Фремингемские критерии сердечной недостаточности

Соседние файлы в папке Тексты лекций

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Ю.Н.Беленков, В.Ю.Мареев, Ф.Т.Агеев

НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова РК НПК Минздрава РФ, Москва

Д

анные американских
и европейских эпидемиологических
исследований однозначно свидетельствуют о
том, что хроническая сердечная
недостаточность (ХСН) до сих пор остается
одним из самых распространенных,
прогрессирующих и прогностически
неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой
системы. Результаты знаменитого
Фремингемского исследования показали, что
в США в популяции лиц старше 45 лет число
больных с клинически выраженной ХСН
составляет примерно 2,5% или 5 млн человек в
абсолютных цифрах. Ежегодно эта “армия”
пополняется еще 400 000 пациентов. В первой
главе последних Рекомендаций Европейского
общества кардиологов по диагностике и
лечению сердечной недостаточности,
опубликованных в сентябре 2001 г.,
указывается, что распространенность
симптоматической ХСН в европейской
популяции колеблется от 0,4
до 2,0%. Это означает, что среди 900 млн
населения Европы по крайней мере 10 млн
демонстрируют клинические признаки этого
заболевания и еще столько же имеют
дисфункцию миокарда без признаков
недостаточности кровообращения.
Социальная значимость ХСН определяется тем
фактом, что всего за 1 год в стационарах США
происходит до 900 000 госпитализаций больных с
диагнозом ХСН, а за 2 мес после выписки 30%
пациентов вновь оказываются на больничной
койке. Наконец, прямые затраты на лечение
ХСН в одних только США превышают $ 10 млрд в
год, а по некоторым данным достигают просто
астрономических цифр – $ 38 млрд (!). Следует
отметить, что экономическая сторона любой
проблемы является чутким “барометром”
ее важности. Так вот, затраты развитых стран,
прямо связанные с ХСН, составляют 2–3% всего
бюджета здравоохранения; расходы на
лечение больных ХСН превышают затраты на
лечение инфаркта миокарда и всех
онкологических заболеваний вместе взятых
(!). Львиную долю средств – 70–80% – “съедает”
оплата стационарного лечения
декомпенсированных пациентов. Койко-день
больного ХСН просто “золотой”, поэтому
неудивительно, что длительность
госпитального лечения обострения ХСН в
стационарах США предельно сжата и
составляет всего 7,7 дней, а в Европе редко
превышает 2 нед. Для сравнения, этот
показатель для России составляет 27 дней.
   Общим для всех
эпидемиологических исследований является
вывод о резком повышении встречаемости
сердечной недостаточности в связи с
увеличением возраста больных. Наиболее
показательное подтверждение этому дается
во Фремингемском исследовании:
распространение ХСН в течение 3 декад жизни
драматически возрастает с 1% в популяции
50–59-летних до 10% в группе 80–89-летних
жителей. Этот феномен составляет главный
парадокс ХСН, поскольку плохо увязывается с
известными данными об улучшении ситуации с
сердечно-сосудистыми заболеваниями вообще
и с ишемической болезнью сердца (ИБС) в
частности. Доказано, что в наши дни именно
ИБС (в сочетании с гипертонией или без нее)
является самой частой этиологической
причиной ХСН, составляя до 60% всех случаев
декомпенсации. Т.е. отдельные
нозологические формы являются факторами
риска развития ХСН; это явление получило
название сердечно-сосудистого континуума.
Активные меры, предпринимаемые по
устранению или уменьшению влияния факторов
риска (гипертонии, курения,
гиперхолестеринемии), способствовали
снижению заболеваемости ИБС и ее более
доброкачественному течению; с другой
стороны, повсеместное внедрение в 80-х годах
тромболитической терапии при остром
инфаркте значительно улучшило прогноз этих
пациентов. Вполне возможно, что все большее
число больных ИБС выживает только для того,
чтобы “дождаться” развития сердечной
недостаточности в более позднем периоде
заболевания. В той же мере это касается
больных ревматическими пороками сердца, а
также и дилатационной кардиомиопатией (ДКМП).
Таким образом, общее постарение населения в
целом и больных с сердечной
недостаточностью, в частности, улучшение
ранней диагностики (появление ультразвука
в кардиологии) и совершенствование
терапевтических и хирургических методов
лечения главным образом ИБС, а также ДКМП и
пороков сердца являются объективной
причиной роста распространенности
сердечной недостаточности. Самые
оптимистичные расчеты позволяют надеяться,
что к 2010 г. абсолютный прирост числа больных
ХСН (корригированный по возрасту) не
превысит +20%. Нужно быть готовым к тому, что
через 10–20 лет каждый второй или третий
пациент после посещения кардиолога (или
терапевта) будет покидать его кабинет
именно с таким диагнозом.

Распространенность ХСН: современное
состояние проблемы в Европе и России

   Картину
надвигающейся эпидемической катастрофы
дополняют сведения о крайне
неблагоприятном прогнозе этих больных.
   Прогноз больных с
сердечной недостаточностью по-прежнему
остается одним из самых плохих, хотя это
редко осознается практикующими врачами. По
данным Фремингемского исследования,
средняя 5-летняя смертность во всей
популяции больных ХСН (с учетом начальных и
умеренных стадий) остается недопустимо
высокой и составляет 65% для мужчин и 47% для
женщин. Среди больных с тяжелыми стадиями
ХСН смертность еще выше и колеблется в
пределах 35–50% для одного года. Примерно
половина больных с ХСН умирают в течение
первых 4 лет с момента постановки диагноза,
а в тяжелых случаях столько же пациентов
умирают в течение первого года. По тяжести
прогноза сердечная недостаточность III–IV
функционального класса не уступает раку
легкого IIIb стадии. Хотя в последнее
десятилетие отмечается тенденция к
снижению смертности и улучшению
выживаемости больных ХСН, что связывается с
внедрением в повседневную практику новых
групп лекарственных средств – ингибиторов
АПФ и бета-блокаторов, отдельные
исследования (Рочерстерское, Фремингемское)
так и не дали обнадеживающего результата
относительно общего улучшения
выживаемости таких больных.
   Итак, даже
обзорный анализ основных
эпидемиологических параметров (распространенности,
заболеваемости и смертности) показывает,
что в развитых странах Америки и Европы
сердечная недостаточность стала важнейшей
медико-социальной и экономической
проблемой.
   А как обстоят дела
с этим заболеванием в России?
   К сожалению,
ответа на этот вопрос пока не существует.
Согласно современному реестру
нозологических форм, ХСН в нашей стране не
является самостоятельным заболеванием и не
учитывается в статистических отчетах. Но
это лишь половина проблемы. Для проведения
крупномасштабного популяционного
эпидемиологического исследования
требуется не только знание и умение (что
присутствует), но также значительные
материальные и людские затраты, которые в
серьезном дефиците. Вот и приходится при
решении вопросов, связанных с сердечной
недостаточностью в России, опираться на
данные американских и европейских
эпидемиологических исследований, что не
только не “патриотично”, но, порой,
просто ошибочно.
   Тем не менее даже
в этих трудных условиях есть отдельные
отечественные исследования, которые
отчасти отвечают на эти вопросы. Примером
является работа И.В.Фомина, исследовавшего
распространенность и эффективность
лечения артериальной гипертонии и
сердечной недостаточности среди населения
Нижегородской области (см. №3 журнала за 2000
г.). Как видно из рисунка,
распространенность ХСН составила в среднем
9,6%, что значительно выше, чем в
исследованиях MONICA (1992 г.) или Роттердамском
исследовании 1998 г. Объяснений такой разницы
результатов может быть несколько, в том
числе и использование более “мягких”
критериев диагностики ХСН. Тем не менее
полученные цифры беспокоят и настораживают,
поскольку могут отражать истинное
положение дел с распространенностью ХСН не
только в Нижегородской области, но и в целом
по стране.
   Нельзя не
отметить, что в 2000 г. и 2001 г. Россия принимала
участие в двух крупных Европейских
проектах (IMPROVEMENT HF и EuroHeart Survay HF), которые
косвенно и лишь отчасти затрагивали
вопросы эпидемиологии ХСН. В частности,
результаты этих исследований показали
некоторые демографические отличия больных
в разных странах. Однако каждый из этих
проектов не ставил целью изучение
распространенности, заболеваемости и
смертности больных с сердечной
недостаточностью.
   Тем не менее
благодаря усилиям Общества специалистов по
сердечной недостаточности (ОССН) и при
участии ВНОК, определенный прогресс в этом
направлении был достигнут. В феврале 2002 г.
стартовало первое Российское
эпидемиологическое популяционное
исследование распространенности сердечной
недостаточности с использованием
репрезентативной выборки, которое проходит
в 9 регионах страны: в Нижегородской (д-р мед.
наук И.В.Фомин), Рязанской (проф. С.С.Якушин),
Оренбургской (проф. Р.И.Сайфутдинов),
Кировской (проф. Е.И.Тарловская),
Воронежской (канд. мед. наук Р.А.Хохлов) и
Екатеринбургской областях (проф. О.Г.Смоленская),
Ставропольском крае (канд. мед. наук С.А.Кечеджиева),
Чувашской республике (главный терапевт,
канд. мед. наук. В.Ю.Маленкова) и Республике
Татарстан (проф. А.С.Галявич). Кроме того, в
настоящее время продолжается начатое в
декабре 2001 г. исследование
распространенности ХСН по обращаемости
больных в стационары, в котором принимает
участие более 35 регионов России.
   Таким образом,
можно надеяться, что в 2002 г. по завершении
этих эпидемиологических проектов впервые
за всю историю изучения этого вопроса мы
сумеем получить достоверную картину
заболеваемости, распространенности и
смертности от сердечной недостаточности в
России.
   Это позволит нам
понять, какие мы есть теперь и что ждет нас в
будущем.

/media/consilium/02_03/112.shtml :: Sunday, 26-May-2002 16:27:28 MSD