Геморрагический инсульт пример диагноза

Классификация инсульта

Наибольшее распространение в нашей стране получила «Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга» (Шмидт Е.В.), принятая в 1984 году на Пленуме научного Совета по неврологии РАМН. На наш взгляд, эта классификация доказала свою высокую информативность и воспроизводимость в клинической практике, адаптированность к МКБ 9 и 10 пересмотров, поэтому имеет право на дальнейшее использование. Ниже приведены основные рубрики (в измененном авторском порядке) классификации, необходимые для построения диагноза инсульта (табл. 3,4), и характеристика основных клинических синдромов (табл. 5), в т.ч. в зависимости от пораженного бассейна (табл.6).

Таблица 3.

Название	Код МКБ
^
Транзиторная ишемическая атака	G45
В вертебро-базилярном бассейне	G45.0
В каротидном бассейне	G45.1
В нескольких бассейнах	G45.2
Инсульт
Субарахноидальное нетравматическое кровоизлияние	I60
Геморрагический инсульт- нетравматическое кровоизлияние	I61
Другие и неуточненные внутричерепные кровоизлияния	I62
Нетравматическое экстрадуральное кровоизлияние	I62.1
Нетравматическое острое субдуральное кровоизлияние	I62.0
Неуточненные внутричерепные кровоизлияния	I62.9
Церебральный ишемический инсульт	I63
При поражении прецеребральных артерий	163.0 163.1
При тромбозе церебральных артерий	163.3
При эмболии церебральных артерий	163.4
При поражении церебральных артерий неуточненной природы	163.9
Неуточненные острые нарушения мозгового кровообращения	I64
Острая гипертоническая энцефалопатия	I67.4
Внутричерепной и внутрипозвоночный флебит и тромбофлебит негнойного происхождения (венозный инсульт)	I67.6
Сосудистые миелопатии (острый инфаркт спинного мозга – эмболический или неэмболический, тромбоз артерий спинного мозга и др.)	G95.1

^	Период сохранения симптоматики
Прогрессирующий инсульт – сохраняющаяся отрицательная динамика состояния	Острейший период
Преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК) (общепринятый термин ТИА4)	Менее 24 часов
Малый инсульт	Менее 3 недель
Завершившийся инсульт	Более 3 недель
Последствия перенесенного инсульта	Более 1 года

Таблица 5.

Синдром (сиптомокомплекс)	Основные признаки
Субъективная симптоматика	Без объективных неврологических симптомов
Органическая микросимптоматика без симптомов выпадения функций	Анизорефлексия, легкая девиация языка и т.д.
Нарушение сознания	Количественная оценка (по Glasgow)
Менингеальный синдром	Изолированно встречается при САК
Двигательные нарушения	Парезы – параличи, экстрапирамидные расстройства, расстройства координации, гиперкинезы
Бульбарный (псевдобульбарный) синдром	Снижение (оживление) глоточных рефлексов, затруднение при глотании, дисфония
Расстройства чувствительности	Боли, снижение чувствительности
Очаговые нарушения высших корковых функций	Афазия, аграфия, алексия, апраксия и др.
Нарушение функции органов чувств	Снижение слуха, остроты зрения, обоняния
Интеллектуально-мнестические нарушения	Острые качественные изменения сознания (бред, галлюцинации) Хронические изменения (ослабление памяти, отклонения в эмоционально-волевой сфере)
Прочие

Таблица 6.

крупных артерий полушарий и ствола головного мозга

^	Область кровоснабжения мозга в зоне поражения	Клинические симптомы
Основной ствол внутренней сонной артерии (ВСА)	Полушарие головного мозга за исключением затылочных и височно-базальных отделов, часть промежуточного мозга	Контрлатеральные: гемипарез (плегия), чувствительные расстройства по гемитипу (анестезия, гиперпатия), гомонимная гемианопсия, центральный парез VII, XII ч.н. Моторная и сенсорная афазии
Передняя мозговая артерия (ветвь ВСА)	Медиальная часть лобной и теменной долей, верхняя часть прецентральной извилины, верхней теменной дольки; передние части мозолистого тела, стриопаллидарной системы, обонятельный тракт	Контрлатеральные: гемипарез, больше в дистальных отделах ноги, гипестезия в дистальных отделах ноги, центральный парез VII, XII ч.н. Нерезкая моторная, легкая дизартрия, дисфония. Психические расстройства, грубое снижение памяти, заторможенность, элементы «лобной психики», недержание или задержка мочи, императивные позывы на мочеиспускание, атаксия, апраксия
Средняя мозговая артерия (ветвь ВСА)	Лобная, теменная доли и часть височной с латеральной стороны, центральная часть внутренней капсулы и большая часть подкорковых ядер	Контрлатеральные: гемиплегия, гемианестезия, гемианопсия (чаще верхнеквадрантная). Тотальная афазия. При поражении доминантного полушария (чаще левого)– апраксия (двусторонняя), акалькулия, аграфия, алексия; недоминантного (чаще правого) – неосознавание дефекта, расстройство схемы тела. Возможны экстрапирамидные нарушения
Позвоночная артерия (ПА)	Продолговатый мозг, мозжечок, верхнешейный отдел спинного мозга, частично средний мозг, затылочная и часть височных долей	Альтернирующие синдромы нижних отделов ствола (чаще при интракраниальной окклюзии) с разнообразным гомолатеральным поражением V, VIII, IX, X, XI, XII и контрлатеральными: гемигипестезией и(или) гемипарезом: Валленберга-Захарченко, Бабинского-Нажотта и др. Возможны контрлатеральная гемианопсия, сужение полей зрения. При экстракраниальном поражении – головокружение, рвота, нистагм, атаксия, возможно внезапное падение из-за утраты мышечного тонуса
Основной ствол базиллярной артерии (ветвь ПА)	Мост, часть среднего мозга, гипоталамус, мозжечок, внутреннее ухо, затылочные и височно-базальные отделы полушарий	Тетраплегия, тетраанестезия, глазодвигательные расстройства Возможна «корковая слепота» на оба глаза. При окклюзии – кома, гипертермия, бульбарный синдром, мышечная гипотония или дистония, расстройства жизненно важных функций, смерть
Артерии моста и среднего мозга (ветви базиллярной артерии)	Мост, часть среднего мозга с четверохолмием, средними отделами ножек, черным веществом, красными ядрами	Альтернирующие синдромы моста и среднего мозга с разнообразным гомолатеральным поражением V-VIII, III ч.н. и контрлатеральными: гемипарезом и(или) гемигипестезией, реже гемиатаксией: Фовилля, Бенедикта, Вебера и др.
Передняя нижняя и верхняя мозжечковые артерии (ветви базиллярной артерии)	Мозжечок, латеральные отделы моста, внутреннее ухо	Контрлатеральная гемигипестезия. Грубые мозжечковые расстройства. На стороне поражения: триада Горнера и возможно поражение VI и VII ч.н. При поражении лабиринтной артерии – синдром Меньера или потеря слуха
Основной ствол задней мозговой артерии (ветвь базиллярной артерии)	Затылочная и большая часть височных долей, валик мозолистого тела, часть среднего и промежуточного мозга с основной массой зрительного бугра, задними отделами гипоталамуса, люисово тело	Контрлатеральные: преходящий гемипарез, гемиатаксия, хореоатетоз, интенционный тремор, таламические гемианестезия, гиперпатия, реже боли, гомонимная гемианопсия. Легкая сенсорная, амнестическая афазии. Алексия при поражении доминантного полушария, глобальная амнезия или корсаковский синдром. Возможен акинетический мутизм

Таблица 7

(данный раздел классификации нужен для формирования групп риска при проведении

первичной и вторичной профилактики инсульта)

Название

Краткая характеристика

МКБ

Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК)

Головная боль
Головокружение
Шум в ушах
Снижение памяти

Не менее двух жалоб еженедельно в течение

3 месяцев

Жалобы проходят после отдыха

Нет кода

Дисциркуляторная энцефалопатия

(результат множественных гипертонических кризов, ТИА и других очаговых и диффузных сосудистых катастроф)

1 степень

Субъективные жалобы напоминают НПНМК, но не регрессируют после отдыха
Неврологическая микросимптоматика (асимметрия носогубных складок, девиация языка, анизорефлексия)

2 -3 степень

Вестибуло-мозжечковый

( головокружение,

(неустойчивость при ходьбе)

Псевдобульбарный

(нечеткость речи, поперхивание,

«насильственные» эмоции)

Экстрапирамидный

(дрожание головы, пальцев рук, замедленность движений)

Деменция

(снижение интеллекта)

169.0	Последствия САК
169.1	Последствия внутричерепного кровоизлияния
169.3	Последствия инфаркта мозга
167.8	Хроническая ишемия мозга

^
В начальной фазе ОНМК, когда еще неизвестно, будет ли оно преходящим или речь идет об инсульте, можно ограничиться диагнозом «Острое нарушение мозгового кровообращения» или «Прогрессирующие ОНМК» с указанием сосудистого бассейна (при ишемическом характере процесса) или области мозга (при геморрагическом инсульте), где оно произошло. При наличии достаточных оснований необходимо указать вероятные причины ОНМК (см. выше этиологию инсульта), особенно, если они носят ургентный характер сами по себе (острая патология сердца, сепсис, артериальная гипотония, гипертонический криз и т.д.). По мере уточнения характера инсульта диагноз будет становиться все более дифференцированным. Принципиально важно отражать синдромы инсульта, акцентируя внимание на ургентных (бульбарный, угнетение сознания, менингеальный). Четкость формулировок диагноза определяет преемственность между этапами оказания помощи и позволяет выбрать правильную стратегию лечебных и диагностических действий специалиста.

При постановке клинического (окончательного) диагноза важно соблюдать следующие требования по постановке диагноза:

Сначала формулируется основное заболевание. Оно может быть как одним патологическим процессом, так и комбинацией из двух и более патологических процессов в виде сочетанной патологии (дополняющих друг друга в тяжести состояния пациента) или конкурирующих заболеваний (каждый из которых может определить тяжесть состояния и исход болезни) – чаще это комбинация с другими сосудистыми катастрофами – инфаркт миокарда, множественные эмболии, мезентериальный тромбоз. Основное заболевание должно отражать характер инсульта, локализацию очага (или пораженный бассейн), основные клинические синдромы с характером и степенью функциональных нарушений. При некоторых формах инсульта следует оценить тяжесть больного в соответствии со специфическими шкалами (шкала Hunt-Hess для нетравматического субарахноидального кровоизлияния – приложение 4).
Затем указывается фоновое заболевание, которое явилось причиной развития инсульта (артериальная гипертензия, тромбоз сосуда, кардиогенная эмболия или др.) – в том случае, если удалось уточнить природу инсульта и затем (особенно в случаях с летальным исходом заболевания).
В заключение указываются осложнения основного заболевания (в т.ч. длительность ИВЛ) и сопутствующая патология.

Преходящее нарушение мозгового кровообращения рецидивирующего характера в бассейне левой средней мозговой артерии с явлениями транзиторного правостороннего центрального гемипареза 3 балла и моторной афазии на фоне субтотального стеноза левой СМА атеросклеротического генеза.
Ишемический инсульт эмболического генеза (кардиогенные эмболии) в бассейне левой внутренней сонной артерии с явлениями выраженного правостороннего гемипареза (рука -1 балл, нога – 2 балла), тотальной афазией на фоне мерцательной аритмии, артериальной гипертензии 3 ст.
Субарахноидальное нетравматическое кровоизлияние 2 степени по Hunt-Hess (HH). Разрыв мешотчатой аневризмы передней мозговой артерии справа. Операция клипирования аневризмы от 12.05.2004. Катетеризация подключичной вены справа 12.05.2004.
Геморрагический инсульт по типу субарахноидально – паренхиматозного кровоизлияния с формированием гематомы в правой теменно-затылочной области 20х35мм с дислокацией срединных структур и желудочковой системы с явлениями левосторонней центральной гемиплегии, нарушением сознания – 7-8 баллов по шкале Глазго на фоне гипертонического криза, артериальной гипертензии 3 ст., церебрального атеросклероза. ИВЛ с 12.06.2004 по 22.06.2004. Трахеостомия 13.06.2004.
Дисциркуляторная энцефалопатия 3 ст., преимущественно в вертебро-базилярном бассейне с грубым вестибуло-мозжечковым, псевдобульбарным синдромами, грубыми когнитивными нарушениями, тетрапирамидной недостаточностью на фоне церебрального атеросклероза и артериальной гипертензии 3 ст.

Источник

Геморрагический инсульт — это острое нарушение кровообращения, вызванное кровоизлиянием в головной мозг. Это опасное состояние, которое в половине случаев становится причиной летального исхода, а еще в 80% случаев приводит к инвалидности. Однако, некоторым пациентам удается успешно пройти лечение и реабилитацию с сохранением всех жизненно важных функций, без утраты работоспособности. Клинический институт мозга (Уральский центр реанимационной нейрореабилитации) оказывает квалифицированную медицинскую помощь при различных видах инсульта.

Несмотря на то, то эта разновидность считается наиболее опасной, шансы на восстановление остаются. Они во многом зависят от скорости обращения к врачу и правильности проведения терапии.

Механизм возникновения и виды геморрагического инсульта

Инсульт — это острое прекращение кровоснабжения тканей. Это состояние приводит к некрозу нервных клеток, которые медленно восстанавливаются и не могут выполнять привычные функции. Наиболее распространенным его видом считается ишемический инсульт — нейроны лишаются кислорода вследствие закупорки артерий и других сосудистых патологий. Геморрагический инсульт более опасен для жизни человека и связан с разрывом сосудов и последующим кровоизлиянием. Его тяжесть зависит от локализации поврежденного участка, калибра сосуда и других факторов, в том числе от возраста пациента.

Геморрагические инсульты принято классифицировать по месту их возникновения. Так, выделяют несколько основных разновидностей:

паренхиматозный — возникает непосредственно в нервных тканях;
внутрижелудочковый — кровоизлияние в полость желудочков головного мозга;
субдуральный — кровь попадает под твердую оболочку мозга;
эпидуральный — очаг локализован над твердой оболочкой;
субарахноидальный — кровоизлияние между паутинной и мягкой оболочками головного мозга.

При попадании крови в нервные ткани либо в полости головного мозга образуются гематомы разного размера. Их появление вызывает отечность тканей, что оказывает давление на нейроны. При отсутствии кровоснабжения они отмирают. В результате некроза нервных клеток происходит потеря жизненно важных навыков, резкое ухудшение самочувствия, остается риск развития комы. Кроме того, острый период опасен летальным исходом, а в процессе реабилитации возможен рецидив инсульта.

Возможные причины приступа

Геморрагический инсульт имеет острое начало. Определить его причину сложно, особенно при отсутствии заболеваний сердца и сосудов в анамнезе. До 15% случаев остаются нераспознанными, а у четверти больных кровоизлияние начинается без выраженной причины. В ходе диагностики отмечается разрыв сосуда, а целью дальнейших обследований остается провоцирующий фактор. Это необходимо для предотвращения очередных рецидивов. В целом, можно выделить несколько состояний, которые могут спровоцировать геморрагический инсульт:

хроническое повышение артериального давления;
сахарный диабет;
нарушения липидного обмена;
болезни сердца и сосудов, в том числе фибрилляция предсердий, стеноз (сужение) каротидных артерий, анемии;
неправильный образ жизни, наличие вредных привычек, избыточный вес.

Артериальная гипертензия — наиболее частая причина геморрагического инсульта. При хроническом повышении давления происходит снижение прочности и эластичности сосудистых стенок, изменение свойств крови. Пациенты Клинического института мозга часто обращаются с жалобами на скачки давления, но не представляют, к каким последствиям может привести это состояние. Быстрое кровенаполнение сосудов становится причиной их разрыва с последующим кровоизлиянием в ткани головного мозга.

Обменные нарушения также влияют на состояние сосудистых стенок. Одна из наиболее распространенных форм дислипидемии (патологий обмена жиров) — это скопление избытков холестерина. Он формирует отложения на стенках артерий, вследствие чего они становятся хрупкими и не выдерживают нагрузки. Такое состояние провоцирует развитие атеросклероза — заболевания, которое сопровождается уменьшением эластичности артерий. Эта болезнь часто диагностируется в качестве предвестника геморрагического инсульта.

Еще одна патология, которая может приводить к спонтанным кровоизлияниям, — это сахарный диабет. Частые колебания уровня глюкозы в крови раздражают внутреннюю оболочку стенок сосудов, с чем связана их ломкость. Дополнительные факторы, в том числе скачки артериального давления, становятся причиной разрыва артерий в любом участке. Если процесс локализован в области головного мозга, это опасно серьезными осложнениями.

Образ жизни и возраст пациента также влияют на состояние сосудов и химический состав крови. Только при условии регулярных физических нагрузок возможно нормальное кровообращение. Малоподвижная работа, неправильное питание, злоупотребление алкоголем и курение — основные причины повышения вязкости крови, образования тромбов, атеросклероза и других заболеваний сосудов. В таких условиях инсульты могут возникать без видимой причины, при незначительном повышении давления.

Клиническая картина

При первых симптомах геморрагического инсульта важно сразу же приступить к лечению. Это острое состояние, которое не проходит бессимптомно. В большинстве случаев у пациента наблюдается резкое ухудшение самочувствия, может происходить потеря сознания.

Первые симптомы геморрагического инсульта

Первые проявления инсульта могут отличаться, в зависимости от объема гематомы и ее локализации. Задача близких — определить их на раннем этапе и вызвать бригаду медиков для срочной госпитализации больного. Специалисты Клинического института мозга советуют ознакомиться с основными симптомами, которые могут указывать на острое нарушение мозгового кровообращения:

ощущение покалывания кожи, онемение части лица;
тошнота и рвота;
головные боли, а также болезненность в области глаз и за глазами;
нарушение двигательной координации;
учащенный пульс;
парезы и параличи мышц на любом участке тела, чаще процесс односторонний.

Эти симптомы характерны, если больной остается в сознании. Обмороки являются частым признаком геморрагического инсульта, при этом человека категорически запрещено пытаться привести в чувство. Выделяют несколько фаз регрессии сознания — прогноз при каждом из них также будет отличаться:

оглушение — незначительные изменения, при которых пострадавший плохо осознает происходящее и практически не реагирует на окружающих;
сомноленция — отсутствие реакции на внешние факторы, при этом глаза остаются открытыми, дыхание и сердцебиение в норме;
сопор — состояние, которое напоминает сон, с сохранением глотательного рефлекса и реакцией зрачков на свет;
кома — полное отсутствие реакции на происходящее, жизнедеятельность больного поддерживается специальной аппаратурой.

Различные нарушения сознания присутствуют практически у всех пациентов — сообщают специалисты Клинического института мозга. На основании их состояния уже можно предварительно прогнозировать их шансы на восстановление. Так, при сохранении сознания вероятность летального исхода остается в пределах 20%, при оглушении — до 30%, при сомноленции — до 55%, при сопоре — до 85%. При развитии комы прогноз сомнительный — выживаемость составляет не более 10%.

Признаки острой фазы инсульта

Клиническая картина инсульта включает несколько основных синдромов. Они являются следствием острого нарушения мозгового кровообращения и возникают при отмирании нейронов. По этим синдромам можно предположить геморрагический инсульт, даже если пациент находится в сознании:

анизокория — зрачки больного расширены неравномерно, имеют разные размеры;
снижение выраженности рефлексов, в том числе замедление реакции зрачков на яркий свет;
появление окулоцефалического рефлекса — если пациенту в коме повернуть голову в сторону, его зрачки смещаются в противоположном направлении;
бульбарный синдром — снижение тонуса жевательных, глотательных мышц и языка, что проявляется соответствующими симптомами;
псевдобульбарный синдром — нарушение глотания, жевания и речи при сохранении тонуса соответствующих мышц.

Непосредственно после геморрагического инсульта сложно прогнозировать вероятность полного восстановления. Состояние пациента можно определить только в динамике, поэтому первое время больной проводит под круглосуточным наблюдением врачей. Дело в том, что в течении болезни часто проявляются несколько критических периодов, при которых повышена вероятность рецидива. Первый из них приходится на второй-четвертый день после приступа, следующий проявляется спустя 10—12 дней.

Методы диагностики

В острой фазе геморрагического инсульта больного необходимо срочно обследовать для предварительного определения прогноза и выбора лечебной тактики. Состояние осложняется следующими факторами:

обширная гематома в тканях головного мозга, которая занимает площадь 7 квадратных см и более;
крупные внутрижелудочковые гематомы — более 2 квадратных см;
повышенное артериальное давление;
пожилой возраст пациента;
любые хронические заболевания;
наличие дислокационных синдромов.

Дислокационными синдромами называются признаки увеличения объема головного мозга с последующим изменением его локализации в черепе. По этим симптомам можно определить, в каком участке находится основной патологический очаг, а также прогнозировать шансы на восстановление. Первичная диагностика инсультов основана на клинической картине, поэтому дислокационные синдромы играют важное диагностическое значение. Всего выделяют 9 вариантов, как может смещаться вещество головного мозга. Однако, при диагностике инсультов наиболее важное значение имеют 2 из них.

Тактика лечения

Схема лечения подбирается индивидуально, в зависимости от результатов обследования, общего состояния пациента и других факторов, в том числе возраста и сопутствующих заболеваний. Клинический институт мозга — это штат профессионалов, которые помогут правильно подобрать схему терапии и будут сопровождать больного на всех этапах лечения и реабилитации. При инсульте могут быть рекомендованы консервативные методики либо оперативное вмешательство.

Консервативные методы

В остром периоде геморрагического инсульта важно регулировать показатели артериального давления, а также восстановить уровень кровообращения в нервных тканях. Этот процесс контролируется системным применением препаратов разных групп:

гипотезивные средства для снижения уровня артериального давления;
антагонисты калия;
спазмолитики и обезболивающие препараты;
седативные средства;
кровоостанавливающие лекарства;
антипротеазные и антифибринолитические группы;
витаминные комплексы;
диуретики для предотвращения отечности головного мозга;
заместители плазмы крови.

Медикаментозная терапия возможна только при условии, если размер гематомы не препятствует нормальной работе головного мозга. Как только состояние пациента становится стабильным, можно начинать проведение мероприятий по восстановлению утраченных навыков. Если при ишемических инсультах такая возможность появляется уже через несколько дней после приступа, то после кровоизлияния в головной мозг процесс протекает дольше.

Хирургическое лечение геморрагического инсульта

Хирургическое вмешательство проводится для удаления крупных гематом, которые препятствуют нормальному восстановлению. Операция сложная, поэтому ее назначают только в тех случаях, когда консервативные методы не приносят результат. Так, размеры гематомы 30 мл и более считаются критичными — такой объем не рассасывается самостоятельно. Также операция рекомендуется при кровоизлияниях в область мозжечка, которые проявляются выраженной неврологической симптоматикой. Существует две методики выполнения операции: с получением доступа классическим и эндоскопическим методами.

Специалисты Клинического института мозга советуют принять озвученное лечащим врачом решение. Если без операции полноценное лечение и реабилитация невозможны, лучше проводить ее методом эндоскопии. Однако, существуют и противопоказания к хирургическому вмешательству. К ним относятся медиальные гематомы и пребывание пациента в состоянии глубокой комы — в обоих случаях риск летального исхода во время операции составляет до 100%.

Реабилитация и прогноз

Быстро восстановиться после инсульта невозможно. Этот процесс начинается после стабилизации пациента и может продолжаться в течение многих лет. Врачи Клинического института мозга уверены: двух абсолютно идентичных случаев геморрагического инсульта не бывает, поэтому для каждого пациента нужно разработать индивидуальную программу. Она будет включать медикаментозную поддержку, а также занятия со специалистами и в домашних условиях. Важно постепенно восстановить двигательную, речевую и социальную функцию, навыки самообслуживания, а также интеллектуальные способности пациента.

Реабилитация включает простые упражнения, которые необходимо выполнять ежедневно, постоянно усложняя. Процесс может быть длительным — многим больным не удается самостоятельно вставать и двигаться в течение первых нескольких лет после инсульта. Однако, мелкую моторику и способность обслуживать себя самостоятельно улучшается уже в течение первых месяцев. Также стоит обратиться к специалистам лечебного массажа и реабилитационной физкультуры — такие занятия существенно ускоряют процесс восстановления.

Источник: https://www.neuro-ural.ru/patient/dictonary/ru/g/gemorragicheskij-insult.html

Если у Вас есть вопросы по проблеме, Вы можете задать их нашим специалистам онлайн: https://www.neuro-ural.ru/patient/consulting/

Источник