Гипотензивная терапия при ишемическом инсульте

Проведенными международными популяционными исследованиями установлено, что ежегодно в мире от острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) умирают 4,7 млн. человек [12]. В странах Восточной Европы инсульт занимает 2—3-е место в структуре общей смертности населения. При этом в течение года после перенесенной мозговой катастрофы умирает каждый второй заболевший [3]. По данным Г.К. Недзьведя и соавт., больные с ишемическими инсультами составили почти 70% всех госпитализированных в специализированное инсультное отделение [8].

В соответствии с критериями ВОЗ, ишемический инсульт определяют как «острое очаговое неврологическое нарушение с клиническими проявлениями, сохраняющимися в течение более 24 ч, вероятной причиной которого служит ишемия головного мозга» [13]. Для инфаркта мозга характерно быстрое развитие (в течение минут, реже нескольких часов или суток) неврологических нарушений, проявляющихся общемозговыми (расстройства сознания, рвота, интенсивная головная боль) и очаговыми нарушениями (двигательные, чувствительные, речевые, зрительные, координаторные и другие расстройства). Необходимо не только установить ишемический характер инсульта и его локализацию, но и выяснить его этиопатогенетический вариант. Для этого надо оценить наличие факторов риска сосудистой мозговой катастрофы, таких как артериальная гипертензия (АГ), заболевания сердца и сосудов, сахарный диабет, возраст пациента (старше 50 лет), курение, а также ранее перенесенный ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака [6]. Следует подчеркнуть, что АГ является одним из ведущих, но корригируемых факторов риска развития инфаркта мозга [9]. По данным РНПЦ неврологии и нейрохирургии МЗ РБ, артериальная гипертензия встречается у 75—80% больных, госпитализированных по поводу ишемического инсульта [5].

С целью ранней диагностики характера и локализации ишемического повреждения мозга используют нейровизуализационные методы обследования. При анализе результатов компьютерной и магнитно-резонансной томографии учитывают топику, возраст пациента, размер и количество очагов, принадлежность к определенному сосудистому бассейну, наличие геморрагического пропитывания и ряд других признаков. При проведении магнитно-резонансной ангиографии принимают во внимание наличие стеноза, окклюзии, ульцерации либо специфического неатеросклеротичекого поражения соответствующей крупной экстра- или интракраниальной артерии [1]. Информацию о характере церебральной гемодинамики получают с помощью ультразвукового исследования брахиоцефальных артерий и транскраниальной допплерографии.

Выделяют следующие периоды инфаркта мозга: острейший (первые 24 ч от начала инсульта), острый период (первые 3 сут), подострый период (3 сут — первые 3 нед.), период стабилизации мозгового кровотока и вторичной профилактики инсульта (после 3 нед.). В острейшем периоде заболевания тяжесть острой ишемии мозга тесно взаимосвязана со степенью редукции мозгового кровотока, продолжительностью дореперфузионного периода и протяженностью ишемии. В течение 6—8 мин с момента появления инициальных симптомов инсульта происходит ишемическое повреждение головного мозга [4]. «Точечная», или «ядерная», зона инфаркта формируется в области локального снижения церебрального кровотока до 10 мл/100 г/мин. Вокруг нее находится зона ишемической полутени, где мозговой кровоток составляет около 20—40 мл/100 г/мин. В течение «терапевтического окна» (3—6 ч) в этом участке мозга происходят лишь функциональные, а не структурные изменения, сохранен энергетический метаболизм, после чего формируется инфарктный очаг. «Доформирование» ишемического инсульта продолжается на протяжении 48 и более часов, в связи с чем интенсивную терапию необходимо начинать в первые 3 часа заболевания. 

Общее (базисное) лечение ишемического инсульта при артериальной гипертензии

Базисная терапия должна быть ранней, разносторонней и комплексной. Проводят ее в палатах интенсивной терапии, в условиях динамического наблюдения за состоянием пациента. Основная (или базисная) терапия направлена на поддержание жизненно важных функций организма. Терапию проводят индивидуально, с учетом лабораторных показателей, данных клинических и параклинических методов обследования.

Читайте понятную статью о лечении ишемического инсульта на странице https://centr-zdorovja.com/lechenie-insulta/. Узнайте, как правильно оказать неотложную помощь, а потом проводить долгосрочную реабилитацию. Основное лекарство от ишемического инсульта – тканевый активатор плазминогена. Прочитайте, в каких случаях целесообразно его использовать, а в каких – нет. Узнайте также о таблетках аспирина и других препаратах, разжижающих кровь. В статье объясняются правила ухода за больным, перенесшим ишемический инсульт, профилактика и лечение осложнений.

Базисное лечение больных с инсультом включает следующие мероприятия:

— оценка и коррекция нарушений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы;

— контроль водно-электролитного баланса;

— лечение повышенного внутричерепного давления и судорожных приступов;

— коррекция артериального давления;

— нормализация уровня глюкозы (инсулинотерапия при гипергликемии >10 ммоль/л);

— нормализация температуры тела (искусственное охлаждение, диклофенак, напроксен, ацетаминофен при t>37,5°С);

— поддержание нормоволемии (избегать использования глюкозосодержащих растворов);

— профилактика и своевременная диагностика инфекционных и тромбоэмболических осложнений;

— раннее начало полноценного питания (естественного или искусственного энтерального);

— максимально ранняя вертикализация (2—4-е сутки);

—   комплексная реабилитация силами мультидисциплинарной бригады.

Реперфузия и нейропротекция при ишемическом инсульте

В патогенезе развития острой фокальной ишемии мозга основное значение принадлежит снижению церебрального кровотока, развитию циркуляторной гипоксии вследствие недостаточного поступления в нервную ткань кислорода и глюкозы. Наиболее перспективными методами предотвращения необратимого повреждения мозгового вещества у больных с ишемическим инсультом являются восстановление локального мозгового кровотока (тромболитическая терапия) и метаболическая защита мозга (нейропротекция).

С целью реперфузии ишемизированного очага используют:

1. Тромбоцитарные и эритроцитарные антиагреганты: ацетилсалициловая кислота (тромбо АСС, кардиоаспирин, кардиомагнил, терапин) по 0,001 г/кг в сутки внутрь; дипиридамол по 0,025—0,05 г 3 раза в сутки внутрь; тиклопидин (тиклид) по 0,25 г 2 раза в сутки внутрь; клопидогрель (плавикс) по 0,075 г 1 раз в сутки внутрь; пентоксифиллин (агапурин, трентал, флекситал) по 0,1—0,2 г внутривенно капельно 1—2 раза в сутки или по 0,2—0,4 г 2—3 раза в день внутрь.

2. Антикоагулянты:

а) прямого действия: гепарин по 5 тыс. ЕД подкожно 4 раза в сутки или внутривенно через инфузомат со скоростью 1 тыс. ЕД/ч; низкомолекулярные гепарины (надропарин кальция 86 МЕ/кг подкожно 1—2 раза в сутки; эноксапарин натрия в дозе 0,001 г/кг подкожно 1—2 раза в сутки);

б) непрямого действия: фенилин по 0,015—0,03 г в сутки внутрь; варфарин по 0,005—0,006 г в сутки внутрь.

3. Вазоактивные препараты: винпоцетин (кавинтон) по 0,01—0,02 г (2—4 мл 0,5% раствора) внутривенно капельно или по 0,005—0,01 г 3 раза внутрь; ницерголин (сермион) по 0,002—0,004 г внутримышечно или внутривенно капельно 2 раза в день или по 0,01 г 3 раза в день внутрь; инстенон по 2 мл внутривенно капельно или внутримышечно; аминофиллин (эуфиллин) 10 мл 2,4% раствора внутривенно струйно или капельно в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия 2 раза в день; вазобрал по 2 мл 2 раза в день внутрь; циннаризин (стугерон) по 0,05 г 3 раза в день.

4. Ангиопротекторы: пармидин (продектин) 0,25 г по 1 таблетке 3 раза в день; аскорутин по 2 таблетки 3 раза в день; троксерутин 0,3 г по 1 капсуле 2 раза в день или по 5 мл внутривенно; этамзилат 2 мл 12,5% раствора по 2 мл внутримышечно или внутривенно.

5. Биореологические препараты: плазма, альбумин, реополиглюкин (реомакродекс) по 400 мл внутривенно капельно 1—2 раза в день.

Нейропротекцию у больных с инфарктом мозга осуществляют с помощью таких препаратов, как:

1. Блокаторы кальциевых каналов: нимодипин (немотан, нимотоп) внутривенно капельно по 0,001—0,002 г в час (5 мл 0,02% раствора в изотоническом растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы) или внутрь по 0,3—0,6 г каждые 4 ч под постоянным контролем АД и ЧСС.

2. Антиоксиданты: эмоксипин по 20—30 мл 3% раствора внутривенно капельно 1—3 раза в сутки в течение 5—15 дней, затем по 2—10 мл 3% раствора внутримышечно в течение 20 дней; мексидол по 0,2—0,3 г внутривенно капельно 2 раза в сутки, затем внутримышечно по 0,1 г 3 раза в день; милдронат по 5–10 мл 10% раствора внутривенно струйно или капельно; альфа-токоферола ацетат (витамин Е) по 0,2 г 2 раза в сутки внутрь или внутримышечно; аскорбиновая кислота по 5—10 мл 5—10% раствора внутривенно капельно или 0,5—0,8 г внутрь.

3. Препараты преимущественно нейротрофического действия: пирацетам (луцетам, ноотропил) 4—12 г в сутки внутривенно капельно или внутрь по 0,4—0,8 г 3 раза в день; церебролизин по 10—60 мл 21,5% раствора внутривенно капельно на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида в 1—1,5 ч, на курс 10—25 введений; в последующем внутримышечно 5—10 мл в течение 20—30 дней; церебромедин по 10 мл внутривенно капельно; семакс по 2—3 капли 0,1% раствора в каждую половину носа 2—3 раза в день; глицин по 0,2 г 3—4 раза в сутки сублингвально; карнитина хлорид (аплегин) по 10 мл 10–20% раствора на 250 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно; аминалон по 0,5—1,25 г 3 раза в день внутрь; пикамилон по 0,02—0,05 г 2—3 раза в день по 0,05 г 3 раза в день внутрь.

4. Препараты, улучшающие энергетический тканевой метаболизм: цитохром С (цитомак) 4—8 мл 0,25% раствора внутримышечно или на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно; актовегин по 250 мл 10—20% раствора внутривенно капельно или по 5 мл 4% раствора внутримышечно; солкосерил по 250 мл 10—20% раствора внутривенно капельно или по 5 мл 4,25% раствора внутримышечно; диавитол по 10—20 мл внутривенно капельно; a-глицерилфосфорилхолин (глиатилин) по 1 г внутривенно капельно 3 раза в сутки; рибоксин 10—20 мл 2% раствора внутривенно медленно струйно или капельно; липоевая кислота (тиоктацид, берлитион, тиогамма, эспалипон) по 0,6 г внутривенно капельно или по 0,2—0,6 г внутрь.

Базисная гипотензивная терапия у больных с острым ишемическим инсультом

Цель гипотензивной терапии при инсульте — поддержание оптимального уровня церебрального кровотока в наиболее уязвимых областях мозга [2]. При этом тактика снижения АД зависит от исходного состояния мозгового кровообращения (тяжести атеросклеротического процесса, гипертонической ангиопатии, состояния ауторегуляции мозгового кровообращения и возможностей коллатерального кровотока), времени от начала инсульта и от его патогенетического варианта. Больным в палатах интенсивной терапии осуществляют динамический контроль за АД, частотой сердечных сокращений (ЧСС), параметрами электрокардиограммы (ЭКГ), состоянием центральной гемодинамики, объемом циркулирующей крови (ОЦК), минутным объемом кровотока (МОК), церебральной гемодинамикой (линейная скорость кровотока — ЛСК). Если в неврологическом отделении аппаратура для автоматического суточного мониторирования АД отсутствует, необходимо измерять АД и ЧСС каждые 3 ч (профиль АД). Суточный мониторинг АД позволяет выявить эпизоды чрезмерного повышения и понижения кровяного давления и осуществить коррекцию антигипертензивной терапии.

Повышение АД в первые сутки инсульта наблюдается не только у гипертоников, но и у нормотоников. Причинами артериальной гипертензии в острейшем периоде ОНМК могут быть нарушение ауторегуляции мозгового кровообращения, повышение внутричерепного давления, поражение определенных отделов мозга, увеличение уровня норадреналина в сыворотке крови, стрессовая реакция на госпитализацию. В острейшем и остром периоде ишемического инсульта следует избегать чрезмерного снижения АД [14]. Артериальная гипертензия в этих случаях может быть адаптивной реакцией в ответ на неадекватность перфузии различных отделов сосудистого русла головного мозга, сердца, почек и других органов.

В целом умеренное повышение АД в момент госпитализации является благоприятным прогностическим признаком исхода ишемического инсульта [11]. Однако сохранение высокого АД в течение 1 сут и более служит неблагоприятным фактором для исхода заболевания [15]. Резкий подъем АД способствует нарастанию отека головного мозга и внутричерепного давления. Кроме того, необходимость снижения АД в острейшем периоде ишемического инсульта может быть вызвана развитием острого инфаркта миокарда, отека легких, острой левожелудочковой недостаточности, диссекции грудного отдела аорты, декомпенсированной сердечной недостаточности, отслойки сетчатки, острого поражения почек.

В случае резкого повышения АД (САД>200—220 мм рт. ст.; ДАД>110—120 мм рт. ст.) после развития инсульта показатели кровяного давления следует осторожно снизить примерно на 10—15% при тщательном наблюдении за возможным появлением у пациента новых неврологических нарушений. Быстрое снижение АД при приеме гипотензивных лекарственных средств в некоторых случаях приводит к нарушению перфузии ишемизированного участка мозга с последующим нарастанием неврологического дефицита [10]. Поэтому для сохранения адекватного уровня церебральной гемодинамики гипотензивную терапию необходимо применять с учетом трех основных факторов:

1. Поддержание оптимального уровня работы сердца, определяемого по параметрам минутного объема кровотока (≥ 3 л).

2. Поддержание объема циркулирующей крови.

3. Поддержание на должном уровне ЛСК (при измерении линейного кровотока в дистальном отделе средней мозговой артерии — 70—80% возрастной нормы).

С целью коррекции патогенетически значимых сердечно-сосудистых нарушений, вызванных резким подъемом кровяного давления, при инфаркте мозга показано применение следующих гипотензивных препаратов:

— каптоприл (капотен, котопил, тензиомин) — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента: внутрь или сублингвально 0,025—0,05 г. При сублингвальном приеме гипотензивный эффект наступает через 10 мин [7];

— эналаприл (берлиприл, инворил, ренитек, эднит, энам, энан-ЛМ, энап, энаприл, энвас) — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента: внутривенно эна-прилат в дозе 0,00125 г в течение 5 мин каждые 6 ч;

— клонидин (гемитон, катапресан, клофелин) — стимулятор центральных a2-адренорецепторов: сублингвально 0,00015—0,0003 г (эффект наступает через 20—40 мин), внутримышечно или подкожно 0,5—1,5 мл 0,01% раствора. Возможно назначение клонидина внутривенно медленно (в течение 5—6 мин) 0,5—1 мл 0,01% раствора в 10—20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Снижение АД наступает через несколько минут и продолжается 4—6 ч;

— бензогексоний (гексоний Б) — ганглиоблокирующее средство: внутримышечно или подкожно 0,0125—0,025 г (0,5—1 мл 2,5% раствора), при необходимости можно вводить повторно (3—4 инъекции в день);

— пентамин (азаметония бромид) — ганглиоблокирующее средство: внутривенно медленно 0,2—0,5 мл 5% раствора, разведенного в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% глюкозы. Можно вводить внутримышечно 0,5—2,0 мл 5% раствора.

В случае развития выраженной артериальной гипотензии у больных с ишемическим инсультом необходимо исключить сопутствующий острый инфаркт миокарда, резкую декомпенсацию сердечной деятельности.

С целью повышения АД применяют:

— дофамин (допамин, допмин) — адренергическое средство, действующее на периферические нейромедиаторные процессы: внутривенно капельно 0,025—0,2 г (0,5% или 4% раствор) препарата разводят соответственно в 125 или 400 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия, инфузию производят со скоростью 105 мкг/кг в секунду (суточная доза 0,4—0,8 г). Действие препарата наступает быстро и прекращается через 5—10 мин после прекращения инфузии;

— преднизолона гемисукцинат (солу-декортин) — глюкокортикостероидный препарат: 0,05—0,15 г внутривенно капельно на изотоническом растворе натрия хлорида, 5% глюкозы;

— гутрон — вазотонический препарат, обеспечивающий дозированный подъем АД: внутрь (таблетки 2,5 г или 7 капель) 2 раза в сутки, внутривенно или внутримышечно по 5 мг (1 ампула) 2 раза в сутки.

При назначении дифференцированного лечения инфаркта мозга выбор конкретных препаратов проводится с учетом ведущего патогенетического механизма: инсульт вследствие поражения крупных артерий, кардиоэмболический, лакунарный и неустановленного/смешанного генеза. Этиопатогенетический подтип инсульта устанавливают по результатам комплексного клинико-инструментального обследования, после чего назначают дифференцированную терапию.

Разработанные в результате клинических исследований принципы базисной терапии предусматривают осуществление неотложных мероприятий в острейшем периоде ишемического инсульта в условиях палаты интенсивной терапии под постоянным контролем жизненно важных функций организма и с учетом индивидуальных особенностей пациента. Современные методы коррекции артериального давления в остром периоде ишемического инсульта направлены на восстановление церебрального кровотока, ограничение зоны ишемического повреждения, повышение устойчивости мозгового вещества к гипоксии. Разработанные алгоритмы базисной медикаментозной терапии ишемического инсульта при артериальной гипертензии включают основные фармакологические препараты, доступные к применению в практическом здравоохранении Республики Беларусь. Внедрение современных технологий в работу специализированных инсультных отделений позволит улучшить диагностику и лечение в острой стадии инфаркта мозга, раньше активизировать больных, уменьшить инвалидизирующие последствия заболевания, снизить летальность.

Литература 

1.      Аминтаева А.Г., Лагода О.В., Джибладзе Д.Н., Ионова В.Г. // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2003. — Т. 9, N 1. — С. 21—26.

2.      Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. — СПб., 1999.

3.      Ворлоу Ч.П., Денис Ч.П., Ван Гейн Ж. и др. Инсульт: Практ. рук-во для ведения больных. — М.: Политехника, 1998.

4.      Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. — М.: Медицина, 2001.

5.      Короткевич Е.А., Недзьведь Г.К., Пономарева Е.Н. и др. // Актуальные проблемы неврологии и нейрохирургии: Сб. науч. трудов. Вып. 4 / Под ред. А.Ф. Смеяновича, И.П. Антонова. — Мн.: Белорусская наука, 2002. — С. 101—107.

6.      Лихачев С.А., Астапенко А.В., Белявский Н.Н., Кузнецов В.И. // Мед. новости. — 2004. — N 1. — С. 32—37.

7.      Машковский М.Д. Лекарственные средства. — М.: ООО «Издательство Новая Волна», 2005.

8.      Недзьведь Г.К., Пономарева Е.Н., Анацкая Л.Н. и др. Диагностика и дифференцированное патогенетическое лечение ишемического инсульта в бассейне каротидных артерий на стационарном этапе: Инструкция на метод. — Мн., 2005.

9.      Нечесова Т.А., Ливенцева М.М., Коробко И.Ю. Современная терапия артериальной гипертензии: Рекомендации Европейского общества по гипертензии и Европейского общества кардиологов. — Мн., 2004.

10.     Суслина З.А., Гераскина Л.А., Фонякин А.В. // Клин. фармакология и терапия. — 2002. — N 5. — С. 83—87.

11.     Fisher M., Davalos A. // Stroke. — 2004. — V. 35. — P. 367—369.

12.     Kolominsky-Rabas P.L., Weber M., Gefeller O. et al. // Stroke. — 2001. — V. 32. — P. 2735—2740.

13.     Lees K.R. // Lancet. — 2002. — V. 1, N1. — P. 511—535.

14.     Muir K. // Stroke. — 2000. — V. 31. — P. 2811.

15.     Varon J., Marik P.E. // Crit. Care. — 2003. — V. 7. — P. 374—384.

Медицинские новости. – 2006. – №7. – С. 37-41.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.