Хирургическое лечение инфаркта миокарда
Об экстренных операциях при инфаркте миокарда
Кратко об экстренных операциях при инфаркте миокарда
Использование чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ)в качестве экстренной помощи при инфаркте миокарда является неотложным. Цель первичного ЧКВ заключается в том, чтобы как можно скорее открыть артерию, предпочтительно в течение 90 минут . Метод лечения очень эффективный, часто проходящий без осложнений, но ,к сожалению, не везде у пациентов предоставляется возможность вовремя обратиться за помощью или вовремя добраться до больницы.
Существует еще один вид экстренного хирургического вмешательства при инфаркте миокарда – это шунтирование коронарной артерии(аорто-коронарное шунтирование), которое обычно проводится для одновременного лечения механических осложнений, таких как разрыв папиллярной мышцы или дефект межжелудочковой перегородки, сопровождающийся кардиогенным шоком. При неосложненном ИМ смертность может быть высокой, когда операция выполняется сразу после инфаркта.
Преимущества экстренных операций при инфаркте миокарда в ИСЦ
В Инновационном Сосудистом Центре эндоваскулярные операции получили инновационное развитие на уровне ведущих клиник мира. Такие операции теперь проводятся под местной анестезией через минимальный прокол сосуда и крайне быстрым сроком реабилитации.
Показания и противопоказания к проведению экстренных операций при инфаркте миокарда
Показанием к проведению стентирования является:
- Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST.
- Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST.
- Стабильная ИБС.
Абсолютных противопоказаний к стентированию коронарных артерий нет. Основное противопоказание – невозможность назначения антитромбоцитарной терапии.
Относительные противопоказания: острая почечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение, лихорадка неясного генеза возможно инфекционного, нелеченный активный инфекционный процесс, острый инсульт, тяжелая форма анемии, злокачественная неконтролируемая артериальная гипертензия, выраженные электролитные нарушения, отсутствие контакта с пациентом в связи с психологическим состоянием или тяжелым заболеванием, тяжелая сопутствующая патология, при которой коронарография может осложнить течение заболевания, отказ пациента от необходимого дальнейшего лечения (коронарная ангиопластика, аорто-коронарное шунтирование, протезирование клапана), дигиталисная интоксикация, документированная анафилактическая реакция на контрастное вещество, тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ в сосудистое русло, декомпенсированная застойная сердечная недостаточность или отек легких, тяжелая коагулопатия, эндокардит аортального клапана.
Подготовка к экстренным операциям при инфаркте миокарда
Для проведения экстренных операций подготовка не предусматривается, так как на это просто нет времени.При наличии беременности, следует предупредить врача.
Обезболивание при экстренных операциях при инфаркте миокарда
Стентирование коронарной артерии предусматривает местную анестезию в зоне прокола сосуда,через который будет проводиться вмешательство. Если будет проводиться шунтирование , то требуется общий наркоз.
Как проходят экстренные операции при инфаркте миокарда
Стентирование коронарной артерии при инфаркте миокарда включает в себя следующие этапы:
- Специальным баллонным катетером вводят стент к месту сужения коронарной артерии. Стент представляет собой трубочку из нержавеющего металла с множеством ячеек различной конфигурации.
- При раздувании баллона стент расширяется в диаметре и плотно вжимается в стенку артерии, увеличивая просвет суженного сосуда, что позволяет крови свободно течь к сердцу.
- Баллон сдувается и удаляется, в то время как стент остается в месте сужения или закупорки постоянно.
Аорто-коронарное шунтирование проводится на открытом сердце. Суть заключается в том, чтобы создать обходной путь (шунт) от аорты к коронарной артерии, обходя место закупорки или сужения. Обычно материалом для шунта служит собственная вена человека, иногда приходится использовать искусственный материал. Об этапах самого аорто-коронарного шунтирования Вам подробнее расскажет Ваш лечащий врач.
Возможные осложнения при экстренных операциях при инфаркте миокарда
- Повторный инфаркт
- Хроническая сердечная недостаточность
- разрыв миокарда
- Аритмии
- Перикардит
- Кардиогенный шок
Прогноз после экстренных операциях при инфаркте миокарда
Прогноз для пациентов с инфарктом миокарда сильно варьируется в зависимости от пациента, самого состояния и данного лечения. Прогноз значительно ухудшается, если произошло механическое осложнение (разрыв папиллярной мышцы, разрыв свободной стенки миокарда и другие.). Имеются данные о том, что смертность от инфаркта миокарда в течение многих лет снизилась.
Программа наблюдения после проведения экстренных операций при инфаркте миокарда
Кардиологическая реабилитация направлена на оптимизацию функции и качества жизни у тех, кто страдает сердечной недостаточностью. Физические упражнения являются важной частью реабилитации после инфаркта миокарда, что благотворно влияет на уровень холестерина, артериальное давление, вес, стресс и настроение. Некоторые пациенты боятся упражнений, потому что это может вызвать другой инфаркт. Но нужно понимать,что врач, при выписке указывает нужную дозированную физическую нагрузку. Риск повторного инфаркта миокарда снижается при строгом контроле артериального давления и изменениях образа жизни, главным образом прекращении курения , регулярных физических упражнениях, разумной диете для пациентов с сердечными заболеваниями и ограничении потребления алкоголя. Обычно после инфаркта миокарда назначаются лекарственные препараты с целью предотвращения вторичных сердечно-сосудистых событий, таких как дальнейшие инфаркты миокарда, застойная сердечная недостаточность или цереброваскулярные заболевания.
Источник
Ещё не так давно операция на сердце при инфаркте не проводилась. А сегодня её делают внутри сосуда. Причина острой ишемии миокарда – закупорка коронарного сосуда тромбом.
Кардиохирурги восстанавливают кровоток двумя способами – стентированием сосуда или аортокоронарным шунтированием.
Результат операции зависит от того, насколько быстро пациент поступил в больницу. Существует окно не дольше 6– 8 часов, когда можно предупредить гибель сердечной мышцы. Чем раньше сделана операция, тем меньше риск осложнений.
Как происходит инфаркт
Непосредственная причина инфаркта – закупорка венечной артерии тромбом. Излюбленное место образования кровяного сгустка – на атеросклеротической бляшке или развилке крупных сосудов. На участке, где находится закупоренный тромбом сосуд, погибает сердечная мышца из-за недостатка кислорода.
Это интересно! Процесс отмирания миокарда происходит не сразу, а растягивается на 6–8 часов, в некоторых случаях длится сутки. За это время включаются компенсаторные механизмы организма для восстановления кровотока. Но возможности миокарда иссякают, и процесс ишемии продолжается.
Если в течение часа после приступа операция по восстановлению кровотока проведена, никаких последствий инфаркта не будет. В случае хирургического вмешательства на протяжении 6–8 часов удаётся избежать частых тяжёлых осложнений в восстановительном периоде – аневризмы, сердечной недостаточности.
Какие операции возможны при инфаркте
Лекарственная терапия не всегда эффективна при острой ишемии миокарда. Особенно плохо поддаётся воздействию медикаментов обширный инфаркт.
Когда приступы болей вновь возникают, прибегают к одному из видов хирургического лечения:
- Коронарная ангиопластика устраняет сужение сосуда, вслед за чем устанавливается стент для поддержания просвета артерии.
- Аортокоронарное шунтирование (АКШ) – это создание мостика из вены, который доставляет кровь обходным путём выше места сужения.
- Маммакоронарное шунтирование (МКШ) восстанавливает кровоток миокарда с помощью грудной артерии.
Кстати! Хирургическое вмешательство часто является единственным способом спасти сердечную мышцу от гибели.
Операцию стентирования делают эндоваскулярно – внутри сосуда под контролем оптики с помощью рентгена. Аортокоронарное и маммакоронарное шунтирование представляет собой операцию на открытом сердце.
Для чего делают коронарографию
Перед операцией врачу необходимо знать локализацию и степень стеноза сосудов сердца. Для этого проводится коронарография. Сеанс исследования осуществляется в плановом или экстренном порядке в рентгеноперационном помещении на операционном столе.
Через бедренную вену продвигается катетер до аортального клапана и через него в коронарные артерии под контролем рентгена вводится контраст. Процесс записывается, а затем переносится на флеш-накопитель, который просматривает хирург для определения возможной операции.
После коронарографии человека переводят в палату. На ранку в месте пункции накладывается повязка на сутки и холодный пакет на час. На протяжении 1 дня исследуемый человек придерживается постельного режима с ограничением движений ноги, на которой наложен груз.
Результат коронарографии оценивается хирургом для определения возможной операции. Если сужения сосудов не обнаружено, больной выписывается домой.
Баллонная ангиопластика и стентирование
Чрескожное вмешательство может выполняться одномоментно с коронарографией. Если эндоваскулярная операция проводится отдельно, в сердце через паховую вену продвигается длинный катетер и под контролем рентгена вводится контраст. На экране монитора виден сосудистый рисунок сердца.
Далее, хирург проходит через суженое место катетером с баллончиком, при надувании которого артерия раскрывается, и кровоток миокарда восстанавливается. Манипуляция может быть на этом закончена. Баллон после сдувания извлекается. Пациент выписывается через 3 дня. Но сужение нередко повторяется.
Для того чтобы стабильно обеспечить доставку кислорода, на участке сосуда, суженном бляшкой, устанавливается сетчатая спираль.
Иногда стентирование проводится как отдельная процедура. Выполнение манипуляции сходно с баллонной ангиопластикой. Отличие в том, что на баллон насажен стент – специальная цилиндрическая спираль из металла или пластика.
Во время процедуры баллон раздувается, при этом раскрывая сетку. В следующий момент баллон сдувается, а сетка остаётся на суженом месте. После окончания эндовазального вмешательства катетер с баллоном извлекается.
Внутрисосудистая ангиопластика проводится в экстренных случаях при обширном инфаркте. Современная методика имеет преимущества. Бескровная и безболезненная манипуляция длится всего 20–30 минут. Больной выздоравливает на операционном столе и быстро выписывается.
Недостатком операции является зависимость от антиагрегантов – лекарств, препятствующих тромбозу на месте установки сетки. Продолжительность приёма Аспирина, Клопидогрела – от 6 месяцев до года.
Аортокоронарное шунтирование
АКШ восстанавливает кровообращение миокарда при помощи шунтов между аортой и поражённой коронарной (венечной) артерией.
Показания для оперативного вмешательства аортокоронарного шунтирования:
- полная непроходимость артерии,
- сужение левого коронарного сосуда составляет 50%,
- стеноз на 50% более 3 сосудов,
- невозможность установления стента,
- снижение проходимости всех сосудов больше чем на 70%,
- остро возникшая ишемия в результате стентирования или ангиопластики,
- сопутствующая аневризма сердца,
- сочетание атеросклероза коронарной артерии с патологией клапанов,
- если операция проводится одновременно, сначала протезируют клапан, после чего устанавливают шунты.
Перед аортокоронарным шунтированием делают кардиограмму, проводят ультразвуковое исследование (УЗИ) и коронарографию.
Внимание! Кардиохирурги делают операцию на открытом сердце с подключением к аппарату искусственного кровообращения и вентиляции лёгких под наркозом. Реже оперируют при работающем органе.
Доступ к сердцу осуществляется через разрез грудной клетки. В качестве материала для шунта один из бригады хирургов выделяет часть вены из нижней конечности. Один конец анастомоза присоединяется швом к аорте, а другой к венечной артерии выше места стеноза.
Сразу после сшивания запускают в работу сердце. В грудную клетку хирурги устанавливают дренажи, после чего послойно зашивают ткани разреза.
После операции, которая продолжается 3–4 часа, пациента переводят в реанимационное отделение. Через 24 часа его помещают в палату, если не возникло каких-либо осложнений. Пребывание в больнице длится не больше 3–4 дней.
К экстренному шунтированию прибегают после осложнённой баллонной ангиопластики. Срочное шунтирование проводят также в случае, если при ангиографии обнаружено поражение главной коронарной артерии или нескольких сосудов.
Цель операции в данном случае – предупреждение инфаркта.
Маммакоронарное шунтирование
МКШ является альтернативой аортокоронарного шунтирования. Анастомоз – обходной путь создаётся между коронарной и грудной (маммарной) артерией. Преимущества этих сосудов заключаются не только в большом диаметре, но и в устойчивости к отложению бляшек и формированию тромбов.
Этот вид шунтирования предпочтителен, если пациент склонен к сосудистым заболеваниям. Маммакоронарное шунтирование проводят также при необходимости повторного АКШ.
Прогноз
Прогноз жизни после инфаркта в связи с оперативным вмешательством зависит от возраста больного, сопутствующей патологии. Согласно статистическим данным, шансы выжить в отдалённом периоде выше после шунтирования, чем после установки стента. Время службы анастомоза 10–15 лет.
Но для операции на сердце при инфаркте более безопасный метод баллонной ангиопластики и стентирования.
Шунтирование и стентирование – это доказательства выраженного атеросклероза, а не способ его лечения. После хирургического вмешательства процесс образования бляшек продолжается.
Чтобы остановить прогрессирование, нужно обязательно следить за правильным питанием, параметрами артериального давления, уровнем липидов крови. Кроме этого необходимо периодически посещать кардиолога.
Загрузка…
Источник
Чтобы узнать, поражены сосуды сердца или нет, «вычислить» какие именно сосуды поражены, нужно выполнить процедуру коронарографии. Непосредственно перед процедурой пациент 12 часов не ест, ему бреют паховую область. Это вмешательство может проводиться как по экстренным показаниям, в первые сутки инфаркта миокарда, так и в плановом порядке.
Процедура коронарографии подразумевает то, что пациент находится в рентгеноперационной, лежит на операционном столе. Процедура проходит в условиях седации пациента (полусон). Через бедренную вену (в проекции верхней части бедра) вводится длинный катетер, под контролем рентгеновского аппарата, до аортального клапана. Затем поочерёдно, врач-рентгенхирург находит устья двух коронарных артерий, и вводит контрастное вещество. И таким образом, получается картинка коронарных сосудов – есть возможность увидеть участки сужения или прекращения кровотока. Вся процедура записывается на компакт-диск, выдаётся заключение и затем просматривается оперирующим кардиохирургом для оценки возможного оперативного вмешательства.
После выполнения процедуры пациент переводится в обычную палату, на место пункции накладывается давящая повязка (на 24 часа), холод (на 1 час), затем груз (на 24 часа). Пациенту рекомендуется строгий постельный режим в течение суток и ограничение подвижности конечностью, через которую вводился проводник. Если сужений коронарных сосудов не выявлено, пациента обычно выписывают на вторые-третие сутки, если же имеется патология сосудов, то лечащий врач разъясняет ситуацию.
Так какие же вмешательства при поражении сосудов сердца можно произвести? Можно выделить два вида вмешательств: чрезкожные вмешательства и открытые вмешательства- аортокоронарное и маммокоронарное шунтирование.
Баллонная ангиопластика относится к чрезкожным вмешательствам.Процедура может быть выполнена во время выполнения коронарографии. Для этого вводят баллон, раздувают его в месте сужения, сдувают и извлекают с проводником через ногу (иногда через руку). В таком случае, пациент может быть выписан через 3 дня, и нет необходимости имплантации стентов. Но зачастую, подобные сужения возникают повторно.
Стент— специальная, изготовленная в форме цилиндрическогокаркасаупругая металлическая или пластиковая конструкция, которая помещается в просвет полых органов или сосудов и обеспечивает расширение участка, суженного патологическим процессом.
Иногда, ангиохирурги в момент проведения коронарографии при выявлении сужений рекомендуют имплантацию стентов в местах сужений, т.е. проведение одномоментной процедуры стентирования. Это оправдано в том случае, если изолировано поражено 1 или 2 сосуда (т.е. без патологии клапанов сердца). Если пациенту исходно выполнялась коронарография при наличии клапанной патологии, то в этом случае проводят операцию протезирования (пластики) клапанов сердца с аортокоронарным шунтированием в условиях искусственного кровообращения.
Процедура стентирования также относится к чрескожным вмешательствам – она похожа на баллонопластику, только на этот раз на баллон насажен стент (цилиндрическая сеточка). Баллон раздувается, стент раскрывается, затем сдувают баллон, стент остаётся (обратно стент не сжимается), а баллон извлекают. Положительной стороной стентирования является минимальная агрессивность метода, быстрое физическое и моральное удовлетворение пациента, минимальная госпитальная летальность и скорая выписка. Отрицательной стороной является – зависимость в приёме препаратов (антиагрегантов и антикоагулянтов). В основном пациенты принимают препараты, уменьшающие свертываемость крови. Данные препараты препятствует образованию тромбов в стенте. Тем не менее, высока вероятность тромбоза стента. На данном этапе используют также современные стенты, пропитанные веществами, препятствующими тромбированию.
Аортокоронарное и маммарокоронарное шунтирование (АКШ и МКШ)
Это операция, позволяющая восстановить кровоток в артериях сердца путём обхода места сужения коронарного сосуда с помощью шунтов. Проводится в основном с применением аппарата искусственного кровообращения(ИК) и искусственной вентиляции легких под наркозом. В некоторых случаях эта операция возможна на бьющемся сердце.
Показания к проведению АКШ и МКШ
- Фракция выброса левого желудочка менее 30%.
- Поражение ствола левой венечной артерии.
- Единственная непоражённая венечная артерия.
- Дисфункция левого желудочка в сочетании с трёхсосудистым поражением, особенно при поражении передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии в проксимальном отделе.
Как правило оно проводится, если поражение коронарных артерий сопутствует поражению клапанов сердца. В этом случае, протезируют сначала клапан, затем пришивают шунты. Шунтирование также выполняется в случае, если сосуд полностью не проходим и поставить стент нет возможности ; при сопутствующей аневризме сердца и др. патологиях сердца, требующих разрезы сердца, т.е. операция на открытом сердце. Часто шунтирование выполняют и при изолированном поражении коронарных артерий. Несмотря на большую травматичность операции (рассечение грудной клетки), и на возможную смерть во время операции, большую, чем при стентировании, некоторые пациенты прибегают к этому методу, т.к. по данным зарубежных авторов выживаемость в позднем периоде после шунтирования в разы выше, чем после стентирования. После шунтирования пациенты также принимают препараты «разжижающие» кровь (антиагреганты).
Многие слышали словосочетание – маммаро-коронарное шунтирование (МКШ). Так, если при аортокоронарном шунтировании (АКШ) в качестве шунта берётся вена с ноги или даже артерия руки, то при маммаро-коронарном шунтировании используют дистальный конец внутренней грудной артерии вшивается в коронарную артерию ниже окклюзии.
В данном случае выбор остаётся за хирургом, т.к. не всегда технически, при всём желании хирурга, удобно использовать внутреннюю артерию
Источник