Инфаркт без элевации st

Признаки инфаркта миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ

Синонимы: инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, нетрансмуральный инфаркт, инфаркт миокарда (ИМ) без зубца Q.

По электрокардиографическим признакам инфаркт миокарда (ИМ) делят на два типа. При одном типе на ЭКГ отмечается подъем сегмента ST (ИМпST), при другом типе, на долю которого приходится примерно 30-40% всех случаев ИМ, подъем сегмента ST отсутствует (ИМбпST).

• При инфаркте миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) речь идет обычно о легкой форме заболевания, на долю которой приходится примерно 30-40% случаев ИМ.

• В острой стадии возможен незначительный подъем сегмента ST или незначительная его депрессия. Зубец Т отрицательный и обычно очень глубокий, зубец Q не определяется.

• В хронической стадии описанные изменения сегмента ST исчезают, а отрицательный зубец Т становится менее глубоким.

• При инфаркте миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) возможно поражение как передней стенки ЛЖ (отведения V2-V6), так и задней (отведения II, III, aVF).

• В диагностике инфаркта миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) важную роль наряду с изменениями ЭКГ играют результаты исследования сывороточных маркеров некроза миокарда: появление тропонина в крови и повышение активности креатинкиназы и ее МВ-фракции.

Патофизиология. В основе патофизиологических механизмов инфаркта миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) лежит частичный некроз стенки желудочка, обусловленный субтотальным стенозом коронарной артерии в результате кровоизлияния в атеросклеротическую бляшку и последующего тромбоза просвета. Прогноз при ИМбпST более благоприятный, чем при ИМбпST, так как речь идет только о частичном некрозе стенки желудочка сердца.

Симптомы. Основным клиническим проявлением и в этом случае является сильный приступ сжимающей загрудинной боли. Тахипноэ, появление III тона и предсердного тона при аускультации сердца, а также мелкопузырчатых хрипов над легочными полями указывают на левожелудочковую недостаточность и ассоциированы с плохим прогнозом.

Диагностика инфаркта миокарда без подъема сегмента ST

Для электрокардиографической картины инфаркта миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) характерны отсутствие как отчетливого подъема сегмента ST (монофазная деформация), так и зубца Q, обусловленное некрозом миокарда.

На ЭКГ обычно выявляют незначительную или выраженную депрессию сегмента ST и отрицательный зубец Т. Подъем сегмента ST иногда бывает незначительным и быстро проходит. Глубокий отрицательный зубец Т без появления зубца Q иногда в течение нескольких дней полностью или почти полностью исчезает. Возможно, что в этом случае острая ишемия миокарда проходит в результате спонтанного тромболизиса.

В то же время отрицательные зубцы Т могут исчезать медленно, т.е. становясь все менее глубокими. Однако в обоих случаях характерный для ИМ зубец Q не выявляется.

Таким образом, динамика изменений интервала ST отражает динамику событий, протекающих в просвете коронарной артерии.

Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) может локализоваться как в передней, так и в задней стенке ЛЖ. Если пораженной оказывается передняя стенка, изменения регистрируются в отведениях V2-V6, если же задняя, то в отведениях II, III, aVF.

Поскольку описанные выше изменения могут наблюдаться и при других сердечно-сосудистых заболеваниях, например при инсульте, травме сердца, миокардите и перикардите, то для установления диагноза ИМ, помимо клинических данных, таких как длительная загрудинная боль, необходимо также, чтобы результаты исследования крови на маркеры некроза миокарда были положительными. При ИМбпST в сыворотке крови обнаруживаются тропонины и может быть повышена активность креатинкиназы.

Следует отметить ряд важных изменений, которые произошли в клинической концепции ИМ. Раньше полагали, что инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) является трансмуральным, т.е. поражает всю толщу миокарда желудочковой стенки. Поэтому считалось, что для диагностики ИМпST необходимо появление зубца Q. Поэтому ИМ с депрессией сегмента ST и глубоким отрицательным зубцом Т, но без зубца Q трактовали как нетрансмуральный инфаркт (или рудиментарный инфаркт). Эта точка зрения оказалась ошибочной.

Сегодня на основании сравнения клинических и патологоанатомических наблюдений стало известно, что иногда ИМ, проявляющийся на ЭКГ глубоким зубцом Q, может оказаться нетрансмуральным. Кроме того, показано также, что при нетрансмуральном ИМ могут появиться также глубокие зубцы Q, хотя инфаркт может охватывать только 10-20% толщины желудочковой стенки. Таким образом, наличие патологического зубца Q на ЭКГ при трансмуральном ИМпST не обязательно.

Тем не менее по статистике при трансмуральном ИМ зубец О на ЭКГ регистрируется чаще (примерно в 70% случаев), чем при нетрансмуральном ИМ (примерно в 30% случаев).

Дальнейшая тактика:

• после коронароангиографии при необходимости выполняют ЧКВ со агентированием стенозированной артерии или коронарное шунтирование

• системный тромболизис

Особенности ЭКГ при инфаркте миокарда без подъема сегмента ST (нетрасмурального инфаркта):

• частичный некроз миокарда желудочковой стенки, обусловленный стенозом коронарной артерии

• сильная сжимающая загрудинная боль

• ЭКГ: глубокий отрицательный зубец Т

• отсутствие зубца Q

• положительный результат анализа крови на тропонины, а также креатинкиназу и ее МВ-фракцию

Трактовка ЭКГ. Имеется депрессия сегмента ST в отведениях I, avL, V2-V6.

Учебное видео ЭКГ при инфаркте миокарда

Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице: Здесь.

– Также рекомендуем “Признаки инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ”

Оглавление темы “ЭКГ (электрокардиограммы)”:

1. Признаки нестабильной стенокардии напряжения на ЭКГ
2. Признаки инфаркта миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ
3. Признаки инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ
4. Признаки инфаркта миокарда передней стенки на ЭКГ
5. Признаки инфаркта миокарда задней и нижней стенки на ЭКГ
6. Показания и противопоказания для ЭКГ с физической нагрузкой
7. Методика проведения ЭКГ с физической нагрузкой
8. Расшифровка ЭКГ после пробы с физической нагрузкой – велоэргометрии
9. Изменение артериального давления (АД) при физической нагрузке
10. Показания для холтеровского мониторинга электрокардиограммы (ЭКГ)

Острый коронарный синдром (ОКС) без элевации сегмента ST – это тип инфаркта миокарда с менее выраженным поражением сердечной мышцы в сравнении с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, который встречается чаще.

Отличия ОКС без элевации сегмента ST от ОКС с элевацией сегмента ST

Каждое сокращение сердечной мышцы отображается на электрокардиограмме (ЭКГ) в виде кривой. Несмотря на то, что клинически ОКС без элевации ST и ОКС с элевацией ST выглядят одинаково, на кардиограмме кривые при этих типах ОКС очень отличаются.

Признаки ОКС без элевации ST на ЭКГ:

– снижение ST или инверсия зубца Т

– без изменений зубца Q

– неполное перекрытие коронарной артерии

Признаки ОКС с элевацией ST:

– подъем сегмента ST

– изменения зубца Q

– полное перекрытие коронарной артерии

Факторы риска ОКС без элевации сегмента ST:

– курение

– малоактивный образ жизни

– повышенное кровяное давление или высокий уровень холестерина

– сахарный диабет

– лишний вес или ожирение

– сердечные заболевания или инсульт в семейном анамнезе

Симптомы:

– одышка

– чувство сдавливания или дискомфорта в груди

– боль или неприятные ощущения в челюсти, шее, спине или желудке

– головокружение

– резкая слабость

– тошнота

– потливость

К появлению таких симптомов нужно отнестись очень серьезно и срочно вызвать неотложную помощь. Если дело касается боли в груди, лучше не рисковать и перестраховаться, поскольку в случае инфаркта дорога каждая минута.

Диагностика ОКС без элевации ST

Диагностику проводят с помощью анализа крови и ЭКГ.

В анализе крови обнаруживают повышение уровней сердечной фракции креатинкиназы, тропонинов I и Т. Эти маркеры указывают на возможное повреждение клеток сердечной мышцы и, в сравнении с ОКС без подъема ST, их уровень повышается умеренно. С помощью одного лишь анализа крови нельзя поставить диагноз инфаркта миокарда. На ЭКГ можно увидеть, как «ведет себя» сегмент ST и на основании этого судить как о наличии инфаркта, так и о его типе.

Лечение

Тактика зависит от степени перекрытия кровотока и тяжести заболевания. С помощью шкалы GRACE определяется низкий, средний или высокий риск смерти при ОКС. Для стратификации риска используются следующие параметры:

– возраст

– частота сердечных сокращений

– систолическое артериальное давление

– класс по Killip

– уровень сывороточного креатинина

– остановка сердца при поступлении пациента

– изменение сегмента ST на ЭКГ

– повышение уровня сердечных маркеров

У пациентов с ОКС без элевации ST с низким риском применяется медикаментозная терапия. Это могут быть антикоагулянты, антиагреганты, бета-блокаторы, нитраты, статины, ингибиторы или блокаторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента).

У пациентов со средним или высоким риском выполняется чрескожная пластика коронарных артерий либо операция коронарного шунтирования.

Профилактика

Меры профилактики заключаются в снижении факторов риска. Наибольшее значение имеет смена образа жизни:

– здоровое сбалансированное питание (фрукты, овощи, цельные зерна, полезные жиры)

– ограничение потребление насыщенных и транс-жиров

– минимум 30 минут физической нагрузки 5 дней в неделю

– практики борьбы со стрессом: йога, глубокое дыхание, прогулки

– отказ от курения

– борьба с лишним весом

Кроме того, следует принять меры по снижению артериального давления или уровня холестерина, правильно контролировать сахарных диабет.

Если вы ранее пережили инфаркт или находитесь в зоне риска, спланируйте свои действия в случае наступления неотложного состояния. Всегда при себе держите номер телефона врача, список своих лекарств, а также перечень препаратов, на которые у вас аллергия.

Я долго думал о том, как написать этот раздел для врачей не кардиологов и пришел к выводу, что самым важным будет научится не пропустить признаки инфаркта. Считаю, что это будет большим достижением, чем забивать себе голову такими понятиями как: эндокардиальная, эпикардиальная ишемии и механизмами их развития, каким образом протекают стадии инфаркта различных стенок, какие артерии отвечают за тот или иной участок сердца и так далее. Оставим эти «фигуры высшего пилотажа» кардиологам, у нас цели более земные.

Итак начнем мы с самого главного — Инфаркт миокарда с элевацией ST. Такой инфаркт сопровождается очень высокой смертностью и требует срочного лечения, желательно открыть артерию в течение первых 60-90 минут. Поэтому пропустить его является непростительной ошибкой. Любому врачу, во чтобы то ни стало, необходимо научиться находить элевацию ST на ЭКГ. Вы можете не уметь определять ритм и блокады ножек пучка Гиса, но инфаркт с элевацией ST нужно знать в лицо!

С этого момента мы познакомимся с «розовыми ЭКГ», которые вы привыкли видеть ежедневно. Как всегда, я постараюсь использовать ЭКГ высокого качества, но во время инфаркта и/или когда больной мечется в кровати от боли в груди «образцовые ЭКГ» получаются редко.

Элевация ST и инфаркт с элевацией ST

Для того чтобы правильно оценить степень элевации нужно знать в каком месте ее измерять.

Вот посмотрите на картинку! Где вы будете измерять тут элевацию? Если возьмете левее, то будет меньше, праве-больше.

Для того чтобы стандартизировать измерения в практику была введена методика определения точки i (ischemia). Первым этапо в ее определении является поиск точки точку j (junction), которая находится в месте где заканчивается зубец S (если нет S, то R) и начинается сегмент ST. Если от точки j отступить 0,04 с (то есть 2 мм при скорости движения ленты 50 мм/сек), то в найдете точку i в которой и нужно измерять высоту элевации или депрессии.

В норме элевация не превышает 1 мм, но в отведениях V2-V3 может быть до 2 мм или даже 2,5 мм, у лиц моложе 40 лет.

Давайте посмотрим как это выглядит в жизни.

Вот так выглядят измерения. Вы можете увидеть элевацию не менее 2 мм в отведении III и почти 1,5 мм в отведении AVF

Наведите курсор чтобы увеличить рисунок

Теперь, что касается инфаркта с элевацией ST

Важнейшим критерием на ряду с элевацией являются реципрокные изменения — депрессия ST в отведениях, противоположных области инфаркта. То есть, если где-то есть элевация, то где-то рядом должна быть депрессия. В редких случаях реципрокные изменения возникают в тех участках, которые на обычных ЭКГ не видны, но давайте договоримся сразу — всех больных с элевацией ST и соответствующими жалобами вы отправляете на госпитализацию немедленно или представляете их кардиологу.

Ситуации в которых вы можете решать проблему самостоятельно ограничиваются случаями, когда у вас на руках имеется ЭКГ для сравнения. То есть, вы со 100% уверенность можете утверждать, что ЭКГ выглядела так и ранее, например: случаи с постинфарктыми изменениями или синдром ранней реполяризации — об этом поговорим далее.

Теперь давайте вернемся к предыдущей ЭКГ. Это — инфаркт.

ЭКГ №1

Красным цветом выделена элевация, а зеленым депрессия являющаяся реципрокной. Такая ЭКГ в 99,9999% случаев говорит об остром инфаркте в области нижней стенки (III, aVF). Запомните, чтобы говорить о наличии инфаркта, вам нужно выявить изменения в смежных отведениях. Например (III, aVF или I, aVL или два соседних грудных отведения).

ЭКГ №2

Давайте рассмотрим еще одну ЭКГ с нижним инфарктом. Не обращайте внимание на мелкую дрожь в отведениях V1-V2 — это артефакты и они ничего не значат.

Красным выделена область элевации, зеленым — реципрокной депрессии. Желтый — это также реципрокные изменения, но из-за наличия полной блокады правой ножки пучка Гиса (надеюсь вы ее заметили) это утверждение можно оспорить.

ЭКГ №3

Ну и еще одна ЭКГ уже с инфарктом боковой стенки (I, AVL, обычно есть и V5-V6 но не всегда) пояснения думаю излишние.

ЭКГ №4

И последняя ЭКГ с передне-боковым инфарктом. Здесь имеется некий дрейф изолинии, так что я выбрал для измерений наиболее «чистый» участок.

В целом, этого материала достаточно для наших скромных целей. И в можете попробовать пройти задание, чтобы закрепить пройденный материал. ЗАДАНИЕ 5.3

Или, если хотите, двигаемся дальше «Рубцовые изменения»

Что делать до прибытия скорой помощи при инфаркте миокарда

Пациент, у которого диагностирована ишемическая болезнь сердца и который принимает соответствующее лечение, уже знает, как он должен действовать в случае возникновения боли в грудной клетке. Обычно он принимает таблетку нитроглицерина под язык или дозу нитроглицерина ингаляционно (например Нитромик, Изомик).

Врач скорой помощи, скорее всего, выполнит ЭКГ-исследование и с подозрением на инфаркт транспортирует больного до ближайшей больницы или в центр интервенционной кардиологии. Если у него есть возможность, даст анальгезирующее средство морфин и другие препараты, например Ацетилсалициловую кислоту в соответствующей дозировке и кислород.

STEMI — инфаркт миокарда с подъемом ST

В том случае, если врач скорой помощи ставит диагноз сердечного приступа с подъемом ST, необходимо транспортировать пациента как можно скорее в центр интервенционной кардиологии. Поскольку причиной приступа здесь является закрытие коронарной артерии, ведущей к некрозу миокарда, необходимо ее как можно раньше реканализировать. Есть три способа реперфузии:

• фибринолиз;
• коронарная ангиопластика (PCI);
• аортокоронарное шунтирование (АКШ).

При отсутствии четкой элевации ST-сегмента на ЭКГ осуществляется консервативное лечение. Первоначально вводят пациенту кислород и антиагреганты (аспирин). Еще один важный препарат клопидогрель (или другой препарат из этой группы, например Плавикс), который является ингибитором агрегации тромбоцитов.

Клопидогрель в сочетании с аспирином является золотым стандартом для профилактики сердечно-сосудистых событий после PCI в NSTEMI сердечных приступов и нестабильной стенокардии.Часто они получают к лечению бета-блокаторы. Они уменьшают потребность миокарда в кислороде путем уменьшения частоты сердечных сокращений, снижения сократительной способности, артериального давления и улучшая перфузию ишемизированной области за счет увеличения длительности диастолы.

В ходе решения вопроса о лечении инфаркта миокарда NSTEMI также имеет значение степень риска рецидива и, в зависимости от результатов, Ваш врач, возможно, потребует провести в будущем коронарную ангиографию или PCI.

Фибринолиз

Основной целью применения этого метода лечения является растворение закрывающего просвет артерии тромба. Внутривенно вводятся препараты, такие как альтеплаза, Reteplase, тенектеплаза или стрептокиназа. Последнее лекарственное средство представляет собой белок, вырабатываемый бактериями — гемолитическими стрептококками типа C.

Его использование может быть связано с неблагоприятными последствиями — падением давления или аллергическими реакциями. Кроме того, стрептокиназа провоцирует выработку антител, которые сохраняются в организме до 10 лет и не может быть использована повторно. Считается, что до 3-х часов после начала болевого приступа фибринолиз дает такие же эффекты, как PCI, а время между первым контактом со службой здравоохранения и ее реализацией не должно превышать 30 минут.

Это предпочтительный метод лечения, если с начала боли не прошло три часа, а транспортировка больного в отделение интервенционной кардиологии может занять более 1-го часа.

Абсолютным противопоказанием является геморрагический инсульт в анамнезе, или неизвестной этиологии ишемический инсульт в течение последних шести месяцев, повреждение центральной нервной системы, рак, тяжелая операция или травма в течение последних трех недель, желудочно-кишечные кровотечения в течение последнего месяца, нарушение свертываемости крови или расслаивающая аневризма аорты.

АКШ — аорто-коронарное шунтирование

Коронарная ангиопластика — процедура, которая включает в себя введение катетера через бедренную артерию с баллоном на конце. Катетер достигает коронарных сосудов. Баллон вставляется в сосуд, в котором было найдено сужение, и происходит его раздувание. Иногда, чтобы предотвратить повторную окклюзию при помощи баллона устанавливают стент.

Время от первого контакта с медицинскими службами до баллонной ангиопластики  не должно превышать 120 минут. Это предпочтительный метод, если прошло более 3-х часов после начала болевого приступа.

Аортокоронарное шунтирование — хирургическое вмешательство, которое позволяет возобновить кровоток путем создания обходного пути кровотока.

Этот метод используется, когда вы невозможно выполнить PCI из-за анатомических особенностей артерий, или распространенного атеросклероза, острой регургитации митрального клапана и у больных с постинфарктными ВСД.

При использовании обоих методов — АКШ и PCI — пациенты после операции должны принимать антиагреганты (аспирин, клопидогрель).