Геморрагический инсульт головного мозга лечение какие лекарства помогут
Геморрагический инсульт – это дисфункция мозгового кровотока, обусловленное резким кровоизлиянием в мозговые ткани или оболочки. Сосуды повреждаются, разрываются, при кровоизлиянии формируется полое пространство, заполненное кровью. У людей, страдающих повышенным артериальным давлением или атеросклерозом сосудов риск инсульта возрастает в несколько раз. Факторами, провоцирующими геморралгическое кровоизлияние так же являются заболевания крови, отравление организма, аневризма
Лечение и восстановление
Реабилитация после перенесенного приступа – это ряд процедур, нацеленных на возвращение к привычному подвижному образу жизни. Все, кто перенес геморагический инсульт обязаны пройти реабилитацию даже если поражение на первый взгляд незначительное. Реабилитационный процесс делится на три стадии:
- Начальная – период продолжительности до полугода после атаки.
- Средняя – длится от полугода до года после инсульта
- Поздняя – время восстановления после последствий кровоизлияния – от года и выше после перенесенного заболевания.
Самый плодотворный период восстановления – в первый год после кровоизлияния. Основной упор делается именно в это время – так как результаты более значительные. В поздний период реабилитироваться практически невозможно – неврологическая дисфункция не проходит.Так что чем раньше начать лечение, тем лучше будут результаты. Основные принципы лечения после геморрагического инсульта:
- Начать как можно раньше. Первые меры необходимо принять уже в первые три дня после инсульта, пока пациент лежит в стационаре
- Регулярность – нельзя пропускать прием лекарств и другие процедуры
- Дозировка. Важно постепенно увеличивать нагрузки, не спешить, подходить индивидуально к каждому случаю.
- Комплексный подход – использовать несколько терапевтических методик, не останавливаться на одной.
Процесс реабилитации необходим для возвращения человеку возможности обслуживать себя на бытовом уровне, восстановления трудовой деятельности, возможности быть социально активным. А также предотвращение серьезных осложнений и рецидивов.
Лечение препаратами
Медикаментозная терапия выполняет несколько задач. Во-первых, помогает уцелевшим нейронам справиться с возросшим напряжением. Во-вторых, дает возможность поврежденным быстрее регенерироваться. В – третьих, предотвращает повторное развитие инсульта, нормализует состояние организма в целом. Средства вводятся внутримышечно, внутривенно, периорально.
При первых признаках инсульта прописывают средства, устраняющие основной фактор атаки. Если повышено артериальное давление, то дают средства для его понижения. Если причиной стала стрессовая ситуация, то назначают релаксанты.
Основные препараты
На раннем этапе задача врачей спасти пациента и нормализовать кровоток, дыхательную функцию, насытить кровь кислородом. В первые часы, важно уменьшить неврологическую дисфункцию. Для этого вводятся:
- тромболитики,
- Антиагреганты
- Вазоактивы
- Гипотезивные препараты
Тромболитики снижают неврологическую дисфункцию, но есть опасность кровотечения. Поэтому, их назначают если есть сосудистая тромбоэмболия. Обычно прописывают «Актилизе».
Антиагреганты – уменьшают риск смертельного исхода и паралича. Используется ацетилсалициловая кислота –«Аспирин Кардио», «Тромбо Ас» в таблетках или свечах. Если есть непереносимость этого препарата применяется «Тиклид»
Вазоактивные средства – стимулируют кровоток около поврежденного участка. Но превышать дозировку нельзя, иначе будет обратный эффект.
Гипотензики — назначают при высоком давлении выше 180. Если давление упало ниже нормы, то применяются «Добутамин», «Декстран».
Нейропротекторы
Этот тип препаратов ускоряет мозговой метаболизм, регенерирует утерянные речевые функции, улучшают память, рекомендуются при ухудшении концентрации. К ним относятся:
- Ноотропы – «Фенотропил», «Энцефабол».
- Антиоксиданты — «Мексиприм», «Мельдоний», «Токферол»
- Ингибиторы – «Глицин»
- Стимуляторы – «Церебролизин», «Цераксон»
Гипотензики
Лекарственные средства нормализуют уровень давления, ведь повышенная гипертензия – основной фактор кровоизлияния в мозг. Гипотензивная терапия при этом имеет свою специфику:
- Давление нужно снижать постепенно. Каждый час по двадцать процентов.
- Давление не выше 180/100 в пределах нормы, если нет инфаркта или аневризмы аорты
- Следить за показателями нужно постоянно
- Если давление доходит до до 230/140 применяют «Капотен», если повыше, то другие препараты типа «Нимотоп», «Нанипрус».
Чтобы нормализовать внутричерепное давление и предотвратить мозговой отек используются «Маннитол», «Альбумин». А чтобы ускорить метаболизм и регенерацию тканей – «Никарпидин» — кальциевый ингибитор. Аскорбиновую кислоту, «Вазонат» в качестве антиоксидантов. Для повышения клеточного энергобаланса – «Цитохром»
Чтобы не допустить неприятных последствий после инсульта и уменьшить риск развития осложнений так же прописывают комплекс лекарственных средств. Что назначают для поддержки организма:
- Уменьшают внутричерепное давление – «Диакарб», «Лазикс».
- Снижают кровяное давление – «Энап».
- Повышают давление – «Дофамин».
- Снимают судороги – «Диазепам», «Депакин».
- Уменьшают сахар в крови – инсулин.
- Выравнивают температуру – «Налгезин».
- Поддерживают циркуляцию – хлорид натрия в растворе.
- Питают организм, если не принимается пища – «Липофундин», «Аминоплазмаль».
- Предотвращают мозговой отек – «Дексаметазон».
- Восстанавливают электролиты в крови – «Калия магния», «Трисоль».
- Препятствуют развитию пневмонии – «Амоксицилин».
- Защищают от инфекций мочевого пузыря – «Фурадонин», «Нитроксолин».
Капельницы при инсульте
Некоторые лекарства вводят через капельницу. Например, магнезию, «Церебролизин», «Пирацетам». Также используют тромболитики, особенно в острой фазе инсульта. Чтобы снять мозговой отек вводят физраствор. Они способствует оттоку жидкости и улучшает усвояемость лекарств.
Преимущества капельниц:
Эффект достигается в два-три раза быстрее. Это отлично подходит, когда действовать нужно быстро. Из ЖКТ активные вещества медленнее усваиваются чем при введении через капельницу. И их концентрация ниже.
Вещества небольшими порциями поступают в кровь. При инсульте нельзя быстро вводить большую дозу лекарств, может наступить ухудшение состояния.
- Не все могут после приступа принимать лекарства через рот, поэтому капельница идеальный вариант.
- Можно ввести большой объем лекарств без вреда для печени.
- Недостатки введения через капельницу
- Если есть аллергия есть на лекарственное вещество, то уменьшить его количество в крови нельзя.
- Если нарушить санитарные нормы при установке аппарата есть вероятность занести инфекцию в вены, и начнется воспалительный процесс.
- Есть риск возникновения воздушной эмболии.
Витаминные препараты и БАДы
Витамины помогают быстрее восстановиться после инсульта. Врачи прописывают их прием в комплексе для большей эффективности. Самые действенные витамины:
- Ретинол (А) –восстанавливает клетки
- Тиамин (В1) – нормализует гипертензию, улучшает нейронную функцию и кровоток в мозге
- Аскорбиновая кислота (С) – восстанавливает сосуды, нормализует кровообращение
- Кальциферол (Д) – сохраняет консистенцию крови, укрепляет ЦНС
- Токферол (Е) – мощный антиоксидант.
Нельзя принимать витамины без врачебного предписания. Только по рецепту и по дозировке.
Источник
Терапия острого нарушения мозгового кровообращения проводится в несколько этапов. Вначале устраняют угрозу для жизни, затем (после диагностики) назначают специфическое медикаментозное лечение. Оно включает в себя восстановление кровотока, стабилизацию артериального давления и защиту клеток головного мозга от недостатка питания, предотвращение отека тканей, а также симптоматические средства.
Медикаментозное лечение инсульта
Существует такое понятие, как недифференцированная базисная терапия инсульта. Это означает, что до уточнения диагноза (ишемия или кровоизлияние в головной мозг) пациентам назначают лечение для поддержания основных показателей жизнедеятельности организма – давления, сердечного выброса, ритма сокращений, содержания электролитов и кислорода в крови, кислотно-основного состояния. Затем после обследования терапия проводится в соответствии с видом инсульта.
Рекомендуем прочитать о лечении инсульта народными средствами. Вы узнаете о фитотерапии ишемического инсульта, а также о рецептах народных средств против последствий инсульта.
А здесь подробнее о препаратах для профилактики инсульта.
Базисная терапия
Основные цели этого этапа – сохранение жизни больного и восстановление кровообращения, дыхания и состава крови. Направления терапии и медикаменты, применяемые для коррекции нарушений:
Коррекция нарушений | Медикаменты |
Уменьшение высокого внутричерепного давления | Лазикс, Диакарб; |
Ликвидация судорожных припадков | Тиопентал натрия, Диазепам, Депакин; |
Понижение артериального давления (если выше 180/100 мм рт. ст.) | Лакардия, Энап; |
Повышение давления крови (при падении ниже 120/80 мм рт. ст.) | Дофамин, Добутамин; |
Снижение сахара крови (гликемия более 10 ммоль/л) – инсулинотерапия | Актрапидом, Генсулин, Хумулин Регуляр; |
Нормализация температуры тела | Налгезин, Диклоберл; |
Поддержание объема циркулирующей крови | Реополиглюкин, Изотонический раствор натрия хлорида; |
Парентеральное питание при невозможности естественного приема пищи | Инфезол, Аминоплазмаль, Липофундин; |
Профилактика отека мозга | Маннит, Дексаметазон; |
При нарушении электролитного состава крови | Хлорид калия, Рингер, Трисоль, ГИК, Калия магния аспарагинат; |
Противорвотные средства | Метоклопрамид, Этаперазин; |
Предотвращение пневмонии | Цефазолин, Амоксициллин; |
Предупреждение мочевой инфекции, недержания мочи | Нитроксолин, Фурадонин; |
При угрозе развития стрессовой язвы | Омез, Фамотидин. |
Ишемического
Существует четыре главных направления медикаментозного лечения при инфаркте головного мозга:
- растворение тромба (тромболизис);
- улучшение церебральной микроциркуляции (вазоактивные препараты);
- коррекция давления;
- защита мозговой ткани от разрушения (нейропротекция).
Тромболитическую терапию проводят в первые три часа от начала инсульта. Введение тканевого активатора плазминогена (Актилизе) почти на треть снижает выраженность неврологических нарушений, но сопровождается повышением риска кровотечения. Поэтому этот препарат применяется только при подтвержденной тромбоэмболии сосудов на компьютерной томограмме.
Антикоагулянты (Гепарин, Клексан, Цибор) используют при кардиоэмболическом инсульте (тромб сформировался в полости сердца), повышенной свертывающей активности крови или внутрисосудистом тромбообразовании при ДВС-синдроме. Их нельзя назначать при высоком давлении (выше 180 мм рт. ст.), коматозном состоянии, судорожных припадках, подозрении на кровоизлияние и обширном инсульте.
Антиагреганты снижают смертность и риск инвалидности у пациентов с острой ишемией головного мозга. Назначается аспирин, покрытый кислотоустойчивой оболочкой – Тромбо Асс, Аспирин кардио в дозе 150 — 300 мг. Если нет возможности глотания, то ацетилсалициловая кислота может быть использована в свечах.
При наличии противопоказаний к аспирину рекомендуют Курантил, Тиклид, Плавикс.
Вазоактивные медикаменты (Пентилин, Кавинтон, Сермион, Инстенон) улучшают кровообращение вокруг очага ишемии, при превышении дозы могут привести к синдрому обкрадывания – кровь еще больше оттекает от зоны повреждения в расширенные мозговые сосуды. Применяются только под контролем давления.
Гипотензивную терапию проводят при уровне давления выше 180/100 мм рт. ст. Показано наблюдение за показателями каждые 30 минут, так как падение ниже 160/90 мм рт. ст. существенно снижает приток крови к головному мозгу. Используют Энап, Эбрантил, а при возрастании систолического показателя до 220 и выше показан Нанипрус. При гипотензии (падение ниже 120/80 мм рт. ст.) вводится Декстран, Реополиглюкин, Добутамин.
Нейропротекторы обладают свойством улучшать обменные процессы в головном мозге, восстанавливать утраченные память и речевые функции, повышать умственную работоспособность. С этой целью назначают:
Группы | Названия препаратов |
Ингибиторы и антагонисты глутамата | Магникум, Глицин, Семакс; |
Блокаторы кальция | Нимотоп; |
Антиоксиданты | Эспа-липон, Мексиприм, Мельдоний, витамин Е; |
Ноотропы | Фенотропил, Энцефабол, Глиатилин; |
Стимуляторы метаболизма | Церебролизин, Цитохром, Цераксон. |
Геморрагического
Медикаментозная терапия направлена на восстановление нормального давления крови, предупреждение отека головного мозга и восстановление обменных процессов в поврежденной ткани. В подавляющем большинстве случаев кровоизлияние возникает на фоне тяжелой артериальной гипертензии. Назначение гипотензивных средств при геморрагическом инсульте имеет свои особенности:
- снижение давления должно быть плавным;
- за час нельзя уменьшать показатели более чем на 20% от исходного значения;
- уровень до 180/100 мм рт. ст. признается допустимым при отсутствии инфаркта миокарда или аневризмы аорты;
- мониторинг показателей гемодинамики проводится непрерывно;
- при гипертензии до 230/140 мм рт. ст. можно применить Берлиприл или Капотен, если выше – Нанипрус;
- при субарахноидальной гематоме рекомендуется Нимотоп.
Для коррекции внутричерепной гипертензии и профилактики отека мозга показаны Фуросемид, Маннитол, Магния сульфат, Альбумин, Рефортан.
С целью активизации обменных процессов и ускорения восстановления используют:
- блокаторы кальция – Нимодипин, Никардипин;
- антиоксиданты – Эмоксипин, Вазонат, Аскорбиновую кислоту;
- нейротрофические средства – Семакс, Солкосерил, Церегин;
- увеличивающие энергетический резерв клеток мозга – Рибоксин, Цитохром.
Назначение кровоостанавливающих средств показано при низкой свертывающей активности крови (Дицинон, Транексам). Если кровоизлияние возникло при передозировке гепарина, то вводится Протамина сульфат, а если причиной было чрезмерное повышение МНО при приеме Варфарина, то показан Викасол.
В целом, лекарственная терапия при геморрагическом инсульте имеет вспомогательное значение, она помогает предотвратить осложнения, но на прогноз болезни влияет слабо.
Препараты для профилактики поражения головного мозга
Для предотвращения нарушения мозгового кровообращения используют средства, которые имеют воздействие на основные факторы риска развития инсульта: артериальную гипертензию, сахарный диабет, гиперхолестеринемию, спазм артерий, атеросклеротические изменения сосудов, повышенную хрупкость сосудистых стенок, острый или хронический стресс.
Применяют медикаменты с такими фармакологическими эффектами:
Фарм. группы | Медикаменты |
Гипотензивные | Небиволол, Липразид, Каптопресс; |
Снижающие содержания холестерина в крови | Липримар, Тулип, Крестор; |
Регулирующие уровень сахара крови | Глюкофаж, Сиофор, Новонорм; |
Укрепляющие стенки сосудов и предотвращающие их разрыв | Танакан, Эндотелон, Аскорутин; |
Повышающие текучесть крови | Тромбо Асс, Прадакса, Тиклид; |
Успокаивающие | Фенибут, Персен, Гидазепам; |
Улучшающие микроциркуляцию | Инстенон, Агапурин; |
Расширяющие сосуды | Кавинтон, Сермион, Нимотоп; |
Церебропротекторы (защищают головной мозг от дефицита кислорода) | Кортексин, Сомазина, Актовегин; |
Антиоксиданты | Мексидол, Мемоплант; |
Ноотропы | Пирацетам, Энцефабол, Семакс. |
Важное значение для профилактики развития инсульта является также изменение образа жизни. Это касается отказа от курения, злоупотребления алкоголем, кофеином. При наследственной предрасположенности после 50 лет требуется не менее, чем один раз в год, проходить полное обследование сосудов головного мозга, определение показателей жирового и углеводного обмена. Рекомендуется также нормализация веса тела и повышение уровня физической активности.
Рекомендуем прочитать об инсульте спинного мозга. Вы узнаете о причинах инсульта спинного мозга, симптомах развития и классификации, а также о диагностике и лечении инсульта спинного мозга.
А здесь подробнее о стволовом инсульте.
Медикаментозная терапия острого нарушения мозгового кровообращения направлена на восстановление гемодинамики, микроциркуляции в тканях головного мозга, основных показателей обменных процессов, реологических свойств крови. Она состоит из базисной части и специфических препаратов, которые назначают после диагностики.
При ишемическом инсульте в первые часы может быть проведено разрушение тромба, что улучшает прогноз болезни. В случае развития внутричерепного кровоизлияния медикаментами снижают давление крови и защищают головной мозг от разрушения. Для предотвращения развития инсульта требуется воздействие на основные факторы риска.
Полезное видео
Смотрите на видео о лечении и восстановлении после инсульта:
Источник
Ежегодно инсульт случается почти у полумиллиона человек. Более половины из них теряют бытовую независимость. Поэтому правильный подбор препаратов, борьба с последствиями и реабилитация становится важной задачей на многие годы.
Инсульт и реабилитация
Инсульт — острое заболевание, которое связано с нарушением кровообращения и проявляется такими симптомами со стороны нервной системы как:
- двигательные, речевые, чувствительные, координаторные, зрительные и другие нарушения;
- общемозговые нарушения: изменения сознания, головная боль, рвота более 24 часов;
- летальный исход в короткий промежуток времени.
Выделяют 2 основные формы инсульта:
- ишемическую (когда какая-то часть мозга перестает получать кислород по разным причинам, например, закупорка просвета сосуда тромбом);
- геморрагическую (при разрыве сосуда кровь пропитывает мозговую ткань и возникает нетравматическое повреждение или субарахноидальное кровоизлияние).
Реабилитация после инсульта начинается как можно раньше. Комплексный подход в лечении сочетает в себе лекарственную терапию, физиопроцедуры, тренировки по восстановлению утраченных функций. В фармакотерапии выделяют 3 основных направления:
- профилактика рецидива, то есть повторного инсульта. Обычно у 1 из 10 человек случается повторный инсульт в первый год;
- лечение отдельных симптомов;
- патогенетическое лечение.
Профилактика повторного инсульта
Причины, приведшие к возникновению инсульта, чаще всего никуда не исчезают и продолжают действовать на человека. От их силы и сочетаний зависит риск повторного инсульта. Профилактика повторного инсульта называется вторичной. Список состояний, на которые обращают внимание в первую очередь:
- артериальная гипертензия — главный фактор риска развития инсульта. Она увеличивает его риск в 5 раз;
- сахарный диабет;
- курение;
- ишемическая болезнь сердца (риск растет в 2-4 раза);
- мерцательная аритмия (повышает риск в 3-5 раз);
- гиперлипидемия (высокие цифры «плохого» холестерина);
- тромбоцитоз;
- избыточный вес.
Соответственно необходима коррекция этих состояний и приведение их в норму для снижения риска повторного инсульта. Лекарственная терапия только часть лечения. Важны диета, физкультура, отказ от вредных привычек.
Антигипертензивные препараты
Артериальное давление рекомендуется снижать, даже если оно повышено совсем незначительно или в пределах нормы: «верхнее» 120-139 мм.рт.ст, «нижнее» 80-89 мм.рт.ст. Так снижение на 5 мм.рт.ст. помогает снизить развитие инсульта на 30%.
В профилактике повторного инсульта важны диета, физкультура, а также отказ от вредных привычек.
Преимущество одних групп антигипертензивных препаратов над другими не доказано. Врачу при назначении приходится учитывать индивидуальные особенности пациента, сочетаемость с другими препаратами, минимизацию побочных эффектов. При этом для пациентов после инсульта важно не только снизить давление, но и максимально его стабилизировать, пусть даже чуть выше целевых значений. Для этого используют:
- Амлодипин — пролонгированные препараты антагонистов кальция;
- Периндоприл, Диротон, Ренитек — ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента;
- Лозап, Козаар, Валсартан — сартаны, блокаторы ангиотензиновых рецепторов;
- Гипотиазид, Индап — мочегонные препараты.
Препараты препятствующие тромбообразованию
При различных аритмиях повышается риск тромбообразования и возникновение инсультов до 4 раз. Для профилактики этих состояний могут использоваться антикоагулянты и антиагреганты:
- Варфарин;
- Тромбо АСС;
- Плавикс;
- Курантил.
Прием этой группы препаратов обычно длительный, можно сказать, что пожизненный.
Статины
Помогают не только бороться с атеросклерозом, высокими цифрами холестерина, но и стабилизируют поверхность уже сформировавшихся бляшек, снижают уровень воспаления в сосудистой стенке, что также уменьшит риск тромбоза:
- Мертенил;
- Аторис;
- Вазилип.
Подробнее о статинах в статье.
Борьба с последствиями
Лечение гипертонуса мышц
Спастичность мышц проявляется при попытке пассивного движения в конечности. Цели полностью убрать спазм может и не быть, так как некоторые пациенты используют это мышечное напряжение как элемент стабильности при движении. Проблему это представляет у лежачих пациентов, когда спазмы вызывают боль, мешает реабилитации и уходу.
Спазмы у лежачих вызывают боль и мешают реабилитации
Для местного устранения спазма внутримышечно могут вводиться препараты нейротоксинов:
- Ботокс;
- Диспорт;
- Ксеомин.
Антиспастические средства:
- Сирдалуд (миорелаксант центрального действия);
- Баклосан (миорелаксант центрального действия);
- Мидокалм (миорелаксант центрального действия);
- Реланиум.
Прием начинается с минимальной дозы препарата и постепенно увеличивается до достижения эффекта или до первых побочных явлений. Лечение этих симптомов помогает в лечебной физкультуре и предотвращает развитие контрактур в суставах.
Коррекция мозговых функций
Слабоумие может развиваться у примерно половины перенесших инсульт. В течение первых 6 месяцев риск деменции самый высокий, также он может сохраняться в течение нескольких лет.
Используются ноотропные и нейропротекторные препараты:
- Церебролизин, проводится месячными курсами внутримышечных инъекций 2-3 раза в год;
- Пирацетам, Ноотропил, Луцетам;
- Фенотропил курсами до 3 месяцев.
А также препараты других групп активно применяющиеся при различных неврологических проблемах: Мемантин, Кавинтон.
Лечение постинсультной депрессии
С постинсультной депрессией разной степени выраженности сталкивается 2/3 пациентов. Требования к антидепрессантам сочетают в себе минимум побочных эффектов, так как обычно есть множество других сопутствующих заболеваний. Также нужен легкий стимулирующий эффект, так как у большинства пациентов развивается астения. Для этой цели могут подойти селективные ингибиторы обратного захвата серотонина:
- Паксил;
- Прозак;
- Феварин.
Эффект обычно наступает через 2 недели. Отменять препараты необходимо постепенно.
Постинсультные боли
Ощущения по типу жжения от ледяной воды возникают после поражения участков мозга, отвечающих за болевую чувствительность. Для лечения используют комбинации перечисленных выше антидепрессантов с антиковульсантами:
- Лирика;
- Финлепсин;
- Тебантин.
Постинсультные боли возникают после поражения некоторых участков головного мозга.
В дополнение к лекарствам может использоваться метод транскраниальной электростимуляции.
Патогенетическое лечение
К препаратам, влияющим на механизмы развития неврологических проблем в постинсультном периоде, можно отнести нейропротекторы и антиоксиданты:
- Милдронат;
- Церебролизин;
- Актовегин;
- Тиоктовая кислота;
- Кортексин.
Вывод
Список препаратов, которые, как может показаться, могут быть показаны после инсульта огромен. Важны не сами препараты по отдельности, а комплекс мероприятий. Вводить новые препараты или отменять должен доктор, чтобы лечение было эффективным и безопасным. Также желательно узнать прогноз и ставить реалистичные цели по восстановлению, так как объем поражения мозга может накладывать значительные ограничения независимо от интенсивности реабилитации.
Литература:
- КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ “ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ПРИ ИНСУЛЬТЕ В УСЛОВИЯХ ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ, ВКЛЮЧАЯ ПЕРВИЧНУЮ И ВТОРИЧНУЮ ПРОФИЛАКТИКУ” 2013
- Кожинова А.В., Левин О.С. ФАРМАКОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ, В ПЕРИОД РЕАБИЛИТАЦИИ//Современная терапия в психиатрии и неврологии 2015 №1
Источник