Хроническая сердечная недостаточность реваскуляризация

Актуальность

Ишемическая болезнь сердца в связи с высокой распространенностью представляет собой важнейшую медицинскую и социально-экономическую проблему.

В большинстве случаев ишемическая болезнь сердца ведёт к хронической сердечной недостаточности — одной из главных причин, определяющих высокий уровень инвалидизации и летальности больных, страдающих этой патологией. Большая часть больных, страдающих ишемической болезнью сердца, имеют ту или иную степень хронической сердечной недостаточности (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. и другие,1997).Проведённые в 70-90 годах три крупнейших рандомизированных исследования — Veterans Administration Study, European Cooperative Studyand Coronary Artery Surgery Study (CASS — по сравнительному изучению результатов медикаментозного и хирургического лечения ишемической болезни сердца не раскрывают вопросов о целесообразности проведения операции реваскуляризации у больных с хронической сердечной недостаточностью, выборе того или иного оперативного метода (баллонная ангиопластика или аорто-коронарное шунтирование). В связи с тем, что литературных данных о влиянии разных методов реваскуляризации миокарда на течение хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца недостаточно, представляется целесообразным изучение данной проблемы.

Цель исследования: оценить качество жизни пациентов с хронической сердечной недостаточностью, их толерантность к физической нагрузке и фракцию выброса левого желудочка.

Материал и методы

Объектом нашего исследования стали 106 пациентов мужского пола в возрасте 30-60 лет с гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий, требующими реваскуляризации, и хронической сердечной недостаточностью 1-3-го функциональных классов (по классификации ОССН, 2002 год).

Все больные были рандомизированы на три сопоставимые по возрасту, выраженности ХСН, уровню артериального давления группы. Пациентам первой группы (40 человек) была проведена операция аорто-коронарного шунтирования, второй группы (40 человек) — баллонная ангиопластика со стентированием. Контрольную группу (16 человек) составили пациенты, отказавшиеся от оперативного вмешательства. Критериями исключения из исследования стали пациенты с некомпенсированным инсулинпотребным диабетом, выраженными нарушениями функции печени и почек.

Лечение ХСН проводилось в соответствии с рекомендациями, утвержденными съездом кардиологов Российской Федерации в октябре 2003 года. Обследование пациентов проводилось в динамике до, через 6 и 12 месяцев после операции.

Полученные результаты

Нами изучены в динамике показатели фракции выброса левого желудочка до операции, через 3, 6 и 12 месяцев после операции при различных методах реваскуляризации миокарда у больных хронической сердечной недостаточностью. Установлено, что через 3 месяца после операции отмечалось увеличение фракции выброса как при аорто-коронарном шунтировании с 53,25±1,35 до 60,17±1,43 (р 0,05). Через 6 месяцев после операции отмечалось также увеличение дистанции теста с 6-минутной ходьбой при аорто-коронарном шунтировании с 325,91±29,56 метров до 354,09±32,12 метров(р 0,05).

Таким образом, у больных хронической сердечной недостаточностью независимо от метода реваскуляризации миокарда (аорто-коронарное шунтирование или баллонная ангиопластика с стентированием) не выявлено существенного улучшения сократительной функции миокарда через 6 и 12 месяцев после операции. При этом отмечалось достоверное улучшение качества жизни и толерантности к физической нагрузке. Многососудистое поражение коронарных артерий является фактором, ухудшающим прогноз развития хронической сердечной недостаточности. При этом у пациентов с хронической сердечной недостаточностью при наличии многососудистого поражения применение аорто-коронарное шунтирования оказывает более выраженное положительное влияние на показатели качества жизни и толерантности к физической нагрузке, чем баллонная ангиопластика со стентированием.

Коронарный атеросклероз и ИБС – наиболее частая причина ХСН. Риск неблагоприятных событий (летальность), связанный с ХСН наблюдается от 5 до 30%. Диагностическое обследование больных с ишемической ХСН должно включать оценку жизнеспособности миокарда, поскольку ряд исследований показал, что улучшение сократимости ЛЖ и выживаемости возможно у больных с ишемизированным и жизнеспособным миокардом, когда им была выполнена реваскуляризация, тогда как отсутствие жизнеспособного миокарда не улучшало прогноз. В исследовании STICH были включены пациенты с ФВЛЖ менее 35% и с оценкой или без нее жизнеспособности миокарда, операция КШ и оптимальная медикаментозная терапия (ОМТ) приводили к одинаковой частоте выживаемости в течении 5 лет наблюдения; хотя, для ряда вторичных исходов (смерть от любой причины, госпитализация из-за ХСН, реваскуляризация посредством ЧКВ или КШ) КШ имело превосходство перед ОМТ. Сравнение ЧКВ и ОМТ у лиц с ХСН имеют пока еще ограниченный объем данных. Некоторые исследования по сравнительной оценке КШ и ЧКВ продемонстрировали сходные данные по выживаемости, тогда как другие показывали, что исходы незначительно лучше у больных ХСН, подвергавшихся КШ. Выбор между КШ или ЧКВ должен основываться на тщательной оценке анатомического поражения коронарных артерий, ожидаемой полноты реваскуляризации, сопутствующих заболеваний (СД, ХПН), выраженности ХСН и систолической дисфункции ЛЖ, предпочтениях пациента, клинических данных и совместных консультациях кардиолога, интервенционного кардиолога и кардиохирурга.

При наличии ХСН и систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ менее 35%) с преобладанием симптомов стенокардии – КШ рекомендуется при выраженном стенозе ствола ЛКА или эквиваленте его поражения (проксимальный стеноз ПНА и ОА одновременно), при проксимальном стенозе ПНА и двух- или трехсосудистом поражении; ЧКВ возможно при подходящей коронарной анатомии и наличии жизнеспособного миокарда, у лиц с преобладанием симптомов ХСН и отсутствием или стенокардией I-II ФК – КШ и аневризмэктомия при большой аневризме ЛЖ, КШ возможно при наличии жизнеспособного миокарда независимо от величины КДО ЛЖ, выполнение ЧКВ возможно при подходящей коронарной анатомии и наличии жизнеспособного миокарда; при отсутствии доказанного жизнеспособного миокарда реваскуляризация не показана.

Наличие у пациента с ХСН сочетанной патологии может влиять на особенности его ведения. Это связано с несколькими причинами. Во-первых, наличие у пациента с ХСН поражения других органов может являться значимым неблагоприятным прогностическим фактором. Во-вторых, требующаяся при этом лекарственная терапия может неблагоприятно влиять либо на течение ХСН, либо на сопутствующие заболевания. Наконец, при сочетанном приеме нескольких групп лекарственных препаратов могут выявляться серьезные лекарственные взаимодействия между препаратами. Серьезным аргументом является также тот факт, что очень часто в рандомизированных клинических исследованиях специально не изучалось сочетание ХСН и заболеваний других органов и систем. Это ведет к недостатку доказательной информации по ведению таких пациентов и очень часто алгоритмы лечения основаны лишь на мнения экспертов по данной проблеме. Следует отметить, что для ведения таких групп пациентов применяются все общие подходы к диагностике и лечению, за исключением особых ситуаций, описанных ниже.

Артериальная гипертония в настоящий момент является одним из основных этиологических факторов ХСН. Доказано, что антигипертензивная терапия значимо улучшает исходы и симптоматику ХСН. Диуретики, ингибиторы АПФ (при непереносимости – блокаторы рецепторов ангиотензина) и диуретики являются наиболее предпочтительными у пациентов с ХСН. При ХСН с систолической дисфункцией следует избегать приема блокаторов кальциевых каналов.

По результатам крупных рандомизированных клинических исследований у пациентов с ХСН применение статинов (в частности, розувастатина) не ведёт к улучшению прогноза. Пациентам с тяжелой ХСН (III-IV функционального класса) гиполипидемическая терапия данными лекарственными препаратами не показана.

Преимущество среди антиангинальных препаратов у пациентов с ХСН следует отдавать бета-адреноблокаторам и нитратам. Блокаторы кальциевых каналов противопоказаны у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка. Амлодипин и фелодипин можно использовать как препараты второй линии у лиц с ХСН и нормальной ФВЛЖ. При неэффективности бета-блокаторов и нитратов к терапии следует добавить ивабрадин. Наличие у пациента с ХСН стенокардией напряжения следует рассматривать как показание к проведению коронарной ангиографии с возможной последующей реваскуляризацией.

Для лечения пациентов этой категории применяются те же лекарственные препараты, включая бета-адреноблокаторы. Риск развития гипогликемий и других побочных эффектов на фоне их приема резко преувеличен. Для коррекции гипергликемии противопоказаны тиазолидиндионы, вызывающие задержку жидкости увеличивающие риск обострений ХСН у пациентов III-IV функционального класса.

Хронические обструктивные заболевания легких

У пациентов с выраженными обструктивными изменениями бронхиального дерева может быть затруднительным применение бета-адреноблокаторов в целевых дозировках. Таким пациентам следует добавить к терапии ивабрадин. Появление кашля требует исключения как обострения ХОБЛ, так и непереносимости ингибиторов АПФ.

Значимое снижение скорости клубочковой фильтрации является не только независимым неблагоприятным прогностическим признаком, но и противопоказанием к приему определённых лекарственных средств (например, использование дабигатрана или ривароксабана для профилактики тромбоэмболических осложнений). При почечной недостаточности следует избегать назначения препаратов с преимущественно почечным путем выведения (например, ингибитора АПФ лизиноприла), а также с осторожностью использовать средства, аккумулирующиеся в организме при почечной дисфункции (дигоксин, низкомолекулярные гепарины).

Для диагностики железодефицитной анемии необходимо ориентироваться не на содержание гемоглобина, а на концентрации ферритина и трансферрина. Применение у пациентов с ХСН эритропоэтина не рекомендовано, а пероральные препараты железа неэффективны. Определенное улучшение симптоматики отмечается при использовании внутривенных форм, в частности карбоксимальтозы железа.

Рекомендовано применение ингибиторов АПФ с почечным путем выведения (лизиноприла). Терапия вирусных гепатитов препаратами интерферона может вызвать обратимое снижение фракции выброса ЛЖ.

Заболевания щитовидной железы

Как гипо, так и гипертиреоидизм ухудшают течение ХСН. У пациентов с патологией щитовидной железы особое внимание следует уделить терапии амиодароном. Появление или усугубление нарушений сердечного ритма у больного ХСН требует обследования функции щитовидной железы.

Специфическая химиотерапия, в частности с применением антрациклинов, высоких доз циклофосфамида, а также лучевая терапия способны вызвать поражение миокарда с формированием признаков ХСН. В лечении таких пациентов особая роль отводится бета-адреноблокаторам, в частности, карведилолу.

Является независимым неблагоприятным прогностическим признаком при ХСН. Для лечения депрессивных эпизодов не рекомендуется применение трициклических антидепрессантов из-за их высокой кардиотоксичности.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

Может являться причиной почечной дисфункции у мужчин с ХСН, а также значимо снижает качество жизни больных. Не следует применять альфа-адреноблокаторы, поскольку может ухудшиться течение основного заболевания.

Заболевания миокарда (кардиомиопатии)
• Дилатационные: идиопатическая, ишемическая, семейная.
• Эндокринные: диабетическая, гипертиреоидная, ожирения.
• Токсические: алкогольная, кокаиновая, вызванная терапией рака.
• Воспалительные: миокардиты, болезни соединительной ткани, СПИД.
• Другие: тахиаритмическая, послеродовая, перегрузка железом, амилоидоз, саркоидоз, стрессовая (Такоцубо).

Перегрузка миокарда
• Артериальная гипертензия.
• Пороки сердца.
• Тахиаритмии, желудочковая экстрасистолия.

Ds: ИБС: стабильная стенокардия напряжения III ФК, инфаркт миокарда (2014). [I20.8]
Осложнение: Хроническая сердечная недостаточность с низкой ФВ, декомпенсация.

Ds: Дилатационная кардиомиопатия, БЛПНГ (140 мс), ХСН с низкой ФВ (32%), III ФК, IIБ ст. [I42.0]

Ds: Гипертоническая болезнь, III стадия, риск 4. [I11.0]
Осложнение: Хроническая сердечная недостаточность с сохраненной ФВ, II ФК, IIA ст, анемия умеренная. Постоянная фибрилляция предсердий.
Сопутствующий Ds: Кашель, ассоциированный с эналаприлом.

Ds: Острый миокардит, частая желудочковая экстрасистолия, cердечная недостаточность. [I40.9]

Ds: ИБС: инфаркт миокарда (2016, 2018). ХСН с промежуточной ФВ, II ФК. [I22]
Сопутствующий Ds: Гипертоническая болезнь.

• Интервенционные вмешательства
• Реваскуляризация миокарда (коронарное шунтирование, внутрикоронарное вмешательство).
• Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ).
• Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД).
• Комбинированные устройства (СРТ-Д).
• Стимуляторы барорецепторов (Barostim Neo).

• Хирургия
• Коррекция митральной недостаточности.
• Помощники левого желудочка (чрескожные, внутриаортальные).
• Трансплантация сердца.

Adblock
detector