Где восстановится после инсульта

Стоимость курса реабилитации во многом зависит от видов, объема и форм восстановительных мероприятий.

Узнать расценки…

Каждый человек, который столкнулся с инсультом, понимает, насколько важно для него восстановить некоторые утраченные функции. Восстанавливаться в домашних условиях крайне затруднительно, а в ряде случаев – невозможно: сказывается сложность самоорганизации и регулярной диагностики, нехватка специального медицинского оборудования и круглосуточной помощи, нарушения режима сна и питания.

Инсульт, в зависимости от типа, обширности и локализации, поражает те или иные нервные клетки головного мозга, отвечающие за различные неврологические функции, и проявляется в нарушениях памяти, психики, чувствительности и движений, речи и слуха.

Главными составляющими в лечении инсульта и его последствий являются:

скорость оказанной медицинской помощи,
качество диагностики,
комплексная и безотлагательная реабилитация.

Что касается скорости и качества экстренной медицинской помощи все очевидно, то в отношении необходимости, своевременности и методик реабилитации стоит остановиться отдельно. Дело в том, что после проведения экстренных мер, локализации инсульта и стабилизации состояния, человек в нашей стране чаще всего вынужден один на один бороться с последствиями болезни, и может рассчитывать только на себя и своих близких. И лишь немногие серьезно задумываются о том, что на этом лечение инсульта и его последствий не заканчивается. Речь идет не только о подборе нужного набора медицинских препаратов, их дозировок и назначении режимов питания и распорядков дня – обычно и они подбираются на уровне кратковременных консультаций с лечащим врачом.

Главное, что упускается страдающими от последствий инсульта и их родственниками – это проведение системной, безотлагательной и, главное, комплексной реабилитации, которая не может быть сведена только к аппаратному и медикаментозному лечению.

Такая реабилитация возможна в специализированных центрах в форме стационара, так как они, обладают всем необходимым медицинским оборудованием, профессионально подготовленным медицинским обслуживающим персоналом, вооружены современными методиками восстановительного лечения инсульта и способны предложить помощь высококвалифицированных специалистов из различных областей медицины, а также услуги психологов, педагогов, диетологов и поваров.

Когда следует начинать реабилитацию после инсульта?

Обычно к комплексному восстановительному лечению нужно приступать уже через неделю после возникновения инсульта, если отсутствуют противопоказания. В случаях с геморрагическими инсультами – через 2-3 недели. Европейская организация по изучению инсульта рекомендует начало проведения реабилитационных мероприятий в пределах первых 3-4 недель. Эти рекомендации основаны на изучении случаев ранней и поздней реабилитации, которое показало, что ранняя реабилитация значительно улучшает прогнозы восстановления после инсульта и снижает риск повторных инсультов. В целом, если комплексное восстановление начинается как можно раньше, организм больного быстрее мобилизуется на победу осложнений инсульта, включая такие как тромбоз глубоких вен, застойная пневмония, расстройства желудочно-кишечного тракта, формирование контрактур и пролежней.

Следует помнить, что активное восстановительное лечение может быть успешным только в первый год после инсульта, а в первые полгода процесс реабилитации проходит с наибольшими результатами и скоростью.

Двигательные нарушения после инсульта

В зависимости от типа инсульта, его обширности и своевременности неотложной медицинской помощи двигательные нарушения, как и любые другие неврологические дисфункции, могут быть различной тяжести. Так или иначе, комплексная реабилитация по восстановлению двигательных функций должна начинаться как можно раньше, так как она направлена не только на восстановление чувствительности, но и на профилактику сопутствующих осложнений, а главное – на формирование новых нейронных связей в головном мозге.

Восстановление двигательных функций в домашних условиях кроет в себе много рисков.

В первую очередь они сводятся к правильному и режимному выполнению специальных упражнений, массажу, который должен решать конкретные поставленные врачом задачи и не травмировать больного, круглосуточной профилактике контрактур, психоэмоциональному настрою и так далее. В домашних условиях при неправильном соблюдении тактики и стратегии реабилитации можно упустить драгоценное время и серьезно навредить больному.

Нарушения речи после инсульта

Речь после инсульта восстанавливается достаточно долго – на это может уйти до двух лет и более реабилитационных процедур. Моторная или сенсорная афазии, или системное нарушение речи, способствуют развитию у человека, перенесшего инсульт, аффективных психических состояний: агрессии, эмоциональной лабильности и депрессии.

Часто пострадавшие от инсульта и их родственники не уделяют должного внимания этой проблеме, полагая, что речь восстановится без дополнительных усилий. На самом деле это большое заблуждение: речь можно восстановить только упорными ежедневными занятиями.

Здесь важно понимать, что мало просто выполнять упражнения, нужно подобрать методики, следить за правильностью выполнения упражнений, интонацией, артикуляцией, скоростью, тембром и громкостью голоса, а также эмоциональным настроем. Занятия, не основанные ни на какой методике, проводящиеся бессистемно, не решающие определенные задачи могут привести к пустой трате времени.

По этой причине для устранения нарушений речи всегда лучше привлекать различных специалистов: логопедов, психологов, педагогов и нейропсихологов.

Когнитивные и эмоциональные расстройства

Исследование показали, что наиболее часто когнитивные расстройства встречаются у людей с ишемическим типом инсульта, причем, особенно, у той категории больных, которые страдают артериальной гипертензией, фибрилляцией предсердий и диабетом.

Сегодня доказано, что когнитивные расстройства любой тяжести усугубляют протекание реабилитации, затрудняя восстановление других утраченных функций: двигательных, речевых, слуховых, зрительных. Более того, смертность у людей с этими расстройствами, согласно исследованиям, выше в 2,6 раза, чем у других больных, перенесших инсульт без наступления когнитивных дисфункций.

Эмоциональные расстройства, такие как фрустрация, немотивированные злость, агрессия и печаль, беспокойство, страх и, наконец, депрессия являются не только реакцией на перенесенный инсульт, но и следствием органического поражения определенных зон мозга, а так же из-за личностных и социальных факторов.

К симптомам постинсультной депрессии относятся нарушения сна, изменения аппетита в большую или меньшую сторону, раздражительность, социальное отчуждение, апатия, самоотвращение, суицидальное настроение. Лечение постинсультной депрессии проводится комплексно, как антидепрессантами, так и занятиями с психологами и психотерапевтами.

Нетрудно понять, почему когнитивные расстройства препятствуют успешной реабилитации, ведь это расстройства познавательной функции головного мозга, включающей получение информации извне, выполнение ее анализа и синтеза, память, построение мысленных конструкций и программ действия. А реабилитация больных, перенесших инсульт, строится на активном участии пациента в его восстановительном лечении.

Нарушения высших функций мозга бывают обратимыми и необратимыми. В большинстве случаев эти функции можно восстановить полностью или частично, но это требует вмешательства высококвалифицированных специалистов, таких как нейропсихолог, нейрофизиолог, психоневролог, психиатр, психотерпевт, психолог, педагог.

При лечении когнитивных нарушений комбинируются специальное медикаментозное лечение с когнитивными тренингами и специальной диетой.

В зависимости от локализации инсульта, когнитивные и эмоциональные нарушения могут иметь различный характер. Например, при органическом повреждении правого полушария мозга, можно ожидать такие дисфункции, как:

нарушения в определении формы предметов и в восприятии чувственного образа,
дистимия и дисфория,
потеря ориентации в пространстве и невозможность решения наглядно-пространственных задач,
расстройство восприятия образной информации,
нарушения зрительной памяти, конфабуляции,
деперсонализация,
невозможность построения и восприятия гештальт-образа,
нарушения образного восприятия картины мира, агнозия лица.

При повреждениях левого полушария встречаются:

потеря интуиции и творческих навыков,
нарушения ориентации во времени,
подавление психической активности,
нарушения восприятия вербальной информации, буквенная агнозия,
афазия и прекращение активного поиска и подбора слов,
дисфункция аналитического, логического и абстрактного мышления.

При обратимом характере когнитивных расстройств познавательные функции можно восстановить полностью или частично, если для этого правильно подобраны методики, сформулированы стратегия и тактика лечения.

Реабилитация в домашних условиях

Подводя итоги, то можно сказать, что реабилитация в домашних условиях, конечно, возможна. Другое дело, что она не сможет носить комплексного характера, так необходимого для эффективности, скорости и полноты восстановления.

Это очевидно по той причине, что, даже при наличии всего необходимого оборудования, медсестер для ухода и приглашенных врачей и педагогов, все они будут действовать автономно, независимо друг от друга, делая порой дублирующие или взаимоисключающие назначения, не руководствуясь единым планом восстановления. А если к этому добавить свойственную многим людям сложность самоорганизации, возникновения стрессовых ситуаций в быту, то высоких результатов восстановления можно не ждать.

Источник

Инсульт — опасное состояние, ежегодно ему подвергается более 6 миллионов людей, 450 тысяч из которых — россияне. Согласно статистике РНИМУ имени Н.И. Пирогова, более 90% из перенесших инсульт становятся инвалидами. Информация Национального регистра инсульта говорит об актуальности профилактического лечения и своевременного обращения за медицинской помощью: 20% больных не могут ходить без посторонней помощи и специальных устройств и только 8% полностью восстанавливаются после инсульта. В группу риска возникновения инсульта попадают люди с сахарным диабетом, повышенным давлением, лишним весом, низкой физической активностью, а также страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Полное восстановление после инсульта: миф или реальность?

Инсульт — это состояние, приводящее к изменению кровообращения в мозге, которое проявляется в поражениях неврологического характера. Единожды случившийся приступ может никогда не произойти снова, но может и повториться. У половины больных в течение 5 лет после инсульта наступает второй приступ, риск наступления очередного возрастает ежегодно на 5–8%. Третий приступ практически не оставляет шансов на жизнь. По степени тяжести выделяют три стадии нарушения: легкую, среднюю и тяжелую. Инсульт по типу течения разделяют на три вида. Он может быть ишемическим, геморрагическим и субарахноидальным.

Самым частотным является ишемический инсульт, ему подвержены более 70% больных. Во время ишемического приступа нарушается приток крови, и соответственно кислорода, к сосудам головного мозга — происходит их сужение или тромбоз. Полностью восстанавливаются только 10–13% перенесших этот вид инсульта. Из выживших более 20% теряют способность к самостоятельному передвижению. Такие данные озвучивает Национальная ассоциация по борьбе с инсультом.

Ишемический инсульт имеет несколько подвидов в зависимости от степени поражения мозга:

Микроинсульт — поражение незначительное, организм восстанавливается за 24 часа.
Малый — происходит на маленьком участке, восстановление возможно в течение 20 суток.
Прогрессирующий — территория поражения растет постепенно, после восстановления остается заметен неврологический дефицит.
Обширный (завершающий) — имеет широкий охват, требует длительной реабилитации, выявления и лечения осложнений.

Высокая проницаемость стенок сосудов (диапедез) или разрыв кровеносного сосуда — основные причины кровоизлияния в мозг при геморрагическом инсульте. Во время приступа кровь в большом количестве выходит за пределы сосудов и блокирует доступ кислорода к участкам мозга. Этому виду кровоизлияния в мозг подвергается 20% перенесших приступ. Удар происходит на фоне артериальной гипертонии, спазмов и тромбов, развивающихся в результате интоксикации, атеросклероза, повышенного кровяного давления. Нередко приступ случается в результате чрезмерных физических и психологических нагрузок. Если кровотечение произошло между мозгом и черепом (обычно этот участок заполняет спинномозговая жидкость), оно называется субарахноидальным. Специалисты отмечают, что такое кровоизлияние происходит из-за аневризмы артерий возле поверхности мозга, что вызывает спазмы. Поэтому первым показателем инсульта считается резкая головная боль. 5% зарегистрированных случаев инсульта относят к этому подвиду.

Реабилитация людей, перенесших геморрагический инсульт, обычно длительна и сложна. Для предотвращения повторного удара им требуется своевременная диагностика причин приступа. Согласно статистике только 15–20% пациентов после инсульта возвращаются к привычному образу жизни. Это связывают не только с осложнениями, которые проявляются в результате кровоизлияния, но и с малой долей обращений в реабилитационные центры, где способны оказать разностороннюю поддержку и провести комплексное лечение.

Принципы эффективного восстановления

Основные задачи после инсульта — восстановление жизненно необходимых функций организма и предотвращение повторных приступов. В реабилитации после инсульта значительную роль играет время. Очень важны первые минуты и первые 6 часов после приступа. Поэтому уже до приезда скорой необходимо оказать человеку неотложную помощь. Для начала следует уложить его на спину и минимизировать шевеление головой; в случае необходимости обеспечить воздухом (открыть окно, расстегнуть воротник, развязать галстук, включить вентилятор); на лоб наложить холодный компресс.

Читайте также: Кфс кольцова и инсульта

Восстановление включает традиционные и нетрадиционные методики, лечение в стационаре и дома, а также в специальных санаториях. Современные подходы к восстановлению после инсульта предполагают безотлагательную госпитализацию в нейрососудистое отделение больницы и быстрое терапевтическое вмешательство.

Традиционным и непременным считается медикаментозный подход к лечению поражений головного мозга. Препараты назначаются только после определения точного диагноза и вида инсульта. В частности, с целью предотвращения образования тромбов назначаются тромболитики (аспирин), а для снижения свертываемости — антикоагулянты (гепарин). Нейропротекторы показаны пациентам для предотвращения повторного приступа. Кроме того, назначают антидепрессанты и витамины.

В случае обширного инсульта и закупорки нескольких сосудов возможно хирургическое вмешательство. Распространена каротидная эндартерэктомия для больных, перенесших транзиторные ишемические атаки. Кроме того, проводится стентирование сосудов шеи и головы для профилактики развития ишемического инсульта. При обширном инсульте возможно удаление участка костей свода черепа. Хирургическое лечение при геморрагическом инсульте направлено на снижение локального и общего внутричерепного давления и удаление сгустков крови.

Зачастую отчаявшиеся люди или социально необеспеченные категории населения прибегают к нетрадиционному подходу, используя народные средства для восстановления после инсульта. Врачи не препятствуют этому, однако следует помнить, что нарушения работы головного мозга — не ссадина, которую можно вылечить подорожником, поэтому следует совмещать такое лечение с рекомендациями специалистов. Среди распространенных рецептов народной медицины — сок горькой полыни с медом, отвар чистотела, мазь из лаврового листа, еловых игл и сливочного масла и другие.

В санаторных условиях и специализированных центрах акцент смещается с конкретного вида лечения на комплексный подход, включающий применение медпрепаратов, водные процедуры, физиотерапию, лечебную физкультуру, иглоукалывания и другие способы, о которых подробнее будет рассказано ниже.

Среди новых методов лечения, проводимых пока экспериментально, — гипотермия, введение фрагмента молекулы перлекана для роста сосудов, синтезирование молекулы, блокирующей производство сульфида водорода, и другие.

В 2004 году инсульт был объявлен глобальной эпидемией. В 2006 году организована Всемирная организация по борьбе с инсультом, которая утвердила 29 октября Всемирным днем борьбы с инсультом.

Периоды восстановления после инсульта

Восстановление делится на три периода: ранний — до 3 месяцев (западными учеными доказано, что именно в это время реабилитация наиболее эффективна), поздний — до года и резидуальный — более 12 месяцев.

Реабилитация начинается сразу после выписки пациента из больницы, то есть, возможно, уже на 6-й день после удара. Для восстановления после инсульта в раннем периоде применяется комплексный подход, включающий лекарственные и нелекарственные методы. При этом учитываются индивидуальные особенности пациента. Важно как можно раньше начать активную реабилитацию.
На самых ранних сроках советуется уделять внимание методам профилактики приступов, включающим физические упражнения, диету, физиотерапию. Сочетание разных способов восстановления поможет минимизировать повторные удары на 80%.
Для восстановления высших мозговых функций предпочтительна двигательная реабилитация. Больного начинают учить самостоятельно ходить с трехопорными костылями, ходунками, манежем. Возвращение утерянных навыков развивается, как у детей: моторика — с помощью кубиков, пластилина, колючих и упругих мячиков; речь — за счет скороговорок, пересказов, пения. Очень важно, чтобы на раннем восстановительном этапе рядом с больным находился близкий человек, который сможет его поддержать и поможет продолжить реабилитацию после выписки из стационара. Поскольку последующие этапы связаны в основном с социальной адаптацией и поддержанием достигнутого эффекта.

В России и в западных странах к раннему периоду реабилитации относятся по-разному. У нас в стране восстановительные мероприятия проводят через месяц-полтора после приступа, причем применяются в основном пассивные методики. Тогда как, к примеру, в Израиле активную реабилитацию начинают сразу после перевода пациента из раенимации в обычную палату. И этот подход доказал гораздо большую эффективность.

Поздний этап, который продолжается примерно год после инсульта, направлен на развитие и закрепление полученных результатов реабилитации. В каждом конкретном случае состояние больного зависит от степени первичного поражения мозга. Часть структур могут продолжать восстанавливаться, а некоторые уже не поддаются лечению. В этом случае больному приходится учиться жить с утерянными функциями, максимально используя восстановленные функции и приспосабливаясь к новым условиям.
В большинстве случаев, если соблюдались рекомендации и оказывалась своевременная помощь больному, после полугода реабилитации человек в состоянии передвигаться и совершать элементарные действия по самообслуживанию. Но рано говорить о завершении реабилитации. Пациенту необходимы постоянные занятия лечебной физкультурой и физиотерапия. Не стоит забывать и о поддерживающей реабилитации.
Во время резидуального периода активнее применяются кинезо-, эрго- и физиотерапия. Усилия реабилитологов и близких пациентов направлены на обучение человека использованию специальных приспособлений, поскольку шансы на восстановление утраченных функций уже минимальны. Основная задача — бытовая и социальная помощь. Уделяется внимание эрготерапии, которая может проводиться как в оборудованных комнатах медучреждений, так и дома, в привычной для больного обстановке. Также немаловажно в это время психотерапевтическое воздействие. Для семьи пациента важно научиться правильно кормить, одевать, контролировать его состояние и замечать малейшие ухудшения здоровья близкого человека.

Направления реабилитации

Восстановление каждого пациента индивидуально, однако есть определенные направления лечения, используемые для конкретных целей: ЛФК и массаж, психологическая и социальная помощь, физио- и рефлексотерапия. Рассмотрим несколько методов реабилитации жизненно важных функций.

Восстановление двигательных функций

Это одно из самых актуальных направлений реабилитации, которое тесно связано с последующим. Реабилитация проводится под контролем специалистов разных отраслей медицины: ортопедов и психологов, нейрохирургов и неврологов, массажистов и реабилитологов.

Эффективным способом вернуть возможность рукам и ногам двигаться является лечебная физкультура. Комплекс упражнений разрабатывается кинезитерапевтами совместно с ортопедами и другими специалистами. Не менее необходимым является и массаж, который нормализует кровообращение, выводит лишнюю жидкость из тканей, тем самым способствуя улучшению их питания. В категорию методов для восстановления движения входит физиотерапия (электростимуляция мышц, электрофорез, вибромассаж), а также ботокс-терапия для борьбы со спазмами. Улучшают работу опорно-двигательного аппарата кинестетика и рефлексотерапия (воздействие на биологически активные точки организма).

Читайте также: Лучшие врачи по инсульту

Восстановление моторики

Нарушения мелкой моторики в той или иной степени наблюдаются у всех людей, перенесших инсульт. В восстановлении движений кисти и пальцев задействованы нервная, двигательная и зрительная системы. Поэтому большинство упражнений этого направления — комплексные. Для начала проводится мягкий массаж кисти — для притока крови к пальцам. Затем необходимо выполнять гимнастику для рук, постепенно увеличивая нагрузки. Специалисты советуют частые повторения упражнений, чтобы у человека выработался устойчивый рефлекс. Это могут быть сжимания руки в кулак, «рисование» пальцами в воздухе, передвижение по клавишам пианино или имитация игры на инструменте. Эти простые движения необходимы в выполнении ежедневных ритуалов, таких как расчесывание, чистка зубов, застегивание замков и других. Более продуктивно занятия проходят под руководством эрготерапевта.

Восстановление речи и глотательных функций

Чем скорее будет наблюдаться прогресс в этой области восстановления, тем быстрее пациент вернется к нормальной жизни, ведь зачастую в постинсультном состоянии теряется связь между близкими людьми, не всегда больной может объяснить, что его тревожит. В домашнем лечении используется музыкотерапия, положительное влияние которой доказано давно за счет позитивного настроя и эмоционального контакта. Под наблюдением логопеда-афазиолога проводится логопедическая разминка, которая позволяет шаг за шагом восстановить речь. В реабилитации участвует и невролог.

Для восстановления глотания, которое впоследствии вернет возможность самостоятельного питания без капельницы, применяются специальные упражнения.

Занятия по восстановлению речи и глотания должны быть постоянными и настойчивыми, поскольку эти функции во многом влияют на социализацию человека. Эффективная методика физиотерапии для восстановления глотания — электростимуляция токами низкой частоты на аппарате «Вокастим». С 1996 года электротерапия проводится с целью улучшения кровообращения, снятия спазмов, наращивания или сохранения массы мышц при атрофии, а также для возвращения сенсорных и двигательных функций во время периферического или центрального паралича.

Восстановление зрения

Индивидуальную программу по восстановлению зрения разрабатывает офтальмолог. Как правило, она включает медикаментозное лечение, сопряженное с лечебной гимнастикой. В зависимости от степени поражения возможно и хирургическое вмешательство. Частотным нарушением является поражение зрительного нерва.

Одной из разновидностей этого осложнения оказывается птоз век. Эта болезнь характеризуется слезоточивостью, косоглазием, тяжелым смыканием век, запрокидыванием головы назад. Приобретенный птоз можно вылечить с помощью специальных тренировок, которые советуют всем людям, испытывающим большие нагрузки на зрение:

круговые движение глаз (вверх-вниз-вправо-влево);
моргание с запрокинутой назад головой (до 40 секунд);
задержка взгляда на носу на 15 секунд и последующее расслабление;
широкое раскрытие глаз с последующим закрыванием и напряжением мышц (по 10 секунд каждый этап).

Восстановление памяти и внимания

При расстройствах памяти в первую очередь назначается ряд лекарств для ее коррекции. Как для пациента, так и для окружающих его людей процесс восстановления этой жизненно необходимой функции — трудоемкий. Родным перенесшего инсульт нужно стараться больше разговаривать с ним, рассказывая о положительных моментах из жизни, важно поддерживать любое достижение больного, воспоминания о прошедшем месяце, дне, каком-то особом событии или просто узнавание на фото близких и знакомых. Один из приемов тренировки памяти — заучивание стихов. Можно начать с одного предложения, постепенно увеличивая их количество. Для усиления эффекта необходимо выстроить ассоциативный ряд: конкретное слово, стихотворение, действие связывать с определенным образом. Например, любовь — это семья, дом — это тепло и так далее. С этой целью можно играть в имена или города, при каждом верном ходе больного загибать пальцы, параллельно развивая счет и напоминая цифры. Вспомнить и вернуться к жизни пациенту помогут занятия психотерапией и эрготерапией (восстановление трудоспособности в повседневной жизни) под наблюдением специалистов.

Последствие, связанное с расстройством внимания, — неглект — проблема восприятия пространства. Человек, страдающий этим нарушением, может, к примеру, брить только одну сторону лица, при письме начинать строку с середины страницы. Лечение проводится с помощью методов эрготерапии. Задача проводящего тренинг — обратить внимание больного на «отсутствие» половины окружающего пространства. Для этого используется зеркальная терапия, которая позволяет воспринимать отражение здоровой части тела за пораженную. Хорошо стимулирует работу «забытого» участка организма метод прикосновений. Прикасаясь с разной силой к разным частям тела больного, эрготерапевт учит его ощущать положение и движения конечностей.

Восстановление бытовых навыков

Способность к выполнению бытовых навыков зависит от всех вышеописанных функций: моторики, движений, памяти, речи, зрения. И реабилитация в этом направлении может включать множество различных методик. В частности, в современных реабилитационных центрах для возвращения к самостоятельной жизни организованы целые комплексы, в которых пациенты учатся приему пищи, гигиеническим процедурам, пользованию ванной, туалетом, одеванию. На первом этапе необходимо сопровождать больного, а для повышения его уверенности в себе — предложить ему вспомогательные средства: поручни и стульчики, держась за которые он сможет осуществить простейшие процедуры самостоятельно. В случае эффективного восстановления двигательных и других функций можно доверять больному некоторые домашние дела: полить цветок на подоконнике, включить компьютер, разобрать стопку книг, сидя у стола. Всем этим процессам можно обучаться и в специализированной квартире.

В лечении любого расстройства важна последовательность и оперативность. Немаловажным в постинсультной реабилитации является соблюдение режима и диеты. Полное восстановление после инсульта возможно, однако не следует считать, что это задача лишь близких людей. Ежедневный уход и поддержка специалистов имеют решающее значение в реабилитации больного.

Источник