задней и нижней стенки на ЭКГ
6. Показания и противопоказания для ЭКГ с физической нагрузкой
7. Методика проведения ЭКГ с физической нагрузкой
8. Расшифровка ЭКГ после пробы с физической нагрузкой – велоэргометрии
9. Изменение артериального давления (АД) при физической нагрузке
10. Показания для холтеровского мониторинга электрокардиограммы (ЭКГ)

Деталі

Опубліковано: Четвер, 08 березня 2018, 20:18
,

Автор: Max Romanchenko

Инфаркт миокарда без элевации ST (NSTEMI) – развивается как продолжение нестабильной стенокардии, и вместе с ней входит в понятие острого коронарного синдрома без элевации ST (NSTE-ACS). Принципиальная разница между нестабильной стенокардией и NSTEMI – это отрицательный тропониновый тест при стенокардии, и положительный – при инфаркте.

По-сути NSTEMI – это затянувшийся приступ стенокардии, закончившийся небольшими участками некроза миокарда. Стойкой полной окклюзии крупных артерий при NSTEMI обычно не происходит, – погибают небольшие, наиболее ишемизированные участки миокарда, преимущественно в субэндокардиальном слое.

У NSTEMI нет такой четкой стадийности, как у STEMI: на фоне болевого эпизода на ЭКГ возникают типичные ишемические изменения в виде депрессии ST, которые сменяются признаками повреждения миокарда – появлением отрицательных Т. Затем, в зависимости от размера повреждения, ЭКГ постепенно (недели-месяцы) возвращается в норму.

ЭКГ-стадии NSTEMI

Ишемия

• На ЭКГ приступ стабильной стенокардии и начало NSTEMI выглядят одинаково. Разница – в длительности изменений: если депрессия ST при стабильной стенокардии через 5-10 минут проходит, то при нестабильной стенокардии признаки ишемии усугубляются и эволюционируют в признаки повреждения.
• Ишемия проявляется горизонтальной или косонисходящей депрессией ST, -0,1 мВ или глубже, в двух и более соседних отведениях.
• Помните, что депрессия ST может быть признаком не ишемии, а реципроктных изменений при STEMI.

Повреждение

• Если ишемия длилась достаточно долго, то на ЭКГ проявляется признаки повреждения миокарда – отрицательные зубцы Т.
• По мере исчезновения депрессии ST (уменьшения количества ишемизированного миокарда) увеличивается глубина Т (увеличивается количество оглушенных или погибших клеток). Глубина “-Т” может наростать в течение нескольких дней.
• При синдроме Велленса ЭКГ будет неотличимой от NSTEMI (хотя, по-сути, синдром Велленса – это и есть постреперфузионные признаки повреждения).

Рубцевание

• По мере восстановления поврежденного миокарда глубина Т уменьшается, и за несколько дней, недель или месяцев, в зависимости от величины повреждения, зубец Т становится изоэлектрическим.

Нормализация

• Со временем зубец Т становится положительным, и по ЭКГ больного больше нельзя узнать о перенесенном NSTEMI. 
• Если после появления отрицательных Т происходит очень быстрое, за минуты и часы, возвращение к норме – рассматривайте это как “псевдонормализацию” – начало острого STEMI. Возникающие в этом случае коронарные Т и элевация ST “нейтрализуют” ранее возникшую депрессию ST-T.

Пример 1: нестабильная стенокардия

ЭКГ пациента на фоне приступа загрудинной боли, который длится около 30 минут.

• Видна диагностически значимая депрессия ST в I, V3-V6 до -0,3 мВ.
• Диагноз на догоспитальном этапе – NSTE-ACS (острый коронарный синдром без элевации ST). 

Пример 2: передне-распространенный не-Q инфаркт миокарда

• Видны глубокие отрицательные Т в передне-распространенной области ЛЖ: в отведениях I и с V2 по V5.
• На этой ЭКГ видны последствия распространенной субэндокардиальной ишемии, закончившейся распространенными очагами повреждения (тропонины у данного больного были положительные). 

Читать далее:

• Сегмент ST и его изменения
• ЭКГ-признаки ишемии миокарда
• STEMI – инфаркт миокарда с элевацией ST
• Острый коронарный синдром. Инфаркт миокарда. STEMI и Non-STEMI

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ. ИНФАРКТ МИОКАРДА