Физическая реабилитация при инфаркте миокарда санаторный этап

Задачей санаторно-курортного этапа реабилитации является расширение двигательной активности, что достигается правильным построением двигательного режима, с учетом функционального состояния больного. Все мероприятия на санаторном этапе проводят больным дифференцированно в зависимости от их состояния, особенностей клинического течения болезни, наличия сопутствующих заболеваний и патологический синдромов. В связи с этим очень важна классификация тяжести состояния больных, поступающих на санаторный этап. В 1982 г. разработана клиническая классификация боль­ных ИМ на санаторном этапе реабилитации [Аронов Д.М., 1983]. Она предусматривает выделение 4 классов тяжести больных ИМ в фазе выздоровления.

Больным IV класса противопоказано направление в отделение долечивания местных санаториев. Тем не менее выделение этого класса тяжести обосновано ввиду того, что у незначительной части больных, которым показана санаторная реабилитация, может наступить ухудшение состояния» требующее либо повторной госпитализации, либо назначения ограниченного режима двигательной ак­тивности.

Больным, которые относятся к первым трем классам тяжести, показан санаторный этап реабилитации.

При оценке синдрома коронарной недостаточности вы­деляют 4 степени ее выраженности (латентная, I, II, III). Ввиду необходимости больные находятся на ограниченном режиме физической активности, поэтому условия для полного проявления у них коронарной недостаточности ограничены, и речь может идти о стенокардии, выявляемой при разрешенном режиме активности. Можно полагать, что если бы эти больные находились на общем режиме, то у них частота и выра­женность приступов стенокардии были бы более значи­тельными. Реабилитация осуществляется достаточно успешно и более быстрыми темпами при латентной и I степени коро­нарной недостаточности. При II степени расширение ре­жима и назначение физических нагрузок должно прово­диться на фоне коронаро-активной терапии и с большей осторожностью. Подобные больные нуждаются в теле­электрокардиографическом контроле, им необходимо часто регистрировать ЭКГ.

При III степени коронарной недостаточности сана­торная реабилитация больных невозможна. Эти больные нуждаются в пролонгированном лечении в стационаре.

На санаторном этапе выделяют три периода реабилитации.

Первый период составляет 2-3 дня. Это период адаптации больного к обстановке, санаторному режиму, микроклимату. Двигательный режим расширяется, по сравнению с предыдущими в стационаре и в поликлинике за счет более долгого пребывания больного на свежем воздухе, посещения столовой и др. Лечебная гимнастика включает комплекс физических упражнений, освоенных в стационаре, ходьба до 1000 м., подъем по лестнице (24 ступени).

Второй периодсоставляет 15-20 дней при сохранении хорошего самочувствия в первом периоде. Физическая нагрузка усиливается: ходьба увеличивается на 500 метров, до 2 километров, подъем по лестнице – добавляется 1 пролет в неделю. Лечебная гимнастика включает в себя упражнения, укрепляющие мышцы ног, верхних конечностей плечевого пояса. Комплекс начинается с упражнений в положении сидя, затем больной выполняет упражнения стоя, держась за спинку стула, на завершающем этапе гимнастика включает в себя дыхательные упражнения и элементы аутогенной тренировки. Со временем комплекс лечебной гимнастики усложняется.

Такой темп активизации показан больным первой группы. Активизация больных второй и третьей группы с малой толерантностью к физическим нагрузкам проходит вдвое медленнее. Такие больные выполняют лечебную гимнастику не более 20 минут в общей сложности, тренировочная ходьба 300-500 метров в темпе до 70 шагов в минуту. Максимальное число сердечных сокращений (ЧСС) не должно превышать 90-100 ударов в минуту.

Больным 2-3 группы рекомендованы настольные игры (шахматы, шашки и др.) и прогулки на свежем воздухе со скоростью 3-4 км/час.

На санаторном этапе реабилитации ходьбе уделяется особое внимание, поскольку при этом виде активности происходит системная адаптация организма к физическим нагрузкам – улучшается кровоснабжение органов и систем за счет активации дыхательной системы, улучшаются показатели работы сердечной мышцы, укрепляется скелетная мускулатура. Поэтому важно определить правильный темп ходьбы. Это можно сделать с помощью формулы по результатам велоэргометрической пробы:

Третий период санаторной реабилитации составляет 2-3 дня и направлен на закрепление у больного различных видов двигательной активности, приобретенных за время пребывания в санатории. Наращиваются нагрузки путем увеличения дистанций и скорости дозированной ходьбы, числа ступенек лестницы, освоения новых комплексов лечебной гимнастики. Проводятся заключительные обследования больного, даются рекомендации по двигательному режиму.

В течении 2-3 дней после выписки, больному рекомендуется придерживаться двигательного режима, который был достигнут в санатории.

По мнению академика Е.И.Чазова, на курортах следует полностью исключить применение медикаментов, поскольку сами курортные лечебные комплексы являются естественными раздражителями для организма и обладают широким спектром влияния на обмен веществ, регулирующих системы, механизмы адаптации, компенсации, а так же собственно тренируемые органы.

Реабилитация на этом этапе начинается с 4-й ступени, то есть с той ступени, которой завершалось стационарное лечение.

Продолжительность пребывания на 4 ступени колеб­лется от 1 до 7 дней, что определяется индивидуальными особенностями течения заболевания у каждого больного, его адаптацией к новым условиям. В течение первых дней пребывания больного в санатории кардиолог, методист по лечебной физкультуре знакомятся с реакцией больного на предполагаемую программу реабилитации. Затем с учетом индивидуальной реакции больные переводятся на 5-ю сту­пень активности (10-12 дней), а при успешности ее усво­ения и хорошей переносимости нагрузок больные перехо­дят на 6-ю ступень (7-8 дней) и далее – на 7-ю ступень.

Основными формами физической реабилитации в усло­виях санатория являются лечебная гимнастика, которая проводится групповым методом и дозированная ходьба.

В первые дни пребывания боль­ного в санатории занятия лечебной гимнастикой непро­должительны и составляют 20 мин. Это связано с увеличением объема нагрузок, эмоциональной перегрузкой орга­низма, обусловленной привыканием к новым условиям. По мере адаптации больного к санаторным условиям продолжительность занятий постепенно увеличивается до 30 минут, а к концу курса лечения достигает 40 минут. По сравнению со стационарной фазой методика занятий изменяется. Вна­чале исходными положениями является положения сидя и стоя, затем – стоя и ходьба на месте. Постепенно увели­чивается нагрузка на крупные мышечные группы, усложня­ются упражнения на координацию, вводятся элементы для развития гибкости, выносливости и других двигательных качеств. Эти моменты оказывают существенное воздей­ствие на результат лечебного действия занятий лечебной гимнастикой и реабилитацию в целом.

Лечебная ходьба занимает важное место в комплексе мероприятий на сана­торном этапе реабилитации. Ее назначают от 2 до 4-5 раз в день. Для расчета пика частоты сердечных сокращении следует брать частоту пульса на пороге толерантности велоэргометрической нагрузки. Величина рабочего пуль­са, при которой проводится лечебная ходьба, составляет 75% от толерантного. Темп ходьбы подбирается эмпирически, начиная с 80 шаг/мин., в дальнейшем он увеличивается с учетом самочувствия больного, частоты сердечных сокращений, а также динамики ЭКГ.

Темп лечебной ходьбы можно рассчитать по формуле (Д.А.Аронов и соавт.,1983) .

X = 0,042 х N + 0,15 х ЧСС + 65,6

где X – искомый темп ходьбы (шаг/мин),

N – пороговая мощность велоэргометрии (кгм/мин),

ЧCC – частота сердечных сокращений на высоте ВЭМ-нагрузки.

Следовательно, для больного, выполнившего нагрузку мощностью 600 кгм/мин, имея ЧСС на пике нагрузки 158 ударов в минуту оптимальный темп тренировочной ходьбы 114 шагов в минуту:

Х = 0,042 х 600 + 0,15 х 158 + 65,5 = 114.

Залогом успешной реабилитации служит активное и сознательное отношение больного к процессу лечения, особенно к использованию физических упражнений. В связи с этим необходимо информировать больного о величине выполненной нагрузки при велоэргометрических исследо­ваниях, величине порогового пульса, артериального дав­ления, расчетном рабочем пульсе и артериальном давле­нии, обучать больного приемам самоконтроля. Дневник самоконтроля анализируется кардиологом совместно с больным.

Велотренажеры на санаторном этапе реабилитации можно рекомендовать для развития выносливости и трениров­ки сердечно-сосудистой системы. Основной для дозирова­ния физической нагрузки при этих тренировках служит ВЭМ-исследование: пороговая частота сердечных сокраще­нии и мощность выполненной работы.

Величина мощности нагрузки, равная 40-60% от по­роговой толерантности, наиболее рациональна для разви­тия выносливости и функциональных возможностей сердеч­но-сосудистой системы на санаторном этапе. Тренировка с такой мощностью служит подготовительным этапом для дальнейшего совершенствования двигательных возможнос­тей.

К моменту окончания санаторного этапа реабилитации больной должен освоить дистанцию ходьбы не менее 2-3 км и успешно выполнять различные виды физических нагрузок при пульсе не менее 60-70% от порогового.

Санаторная реабилитация необходима пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, как наиболее безопасный и оптимальный способ восстановления.

Долечивание в санатории — важный этап, который оказывает огромное влияние на последующую реабилитацию и качество жизни в целом.

Санаторная реабилитация необходима пациентам, перенесшим инфаркт миокарда (далее — ИМ), как наиболее безопасный и оптимальный способ восстановления.

Санаторное лечение после инфаркта миокарда

Санаторная реабилитация подключается к процессу восстановления на втором этапе лечения инфаркта миокарда.

Всего этих этапов три

1. Стационарный или больничный, в условиях отделения реанимации и кардиологического отделения.
2. Реабилитационный, стационарный или санаторный.
3. Амбулаторный.

В течение месяца (обычный срок санаторной реабилитации от 21 до 28 дней) достигаются цели

• Максимально возможное восстановление физического здоровья, режима двигательной активности.
• Подготовка к привычным трудовым и домашним нагрузкам.
• Восстановление психологического состояния, устранение последствий болезненных переживаний, перенесенного стресса.
• Формирование привычки к здоровому образу жизни, правильному и регулярному питанию.

Санатории, в которых осуществляется второй этап, должны быть специализированными под кардиологический профиль, иметь все необходимое оборудование, квалифицированные кадры, учреждение должно быть лицензировано.

Как правило, это местные санатории, то есть расположенные в пределах климатической зоны проживания пациента. В этом случае географические и климатические факторы не повлияют на состояние больного, а близость к дому позволит избежать перелета или длительной поездки.

Показания к направлению в кардиологический санаторий после перенесенного ИМ

Для санаторной реабилитации имеются показания, которыми руководствуется врач при направлении пациента в санаторно-курортное учреждение. Прежде всего, такой вид лечебно- восстановительной терапии возможен только у пациентов I, II и III функциональных классов.

Перед направлением в санаторий проводятся тесты с нагрузкой для определения уровня толерантности (переносимости) к физическим нагрузкам.

Оценивает тест лечащий врач, он же решает вопрос о возможности санаторной реабилитации.

Диагноз перед переводом на реабилитацию

• Инфаркт миокарда (ИМ) без подъема сегмента ST или с подъемом сегмента ST
• ИМ со стабильными изменениями ЭКГ, демонстрирующими положительную динамику показателей, указывающими на формирование рубца
• При достаточном уровне восстановления и переносимости физической активности

Ориентировочные сроки и критерии (при отсутствии противопоказаний к санаторно- курортному лечению)

• Не ранее 7-10 суток лечения в профильном отделении
• При удовлетворительных показателях объективного обследования (тесты с нагрузкой и другие) и удовлетворительного субъективного самочувствия непосредственно перед направлением в санаторий
• Если пациент может самостоятельно осуществлять дозированную ходьбу на расстояние 1500 м, подъем на 1-2 лестничных пролета, что не вызывает приступов стенокардии

Противопоказания к санаторному лечению после инфаркта миокарда

Однако есть ситуации, когда направление в санаторий не может быть выдано, если у пациента имеются противопоказания к этому виду лечения, связанные с заболеваниями сердечно сосудистой системы: 

• сердечная недостаточность IIБ – III стадий;
• снижение значения фракции выброса до 40% и ниже;
• ИБС, стенокардия III – IV функционального класса, в том числе ранняя постинфарктная стенокардия;
• хроническая аневризма или аневризма аорты с сердечной недостаточностью выше I стадии;
• атриовентрикулярная блокада II – III степени и другие тяжелые нарушения сердечной проводимости;
• тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости;
• рецидивирующий инфаркт миокарда;
• артериальная гипертензия в сочетании с хронической болезнью почек III – V стадии;
• гипертоническая болезнь с частыми кризами;
• нарушения мозгового кровообращения в острой или подострой стадии.

Имеются также общие противопоказания к санаторно-курортному лечению.

Они, как правило, не связаны с инфарктом миокарда и могут быть сопутствующими или основными:

• декомпенсированный сахарный диабет или диабет тяжелого течения;
• острые инфекционные заболевания;
• острые венерические заболевания;
• психические заболевания;
• заболевания системы крови в острой стадии;декомпенсированный сахарный диабет или диабет тяжелого течения;
• острые инфекционные заболевания;
• острые венерические заболевания;
• психические заболевания;
• заболевания системы крови в острой стадии;
• декомпенсированный сахарный диабет или диабет тяжелого течения;
• острые инфекционные заболевания;
• острые венерические заболевания;
• психические заболевания;
• заболевания системы крови в острой стадии;
• злокачественные новообразования любой локализации и стадии;
• острая почечная недостаточность;
• острая печеночная недостаточность;
• другие заболевания в стадии обострения или в фазе декомпенсации;
• заболевания или состояния, требующие хирургического вмешательства;

Программы санаторно-курортной реабилитации

На основании санаторно-курортной карты (форма 072/у)2 после поступления в санаторий и осмотра его специалистами, каждый пациент получает индивидуально разработанную программу реабилитации.

Применительно к реабилитационному процессу после инфаркта миокарда такая программа состоит из шести взаимосвязанных, идущих одновременно или последовательно компонентов.

Программа физической реабилитации

Разрабатывается на основании функционального класса текущего состояния, уровня физической подготовки. Нагрузка подбирается индивидуально.

Щадящий режим

Самый легкий, в него входят утренняя гимнастика (УГ), лечебная гимнастика (ЛГ), тренировочная ходьба по прямой местности и по лестнице, прогулки определенной продолжительности и на индивидуально подобранное расстояние. Постепенно программа занятий расширяется и усложняется, их продолжительность увеличивается.

Ориентировочная программа данного режима: ходьба по специально оборудованному маршруту от 500 м с отдыхом в течение 3 – 5 минут в середине дистанции, с увеличением каждый день протяженности на 100 – 200 м и доведением ходьбы до 1 км.

Прогулки от 2 км в начале до 4 км к окончанию режима, в максимально спокойном для больного темпе. Ежедневный подъем по лестнице, начиная с медленного подъема на один пролет до подъема на 2 этаж. Гимнастика от 20 минут в начале до 40 мин в заключении реабилитационного периода.

Щадяще-тренирующий режим

В ЛФК включаются игры и занятия с предметами. Дальность ходьбы увеличивается до 2 км в день, темп тренировочной ходьбы наращивается до 100 – 110 шагов в минуту. Прогулки совершаются на 4 – 6 км в день с темпом от 60 – 70 до 80 – 90 шагов в минуты. Подъем по лестнице на данном режиме — до 2 – 3 этажа.

Тренирующий режим. Рекомендован пациентам I и II функциональных классов. На ЛГ используются отягощения, тренажеры и упражнения с сопротивлением, увеличивается число подходов. Длительность ЛГ до 45 мин. Тренировочная ходьба в темпе 110 – 120 шагов в минуту до 2 – 3 км, прогулочная ходьба в темпе 90 – 100 шагов в минуту от 7 до 10 км в день. Подъем по лестнице на высоту 4 – 5 этажей.

Схема медикаментозного лечения является продолжением стационарной, учитывает основное и сопутствующие заболевания.

Физиотерапия

Используется при наличии показаний как дополнение к предыдущим, может включать методы аппаратной терапии (магнитные поля, лазер, электротоки), водные процедуры, массаж, рефлексотерапию.

Программа психологической реабилитации разрабатывается по результатам обследования с учетом психологического статуса пациента, уровня его адаптации к имеющемуся заболеванию, проводимому лечению.

Может быть индивидуальной или групповой. Включает в себя также школы здоровья пациентов, просветительские программы.

При выписке пациент получает рекомендации по здоровому образу жизни, питанию, методах и способах по предотвращения рецидива ИМ, снижению влияния факторов риска после окончания санаторного этапа реабилитации и переводу на амбулаторный режим.

Задачами санаторной реабилитации является профилактика повторного инфаркта миокарда и инвалидизации, восстановление функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

Оригинал статьи: https://helpheart.ru/infarkt/ob-infarkte-miokarda/sanatornoe-lechenie-posle-infarkta-miokarda/