Гипертоническая болезнь 2 стадия криз история болезни

Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè, àíàìíåç æèçíè è çàáîëåâàíèÿ. Êîìïëåêñíîå èññëåäîâàíèå íàñòîÿùåãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà – ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 2 ñòåïåíè è àòåðîñêëåðîç àîðòû. Ðàçðàáîòêà ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ âûÿâëåííîãî çàáîëåâàíèÿ.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ìèíèñòåðñòâî çäðàâîîõðàíåíèÿ è ñîöèàëüíîãî ðàçâèòèÿ

Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè

Ãîñóäàðñòâåííîå îáðàçîâàòåëüíîå ó÷ðåæäåíèå

âûñøåãî ïðîôåññèîíàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ

ÏÅÐÂÛÉ ÌÎÑÊÎÂÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ èì. È.Ì. ÑÅ×ÅÍÎÂÀ

ËÅ×ÅÁÍÛÉ ÔÀÊÓËÜÒÅÒ

ÊÀÔÅÄÐÀ ÔÀÊÓËÜÒÅÒÑÊÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ ¹1

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Ñòóäåíòêà: Ñó÷êîâà Î.À. ãðóïïà ¹6 êóðñ 4

Ïðåïîäàâàòåëü: Ïàíô¸ðîâ À. Ñ.

Äàòà íà÷àëà êóðàöèè: 21.03.13

Äàòà îêîí÷àíèÿ êóðàöèè: 29.03.13

2012 ãîä

Ô.È.Î. áîëüíîé- È.Ð.Ð.

Âîçðàñò – 70 ëåò

Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå – íå çàìóæåì.

Ïðîôåññèÿ – âðà÷ ôàðìàöåâò.

Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà – ãîðîä Ìîñêâà

Ïîñòóïèë â ñòàöèîíàð 21 ìàðòà 2013 11:29

1 ÝÒÀÏ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÏÎÈÑÊÀ

ÆÀËÎÁÛ ÁÎËÜÍÎÃÎ.

Áîëüíàÿ ïðè ïîñòóïëåíèè ïðåäúÿâëÿëà æàëîáû íà ñëàáîñòü, óòîìëÿåìîñòü, ïîâûøåíèå ÀÄ, ïîñëå ýìîöèîíàëüíîé íàãðóçêè, ñîïðîâîæäàþùååñÿ ãîëîâíîé áîëüþ, îùóùåíèåì ñåðäöåáèåíèÿ, ïîêðàñíåíèåì êîæè ëèöà è øåè, ïîòåìíåíèåì â ãëàçàõ.

ÑÅÌÅÉÍÛÉ ÀÍÀÌÍÅÇ.

Ìàòü óìåðëà â 84 ãîäà îò ÆÊÁ; ñî ñëîâ áîëüíîé, ñòðàäàëà áîëåçíüþ Àëüöãåéìåðà

Çàáîëåâàíèé îòöà íå ïîìíèò.

Ñåñòðà óìåðëà îò ðàêà.

ÀÍÀÌÍÅÇ ÆÈÇÍÈ.

Áîëüíàÿ ðîäèëàñü â ñðîê, îò ñâåðñòíèêîâ â ðàçâèòèè íå îòñòàâàëà, îáðàçîâàíèå ïîëó÷èëà çàêîí÷åííîå âûñøåå, ðàáîòàëà â àïòåêå ïîëíûé ðàáî÷èé äåíü, ñåé÷àñ íà ïåíñèè, íå ðàáîòàåò; ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè ïðèñóòñòâîâàëè, ðàçâèëàñü àëëåðãèÿ íà õëîð; âåäåò ìàëîïîäâèæíûé îáðàç æèçíè; ïèòàåòñÿ ðåãóëÿðíî, ñîáëþäàåò äèåòó; æèëèùíî-êîììóíàëüíûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå; èíâàëèäíîñòè íåò. Íå çàìóæåì, èìååò äâóõ ñûíîâåé.

ÂÐÅÄÍÛÅ ÏÐÈÂÛ×ÊÈ.

Îòðèöàåò.

ÏÅÐÅÍÅÑÅÍÍÛÅ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß.

Â äåòñòâå íå áîëåëà êðàñíóõîé, âåòðÿíêîé. Áîëåëà àíãèíîé, ÎÐÂÈ.

Â 1961 ãîäó áûëà ïðîèçâåäåíà îïåðàöèÿ ïî ïîâîäó óäàëåíèÿ êèñòû ÿè÷íèêà.

Â 1971 ãîäó çàáîëåëà òèðåîòîêñèêîçîì, ëå÷èëàñü â êëèíèêå ýíäîêðèíîëîãèè ÌÌÀ, â äàëüíåéøåì íå ëå÷èëàñü, ëå÷åíèå íå ïîëó÷àëà.

Ñ 1980 ãîäà îñòåîõîíäðîç ïîçâîíî÷íèêà, àðòðîç ñóñòàâîâ è êèñòåé, ñòîï.

Â 1999 ãîäó ïåðåíåñåí ãèïåðòîíè÷åñêèé êðèç. Ïðîâîäèëîñü ëå÷åíèå.

ÀËËÅÐÃÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÀÍÀÌÍÅÇ.

Íîâîêàèí, Àñïèðèí, Õëîð, ïðîäóêòû ïèòàíèÿ.

ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÀÍÀÌÍÅÇ:

Ìåíñòðóàöèè ñ 13 ëåò, ðåãóëÿðíûå.

Áåðåìåííîñòè 2, àáîðòîâ íå áûëî.

Ìåíîïàóçà ñ 55 ëåò.

Îïåðàöèÿ ëåâîãî ÿè÷íèêà ïî ïîâîäó êèñòû â 19 ëåò.

Ïîñëåäíèé îñìîòð ó ãèíåêîëîãà â 2009 ãîäó.

ÈÑÒÎÐÈß ÍÀÑÒÎßÙÅÃÎ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß.

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 1999 ãîäà, êîãäà âïåðâûå îòìåòèëà ðåçêèå ãîëîâîêðóæåíèÿ, øóì â óøàõ, ïðåäîáìîðî÷íûå ñîñòîÿíèå íà ôîíå ïîâûøåíèÿ ÀÄ äî 160 ìì ðò.ñò. Áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ÖÊÁ, ãäå áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç ãèïåðòîíè÷åñêèé êðèç. Ïðîâîäèëîñü ëå÷åíèå ñîñóäèñòûìè ïðåïàðàòàìè, òðàíêâèëèçàòîðàìè ñ ýôôåêòîì. Â äàëüíåéøåì ïðèíèìàëà àíãèîòåíçèâíóþ òåðàïèþ: àòåíîëîë 25 ìã/ä è êàïîòåí ìã/ä ñ ýôôåêòîì.

Â ïîñëåäíèé ãîä ïîÿâèëàñü íåóñòîé÷èâîñòü ÀÄ, â òå÷åíèå 6 ìåñÿöåâ íàðóøåíî ìî÷åèñïóñêàíèå (íåäåðæàíèå ìî÷è).

Â ìàå 2004 ãîäà ãîñïèòàëèçèðîâàëàñü ïî ïîâîäó îñòåîàðòðîçà ñ ïðåèìóùåñòâåííûì ïîðàæåíèåì ñóñòàâîâ ïîçâîíî÷íèêà, ñóñòàâîâ êèñòåé, ñòîï. Áûëè ïîñòàâëåíû äèàãíîçû äèñêóëÿòîðíàÿ ñìåøàííàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ (âåòðåáðîãåííàÿ, ãèïåðòîíè÷åñêàÿ) I-II ñò. ñ ÿâëåíèÿìè âåðòåáðîáàçèëÿðíîé íåäîñòàòî÷íîñòè; ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü II ñò., II ñòåïåíè ïîâûøåíèÿ ÀÄ, ñðåäíåãî ðèñêà; àòåðîñêëåðîç àîðòû; ãèïåðëèïèäýìèÿ II À òèïà; õðîíè÷åñêèé òèðåîèäèò; ýóòèðåîç; ïîñòìåíîïàóçíûé îñòåïîðîç.

Ïðèíèìàëà àòåíîëîë, ïðåñòàðèóì, ôåíàçåïàì, áåòàñåðê, ñåãåòèñ, óáðåãèò, ñâå÷è ñ îâåñòèíîì, öåðóêàë, ðàíèñàí, òðèõîïîë, àìîêñèöèëëèí. Íà ôîíå ïðîâîäèìîé òåðàïèè ñîñòîÿíèå óëó÷øèëîñü.

Â íîÿáðå 2004 ãîäà íà ôîíå ïñèõîýìîöèîíàëüíîãî ïåðåíàïðÿæåíèÿ ïîÿâèëèñü ïðèçíàêè âåãåòàòèâíîé ëàáèëüíîñòè, äåñòàáèëèçàöèÿ ÀÄ ñ ïîäüåìàìè äî 150 ìì ðò. ñò., ñîïðîâîæäàþùèåñÿ îáùåé ñëàáîñòüþ, íàðîñëè áîëè â ñóñòàâàõ, â ìûøöàõ, ïîÿâèëèñü íàðóøåíèÿ ñíà, òðåâîãà. Áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà, ïðîâåäåíî ëå÷åíèå, íà ôîíå êîòîðîãî ñîñòîÿíèå óëó÷øèëîñü. Äàëåå ïðèíèìàëà àòåíîëîë â äîçå 20-50 ìã â ñóòêè ñ êîíòðîëåì ÀÄ:120-110 ìì ðò.ñò.. Ñàìî÷óâñòâèå îñòàâàëîñü óäîâëåòâîðèòåëüíûì.

Â äåêàáðÿ 2009 ãîäà îòìåòèëà ïîÿâëåíèå ñëàäêîãî ïðèâêóñà âî ðòó, òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå ïîñëå åäû, äèñòàáèëèçàöèè ÀÄ äî 150 ìì ðò.ñò., âîçîáíîâèëèñü âåãåòàòèâíûå ðåàêöèè, ðàíåå áåñïîêîèâøèå áîëüíóþ, ñëàáîñòü. Áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà äëÿ ïðîâåäåíèÿ îáñëåäîâàíèÿ, â õîäå êîòîðîãî áûëè âûÿâëåíû êîíêðåìåíòû â ïðîñâåòå æåë÷íîãî ïóçûðÿ. Â ïîñëåäñòâèè áûëà ïðîâåäåíà ïëàíîâàÿ ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ õîëåöèñòîýêòîìèÿ.

Â äàëüíåéøåì ïàöèåíòêà áûëà ïåðåâåäåíà â êëèíèêó äëÿ îáñëåäîâàíèÿ è ïîäáîðà àíòèãèïåðòåíçèâíîé òåðàïèè, â ñâÿçè ñ äëèòåëüíûìè æàëîáàìè íà íåñòàáèëüíîñòü ÀÄ.

Â íàñòîÿùåå âðåìÿ îòìå÷àåòñÿ óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ, ïðîÿâëÿþùååñÿ â îòñóòñòâèè ïîâòîðíûõ ïðèñòóïîâ, ÷òî ïàöèåíòêà ñâÿçûâàåò ñ ïðîâîäèìûì ëå÷åíèåì è óìåíüøåíèåì ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè.

ÊÎÌÌÅÍÒÀÐÈÉ.

Àíàëèç æàëîá áîëüíîãî è àíàìíåçà áîëåçíè ïîçâîëÿåò âûäåëèòü â êà÷åñòâå âåäóùåãî ñèíäðîìà ïîâûøåíèå ÀÄ ýìîöèîíàëüíîãî íàïðÿæåíèÿ, òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå ïîñëå ïðèåìà ïèùè.

Âûäåëåííûå æàëîáû è òå÷åíèå áîëåçíè ñîîòâåòñòâóþò òàêîâûì ïðè:

1. Ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè

2. Àòåðîñêëåðîç

Äëÿ äàííûõ çàáîëåâàíèé ñóùåñòâóþò ñëåäóþùèå ôàêòîðû ðèñêà:

-æåíñêèé ïîë,

-âîçðàñò ñòàðøå 65 ëåò,

-ìàëîïîäâèæíûé îáðàç æèçíè,

-ñèëüíûå ñòðåññû,

-æåë÷íî-êàìåííàÿ áîëåçíü â àíàìíåçå.

Íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà è æàëîá ìîæíî îïðåäåëèòü 2 ñòåïåíü ïîâûøåíèÿ ÀÄ (äî 150 ìì ðò ñò), ñòàäèþ è ñòåïåíü ðèñêà ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ îñëîæíåíèé, à òàêæå îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç ìîæíî óòî÷íèòü òîëüêî ïîñëå 2 è 3 ýòàïîâ äèàãíîñòè÷åñêîãî ïîèñêà.

II ÝÒÀÏ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÏÎÈÑÊÀ

STATUS PRAESENS.

Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, íîðìîñòåíè÷åñêîãî òåëîñëîæåíèÿ.

Âûðàæåíèå ëèöà íå ïðåäñòàâëÿåò áîëåçíåííûõ ïðîÿâëåíèé.

Ðîñò 155 ñì

Âåñ 44 êã

Òåìïåðàòóðà òåëà 36,5 °Ñ

ÀÄ 120/80 ìì ðò ñò

Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, ñóõèå, îêðàñêà ñëèçèñòûõ ðîçîâàÿ, ýëàñòè÷íîñòü êîæè íîðìàëüíàÿ, òèï îâîëîñåíèÿ æåíñêèé, íîãòè íîðìàëüíîé ôîðìû.

Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà ñëàáî, ðàñïðîñòðàíåíà ðàâíîìåðíî.

Îòåêîâ íåò. Ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû.

Ðàçâèòèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû óäîâëåòâîðèòåëüíîå.

Ãðóäíàÿ êëåòêà êîíè÷åñêîé ôîðìû. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññè â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè çâóê ÿñíûé, ëåãî÷íûé. Î÷àãîâûõ èçìåíåíèé ïåðêóòîðíîãî çâóêà íå îòìå÷àåòñÿ.

Ãðàíèöû ëåãêèõ â ïðåäåëàõ íîðìû.

Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê:

Ñïðàâà ñïåðåäè – 3 ñì âûøå óðîâíÿ êëþ÷èöû

Ñïðàâà ñçàäè – íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà

Ñëåâà ñïåðåäè – 3,5 ñì âûøå óðîâíÿ êëþ÷èöû

Ñëåâà ñçàäè – 0,5 ñì âûøå óðîâíÿ îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà

Øèðèíà ïîëåé Êðåíèíãà ñïðàâà – 5 ñì, ñëåâà – 5,5 ñì.

Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ:

Ñïðàâà:

Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ – VI ðåáðî

Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ – VII ðåáðî

Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íâÿ ëèíèÿ – VIII ðåáðî

Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ – X ðåáðî

Ëîïàòî÷íàÿ ëèíèÿ – X ðåáðî.

Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ ëèíèÿ – îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà.

Ñëåâà:

Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ – VI ðåáðî

Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ – VII ðåáðî

Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ – VIII ðåáðî

Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ – IX ðåáðî

Ëîïàòî÷íàÿ ëèíèÿ – X ðåáðî

Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ ëèíèÿ – îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà.

Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ ñîõðàíåíà. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. ×àñòîòà äûõàíèÿ – 18 â ìèíóòó (â ïîêîå).

Âåðõóøêè ëåãêèõ âûñòóïàþò íàä êëþ÷èöàìè ñïðàâà íà 3,0 ñì, ñëåâà íà 3,0 ñì, ñçàäè íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà III øåéíîãî ïîçâîíêà.

Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà íåò âèäèìîé ïóëüñàöèè âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ñëàáî ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå ïî ëåâîé ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè.

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè íå ðàñøèðåíû.

Îòíîñèòåëüíàÿ òóïîñòü:

ïðàâàÿ ãðàíèöà: â IV ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè;

âåðõíÿÿ ãðàíèöà: ïî III ðåáðó íà 1 ñì êíàðóæè îò ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû;

ëåâàÿ ãðàíèöà: â V ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè;

ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè – 11 ñì,

øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà – 5 ñì

Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà íîðìàëüíàÿ.

Àáñîëþòíàÿ ñåðäå÷íàÿ òóïîñòü:

ïðàâàÿ ãðàíèöà – ëèíèÿ: ïî ïðàâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè;

âåðõíÿÿ ãðàíèöà – ëèíèÿ: 4 ðåáðî;

ëåâàÿ ãðàíèöà – ëèíèÿ: íà 2 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.

Øèðèíà àáñîëþòíîé òóïîñòè : 5 ñì

Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà:

Òîíû ñåðäöà íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè.

Ðèòì ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé ïðàâèëüíûé. Øóìîâ íåò.

Ïðè îñìîòðå è ïàëüïàöèè âèñî÷íûå, ñîííûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïëå÷åâûå, áåäðåííûå, ïîäêîëåííûå, çàäíèå áîëüøåáåðöîâûå àðòåðèè è àðòåðèè ñòîïû íåèçâèòûå, ìÿãêèå, ñ ýëàñòè÷íûìè òîíêèìè ñòåíêàìè.

Ïóëüñ îäèíàêîâûé íà ïðàâîé è ëåâîé ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ, ðèòìè÷íûé, ñ ÷àñòîòîé – 60 â ìèíóòó, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ, íàïðÿæåííûé, íîðìàëüíîé âåëè÷èíû è ôîðìû.

Ïðè àóñêóëüòàöèè àðòåðèé ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íåò.

ÀÄ

Æèâîò ñèììåòðè÷íûé, â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïðè ãëóáîêîé – ïàëüïèðóþòñÿ âñå îòäåëû òîëñòîãî êèøå÷íèêà, íîðìàëüíîãî òîíóñà, áåçáîëåçíåííûé.

Ïå÷åíü è ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíû.

Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ñîîòâåòñòâóåò íèæíåé ãðàíèöå ïðàâîãî ëåãêîãî; íèæíÿÿ ãðàíèöà ïðîõîäèò ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè.

Êðàé ïå÷åíè çàêðóãëåí, ïîâåðõíîñòü ïå÷åíè ãëàäêàÿ, êîíñèñòåíöèÿ ýëàñòèíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ.

Ñèìïòîìû Îðòíåðà è Ìýðôè îòðèöàòåëüíûå.

Ôðåíèêóñ-ñèìïòîì ñëåâà è ñïðàâà îòðèöàòåëüíûå.

Îáëàñòü ïðîåêöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà.

Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè:

Âåðõíÿÿ ãðàíèöà:

Ïî ïðàâîé ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè – VII ðåáðî

Ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè – VI ðåáðî

Ïî ïðàâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè – V ìåæðåáåðüå

Íèæíÿÿ ãðàíèöà:

Ïî ïðàâîé ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè – XI ðåáðî;

Ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè – íà 2ñì íèæå êðàÿ ðåáåíîé äóãè;

Ïî ïðàâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè – íà 4ñì íèæå êðàÿ ðåáåðíîé äóãè;

Ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè – íà 6ñì íèæå îñíîâàíèÿ ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà

Ëåâàÿ ãðàíèöà íà 2 ñì âûñòóïàåò çà ëåâóþ îêîëîãðóäèííóþ ëèíèþ.

Âûñîòà ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè

Ïî ïðàâîé ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè – 17ñì

Ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè – 14ñì

Ïî ïðàâîé îêîëîãðóäèííîé – 13ñì

Íåðâíî-ïñèõè÷åñêèé ñòàòóñ.

Áîëüíàÿ ïðàâèëüíî îðèåíòèðîâàíà â ïðîñòðàíñòâå, âðåìåíè è ñîáñòâåííîé ëè÷íîñòè. Ëåãêî èäåò íà êîíòàêò ñ îêðóæàþùèìè. Ñîí íàðóøåí. Íàñòðîåíèå íîðìàëüíîå, ñïîêîéíîå.

ÊÎÌÌÅÍÒÀÐÈÉ.

Íà âòîðîì ýòàïå äèàãíîñòè÷åñêîãî ïîèñêà íå îáíàðóæåíî äðóãèõ ñèìïòîìîâ, ïîäòâåðæäàþùèõ äèàãíîç ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè è àòåðîñêëåðîçà. Íåò äàííûõ è äëÿ îïðåäåëåíèÿ ñòàäèè è ðèñêà ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ îñëîæíåíèé ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè. Ò.î. ïîñòàâíîâêà îêîí÷àòåëüíîãî äèàãíîçà âîçìîæíà òîëüêî ïîñëå òðåòüåãî ýòàïà äèàãíîñòè÷åñêîãî ïîèñêà.

ÏËÀÍ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß ÁÎËÜÍÎÃÎ

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè

2. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè

3. Êîàãóëîãðàììà

4. ÝÊÃ

5. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè

6. Ýõîêàðäèãðàôèÿ

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç.

Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü, 2 ñòåïåíü (ïîâûøåíèå ÀÄ äî 150 ìì.ðò.ñò), ñòàäèþ è ðèñê óòî÷íèòü ìîæíî òîëüêî ïîñëå ïðîâåäåíèÿ òðåòüåãî ýòàïà äèàãíîñòè÷åñêîãî ïîèñêà.

III ÝÒÀÏ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÏÎÈÑÊÀ

ÎÁÙÈÉ ÀÍÀËÈÇ ÊÐÎÂÈ

Ïîêàçàòåëü	22.03.13	Íîðìà	Åäèíèöû èçìåðåíèÿ
Ýðèòðîöèòû	4.296	3.9 – 5.0	1012/ë
Hb	126.6	120 – 160	ã/ë
Ht	37.05	36 – 48	%
MCV	86.2	75 – 95	ìêì3
MCH	29.48	24.5 – 34.5	ïã
MCHC	341.8	300 – 380	ã/ë
Òðîìáîöèòû	327.1	150 – 400	109/ë
ÑÎÝ	12.0	3 – 14	ìì/÷
Ëåéêîöèòû	10.11	4.0 – 9.0	109/÷
Ãðàíóëîöèòû	75.0	43 – 76	%
Ëèìôîöèòû	43.58	19 – 37	%
Ìîíîöèòû	7.16	3 – 11	%

ÁÈÎÕÈÌÈ×ÅÑÊÈÉ ÀÍÀËÈÇ ÊÐÎÂÈ 22.03.13

Ïîêàçàòåëü	Ðåçóëüòàò	Åäèíèöà	Îòêëîíåíèå	Íîðìàëüíûå âåëè÷èíû
Ùåë. ôîñôàòàçà	51	Åä/ë	(*–)	32 – 92
Òðèãëèöåðèäû	0.86	ììîëü/ë	(*–)	0.57 – 2.28
Îáù. õîëåñòåðèí	5.55	ììîëü/ë	(–*)	3.88 – 6.47
ËÏÂÏ-õñ	2.01	ììîëü/ë	(–*)	0.7 – 2.3
ËÏÍÏ-õñ	3.4	ììîëü/ë	(-*-)	2.6 – 4.2
ËÏÎÍÏ-õñ	0.17	ììîëü/ë	(*–)	0.114 – 0.455
Ã-ÃÒ	26	åä/ë	(*–)	6 – 61
ÀÑÒ	27	åä/ë	(–*)	0 – 40
ÀËÒ	20	åä/ë	(-*-)	0 – 41
Îáùèé áåëîê	73.5	ã/ë	(–*)	57 – 82
Àëüáóìèí	43	ã/ë	(–*)	32 – 48
Êðåàòèíèí	0.61	ìã/äë	(–*)	0.5 – 1.2
Ãëþêîçà	5.2	ììîëü/ë	(*–)	4.1 – 5.9
Àçîò ìî÷åâèíû	3.6	ììîëü/ë	(-*-)	3.2 – 8.2
Ìî÷åâàÿ êèñëîòà	230.8	ìêìîëü/ë	(*–)	145 – 415
Îáùèé áèëèðóáèí	11.9	ìêìîëü/ë	(*–)	5.0 – 21.0
Na+	140	ìýêâ/ë	(-*-)	132 – 149
K+	3.6	ìýêâ/ë	(–*)	3.5 – 5.5
ÊÔÊ	43	åä/ë	(*–)	38 – 174

ÊÎÀÃÓËÎÃÐÀÌÌÀ 2.10.12

À×ÒÂ (íîðìàëèçîâàííîå îòíîøåíèå) 1.93 (0.75 – 1.25)

Ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ 102 (85 – 110%)

Ïðîòðîìáèíîâîå ñîîòíîøåíèå ( 0.85 – 1.15)

Ôèáðèíîãåí 3.87 (1.85 – 4.5 ã/ë)

ÝÊÃ

Ðèòì ïðàâèëüíûé, ñèíóñîâûé. ×ÑÑ = 61 óä/ìèí.

P – 154 ìñåê; P-Q(R) – 170 ìñåê; QRS – 90 ìñåê.

Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè.22.03.2013

Ëåãêèå áåç ñâåæèõ î÷àãîâûõ è èíôèëüòðàòèâíûõ èçìåíåíèé, ñîîòâåòñâóþò âîçðàñòó. Êîðíè ëåãêèõ ñòðóêòóðíû. Äèàôðàãìà îáû÷íî ðàñïîëîæåíà. Ïëåâðàëüíûå ñèíóñû ñâîáîäíû. Ñåðäöå è àîðòà ðåíòãåíîëîãè÷íñêè íå èçìåíåíû.

Íà áîêîâîé ðåíòãåíîãðàììå â ãðóäíîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà îïðåäåëÿåòñÿ óìåðåííî âûðåæåííûé îñòåîõîíäðîç.

Ýõîêàðäèîãðàôè÷åñêîå èññëåäîâàíèå. 2.10.12

Ïîëîñòü ëåâîãî æåëóäî÷êà Dd 4.8 (N äî 5,5ñì) KDO 89ìë; KSO 35ìë (ïî Simpson)

Òîëùèíà ñòåíîê ËÆ: ÌÆÏ 0.9 ñì (N äî 1,0ñì); ÇÑ 1,0ñì (N äî 1,1ñì)

Ãëîáàëüíàÿ ñîêðàòèòåëüíàÿ ôóíêöèÿ ËÆ: íå íàðóøåíà ÔÈ = 61% (N îò 55%)

Íàðóøåíèé ëîêàëüíîé ñîêðàòèìîñòè íå âûÿâëåíî:

Áàçàëüíûå: ïåðåäíå-ïåðåãîðîäî÷íûé – íîðìîêèíåç, ïåðåäíèé – íîðìîêèíåç, ïåðåäíå-áîêîâîé – íîðìîêèíåç, çàäíå-áîêîâîé – íîðìîêèíåç, çàäíèé – íîðìîêèíåç, çàäíå-ïåðåãîðîäî÷íûé – íîðìîêèíåç.

Ñðåäíèå: ïåðåäíå-ïåðåãîðîäî÷íûé – íîðìîêèíåç, ïåðåäíèé – íîðìîêèíåç, ïåðåäíå-áîêîâîé – íîðìîêèíåç, çàäíå-áîêîâîé – íîðìîêèíåç, çàäíèé – íîðìîêèíåç, çàäíå-ïåðåãîðîäî÷íûé – íîðìîêèíåç.

Âåðõóøå÷íûå: ïåðåäíèé – íîðìîêèíåç, ïåðåãîðîäî÷íûé – íîðìîêèíåç, çàäíèé – íîðìîêèíåç, áîêîâîé – íîðìîêèíåç.

Äèàñòîëè÷åñêàÿ ôóíêöèÿ: ñíèæåíà Å/À = 0,67

Ïîëîñòü ïðàâîãî æåëóäî÷êà: 1,8 (N äî 2,6ñì),

Òîëùèíà ñâîáîäíîé ñòåíêè ÏÆ: 0,37 (N äî 0,5ñì), õàðàêòåð äâèæåíèÿ ñòåíîê:íå èçìåíåí.

Ëåâîå ïðåäñåðäèå: 42ìë. Ïðàâîå ïðåäñåðäèå: 34ìë (ïî Simpson).

Ìåæïðåäñåðäíàÿ ïåðåãîðîäêà: áåç îñîáåííîñòåé.

Íèæíÿÿ ïîëàÿ âåíà êîëëàáèðóåò ïîñëå âäîõà áîëåå, ÷åì íà 50%.

Ìèòðàëüíûé êëàïàí: óïëîòíåíèå ôèáðîçíîãî êîëüöà, Ðìàêñ=2,6ìì.ðò.ñò., ìèòðàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ: íåò.

Àîðòàëüíûé êëàïàí: óïëîòíåíèå ñòâîðîê ôèáðîçíîãî êîëüöà, Ðìàêñ=5,1ìì.ðò.ñò., àîðòàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ: íåò.

Òðèêóñïèäàëüíûé êëàïàí: íå èçìåíåí, òðèêóñïèäàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ: íåò.

Êëàïàí ëåãî÷íîé àðòåðèè: ïðèçíàêîâ ëåãî÷íîé ãèïåðòåíçèè íåò, ëåãî÷íàÿ ðåãóðöèÿ: íåò.

Äèàìåòð êîðíÿ àîðòû: 3,3ñì. Ñòåíêè óïëîòíåíû.

Íàëè÷èå æèäêîñòè â ïîëîñòè ïåðèêàðäà: íåò.

Çàêëþ÷åíèå: àòåðîñêëåðîòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ àîðòû, àîðòàëüíîãî êëàïàíà, ôèáðîçíûõ êîëåö, ñíèæåíèå äèàñòîëè÷åñêîé ôóíêöèè ëåâîãî æåëóäî÷êà.

ÊÎÌÌÅÍÒÀÐÈÉ.

Ðåçóëüòàòû òðåòüåãî ýòàïà äèàãíîñòè÷åñêîãî ïîèñêà ïîäòâåðæäàþò äèàãíîç ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü (àòåðîñêëåðîòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ àîðòû, àîðòàëüíîãî êëàïàíà, ôèáðîçíûõ êîëåö, ñíèæåíèå äèàñòîëè÷åñêîé ôóíêöèè ëåâîãî æåëóäî÷êà).

Óìåðåííî âûðàæåííûé îñòåîõîíäðîç ïîçâîíî÷íèêà ìîæåò îò÷àñòè îáúÿñíèòü ÷àñòûå ãîëîâíûå áîëè, îäíàêî äëÿ îêîí÷àòåëüíîé ïîñòàíîâêè äèàãíîçà íåîáõîäèìî ÊÒ øåéíîãî è ãðóäíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç.

Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü, 2 ñòåïåíü, 2 ñòàäèÿ, ðèñê 2.

Àòåðîñêëåðîç àîðòû.

Ëå÷åíèå

ãèïåðòîíè÷åñêèé áîëåçíü àòåðîñêëåðîç àîðòà

Íåìåäèêàìåíòîçíûå ìåòîäû, öåëüþ êîòîðûõ ñòîèò óñòðàíåíèå ôàêòîðîâ, ñïîñîáñòâóþùèõ ðàçâèòèþ ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè:

1. Äèåòè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè:

– Îãðàíè÷åíèå ïîòðåáëåíèÿ ïîâàðåííîé ñîëè (ìåíåå 5ã/ñóò) (ïîòðåáëåíèå ïîâàðåííîé ñîëè ïðèâîäèò ê ïîâûøåíèþ ñîäåðæàíèÿ íàòðèÿ â êðîâè, îñìîòè÷åñêîå äàâëåíèå â êðîâåíîñíîì ðóñëå óìåíüãàåòñÿ è æèäêîñòü èç ìåæêëåòî÷íîãî ïðîñòðàíñòâà ïåðåõîäèò â êðîâü, ò.î. ÎÖÊ óâåëè÷èâàåòñÿ è àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå âîçðàñòàåò);

– óâåëè÷åíèå ïîòðåáëåíèÿ ïðîäóêòîâ, áîãàòûõ êàëèåì, êàëüöèåì è ìàãíèåì.

2. Ñàíèòàðíî êóðîðòíîå ëå÷åíèå.

Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå.

I. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü.

1.òèîçèäíûå äèóðåòèêè – ñíèæåíèå ÎÖÊ

(Ãèäðîõëîðòèîçèä 12,5 ìã)

2. b-àäðåíîáëîêàòîðû – ñíèæåíèå ñåðäå÷íîãî âûáðîñà, ïðè ñèñòåìàòè÷åñêîì ïðèìåíåíèè ñíèæåíèå îáùåãî ïåðåôèðè÷åñêîãî ñîïðîòèâëåíèÿ.

(Íåáèâîëîë 5 ìã â ñóòêè)

II. Àòåðîñêëåðîòè÷åñêèå ñðåäñòâà – ïðåäóïðåæäåíèå òðîìáîîáðàçîâàíèÿ

Àñïèðèí 100 ìã/ñóò

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

История болезни – гипертоническая болезнь, ИБС – кардиология

Подробности

Клинический диагноз

Гипертоническая болезнь III стадии, IV риска.

ИБС, Стенокардия напряжения II ФК.

Концентрическая гипертрофия ЛЖ, нарушение диастолической функции.

Осложнение

Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК)

Диагноз сопутствующего заболевания

Ожирение III степени.

Дислипидемия IIb.

Церебро-васкулярная болезнь, хроническая ишемия головного мозга.

Паспортная часть

1. ФИО Пол женский

3. Год рождения 1954, возраст 56 лет

4. Постоянное место жительства г.Москва

4. Профессия: заведующая регистратурой

5. Дата поступления 13.11.2010

Жалобы при поступлении

На головокружение, головные боли, шум в ушах, дискомфортные ощущения за грудиной, одышку при физической нагрузке.

Anamnesis morbi

Длительное время страдает гипертонической болезнью примерно с 2000г, с 46 лет. Максимальное давление 200/110 мм рт.ст., при одном из трех гипертонических кризов. Терапию принимала нерегулярно (аспирин, эгилок, эналаприл). Привычное давление 140/90 мм рт.ст. Около года назад, в 2009 г. Стала отмечать появление болей за грудиной ноющего характера, дискомфортных ощущений за грудиной при умеренной физической, купирующихся в покое. Отеки отсутствуют.

Около 2 лет назад, в 2008 г. отмечает появление головных болей, головокружения. Диагностирована ЦВБ. Проводилась госпитализация в ГКБ №55.

Настоящее ухудшение состояния отмечает около месяца, когда наряду с дестабилизацией АД усилились вышеописанные жалобы.

Госпитализирована в плановом порядке для подбора гипотензивной терапии.

Anamnesis vitae

Родилась в Москве 11.10.1954. Замужем, имеет троих детей, родила в 25 лет. Дети рождались в срок, доношенные, роды без особенностей. Менархе в 14 лет, далее менструации проходили регулярно, без осложнений. Климакс без осложнений. Менопауза с 55 лет, протекала без осложнений.

Работа: заведующий регистратурой, нервная, без вредностей, на пенсии с 55 лет.

Питание нерегулярное, несбалансированное.

Вредные привычки: злоупотребление алкоголем по праздникам.

Перенесенные заболевания

В 2008 госпитализация в ГКБ №55, поставлен диагноз ЦВБ, хроническая ишемия головного мозга.

Аллергию на лекарственные препараты отрицает, сезонные аллергии отрицает.

Страховой полис №6433782.

Наследственность

Мать болела гипертонической болезнью, умерла в 83года от инфаркта миокарда. Отец умер от ИБС в 39 лет.

Status praesens

Общий осмотр 22.11.2010

Сознание ясное. Состояние средней тяжести. Положение активное.

Кожа и видимые слизистые нежно-розовые, кожа сухая. Отеков нет. Выявляется пастозность голеней, стоп.

Щитовидная железа не увеличена.

Лимфатические узлы: шейные, надключичные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненны.

Икроножные мышцы безболезненны, вены расширены.

Кости при поколачивании безболезненны, суставы не изменены.

Температура тела 36.6оС.

Рост 165см, вес 110кг, ИМТ=40,4. Окружность живота 121см.

Система органов дыхания

Голос ясный, грудная клетка правильной формы, ЧДД 16 в мин. Ритм дыхательных движений правильный.

Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легкого. Хрипы не выслушиваются.

Топографическая перкуссия легких.

Топографические ориентиры	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Верхняя граница легких
Высота стояния верхушек спереди	3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади	Остистый отросток VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига	5 см
Нижняя граница легких
Окологрудинная линия	VI ребро	—
Срединно-ключичная линия	VI ребро	—
Передняя подмышечная линия	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
Лопаточная линия	X ребро	X ребро
Околопозвоночная линия	Остистый отросток XI груд. позвонка	Остистый отросток XI груд. позвонка

Сердечно-сосудистая система

Шейные вены не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье по среднеключичной линии, усилен, не разлитой.

Границы относительной сердечной тупости:

правая — VI межреберье по правому краю грудины,

левая — III межреберье по среднеключичной линии,

верхняя — III межреберье.

Аускультация сердца: 1й и 2ой тоны приглушены.

Ритм правильный, 88 уд/мин, пульс умеренного наполнения умеренного напряжения,

АД 160/100 мм рт.ст.

Пищеварительная система

Язык влажный, не обложен.

Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания.

Печень пальпируется, при пальпации мягкая, безболезненная, нижний край печени не выступает из-под реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, симптом Ортнера отрицательный.

Границы печени по Курлову

Линии	Верхняя граница	Нижняя граница
Правая срединно-ключичная линия	VI ребро	На уровне края рёберной дуги
Передняя срединная линия	—	На 2 см выше пупка
Левая рёберная дуга	—	Левая срединно-ключичная линия

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.

Нервно-психическое состояние и органы чувств

Сознание ясное. Контактна. Слух, зрение сохранены. Параличи, парезы отсутствуют. Чувствительность в норме.

План обследования:

ЭКГ

Эхо-КГ

Общий анализ крови

Биохимический анализ крови

Клинический анализ мочи

На ЭКГ: ритм синусовый, патологических изменений не выявлено.

Индекс Соколова-Лайона=13мм

RV5, 6 + SV1,2 >= 35 мм (у пациентов старше 40 лет) и >= 45 мм (у пациентов моложе 40 лет)

(Специфичность индекса Соколова–Лайона достигает 100%, хотя чувствительность не превышает 22%)

Корнельский вольтажный индекс=12мм

RaVL + SV3 > 28 мм у мужчин и RaVL + SV3 > 20 мм у женщин.

(Чувствительность этого индекса несколько выше (42%), чем индекса Соколова–Лайона, а специфичность составляет 96%)

Признаков гипертрофии миокарда ЛЖ на ЭКГ не выявлено.

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

Эхо-КГ (19.11.10)

Аорта уплотнена, не расширена АО 3,5 (N=2.0-3.7см)

Левое предсердие не увеличено ЛП 3.6 (N=2.0-4.0см)

Полость ЛЖ не расширена КДР 5.2 (N=4.0-5.5см)

КСР 3.1 (N=2.5-3.8см)

Сократительная функция ЛЖ снижена ФВ=60% (N>60%)

Нарушений локальной сократимости нет.

Межжелудочковая перегородка утолщена ТМЖП 1.2 (N=0.7-1.1см)

Задняя стенка ЛЖ не утолщена ТЗСЛЖ 1.1 (N=0.7-1.1см)

Аортальный клапан створки уплотнены

Амплитуда раскрытия нормальная АК (N>1.5см)

Митральный клапан створки уплотнены, противофаза есть.

Правое предсердие не расширено 3.9х4.7 (N 4.4х4.8см)

Правый желудочек не расширен ПЖР 2.6 (N<3.0см)

Толщина передней стенки ПЖ N (N<0.5)

Систолическое давление в легочной артерии не повышено 18мм рт.ст. (N 25 мм рт.ст.)

Легочная артерия не расширена (N<2.5см)

Признаки недостаточности клапана: митрального 1, аортального -,

трикуспидального 1, легочного –

Диастолическая функция ЛЖ нарушена, замедленная релаксация.

Заключение по Эхо-КГ:

Уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов. Гипертрофия левого желудочка. Полости сердца не расширены. Сократительная способность ЛЖ удовлетворительная. Нарушение диастолической функции ЛЖ. Недостаточность митрального клапана 1 ст. Недостаточность трикуспидального клапана 1 ст.

Индекс массы миокарда ЛЖ = 116

ММЛЖ=(1,04·((МЖП+ЗС+КДР) 3-(КДР3)-13,6)/S
где ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка;
МЖП – толщина межжелудочковой перегородки в диастолу;
ЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка в диастолу;
КДР – конечный диастолический размер левого желудочка;

S – площадь поверхности тела.

ОТС = 0,46

Заключение: тип геометрии ЛЖ соответствует концентрической гипертрофии.

Биохимический анализ крови 19/11/10

Показатель	Результат исследования	Нормальные показатели
Белок общий	72 г/л	65-85 г/л
Глюкоза натощак	5,6 ммоль/л	3.58-6.05 ммоль/л
Креатинин	85 мкмоль/л	44-120 мкмоль/л
Мочевина	5.5 ммоль/л	2.5-8.32 ммоль/л
К+	4.46 ммоль/л	3,4-5,3 ммоль/л
Na+	136 ммоль/л	135-155 ммоль/л
Cl+	99.3 ммоль/л	95-110 ммоль/л
Fe2+	9.0 мкмоль/л	мужчины 8,95-28,65 женщины 7,16-26,85
АСТ	26.4 ед/л	11-47 ед/л
ЛДГ	105.6 ед/л >	40 ед/л
АЛТ	72.1 ед/л >	7-53 ед/л
ЩФ	296 ед/л >	<290 ед/л
С-РБ	0,37 мг/л	<5 мг/л
ГГТП	44 МЕ/л	<50 МЕ/л
Общий билирубин	22 мкмоль/л >	8,5-20,5 мкмоль/л
Билирубин связанный (прямой)	2.6 мкмоль/л	0-5,1 мкмоль/л
Холестерин	6.74 ммоль/л >	менее 5,2 ммоль/л

Повышение ЛДГ, АЛТ, ЩФ является следствием злоупотребления пациенткой алкоголем накануне госпитализации.

Повышение уровня холестерина свидетельствует о дислипидемии и требует дополнительного исследования.

Скорость клубочковой фильтрации

[140 – возраст] x вес(кг)/ креатинин (мкмоль/л) x 1,21 x 0,85 [для женщин] x l,73 м2

СКФ=95мл/мин, в пределах нормы.

Общий анализ крови 19/11/10

Показатель	Значение	Норма	Единицы измерения
Лейкоциты	6,9	4.0-9.0	103/мкл
Эритроциты	4,65	4.0-5.6	106/мкл
Гемоглобин	10,4	13.0-16.0	г/дл
Гематокрит	44	40.0-48.0	%
Средний объем эритроцитов	78,9	80.0-98.0	фемтолитр
Тромбоциты	193	180-320	103/мкл
Средняя концентрация гемоглобина	34.9	31.0-36.0	г/дл
Среднее содержание гемоглобина	30	27.0-33.0	пг
Показатель анизоцитоза эритроцитов	14.3	11.50-14.50	%
Средний объем тромбоцита	9.59	7.80-11.00	фемптолитр
Нейтрофилы:	65		%
Палочкоядерные	4	1.0-6.0	%
Сегментоядерные	61.1	47.0-72.0	%
Моноциты	9	3.0-11.0	%
Лимфоциты	26	19.0-37.0	%
СОЭ	4	6 – 20	мм/ч

Общий анализ крови – показатели в пределах нормы.

Общеклинический анализ мочи 191110

Анализ	Результат	Норма
Химический анализ мочи
рН	3,5	5 – 6
Белок	нет	нет, мг/л
Глюкоза	нет	нет, ммоль/л
Кетоны	нет	нет, ммоль/л
Уробилиноген	нет	нет
Билирубин	нет	нет, мкмоль/л
Плотность мочи	1015	1018-1025
Микроскопия осадка
Лейкоциты	0-1	–
Клетки почечного эпителия	немного	нет
Клетки переходного эпителия	немного

Показатели в пределах нормы.

Биохимический анализ крови 221110

Показатель	Значение	Единицы измерения	Норма
Холестерин	7,0 >	ммоль/л	3,40-5,50
Триглицериды	4,44 >	ммоль/л	0,68-1,72
ЛПВП	0,88 <	ммоль/л	1,45-3,12
ЛПНП	3,47 >	ммоль/л	0,00-3,00
Индекс атерогенности	7,0 >		0,00-4,50

Индекс атерогенности рассчитан по формуле Климова Н.А.: ИА=ОХ–ЛПВП/ЛПВП.

Выявлена дислипидемия типа IIb (повышение уровня холестерина и триглицеридов)

Проводимое лечение

Рекомендации: ограничение физической нагрузки, отказ от употребления спиртных напитков.

Лекарственная терапия:

1. Конкор (Bisoprolol) – селективный бета-1-блокатор, таблетки покрытые оболочкой, внутрь утром натощак по 5мг.

2. Престариум (Perindopril) – ингибитор АПФ, таблетки, утром перед едой по 4мг.

3. Кавинтон (Vinpocetine) – вазодилататор, улучшающий мозговое кровообращение. В/в капельно, 20мг в 0.5 л инфузионного раствора.

Проведено титрование дозы ингибитора АПФ и бета-блокаторов. На фоне терапии состояние больной улучшилось, АД стабилизировалось на уровне 120/80 мм рт. ст. ЧСС стабилизировалась на уровне 60-64 уд/мин.

Физиотерапия.

Клиническое наблюдение за больным

221110 пн

Жалоб нет. Состояние средней тяжести.

ЧСС 65 АД 120/80 при расспросе больная отмечает безболезенные сердцебиения.

ЧДД 15 в мин.

Температура 36,5оС.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.

231110 вт

На данный момент жалоб нет. Со слов больной после 11.00 в понедельник у нее появилась интенсивная головная боль, которая была купирована после постановки капельницы с раствором кавинтона. Состояние средней тяжести.

ЧСС 60 в мин АД 123/80 ЧДД 17 в мин.

Температура 36,8оС.

Назначено ЭКГ.

ЭКГ без отрицательной динамики.

241110 ср

Жалоб нет. Состояние средней тяжести.

ЧСС 58 АД 130/75 при расспросе больная отмечает б