Геморрагический инсульт ствол головного мозга

стволовой инсульт

Стволовой инсульт представляет собой частный случай инсульта головного мозга. При этой патологии проблемы с кровоснабжением клеток касаются одной из важнейших частей мозга — ствола. Эта структура отвечает за жизненно важные функции. И нарушение кровотока приводит к их недостаточности.

Инсульт ствола головного мозга сопровождается гибелью нейронов на главном участке головного мозга — стволе. Омертвение тканей происходит в результате острого нарушения мозгового кровоснабжения.

Этот вид инсульта отличается от других тем, что представляет непосредственную угрозу жизни пострадавшего.

Блокада в стволе мозга нарушает сосудодвигательную и дыхательную функцию, инвалидизируя человека. При отсутствии своевременной помощи часто регистрируется летальный исход. Прогноз выздоровления не превышает 3%.

Стволовой инсульт — что это

В головном мозге постоянно протекают химические реакции, даже при незначительном снижении кровотока орган начинает испытывать дефицит кислорода. У здорового человека через 100 граммов мозгового вещества протекает 50 мл крови, при мозговой катастрофе — 10 мл. Это приводит к утрате некоторых функций.

Любопытный факт! Нервная клетка способна существовать без кислорода не более 7 минут, затем она гибнет.

Ствол — основной участок мозга, расположенный в глубинном основании черепа. В этой зоне располагается средний и продолговатый мозг, нервные ходы, ядра нервов черепа, варолиев мост.

Продолговатый мозг регулирует процесс дыхания, моргания, чихания, кашля, глотания. Повреждение этой области вызывает остановку сердца, блокировку дыхания.

Варолиев мост отвечает за восприятие слуховой информации, в этом месте мост соединяется с мозжечком и спинным мозгом. При нарушении функционирования моста развивается глухота, лицевой паралич. Средний мозг регулирует бессознательные двигательные акты, движения частей тела. Дисфункция этого участка ведёт к проблемам с передвижением.

Ствол локализуется в труднодоступном месте под мозговыми полушариями.

Внимание. Если участок отекает, он стремительно смещается и сдавливается, что смертельно для пострадавшего. Эта мозговая часть прилегает к спинному мозгу, связана с деятельностью центральной нервной системы и внутренних органов.

Ствол мозга контролирует:

сердечную мышцу;
органы респираторного тракта;
слуховые и зрительные органы;
температуру тела;
мышечный тонус;
двигательную способность;
вегетативные функции;
жевательные и глотательные функции;
органы половой системы.

Стволовой участок получает информацию от органов чувств, затем данные переходят в мозговую кору, от неё сигналы исходят к спинному мозгу.

Стволовой инсульт развивается вследствие неспособности сосудов донести кислород и питательные элементы к стволу мозга. Ткани начинают погибать, утрачивается их функциональность.

Классификация и причины приступа

Поскольку инсульт ствола головного мозга развивается идентично блокадам иных локализаций, то они имеют общие причины возникновения. Причины зависят от механизма поражения артерий и нейронов. Исходя из этого, выделяют геморрагический и ишемический стволовой инсульт.
причины стволового инсульта
Первый происходит вследствие разрыва питающей мозг артерии, он влечет кровоизлияние. Причиной его является гипертензия или врожденная патология сосудов, выраженная в их истончении.

Причины ишемического вида

Ишемический инсульт ствола головного мозга сопровождается закупоркой артерий, вследствие сосудистой непроходимости либо формирования тромба, атеросклеротической бляшки. Среди факторов риска этой формы патологии выделяют артериальную гипертензию, сахарный диабет, повышенную концентрацию холестерина в крови, атеросклероз, болезни сердечно-сосудистой системы.

Обратите внимание! Увеличение артериальных показателей давления до 140-90 мм. рт. ст. увеличивает возможность нарушения мозгового кровообращения.

Причины ишемического инсульта ствола головного мозга дифференцируют на такие группы.

Атеротромботическая. Ишемические явления появляются в результате постепенно увеличивающегося кровяного сгустка внутри сосудистого канала. Подобному состоянию предшествует резкое изменение настроения, рассеянность, агрессивность, ухудшение памяти. Этот вид чаще возникает по утрам.
Эмболическая. Происходит внезапно, пострадавший ощущает резкую боль от молниеносной закупорки сосуда эмболом. Такой инсульт обычно развивается на фоне сердечных патологий. Чаще выявляется днём после физического либо эмоционально перенапряжения.
Гемодинамическая. Развивается при пониженном артериальном давлении, когда мозг недополучает требуемого объёма питательных элементов.
Лакунарная. Сопровождается повреждением мельчайших капилляров, которые локализуются в глубинных слоях мозга. Часто случается днём вследствие повышения артериальных показателей.
Гемореологическая. Развивается в результате увеличения кровяной вязкости. Диагностируется редко.

Справочно. После закупорки сосудистого канала наступают явления ишемии, гибнут нервные клетки, утрачивая свои функции. Развивается мозговая отёчность.

Что вызывает геморрагическую форму

Стволовой геморрагический инсульт диагностируется при разрыве сосудистого канала, что ведёт к мозговому кровоизлиянию. Исходя из локализации кровоизлияния, вид дифференцируют на паренхиматозный, субарахноидальный, эпидуральный.

Стволовой геморрагический инсульт обычно происходит в результате физического либо эмоционального перенапряжения, черепно-мозговых травм.

Проявления стволовой дисфункции

Инсульт мозгового ствола проявляется яркой клинической картиной, симптоматика зависит от степени поражения вещества. Признаки блокады развиваются остро, пострадавший ощущает нестерпимую боль в затылочной области, головокружение, учащение сердечного ритма, затуманивается сознание. У больного развиваются позывы к рвоте и цефалгия из-за резкого повышения внутричерепного давления.

Важно! Если не оказать человеку помощь в течение первых часов после удара, спасти его будет невозможно.

Каждый вид патологии характеризуется проявлением специфических симптомов. Ишемическая форма стволовой блокады выражается в параличах, изменении положения языка, опущении века, нарушении речи, глотания и дыхания.
стволовая дисфункция
Геморрагическая форма характеризуется появлением более яркой симптоматики, которая моментально нарастает. У больного ухудшается зрение, парализуется мускулатура, возникают трудности с дыханием, человек теряет сознание. Развивается рвотный рефлекс, повышается температура тела. Часто пострадавший впадает в кому.

При кровоизлиянии признаки проявляются резко, симптоматика артериальной закупорки нарастает на протяжении нескольких часов.

Оказание неотложной помощи

После возникновения первых признаков инсульта следует немедленно начинать оказание первой помощи. Только это сможет спасти человека от инвалидности и смерти.

Необходимо:

уложить пострадавшего, приподняв его голову;
обеспечить приток свежего воздуха;
освободить тело пациента от сдавливающей одежды, аксессуаров;
повернуть голову набок для лучшей эвакуации рвотных масс;
приложить к области головы влажное полотенце.

Во время ожидания приезда скорой помощи требуется отслеживать показатели артериального давления, сердцебиение, дыхание.

Последствия поражения мозгового ствола

Стволовой инсульт характеризуется высоким процентом смертности. Даже если пострадавший сможет выжить, он полностью либо частично утрачивает определённые функции. Своевременное лечение и реабилитация не гарантируют восстановления потерянных навыков. Последствия стволового инсульта зависят от формы заболевания, локализации и масштабов мозгового поражения.

К смерти приводит стволовая отёчность с защемлением участка под мозговой оболочкой. Это вызывает сбои в работе сердца, блокировку дыхания, эпилептические припадки. При масштабном поражении тканей появляются инфекционные болезни мочевыводящих путей, тромбозы, воспаление лёгких, пролежни. Может развиться инфаркт миокарда, сепсис, желудочное кровотечение.

Внимание. Больные с лёгким нарушением мозгового кровообращения, которые способны передвигаться, часто падают и ломают конечности, что также приводит к летальному исходу.

Глотательная дисфункция

Нарушение глотания после инсульта называется дисфагией. Навык тяжело восстановить, для этого применяют особые техники. Изначально пострадавшего обучают умению проглатывать измельчённую пищу.

Подобное глотательное расстройство снижает эффективность всей реабилитационной программы, так как пациент получает пищу с помощью гастростом, зондов.

Речевые нарушения

Поражение мозгового ствола приводит к нарушению речи, которое сопровождается трудностями с произношением и пониманием некоторых слов. Люди начинают говорить тихо, невнятно, нечленораздельно. Это патологическое явление имеет благоприятный прогноз.

Необходимо заниматься с логопедом. После окончания курса больной продолжает упражнения в домашних условиях.

Ухудшение функциональности конечностей

Стволовой инсульт всегда приводит к нарушению двигательных функций. Пациент начинает непроизвольно махать и двигать руками и ногами. Это объясняется потерей контроля над мышечным аппаратом.

Восстановить двигательные навыки можно только в первые месяцы после удара. Чем больше времени прошло после блокады, тем хуже прогноз: вернуть мышечную силу будет невозможно.

Проблемы с координацией

Явления ишемии и кровоизлияние при стволовом инсульте провоцируют головокружение, которое ухудшает координацию движений. Болезненный признак необходимо устранить как можно скорее.

Для этого с пациентом проводят тренировочные упражнения на неустойчивых тренажёрах. Это позволяет скорректировать дисфункцию.

Нарушенная терморегуляция

Осложнение выявляется в редких случаях, при тяжёлом течении инсульта. Температура способна подняться выше отметки в 39°С либо опуститься ниже критических показателей. В обеих ситуациях невозможно повлиять на значения, не помогают даже лекарственные препараты.

Подобная дисфункция имеет неблагоприятный прогноз, так как наблюдается быстрая гибель нейронов, нарушается деятельность нервных центров.

Расстройство зрения

Одним из последствий обширного стволового инсульта выступает невозможность управлять глазными яблоками. Это выражается в появлении косоглазия, расфокусировке взгляда, трудностям с отведением глаз.

Часто такие отклонения приобретают хронический характер, и не поддаются лечению.

Дыхательная дисфункция

Поскольку дыхательный центр локализуется в мозговом стволе, то нарушение этой жизненно-важной функции всегда сопровождает стволовой инсульт. Пострадавший перестаёт дышать самостоятельно, требуется подключение больного к аппаратуре, которая искусственно вентилирует лёгкие.

При незначительном повреждении отдела дыхательные акты замедляются, в период сна может произойти апноэ, когда дыхание внезапно блокируется на непродолжительное время.

Диагностические мероприятия

Для верной постановки диагноза требуется детальное обследование пациента. Врач может лишь предположить наличие мозговой катастрофы по клинической картине.

Поэтому пострадавший проходит ряд диагностических процедур:

Компьютерную томографию, которая предоставляет трёхмерную визуализацию мозгового вещества. Оценивается состояние органа, наличие повреждений, ишемических явлений.
Магнитно-резонансную томографию, позволяющую изучить орган в мельчайших деталях. Специалист оценивает функционирование мозга, его кровообращение.
Доплеровское ультразвуковое сканирование, которое исследует сонные артерии.
Ангиографию, выявляющую состояние сосудистых каналов, наличие кровяных сгустков.
Электрокардиограмму, которая контролирует работу сердечной мышцы.

Для получения детальной информации о функционировании сердца пострадавшего направляют на эхокардиограмму.

Методы терапии

При подозрении на любой вид инсульта человека экстренно госпитализируют для оказания неотложной медицинской помощи. Только треть пациентов с поражением мозгового ствола выживают после удара, даже для них прогноз выздоровления после стволового инсульта неблагоприятный.

Хирургическое вмешательство

Геморрагическая форма патологии часто приводит к летальному исходу. Поэтому при подозрении на этот вид инсульта экстренно проводят операцию на головном мозге.

Черепная трепанация способствует устранению кровоизлияния в кратчайшие сроки, это позволяет быстро снизить давление внутри черепа.

При диагностировании ишемического типа инсульта в поражённую область вводится тромболитик. Манипуляция сопровождается просверливанием черепной коробки.

Локальное введение препарата ускоряет рассасывание тромбов. Эту процедуру не выполняют при заболеваниях сосудов и наличии аневризм.

Фармакологическое лечение

При ишемическом инсульте обычно ограничиваются медикаментозной терапией. Больному назначают препараты, борющиеся с мозговой отёчностью, нормализующие давление, восстанавливающие питание тканевых структур.
лечение стволового инсульта
При кровоизлиянии пострадавший принимает антикоагулянты, тромболитики. Может потребоваться внутривенное введение средств, останавливающих кровотечение. В качестве симптоматической терапии больному назначают антибактериальные медикаменты. Питание таких пациентов производится через особый зонд.

Реабилитационный период

Внимание. Более 50% выживших после стволового удара остаются инвалидами, только 2% пациентов имеют возможность вернуться к полноценной жизни. Восстановление зависит от своевременности начала реабилитационных мер.

Восстановительный процесс включает:

физиотерапевтические процедуры, массаж, иглоукалывание, лечение пиявками;
постоянное применение седативных средств, миорелаксантов, гипотензивных препаратов, ноотропов;
занятия с психотерапевтом, логопедом, неврологом.

Человеку необходимо профильное санаторное лечение. Требуется выполнение особых упражнений, разрабатывающих лицевую мимику, улучшающих речевую функцию.

Пострадавшие с нарушением дыхания, глотания тратят более 2 лет восстановление, многие способности вернуть не удаётся. Если пациент находится в коме, восстановление практически невозможно.

Для улучшения терапевтического эффекта больному рекомендуется сопровождать реабилитационные мероприятия средствами народной медицины. Перед началом нетрадиционной терапии рекомендуется проконсультироваться с лечащим врачом.

Справочно. Поражение ствола головного мозга приводит к необратимым последствиям. Для предупреждения подобного явления следует контролировать артериальные показатели и концентрацию холестерина в крови.

Нужно отказаться от курения, скорректировать рацион питания и регулярно заниматься посильной физической активностью.

Источник

Здоровые, прочные и эластичные сосуды – это одна из главных составляющих правильной работы головного мозга, сердечной мышцы и других жизненно важных органов. Высокое давление может ухудшить их состояние. Вены, артерии и капилляры становятся очень хрупкими и со временем могут разрываться, и как результат у человека может случиться инсульт головного мозга. Он может возникнуть в разных его отделах. Одним из видов является стволовой инсульт.

Что представляет собой стволовой инсульт

Данный вид инсульта поражает стволовую часть головного мозга. Он затрагивает самые значимые участки центральной нервной системы, поэтому считается одним из опаснейших заболеваний.

Характеризуется высокой смертностью, хотя возможность возврата к нормальной жизни все же есть. Все зависит от своевременной медицинской помощи и обширности поражения.

Стволовой инсульт по характеру повреждений бывает:

Ишемическим. Характеризуется образованием очагов некроза.
Геморрагическим. Это когда кровоизлияние происходит при разрыве сосудов в мозге. Процент смертности более высокий при наличии гематом.
Смешанным. Данный вид встречается редко и является сочетанием двух предыдущих инсультов.

Ствол является связующим звеном, с помощью которого передаются «команды» от головного к спинному мозгу. Инсульт в этой локации поражает следующие участки: мозжечок, таламическую область, варолиев, средний и продолговатый мост.

Затрагиваются ядра черепных нервов, отвечающих за комплекс важных функций: движения глаз, мышц лица, мускулатуры в целом, глотательные движения, дыхание, терморегуляцию и кровообращение.

Возникшее кровоизлияние и гематома перекрывают доступ кислорода к пораженной части мозга. Со временем этот участок атрофируется, что приводит к сбоям в работе других внутренних органов. Одним из таких нарушений является дисфагия (функция глотания). Человек лишается возможности принимать пищу, ему приходится переходить на внутривенное питание.

Люди, которые перенесли данное заболевание, не могут передвигаться без посторонней помощи. Их беспокоят частые головокружения и дезориентация в пространстве. Еще одной проблемой является дизартрия – сбой в речевой функции, иногда сопровождающийся невозможностью глотать пищу. Такой синдром называют бульбарным, он возникает в 50% случаев.

Причины

Причинами поражения ствола головного мозга являются следующие особенности организма и наличие сопутствующих заболеваний:

Артериальная гипертензия, вызывающая изменения в структуре стенок сосудов. Со временем артерии становятся ломкими и предрасположенными к разрывам.
Атеросклероз, способствующий образованию жировых бляшек, закупорки сосудов и, как следствие, развитию некроза мозгового вещества. В группу риска входят люди пожилого возраста.
Аневризмы.
Сахарный диабет.
Пороки сердечных клапанов.
Нарушение свертываемости крови.
Гипертония.
Ревматический васкулит.
Фибрилляция предсердий.

Стволовой инсульт может возникнуть и как наследственная предрасположенность к дефектам в строении стенок сосудов и метаболическим изменениям в тканях головного мозга.

Симптомы

Первые вестники этого заболевания появляются внезапно и носят острый характер. Начинается все с:

болевых ощущений в затылочной части;
головокружений;
тахикардии или брадикардии;
температурных перепадов;
паралича;
нарушения сознания.

По теме

Общемозговая симптоматика, указывающая на повышение внутричерепного давления:

головная боль;
тошнота;
рвота;
нарушение сознания до коматозного состояния.

Дальнейшее развитие событий зависит от типа стволового инсульта.

Так, ишемический подвид проявляет себя следующим образом:

парез и паралич мускулатуры с той же стороны, что и пораженная часть ствола;
нарушение равновесия;
паралич мягкого неба, и как следствие, затруднение дыхания и глотательной функции;
опущение века на стороне инсульта;
паралич лицевых мышц на стороне поражения.

Геморрагический инсульт развивается более стремительно. Помимо двигательных и чувствительных его проявлений, у пациентов появляется:

внутричерепная гипертензия (стойкое повышение артериального давления выше 140/90 мм рт.);
нарушение сознания;
высокая вероятность комы.

Симптоматика кровоизлияния в стволе может выражаться в виде:

паралича мышц;
нарушения зрения;
расстройства речи;
низкой чувствительности с противоположной стороны;
тошноты;
головокружения;
высокая температура;
нарушения дыхания;
сбоев в ритме сердечных сокращений;
опущения века на стороне очага;
плавающих движения глазных яблок;
высокого давления;
усиленного потоотделения на пораженной стороне.

При первых же симптомах необходимо обратиться к врачу незамедлительно. Ярко выраженная симптоматика говорит о стремительном развитии болезни. Так, очаги мертвой ткани в головном мозге окружены зоной поврежденных клеток. При несвоевременном лечении развиваются неврологические симптомы, а с ними и ухудшается прогноз течения болезни.

Диагностика

Если инсульт поразил ствол головного мозга – это сразу становится заметно по характерным признакам. Определить дефицит кровотока специалист сможет, проведя ряд стандартных неврологических тестов.

После осмотра пациента невропатолог выпишет направление на сдачу общих анализов (анализ крови, кардиограмма), а также на компьютерную (КТ) и/или магнитно-резонансную томографию (МРТ). Чаще всего проведение этих мероприятий проводится минуя приемное отделение.

Читайте также: Инсульты виды и помощь

Применение МРТ в диагностике ишемического инсульта более эффективно, чем КТ. Объясняется это тем, что данный аппарат дает возможность более тщательно просмотреть продольные срезы вещества мозга.

Спинальная пункция, которая предусматривает забор жидкости, при данном диагнозе категорически противопоказана. Она может привести к развитию отека и спровоцировать сдвиг мозговых структур, что повлечет за собой смертельный исход. Применение аппаратной диагностики помогает исключить другие неврологические заболевания. Например, черепно-мозговую травму, опухоль и алкогольную кому.

Контрастные исследования, такие как ангиография, применяются для выявления сосудистых образований- аневризм, мальформаций. Например, атеросклероз или тромбоз. Изменения сердечного ритма, а соответственно и интенсивность кровотока, обнаруживаются при помощи кардиографии.

Все эти обследования позволят специалисту получить полную картину патологических изменений. А уже по результатам определяется степень развития очагов некроза тканей и проводится адекватная их коррекция.

Лечение

Время для коррекции состояния больного, у которого случился стволовой инсульт, составляет 6 часов. По истечении этого периода начинается развитие некроза клеток головного мозга. Приступ может случиться внезапно, поэтому важно знать, как себя вести, если человеку стало плохо.

По теме

Первая медицинская помощь до приезда специалиста предусматривает следующие мероприятия:

положить пострадавшего на ровную поверхность;
приподнять голову и повернуть набок;
при необходимости очистить ротовую полость;
обеспечить приток воздуха;
расстегнуть ворот и ослабить ремень.

Еда и питье исключаются. В данном случае велика вероятность остановки сердца, поэтому нужно быть готовыми к проведению реанимационных мероприятий (искусственное дыхание, непрямой массаж сердечной мышцы).

После установления диагноза «стволовой ишемический инсульт», в случае доставки в первые 4,5 часа от начала заболевания и отсутствии противопоказаний, пациенту незамедлительно вводят специальный препарат, действие которого направлено на растворение тромба. Это способствует восстановлению кровотока в мозг и предотвращает развитие заболевания. При потере сознания часто наблюдается нарушение дыхания.

Для стабилизации состояния при нарушенном сознании и нарушении дыхательной функции проводится искусственная вентиляция легких. Данное заболевание редко поддается полному излечению, все усилия врачей направлены на устранение причины и сохранение жизни пациента и реабилитацией.

Операционное вмешательство

При геморрагическом инсульте вопрос об оперативном вмешательстве решается нейрохирургом.

Последствия и осложнения

Инсульт в стволе головного мозга проявляет себя агрессивно. Его последствия способны лишить человека полноценной жизни. Большая часть случаев заканчивается частичным или полным параличом, при этом нарушения интеллектуальной деятельности отсутствуют.

Длительный период времени болезнь может сопровождаться нарушениями функций дыхания, глотания, координации движений. У пациента наблюдаются головокружения и дефекты речи.

Возможные последствия и осложнения:

Пролежни. От длительного давления на кожные покровы, отсутствия гигиены, недостатка белковой пищи у больного может развиться некроз мягких тканей.
Тромбоз сосудов. В отдельных участках организма кровь перестает циркулировать.
Воспаление легких возникает из-за застойных явлений в легких.
Паралич из-за поражения участка мозга, отвечающего за двигательную функцию.
Утеря чувствительности кожи.
Психологические отклонения.

Прогноз для молодых людей с незначительным кровоизлиянием благоприятный с положительной динамикой выздоровления.

Прогноз

Дальнейшее восстановление пациента и успешное устранение последствий заболевания зависит от ряда факторов:

объем повреждений;
время, потраченное на диагностику;
начало лечения.

В 20% случаев возможно вернуть полностью работоспособность всех утраченных функций. Опасность стволового инсульта заключается в высокой вероятности наступления рецидива у больного. Как правило, он заканчивается смертельным исходом.

Если больной не парализован, то логопед может помочь ему восстановить речь. При нарушениях глотательной функции со временем пациенты могут научиться употреблять только мягкую пищу.

Для возврата двигательной способности в первые 3 месяца проводят специальную гимнастику и терапию. Если курс реабилитации был начат позже, то вернуть координацию движений практически невозможно.

По теме

Пациенты с нарушениями дыхания используют специальный аппарат. Если дыхательный центр не способен восстановиться, то прогноз неблагоприятный. Не смогут восстановиться в полном объеме сердце и сосуды.

У людей, перенесших ишемический инсульт, есть возможность восстановить пораженные клетки мозга. Для этого необходимо регулярно стимулировать умственную деятельность.

Чтобы рецидив стволового инсульта не повторился, необходимо постоянно выполнять профилактические мероприятия.

Профилактика

Предупредить возврат данного заболевания можно, если регулярно проходить обследования и диспансеризацию. Соблюдение этого правила особенно важно при наличии у больного хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Наряду с проверкой своего состояния в медицинских учреждениях, необходимо выполнять следующие профилактические мероприятия:

поддержка артериального давления на должном уровне;
искоренение вредных привычек;
соблюдение диеты: не употреблять в пищу сахар, соль, острое и жирное.

Лечение и восстановление после стволового инсульта занимает очень много времени. Но соблюдение предписаний врача, выполнение профилактических действий и снижение стресса до минимума продлят жизнь и заставят мозг работать слаженно и эффективно.

Комментарий эксперта

Больные с подозрением на инсульт подлежат экстренной госпитализации в стационар. Оптимальные сроки поступления — в первые часы от начала заболевания.

По теме

Общим в лечении стволового инсульта как ишемического, так и геморрагического, является базисная терапия: поддержание дыхания, гемодинамики, предупреждение развития отека головного мозга, поддержание водно-электролитного баланса, уровня сахара крови, коррекция температуры, психомоторного возбуждения, эпилептических припадков, профилактика вторичных осложнений (тромбозы, пневмония, пролежни), вторичная профилактика инсульта.

При ишемическом инсульте в лечении главной задачей является восстановление кровотока, при отсутствии противопоказаний проводится тромболитическая терапия.

Источник