Гематома после ишемического инсульта

Геморрагический инсульт головного мозга: причины и симптомы, диагностика и лечение, осложнения и прогноз

При остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК) ставится диагноз геморрагический инсульт. У 85% пациентов явление связано с разрывом интракраниального сосуда.

В остальных случаях повышается проницаемость стенок капилляров и артерий. ОНМК считается самым опасным типом инсульта, так как приводит к кровоизлиянию в ткани мозга.

Прогноз болезни зависит от периода оказания квалифицированной медицинской помощи.

Патогенез и этиология явления

Инсульт — опасное состояние для жизни человека, так как в головном мозге находятся нервные центры. При кровоизлиянии в ствол развивается паралич, нарушается чувствительность и глотание, больной теряет сознание. Быстро развивается кома. Нарушаются функции основных систем, так как поражаются сосудодвигательные и дыхательные центры.

Все виды инсультов приводят к отёку мозга. К причинам их развития медики относят врождённые и приобретённые патологии, которые приводят к следующим процессам:

• деструкция артерий;
• образование и разрыв внутричерепной аневризмы;
• амилоидная ангиопатия;
• тромб;
• септическое воспаление артерий;
• микроинсульт.

Основной причиной ОНМК считается стойкое повышение давления. На фоне гипертонического криза наблюдается спазм и паралич артерий, расположенных в головном мозге. Развивается ишемия, нарушаются обменные процессы, которые способствуют повышению проницаемости сосудов для плазмы с форменными элементами.

Принципы классификации

В основе классификация болезни по МКБ 10 лежит локализация кровоизлияния. Медики различают 4 типа геморрагического инсульта. При внутримозговых нарушениях гематома локализуется в паренхиме. К субарахноидальным инсультам приводит повреждение сосудов, расположенных в оболочке мозга.

Если проявляются признаки первых трёх типов, ставится диагноз смешанный инсульт. Клиническая картина вентрикулярных инсультов развивается в одном из четырёх желудочков мозга. С учётом этиологии болезнь может бывать двух типов:

• первичная — развивается из-за истончения стенок сосудов;
• вторичная — разрывается мальформация.

Существует несколько стадий патологического процесса. Подострый период длится 24 часа после кровоизлияния. Выживаемость больного зависит от медицинской помощи, оказанной на этой стадии. Через 24 часа и до трёх недель длится острая фаза, которая сменяется подострым состоянием.

Оно продолжается до трёх месяцев. Другие стадии геморроидального инсульта:

1. Ранняя реабилитация (3−6 месяцев).
2. Поздняя реабилитация (6−12 месяцев).
3. Отдалённые последствия. Стадия начинается через год после инсульта и длится до момента исчезновения последствий. Этап может быть пожизненным.

Клиническая картина и диагностика

Симптомы геморрагического инсульта головного мозга развиваются остро. На первой стадии течения процесса появляются боли. Они могут сопровождаться тошнотой, рвотой, пульсациями в голове. Нарушается дыхание.

Повторный инсульт приводит к коме. В некоторых случаях болезнь наступает внезапно. Появляются эпилептические приступы. Человек падает, запрокидывая голову. Патология может носить обширный либо односторонний характер. В последнем случае поражается правая либо левая сторона. От степени поражения зависят осложнения гематогенного инсульта.

Чтобы диагностировать ОНМК, назначается комплексное обследование:

1. Осмотр пациента. Асимметричная улыбка указывает на приступ. Изменения в речи и походке связаны с инсультом.
2. КТ.
3. МРТ.
4. Электрокардиография.
5. Церебральная ангиография.
6. Люмбальная пункция.

ОНМК дифференцируется от ишемического инсульта, который начинается постепенно. Геморрагический приступ появляется остро, сопровождаясь общемозговыми признаками. Заболевание дифференцируется от кровоизлияния и опухоли. В последнем случае раковый процесс возникает, когда в анамнезе имеются указания на продолжительную мигрень.

Методы терапии

Если проявились признаки ОНМК, оказывается неотложная помощь с последующим длительным восстановительным периодом. Рекомендуется лечить пациента в первые 2−4 часа после проявления клинической картины в нейрохирургическом либо неврологическом отделении. При обширном инсульте пациента может впасть в кому. В таком случае он госпитализируется в отделение реанимации.

задача медиков — поддержка нормальной работы организма. Пациенту вводятся препараты, которые поддерживают работоспособность сердца. Какая оказывается помощь при нарушении дыхания, зависит от общего состояния больного. В некоторых случаях делается интубация трахеи. Больной подключается к аппарату искусственной вентиляции легких.

Лечение геморрагического инсульта заключается в быстром снижении давления с целью ликвидации последующего кровотечения. Рекомендуется поддерживать показатель на уровне 130 мм рт. ст. Для устранения отёка вводится мочегонный препарат.

Чтобы предупредить осложнения, показан приём медикаментов, уменьшающих проницаемость сосудистых стенок. Невролог с реаниматологом могут выписать гемостатики. Можно снизить внутричерепное давление осмотическими диуретиками и салуретиками, коллоидными растворами.

Мочегонная терапия требует постоянного контроля концентрации электролитов в крови. Своевременно нужно корректировать водно-электролитный баланс. Чтобы защитить головной мозг от гипоксии, проводится лечение антиоксидантными средствами (Мексидол).

Если диаметр гематомы превышает 3 см, назначается операция. Глубокие внутричерепные гематомы нельзя удалять оперативно, так как существует высокая вероятность летального исхода. Лобарные гематомы удаляются прямым транскраниальным методом.

Если выявлена медиальная форма инсульта, удаляется гематома щадящим стереотаксическим способом. Минус операции — отсутствие возможности осуществить тщательный гемостаз, так как после операции существует риск развития кровотечения. При необходимости удаление сопровождается дренированием желудочков мозга.

Показания для расширенного оперирования:

• наличие гематомы мозжечка, которая сопровождается окклюзионной водянкой;
• массивное вентрикулярное кровоизлияние.

Последствия и реабилитационный период

Осложнения болезни возникают в остром периоде и в течение продолжительного времени с момента начала кровоизлияния. Из самых опасных последствий выделяются проблемы с речью и мышлением, паралич, изменения поведения, нарушение процессов дефекации и мочеиспускания, боль, эпилептическое расстройство. Последствия ОНМК могут оставаться на всю жизнь.

За некоторыми пациентами требуется посторонний уход, профилактика пролежней. Процесс восстановления — длительный и требует от пациента и его родственников терпения. Чтобы восстановить двигательную функцию, используются следующие мероприятия:

• ЛФК;
• массаж;
• занятия на тренажёрах.

Чтобы вернуть речь, проводятся занятия с психологом и логопедом. Период восстановления зависит от степени тяжести поражения мозга. Если диагностирован обширный инсульт, реабилитация длится несколько лет. Только 15% пациентов возвращаются к нормальной жизни.

Прогноз и профилактика

У 15% пациентов прогноз на выздоровления при геморрагическом инсульте положительный. На долю общей летальности приходится 70%, а после удаления гематомы — 50%. Большинство пациентов в коме погибают в первые 5 суток.

Основная причина смертности — отёк нарастающего характера либо дислокация мозга. До 10% больных умирают от рецидива кровоизлияния.

Основные факторы, определяющие исход ОНМК:

• объём гематомы;
• кровоизлияние в желудочки;
• локализация гематомы в самом стволе мозга;
• инсульт на фоне приёма антикоагулянтов;
• сердечная патология;
• пожилой возраст.

Основная профилактическая мера геморрагического инсульта заключается в адекватном и своевременном лечении артериальной гипертензии и прочих патологий, сопровождающихся высоким давлением.

Рекомендуется вести здоровый образ жизни, отказаться от вредных привычек, постоянно заниматься спортом, правильно питаться. Здоровый образ жизни способствует значительному снижению риска развития гипертонии и атеросклероза. При этом минимизируется вероятность внутричерепного кровоизлияния.

Источник: https://sosud-ok.ru/sosudi/lechenie/lechenie-gemorragicheskogo-insulta-s-gematomoj.html

Гематома после инсульта

Внутричерепная гематома (haemat +oma- кровяная опухоль) – скопление крови или гематома в полости черепа.

В результате гематомы возникает уменьшение внутричерепного пространства и происходит сдавление головного мозга.

Скопления крови возникают вследствие травматического повреждения сосудов мозга, разрыва аневризмы, кровоизлияний — в опухоль, в результате инсульта и инфекционного происхождения.

Особенностью внутричерепной гематомы является светлый промежуток, т.е. клинические проявления появляются спустя какое то время. В связи с этим гематомы делятся на:

Острые, подострые и хронические — с проявлениями симптомов до 3 суток, до 21 суток и больше 21 суток с момента образования.

По размерам на малые (до 50мл), среднего объема (50 — 100мл) и большие(> 100мл).

Выделяют гематомы оболочечные: эпидуральные — с локализацией над твердой мозговой оболочкой и субдуральные — образующиеся между твердой мозговой оболочкой и веществом мозга; внутримозговые (в том числе внутрижелудочковые) — расположенные в веществе мозга; гематомы ствола головного мозга, диапедезные гематомы (без нарушения целостности сосудов, в результате геморрагического пропитывания).

Опасность гематомы в том что происходит давление на мозг ,в результате образуется отек головного мозга,который поражает ткани мозга с последующим их разрушением.

Причиной внутричерепной гематомы являются травмы или заболевания.

Источником субдурального кровоизлияния обычно бывает разрыв вен, соединяющих венозную систему головного мозга и синусы твердой мозговой оболочки. Образовавшаяся гематома сдавливает ткань головного мозга. Так как из вены кровь скапливается медленнее — симптомы могут проявляться в течение нескольких недель.

Эпидуральная гематома (экстрадуральная) развивается при разрыве сосуда (обычно артерии) между внешней поверхностью твердой мозговой оболочки и черепом. Так как давление крови в артериях выше чем в венах то кровь вытекает быстрее. Размеры гематомы увеличиваются — усиливается давление на ткань мозга. Симптомы нарастают быстро, иногда в течении нескольких часов.

Внутримозговая или интрапаренхиматозная гематома развивается при проникновении крови в головной мозг. Если кровоизлияние произошло при травме, то чаще поражается белое вещество, происходит разрыв нейритов, которые больше не могут передавать импульсы к различным частям тела.

При геморрагическом инсульте, который наступает на фоне высокого артериального давления, кровоизлияние происходит из неравномерно истонченной стенки артерии (при атеросклерозе). Кровь под высоким давлением раздвигает ткани мозга и заполняет образовавшуюся полость. Гематома может образоваться на любом участке мозга.

Так же в любой части головного мозга может произойти скопление крови в результате разрыва аневризмы.

Причинами истончения и разрыва сосудов могут быть инфекции, опухоли, атеросклеротические поражения, ангионевротические нарушения и др.

Иногда, в результате повышения проницаемости сосудов (при тканевой гипоксии, изменении свертывающих свойств крови и др.) возникают диапедезные кровоизлияния. При этом вокруг пораженных сосудов образуются разных размеров скопления крови, склонных к слиянию и образованию внутричерепных гематом разных размеров.

Для черепно-мозговых травм характерно трехфазное изменение сознания: первичная кратковременная утрата, светлый промежуток, вторичная утрата. Для симптомов сдавления мозга за счет гематомы характерен светлый промежуток с проявлениями симптомов через определенный промежуток времени.

Клиническая картина зависит от локализации, размера гематомы. Так как чаще всего внутричерепные гематомы возникают после травмы ,то в зависимости от вида черепно-мозговой травмы ,характера повреждений в клинике будут преобладать соответствующие им симптомы поражения мозга. Так же реакция на гематому во многом определяется возрастными особенностями.

При эпидуральной гематоме симптомы нарастают быстро. Отмечаются сильная головная боль, спутанность сознания, сонливость. Пациенты с такой гематомой могут оставаться в сознании, но в основном находятся в коматозном состоянии. Объемы гематомы более 150 мл — несовместимы с жизнью.

Отмечается расширение зрачка на стороне поражения, прогрессивное, в 3 — 4 раза больше чем на противоположной стороне. В последующем наблюдаются эпилептические припадки или прогрессирующие парезы и параличи.

У детей отмечается ряд клинических особенностей: отсутствие первичной потери сознания, острое течение без светлого промежутка вследствие быстрого развития реактивного отека мозга, которое вызывает вторичную потерю сознания, еще до воздействия гематомы. Требуется немедленное оперативное вмешательство.

При субдуральной гематоме начальные повреждения кажутся незначительными. Симптомы проявляются в течение нескольких недель. У маленьких детей может увеличиваться голова. У пожилых наблюдается подострое течение со светлым промежутком и преобладанием очаговой симптоматики над общемозговой.

У молодых отмечается нарастающая головная боль после первичной утраты сознания. В последующем появляются тошнота, рвота, судороги, эпилептические припадки. Расширения зрачка на стороне поражения бывают, но не всегда.

У пожилых в клинической картине играют не только воздействие гематомы но и реакция измененных с возрастом сосудов мозга, сердца, легких.

Маленькие гематомы могут рассасываться, большие необходимо опорожнять.

При внутримозговой гематоме, геморрагическом инсульте — клиническую картину определяет очаг поражения. Чаще всего отмечаются усиливающаяся головная боль (обычно с одной стороны), больной теряет сознание, дыхание хриплое. Отмечаются многократная рвота, судороги, паралич. Если поражается ствол мозга — летальность.

При внутричерепной гематоме в результате обширной травмы симптомы поражения схожи и локализация очага точно устанавливается во время операции.

В клинике субарахноидальной гематомы, в результате разрыва аневризмы основной симптом — ощущение удара в голову – «удар кинжала». В последующем — сильнейшая головная боль, судороги, сонливость, заторможенность. Больной стонет от боли, отмечаются тошнота, рвота. В отличие от инсульта-нет паралича.

Лечение гематомы часто требует проведения операции. Вид операции зависит от характеристики гематомы.

После операции врач может назначить противосудорожные препараты с целью контроля или профилактики посттравматических судорог. Судороги могут начаться даже через 24 месяца после получения травмы. Могут появиться и продолжаться в течение некоторого времени амнезия, нарушение внимания, тревога и головная боль.

Восстановление после внутричерепной гематомы может быть длительным и неполным. У взрослых восстановление занимает шесть месяцев после травмы. Дети обычно восстанавливаются быстрее и более полно, чем взрослые.

Виды

Кровоизлияния по размеру делятся на малые (до 50 мл), средние (до 100 мл) и большие (больше 100 мл).

По локализации различают эпидуральные (между твердой оболочкой и черепом), субдуральные (между твердой и подпаутинной оболочкой мозга), внутрижелудочковые и внутримозговые (в белом веществе мозга и в его желудочках), гематомы ствола мозга и диапедезные (образуются через геморрагическое пропитывание крови при отсутствии нарушения целостности сосудов).

В зависимости от полученного повреждения или инсульта выделяют:

• острые (симптомы обозначаются в первые трое суток);
• подострые (клиника нарастает в течение трех недель);
• хронические (диагностировать проявления у пострадавшего можно позже чем через три недели с момента травмирования).

Причины

Такое кровотечение может возникнуть из-за инсульта, травмы черепа (открытый или закрытый перелом) или как осложнение инфекции. Данное состояние является очень серьезной патологией, угрожающей здоровью и требующей незамедлительной медицинской помощи.

Этиология формирования внутричерепных кровоизлияний:

• Эпидуральные возникают обычно из-за прорыва артериального ствола, располагающегося между черепной коробкой и твердой оболочкой. Кровопотеря этого типа оказывает существенное давление на белое и серое вещество.
• Субдуральные формируются путем разрыва вен головного мозга. Кровяной сгусток скапливается медленно, поэтому симптомы не проявляются сразу.
• Внутримозговые возникают при попадании кровяных элементов и плазмы непосредственно в белое вещество церебрума. Это может произойти из-за травмы или после геморрагического инсульта.
• Диапедезные могут появляться при нарушениях свертываемости крови или в случае истончения артерий и вен.

Кроме этого, фактором риска может быть артериальная гипертензия в анамнезе, неврологические заболевания, опухолевые образования в тканях, продолжительный прием антикоагулянтов, патологии печени, аневризмы артерий, ряд аутоиммунных заболеваний, гемолитические болезни (лейкемия, гемофилия).

Симптомы

Для эпидурального кровоизлияния характерна потеря сознания, которая сменяется светлым «промежутком». Потом наступает резкое ухудшение состояния, которое проявляется сильной болью в том участке, где случился разрыв пораженного сосуда, сонливостью, нарушением сознания, прогрессивно расширяется зрачок с той стороны, где сформировался кровоподтек, возможны параличи и парезы.

Клинические признаки субдуральной гематомы могут проявиться лишь спустя несколько недель после ее образования, например головная боль, тошнота и рвота, судороги и эпилептические припадки.

Субарахноидальная гематома самая опасная, поскольку из разорвавшейся аневризмы кровь поступает в желудочки церебрума. В итоге жизнеспособность человека уменьшается даже при адекватной терапии.

Если выпадает кровоснабжение доли церебрума, в клинике преобладает боль в лобной, затылочной или теменной части, хриплое дыхание, потеря сознания, сенсорной и двигательной чувствительности конечностей, судороги и рвота.

Аналогичные симптомы возникают при внутречерепной гематоме, которая возникает в результате травмы. Установить точную локализацию очага поражения можно по результатам КТ, МРТ или при помощи хирургического вмешательства.

Диагностика

В ряде случаев исследование может быть весьма затруднительно. Оптимальными методами определения гематомы является компьютерная и магнитно-резонансная томография, предварительно можно сделать рентген головы, чтобы оценить целостность костных структур.

Лечение

Если внутричерепная гематома локализована, нейрохирурги проводят хирургическое вмешательство. Вариантами операций может быть перфорация черепа и откачивание жидкости или трепанация части головы для устранения патологического процесса. Терапия бывает сложной и долгосрочной, но положительные прогнозы существуют, просто все зависит от повреждения.

После операции пациентам прописываются противосудорожные препараты. Постоперационное восстановление может быть довольно длительным. В среднем у взрослых людей реабилитационный период занимает около полугода.

Профилактика

В качестве профилактики возникновения повторной экстравазации, особенно после оперативного лечения, показано принимать противосудорожные средства, вести здоровый образ жизни, избегать физических и психических сверхнагрузок. Очень важно полноценно отдыхать, дозировано заниматься спортом, контролировать уровень артериального давления, свести к минимуму употребление алкоголя и избегать травм головы.

Реабилитация на дому после геморрагического инсульта. В.Я. Вертикализация с поручнями!

Источник: https://www.heal-cardio.ru/2016/09/15/gematoma-posle-insulta/