Хроническая сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса
Актуальность
Несмотря на существование
доказанных методов терапии, прогноз пациентов, страдающих хронической сердечной
недостаточностью с низкой фракцией выброса (ХСНнФВ), по-прежнему остается
неблагоприятным.
В недавно завершившихся исследованиях ингибиторы натрий-глюкозного
контранспортера 2 (иНГЛТ-2) продемонстрировали эффективность в снижении риска
госпитализаций по поводу ХСН среди пациентов с сахарным диабетом (СД) 2-го
типа, причем механизм подобного действия остается до конца неизученным и,
предположительно, не является глюкозозависимым. Однако во все эти исследования
было включено небольшое количество пациентов с уже установленной ХСН, что
послужило основанием для проведения исследований эффективности иНГЛТ-2 среди
пациентов с ХСНнФВ вне зависимости от наличия у них СД 2-го типа.
Методы
В рандомизированноедвойное слепое плацебо-контролируемое исследование DAPA-HFбыли включены 4744 пациентов с
ХСНнФВ II-IVфункционального класса по NYHA. Исключались пациенты с СД 1-го
типа, а также больные со сниженной функцией почек (расчетная СКФ < 30 мл/мин/1.73
м2).
Всем пациентам в дополнение к уже
рекомендованной терапии назначался дапаглифлозин в дозе 10 мг или плацебо
(рандомизация 1:1).
Продолжительность исследования
составила 18 месяцев. Комбинированная первичная конечная точка включила
ухудшение течения ХСНнФВ (определявшееся как незапланированная госпитализация
по поводу ХСН или посещение отделения неотложной помощи, потребовавшее
назначения внутривенной диуретической терапии) и сердечно-сосудистую смерть.
Результаты
- К концу исследования первичной
конечной точки достигли 386 (16%) участников из группы дапаглифлозина и 21.2% –
из группы плацебо [относительный риск (ОР) 0.74; 95% доверительный интервал
(ДИ) 0.65-0.85; p<0.001]. - Причем снижение риска наступления
первичной конечной точки достигалось за счет обоих показателей. Так, в группе
дапаглифлозина на 30% снизилась вероятность усугубления ХСНнФВ (ОР 0.70; 95% ДИ
0.59-0.83) и на 18% – сердечно-сосудистой смерти (ОР 0.82; 95% ДИ 0.69-0.98). - Примечательно, что зависимости эффекта
от наличия СД обнаружено не было. Препарат оказался одинаково эффективным как у
пациентов, имеющих СД на момент начала исследования, так и нет. - В запланированном анализе
безопасности увеличения частоты серьезных нежелательных явлений в группе
дапаглифлозина отмечено не было.
Обсуждение и
заключение
Результаты представленного исследования демонстрируют
эффективность дапаглифлозина у пациентов с ХСНнФВ. Причем величина эффекта
сопоставима с таковым, выявленным в последних выполненных среди пациентов с ХСНнФВ
исследованиях для сакубитрила/валсартана (исследование PARADIGM-HF) и эплеренона (исследование EMPHASIS-HF).
Интересно, что механизм действия
препарата остается не до конца понятным. Эффекты терапии в исследовании DAPA-HF отмечались относительно рано (уже
в первые месяцы приема препарата), что заставляло предполагать большую роль
диуретического действия, свойственного препаратам данного класса. Однако
результаты недавно представленного исследования DEFINE-HFв определенной степени опровергают
такое предположение. Так, прием дапаглифлозина пациентами с ХСНнФВ не приводил
к снижению уровня NT-proBNP – одного из главных маркеров
застоя при ХСН. В связи с чем обсуждаются специфические кардиопротективные
свойства иНГЛТ-2.
Вероятно, результаты исследования DAPA-HFнайдут отражение в новых
рекомендациях по ведению больных с ХСН (обновление европейских рекомендаций
запланировано на 2021 г.). Пока же ожидаются итоги аналогичных исследований с
другими представителями класса иНГЛТ-2, положительные результаты в которых
позволят говорить о класс-эффекте иНГЛТ-2, что может сделать их пятым основным
классом препаратов, рекомендованных для лечения ХСНнФВ.
Источники:
1. McMurray
J, Solomon S, Inzucchi S, Kober L, Kosiborod M, Martinez F, et al. NEJM. doi: 10.1056/NEJMoa1911303.
[Epub ahead of print].
2. Nassif
M, Winsdor S, Tang F, Khariton Y, Husain M, Inzucchi S, et al. Circulation.
doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.042929. [Epub ahead of print].
Источник
Высокая эффективность ЛС, служащих основой терапии больных с ХСН, подтверждена результатами крупных рандомизированных исследований (табл. 1). Постоянно растет и роль хирургических методов лечения таких больных (рис. 1). Большое значение имеет организация амбулаторного наблюдения. Хотя меры, связанные с образом жизни, считают важными, их влияние на прогноз не доказано.
Рис. 1. Алгоритм лечения больных с симптомной СН и сниженной ФВ. РСТ – ресинхронизирующая терапия. ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка.
Источник: Dickstein K., Cohen-Solal A., Filippatos G. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) // Eur. Heart J. – 2008. – Vol. 29. – P. 2388-2422.
Таблица 1
Результаты рандомизированных контролируемых исследований* больных с симптомной хронической сердечной недостаточностью и низкой фракцией выброса левого желудочка
| Ле- чение, иссле- дова- ние, год публи- кации | N | Смерт- ность в первый год у боль- ных, прини- мающих пла- цебо/ конт- рольной груп- пы | Предше- ствую- щее лече- ние ** | До- бав- ле- ния к тера- пии | ОСР, % *** | Пре- дотвра- щено собы- тий на 1000 боль- ных, полу- чавших лече- ние †† | ||
| Сме рть | Гос пция по СН | Сме рть или госп- ция по СН | ||||||
| CON- SEN- SUS, 1987 | 253 | 52 | Спиро | Эна- лаприл 20 мг 2 раза в день | 40 | 146 | – | – |
| SOLVD- T, 1991 | 25 69 | 15,7 | – | Эна- лаприл 20 мг 2 раза в день | 16 | 45 | 96 | 108 |
| CIBIS- 2, 1999 | 26 47 | 13,2 | иАПФ | Бисо- пролол 10 мг 1 раз в день | 34 | 55 | 56 | – |
| MERIT- HF, 1999 | 39 91 | 11,0 | иАПФ | Мето- пролол 200 мг 1 раз в день | 34 | 36 | 46 | 63 |
| COPER- NICUS, 2001 | 22 89 | 19,7 | иАПФ | Карве- дилол 25 мг 2 раза в день | 35 | 55 | 65 | 81 |
| SENIOR S, 2005 | 21 28 | 8,5 | иАПФ + Спиро | Неби- волол 10 мг 1 раз в день | 14 | 23 | ||
| Val- HeFT, 2001 | 50 10 | 8,0 | иАПФ | Вал- сартан 160 мг 2 раза в день | 13 | 35 | 33 ††† | |
| CHARM- Alter- native, 2003 | 20 28 | 12,6 | ББ | Канде- сартан 32 мг 1 раз в день | 23 | 30 | 31 | 60 |
| CHARM- Added 2003 | 25 48 | 10,6 | иАПФ + ББ | Канде- сартан 32 мг 1 раз в день | 15 | 28 | 47 | 39 |
| RALES, 1999 | 16 63 | 25 | иАПФ | Спиро- нолак- тон 25-50 мг 1 раз в день | 30 | 113 | 95 | – |
| V- HeFT- 1, 1986 | 45 9 | 26,4 | – | Гидра- лазин 75 мг 4 раза в день. ИСДН 40 мг 4 раза в день | 34 | 52 | – | |
| A- HeFT, 2004 | 10 50 | 9,0 | иАПФ + ББ + спиро | Гидра- лазин 75 мг 3 раза в день. ИСДН 40 мг 3 раза в день | – | 40 | 80 | – |
| GISSI- HF, 2008 | 69 75 | 9,0 | иАПФ + ББ + спиро | Омега-3 поли- нена- сыщен- ные жир- ные кис- лоты 1 г 1 раз в день | 9 8 | 18 | – | |
| DIG, 1997 | 68 00 | 11,0 | иАПФ | Диго- ксин | 79 | 73 | ||
| HF- ACTION, 2009 | 23 31 | 6,0 | иАПФ + ББ + спиро | Физи- ческие упраж- нения | 11 | – | – | |
| COMPA- NION, 2004 | 92 5 | 19,0 | иАПФ + ББ + спиро | РСТ | 19 | 38 | – | 87 |
| CARE- HF, 2005 | 81 3 | 12,6 | иАПФ + ББ + спиро | РСТ | 37 | 97 | 15 1 | 184 |
| COMPA- NION, 2004 | 90 3 | 19,0 | иАПФ + ББ + спиро | РСТ- ИКД | 20 | 74 | – | 114 |
| SCD- HeFT, 2005 | 16 76 | 7,0 | иАПФ + ББ | ИКД | 23 | – | – | – |
| REM ATCH, 2001 | 12 9 | 75 | иАПФ + спиро | Искус- ствен- ный ЛЖ | 48 | 282 | – | – |
Примечания.
* За исключением активно-контролируемых исследований (больные с сохраненной и низкой фракцией ЛЖ были включены в исследования CONSENSUS и SENIORS).
** Более чем у трети больных иАПФ + ББ означает, что иАПФ применяется почти у всех пациентов, а β-адреноблокатор у большинства. Большинство пациентов также принимали диуретики, а многие – дигоксин (за исключением исследования DIG). Спиронолактон применяли в базовой дозе у 5% больных в исследовании Val-HeFT, 8% – MERIT-HF, 17% – CHARM-Added, 19% – SCD-HeFT, 20% – COPERNICUS, 24% – CHARM Alternative.
*** Относительное снижение риска в первичной конечной точке. Госпитализация по ХСН, пациенты, госпитализированные хотя бы 1 раз в связи с ухудшающейся ХСН; некоторые пациенты были госпитализированы несколько раз.
† Рано прекращено для оценки пользы.
†† Индивидуальные исследования не могли быть проведены, чтобы оценить воздействие лечения на эти исходы.
††† Первичная конечная точка, которая также включала лечение СН лекарствами в/в в течение 4 ч или более без госпитализации и реанимации после остановки сердца (и то, и другое добавило незначительные цифры).
Обозначения: ББ – β-адреноблокатор; РСТ-Д – устройство РСТ с дефибриллятором; СС – сердечно-сосудистый; госп-ция – госпитализация; ИСДН – изосорбида динитрат; оп. – опубликовано; спиро – спиронолактон; ВЖС – вспомогательная желудочковая система.
Исследования. A-HeFT (African-American Heart Failure Trial) – Исследование СН у афро-американцев;
CARE HF (Cardiac Resynchronization-Heart Failure) – Сердечная ресинхронизация при ХСН;
COPERNICUS (Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival) – Исследование по применению карведилола у больных с тяжелой ХСН;
CIBIS (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study) – Исследование по применению бисопролола у больных с ХСН;
COMPANION (Comparison of Medical Therapy, Pacing and Defibrillation in Heart Failure) – Сравнение медикаментозного лечения, кардиостимуляции и дефибрилляции при ХСН;
CONSENSUS (Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study) – Скандинавское исследование по применению эналаприла у больных с тяжелой СН;
DIG (Digitalis Investigation Group) – Исследование по применению дигоксина;
GISSI-HF (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto Miocardico – Heart Failure) – Итальянская группа по изучению выживших после ИМ с СН;
HF-ACTION (Heart Failure- A Controlled Trial Investigating Outcomes Exercise TraiNing) – Контролируемое исследование влияния физических упражнений на исходы;
MERIT-HF (Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in congestive heart failure) – Исследование по применению формы метопролола замедленного высвобождения в лечении больных с ХСН;
RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) – Исследование эффективности применения спиронолактона (альдактона♠) в комплексном лечении больных с тяжелой ХСН;
REMATCH (Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the Treatment of Congestive Heart Failure) – Рандомизированное исследование использования механических вспомогательных систем для лечения ХСН;
SENIORS (Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalization in Seniors with Heart Failure) – Исследование влияния небиволола на исходы и повторную госпитализацию у пожилых больных с ХСН;
SOLVD-T (Studies of Left Ventricular Dysfunction Treatment) – Исследование по применению эналаприла в лечении больных с дисфункцией ЛЖ и клинически выраженной ХСН;
V-HeFT (Vasodilator Heart Failure Trial) – Исследование применения сосудорасширяющих средств при ХСН;
Val-HeFT (Valsartan Heart Failure Trial) – Исследование применения валсартана при СН.
Изменено (с разрешения): McMurray J.J., Pfeffer M.A. Heart failure // Lancet. – 2005. – Vol. 365. – P. 1877-1889.
John McMurray, Mark Petrie, Karl Swedberg, Michel Komajda, Stefan Anker и Roy Gardner
Сердечная недостаточность
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – это состояние, при котором снижается объем выбрасываемой сердцем крови за каждое сердечное сокращение, то есть падает насосная функция сердца, в результате чего органы и ткани испытывают нехватку кислорода. Этим недугом страдает около 15 миллионов россиян.
В зависимости от того, как быстро развивается сердечная недостаточность, её разделяют на острую и хроническую. Острая сердечная недостаточность может быть связана с травмами, действием токсинов, болезнями сердца и без лечения быстро может привести к летальному исходу.
Хроническая сердечная недостаточность развивается в течение длительного времени и проявляется комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме
О причинах этого опасного для жизни состояния, симптомах и методах лечения, в том числе и народными средствами мы поговорим в этой статье.
Классификация
Согласно классификации по В. Х. Василенко, Н. Д. Стражеско, Г. Ф. Ланга в развитии хронической сердечной недостаточности выделяют три стадии:
- I ст. (HI) начальная, или скрытая недостаточность, которая проявляется в виде одышки и сердцебиения только при значительной физической нагрузке, ранее не вызывавшей её. В покое гемодинамика и функции органов не нарушены, трудоспособность несколько понижена.
- II стадия — выраженная, длительная недостаточность кровообращения, нарушение гемодинамики (застой в малом круге кровообращения) при незначительной физической нагрузке, иногда в покое. В этой стадии выделяют 2 периода : период А и период Б.
- Н IIА стадия — одышка и сердцебиение при умеренной физической нагрузке. Нерезкий цианоз. Как правило, недостаточность кровообращения преимущественно по малому кругу кровообращения: периодический сухой кашель, иногда кровохарканье, проявления застоя в лёгких (крепитация и незвучные влажные хрипы в нижних отделах), сердцебиение, перебои в области сердца. В этой стадии наблюдаются начальные проявления застоя и в большом круге кровообращения (небольшие отеки на стопах и голени, незначительное увеличение печени). К утру эти явления уменьшаются. Резко снижается трудоспособность.
- Н IIБ стадия – одышка в покое. Вся объективная симптоматика сердечной недостаточности резко усиливается: выраженный цианоз, застойные изменения в лёгких, длительные ноющие боли, перебои в области сердца, сердцебиение; присоединяются признаки недостаточности кровообращения по большому кругу кровообращения, постоянные отеки нижних конечностей и туловища, увеличенная плотная печень (кардиальный цирроз печени), гидроторакс, асцит, тяжёлая олигурия. Больные нетрудоспособны.
- III стадия (Н III) — конечная, дистрофическая стадия недостаточности Кроме нарушения гемодинамики, развиваются морфологически необратимые изменения в органах (диффузный пневмосклероз, цирроз печени, застойная почка и др.). Нарушается обмен веществ, развивается истощение больных. Лечение неэффективно.
В зависимости от фазы нарушения сердечной деятельности выделяют:
- Систолическую сердечную недостаточность (связана с нарушением систолы – периода сокращения желудочков сердца);
- Диастолическую сердечную недостаточность (связана с нарушением диастолы – периода расслабления желудочков сердца);
- Смешанную сердечную недостаточность (связана с нарушением и систолы, и диастолы).
В зависимости от зоны преимущественного застоя крови выделяют:
- Правожелудочковую сердечную недостаточность (с застоем крови в малом круге кровообращения, то есть в сосудах легких);
- Левожелудочковую сердечную недостаточность (с застоем крови в большом круге кровообращения, то есть в сосудах всех органов, кроме легких);
- Бивентрикулярную (двухжелудочковую) сердечную недостаточность (с застоем крови в обоих кругах кровообращения).
В зависимости от результатов физикального исследования определяются классы по шкале Killip:
- I (нет признаков СН);
- II (слабо выраженная СН, мало хрипов);
- III (более выраженная СН, больше хрипов);
- IV (кардиогенный шок, систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст).
Смертность у людей с хронической сердечной недостаточностью в 4-8 раз выше, чем у их сверстников. Без правильного и своевременного лечения в стадии декомпенсации выживаемость на протяжении года составляет 50%, что сравнимо с некоторыми онкологическими заболеваниями.
Причины хронической сердечной недостаточности
Почему развивается ХСН, и что это такое? Причиной хронической сердечной недостаточности обычно является повреждение сердца или нарушение его способности перекачивать по сосудам нужное количество крови.
Основными причинами болезни называют:
- ишемическую болезнь сердца;
- артериальную гипертонию;
- пороки сердца.
Существуют и другие провоцирующие факторы развития болезни:
- сахарный диабет;
- кардиомиопатия – заболевание миокарда;
- аритмия – нарушение сердечного ритма;
- миокардит – воспаление сердечной мышцы (миокарда);
- кардиосклероз – поражение сердца, которое характеризуется разрастанием соединительной ткани;
- злоупотребление курением и алкоголем.
Согласно статистике, у мужчин чаще всего причиной болезни бывает ишемическая болезнь сердца. У женщин данное заболевание вызывается в основном артериальной гипертонией.
Механизм развития ХСН
- Снижается пропускная (насосная) способность сердца – появляются первые симптомы болезни: непереносимость физических нагрузок, одышка.
Подключаются компенсаторные механизмы, направленные на сохранение нормальной работы сердца: укрепление сердечной мышцы, увеличение уровня адреналина, увеличение объема крови за счет задержки жидкости. - Нарушение питания сердца: мышечных клеток стало намного больше, а количество кровеносных сосудов увеличилось незначительно.
- Компенсаторные механизмы истощены. Работа сердца значительно ухудшается – с каждым толчком оно выталкивает недостаточно крови.
Признаки
В качестве основных признаков заболевания можно выделить такую симптоматику:
- Частые одышки – состояния, когда возникает впечатление нехватки воздуха, поэтому оно становится учащенным и не очень глубоким;
- Повышенная утомляемость, которая характеризуется быстротой потери сил при совершении того или иного процесса;
- Возрастание количества ударов сердца за минуту;
- Периферические отеки, которые указывают на плохой вывод жидкости из организма, начинают появляться с пяток, а потом переходят все выше к пояснице, где и останавливаются;
- Кашель – из самого начала одежды он сухой при этом заболевании, а потом начинает выделяться мокрота.
Хроническая сердечная недостаточность обычно развивается медленно, многие люди считают ее проявлением старения своего организма. В таких случаях больные нередко до последнего момента тянут с обращением к врачу-кардиологу. Конечно же, это затрудняет и удлиняет процесс лечения.
Симптомы хронической сердечной недостаточности
Начальные стадии хронической сердечной недостаточности могут развиваться по лево- и правожелудочковому, лево- и правопредсердному типам. При длительном течении заболевания присутствуют нарушения функции, всех отделов сердца. В клинической картине можно выделить основные симптомы хронической сердечной недостаточности:
- быстрая утомляемость;
- одышка, кардиальная астма;
- периферические отеки;
- сердцебиение.
Жалобы на быструю утомляемость предъявляет большинство больных. Наличие этого симптома обусловлено следующими факторами:
- малым сердечным выбросом;
- недостаточным периферическим кровотоком;
- состоянием гипоксии тканей;
- развитием мышечной слабости.
Одышка при сердечной недостаточности нарастает постепенно – вначале возникает при физической нагрузке, впоследствии появляется при незначительных движениях и даже в покое. При декомпенсации сердечной деятельности развивается так называемая сердечная астма ― эпизоды удушья, возникающие по ночам.
Пароксизмальная (спонтанная, приступообразная) ночная одышка может проявляться в виде:
- коротких приступов пароксизмальной ночной одышки, проходящих самостоятельно;
- типичных приступов сердечной астмы;
- острого отека легких.
Сердечная астма и отек легких являются по сути острой сердечной недостаточностью, развившейся на фоне хронической сердечной недостаточности. Сердечная астма возникает обычно во второй половине ночи, но в некоторых случаях провоцируются физическим усилием или эмоциональным возбуждением днем.
- В лёгких случаях приступ длится несколько минут и характеризуется чувством нехватки воздуха. Больной садится, в лёгких выслушивается жёсткое дыхание. Иногда это состояние сопровождается кашлем с отделением небольшого количества мокроты. Приступы могут быть редкими – через несколько дней или недель, но могут и повторяться несколько раз в течение ночи.
- В более тяжёлых случаях развивается тяжёлый длительный приступ сердечной астмы. Больной просыпается, садится, наклоняет туловище вперед, упирается руками в бедра или край кровати. Дыхание становится учащенным, глубоким, обычно с затруднением вдоха и выдоха. Хрипы в лёгких могут отсутствовать. В ряде случаев может присоединяться бронхоспазм, усиливающий нарушения вентиляции и работу дыхания.
Эпизоды могут быть столь неприятными, что пациент может бояться ложиться спать, даже после исчезновения симптоматики.
Диагностика ХСН
В диагностике нужно начинать с анализа жалоб, выявления симптомов. Пациенты жалуются на одышку, утомляемость, сердцебиение.
Врач уточняет у больного:
- Как тот спит;
- Не менялось ли за прошлую неделю количество подушек;
- Стал ли человек спать сидя, а не лежа.
Вторым этапом диагностики является физическое обследование, включающее:
- Осмотр кожи;
- Оценку выраженности жировой и мышечной массы;
- Проверку наличия отеков;
- Пальпацию пульса;
- Пальпацию печени;
- Аускультацию легких;
- Аускультацию сердца (I тон, систолический шум в 1-й точке аускультации, анализ II тона, «ритм галопа»);
- Взвешивание (снижение массы тела на 1% за 30 дней говорит о начале кахексии).
Цели диагностики:
- Раннее установление факта наличия сердечной недостаточности.
- Уточнение степени выраженности патологического процесса.
- Определение этиологии сердечной недостаточности.
- Оценка риска развития осложнений и резкого прогрессирования патологии.
- Оценка прогноза.
- Оценка вероятности возникновения осложнений заболевания.
- Контроль за течением заболевания и своевременное реагирование на изменения состояния пациента.
Задачи диагностики:
- Объективное подтверждение наличия или отсутствия патологических изменений в миокарде.
- Выявление признаков сердечной недостаточности:, одышки, быстрой утомляемости, учащённого сердцебиения, периферических отёков, влажных хрипов в лёгких.
- Выявление патологии, приведшей к развитию хронической сердечной недостаточности.
- Определение стадии и функционального класса сердечной недостаточности по NYHA (New York Heart Association).
- Выявление преимущественного механизма развития сердечной недостаточности.
- Выявление провоцирующих причин и факторов, усугубляющих течение заболевания.
- Выявление сопутствующих заболеваний, оценка их связи с сердечной недостаточностью и её лечением.
- Сбор достаточного количества объективных данных для назначения необходимого лечения.
- Выявление наличия или отсутствия показаний к применению хирургических методов лечения.
Диагностику сердечной недостаточности необходимо проводить с использованием дополнительных методов обследования:
- На ЭКГ обычно присутствуют признаки гипертрофии и ишемии миокарда. Нередко это исследование позволяет выявить сопутствующую аритмию или нарушение проводимости.
- Проба с физической нагрузкой проводится для определения толерантности к ней, а также изменений, характерных для ишемической болезни сердца (отклонение сегмента ST на ЭКГ от изолинии).
- Суточное холтеровское мониторирование позволяет уточнить состояние сердечной мышцы при типичном поведении пациента, а также во время сна.
- Характерным признаком ХСН является снижение фракции выброса, которое без труда можно увидеть при ультразвуковом исследовании. Если дополнительно провести допплерографию, то станут очевидными пороки сердца, а при должном умении можно даже выявить их степень.
- Коронарография и вентрикулография проводятся для уточнения состояния коронарного русла, а также в плане предоперационной подготовки при открытых вмешательствах на сердце.
При диагностике врач расспрашивает пациента о жалобах и пытается выявить признаки, типичные для ХСН. Среди доказательств диагноза важное значение имеют обнаружение у человека в анамнезе болезней сердца. На этом этапе лучше всего задействовать ЭКГ или определить натрийуретический пептид. Если не найдено отклонений от нормы, ХСН у человека нет. При обнаружении проявлений повреждений миокарда нужно направить больного на эхокардиографию, чтобы уточнить характер сердечных поражений, диастолические расстройства и пр.
На последующих этапах постановки диагноза медики выявляют причины хронической сердечной недостаточности, уточняют тяжесть, обратимость изменений, чтобы определиться с адекватным лечением. Возможно назначение дополнительных исследований.
Осложнения
У пациентов с хронической сердечной недостаточностью могут развиться такие опасные состояния, как
- частые и затяжные пневмонии;
- патологическая гипертрофия миокарда;
- многочисленные тромбоэмболии вследствие тромбозов;
- общее истощение организма;
- нарушение сердечного ритма и проводимости сердца;
- нарушение функций печени и почек;
- внезапная смерть от остановки сердца;
- тромбоэмболические осложнения (инфаркт, инсульт, тромбоэмболия легочных артерий).
Профилактикой развития осложнений служат прием назначенных лекарств, своевременное определение показаний к оперативному лечению, назначение антикоагулянтов по показаниям, антибиотикотерапия при поражении бронхолегочной системы.
Лечение хронической сердечной недостаточности
В первую очередь больным рекомендуется соблюдать соответствующую диету и ограничить физические нагрузки. Следует полностью отказаться от быстрых углеводов, гидрогенизированных жиров, в частности, животного происхождения, а также тщательно следить за потреблением соли. Также необходимо немедленно бросить курить и употреблять спиртные напитки.
Все методы терапевтического лечения хронической сердечной недостаточности состоят из комплекса мероприятий, которые направлены на создание необходимых условий в быту, способствующих быстрому снижению нагрузки на С.С.С., а также применения лекарственных препаратов, призванных помогать работать миокарду и воздействовать на нарушенные процессы водно-солевого обмена. Назначение объёма лечебных мероприятий связано со стадией развития самого заболевания.
Лечение хронической сердечной недостаточности — длительное. В него входит:
- Медикаментозная терапия, направленная на борьбу с симптомами основного заболевания и устранение причин, способствующих его развитию.
- Рациональный режим, включающий ограничение трудовой деятельности согласно формами стадиям заболевания. Это не означает, что больной должен постоянно находиться в постели. Он может передвигаться по комнате, рекомендуется занятия лечебной физкультурой.
- Диетотерапия. Необходимо следить за калорийностью пищи. Она должна соответствовать назначенному режиму больного. Полным людям калорийность пищи уменьшается на 30%. А больным с истощением, наоборот, назначается усиленное питание. При необходимости проводятся разгрузочные дни.
- Кардиотоническая терапия.
- Лечение диуретиками, направленное на восстановление водно-солевого и кислотно-щелочного баланса.
Пациенты, имеющие первую стадию, вполне трудоспособны, при второй стадии отмечается ограниченность в трудоспособности или абсолютно она утрачена. А вот при третьей стадии больные с хронической сердечной недостаточностью нуждаются в уходе постоянного характера.
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение хронической сердечной недостаточности направлено на повышение функций сокращения и избавления организма от избытка жидкости. В зависимости от стадии и тяжести симптомов при сердечной недостаточности назначаются следующие группы препаратов:
- Вазодилататоры и ингибиторы АПФ – ангиотензин-превращающего фермента (эналаприл, каптоприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл) – понижают тонус сосудов, расширяют вены и артерии, уменьшая тем самым сопротивление сосудов во время сердечных сокращений и способствуя увеличению сердечного выброса;
- Сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин и др.) – повышают сократимость миокарда, увеличивают его насосную функцию и диурез, способствуют удовлетворительной переносимости физических нагрузок;
- Нитраты (нитроглицерин, нитронг, сустак и др.) – улучшают кровенаполнение желудочков, увеличивают сердечный выброс, расширяют коронарные артерии;
- Диуретики (фуросемид, спиронолактон) – уменьшают задержку избыточной жидкости в организме;
- Β-адреноблокаторы (карведилол) – уменьшают частоту сердечных сокращений, улучшают кровенаполнение сердца, повышают сердечный выброс;
- Препараты, улучшающие метаболизм миокарда (витамины группы В, аскорбиновая кислота, рибоксин, препараты калия);
- Антикоагулянты (аспирин, варфарин) – препятствуют тромбообразованию в сосудах.
Монотерапия при лечении ХСН применяется редко, и в этом качестве могут быть использованы только иАПФ при начальных стадиях ХСН.
Тройная терапия (иАПФ + диуретик + гликозид) – была стандартом в лечении ХСН в 80-х годах, и сейчас остается действенной схемой в лечении ХСН, однако для пациентов с синусовым ритмом рекомендуется замена гликозида на бета-адреноблокатор. Золотой стандарт с начала 90-х годов по настоящее время – комбинация четырех препаратов – иАПФ + диуретик + гликозид + бета-адреноблокатор.
Профилактика и прогноз
Для предотвращения сердечной недостаточности необходимо правильное питание, достаточная физическая активность, отказ от вредных привычек. Все заболевания сердечно-сосудистой системы должны быть своевременно выявлены и пролечены.
Прогноз при отсутствии лечения ХСН неблагоприятный, так как большинство болезней сердца приводят к его изнашиванию и развитию тяжелых осложнений. При проведении медикаментозного и/или кардиохирургического лечения прогноз благоприятный, потому что наступает замедление прогрессирования недостаточности или радикальное излечение от основного заболевания.
(Visited 11 759 times, 13 visits today)
Источник