Фибрилляция предсердий при сердечной недостаточности

Что такое мерцательная аритмия

Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий, мерцание предсердий) нарушение ритма сердца, характеризующееся хаотическим, нескоординированным сокращением миокарда предсердий.

В норме за каждым сокращением предсердий, следует сокращение желудочков сердца, при хаотичном колебании предсердий как такового сокращения предсердий не происходит. Так же нарушается ритм сокращения желудочков.

На картинке показана проводящая система сердца в норме:

Метафора: многие видели, как группа людей толкает автомобиль. Для эффективного выполнения этой работы приходится координировать усилия. Если же каждый человек из группы будет прикладывать усилие в разный момент времени, то машину сдвинуть с места будет гораздо сложнее, если вообще это будет возможным.

То же самое происходит и в предсердиях: отсутствие нормального сокращения предсердий приводит к тому, что кровь поступает в желудочки практически только под воздействием силы тяжести.

На видео-анимации показана суть происходящего в сердце при развитии мерцательной аритмии

Общая информация о мерцательной аритмии. Профессиональный уровень.

Факторы риска и причины мерцательной аритмии

Артериальная гипертензия: по данным различных исследований обнаруживается примерно у 2/3 всех пациентов с мерцательной аритмией. Вероятность мерцательной аритмии выше и при недостаточном (неэффективном) лечении артериальной гипертензии. Информация об артериальной гипертензии (артериальной гипертонии) для пациентов представлена по этой ссылке Хроническая сердечная недостаточность: мерцательная аритмия обнаруживается у 5-50% пациентов с сердечной недостаточностью. Распространенность мерцательной аритмии увеличивается при клиническом прогрессировании сердечной недостаточности, у пациентов сердечной недостаточностью высоких градаций выявляется почти в 50% случаев.

Клапанная патология сердца: особенно, стеноз и регургитация на митральном клапане, которые вызывают перегрузку левого предсердия давлением или объемом и, таким образом, провоцируют мерцательную аритмию. Вклад умеренной патологии клапанов сердца в развитие мерцательной аритмии менее ясен, однако, некоторая степень поражений клапанного аппарата выявляется примерно у 30% с данной патологией.

Кардиомиопатии. Генетические причины Дефект межпредсердной перегородки: у 10-15% пациентов с таким пороком сердца выявляется мерцательная аритмия. Другие пороки сердца и оперативные вмешательства, приводящие к изменению анатомии предсердий. Ишемическая болезнь сердца: 20% случаев среди пациентов с мерцательной аритмией.

Нарушение функции щитовидной железы (Подробная информация: гипотиреоз и гипертиреоз) Ожирение выявляют у 25% больных с диагнозом мерцательная аритмия

Ночное апноэ ассоциировано с повышением внутрипредсердного давления и дилатацией и может предрасполагать к развитию мерцательной аритмии Сахарный диабет, как состояние, требующее лечения, обнаруживается у 20% пациентов с мерцательной аритмией.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) выявляется у 10-15% пациентов с мерцательной аритмией. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) встречается у 10-15% пациентов с мерцательной аритмией. ХПН повышает риск сердечно-сосудистых осложнений.

ХПН, сахарный диабет и ХОБЛ встречаются еще чаще у пациентов с постоянной фибрилляции предсердий.

Осложнения мерцательной аритмии

Мерцательная аритмия не является аритмией, непосредственно угрожающей жизни, но ее осложнения крайне опасны и могут быть причиной значительного снижения качества жизни, инвалидизации и смерти. К основным осложнениям мерцательной аритмии сердца относятся следующие заболевания:

Хроническая сердечная недостаточность
Тромбоэмболии
Инсульт: примерно каждый пятый-шестой инсульт (или до 20% от всех инсультов) возникает вследствие патологического состояния сердца.
Внезапная смерть
Другие виды аритмий, в том числе и жизнеугрожающих

Формы мерцательной аритмии

Классификация мерцательной аритмии позволяет определиться с тактикой лечения

Классификация по длительности существования мерцательной аритмии

Впервые выявленная мерцательная аритмия
Пароксизмальная мерцательная аритмия приступ длится не более 7 дней (обычно менее 48 ч) и спонтанно восстанавливается в синусовый ритм
Персистирующая форма приступ длится более 7 дней
Длительно существующая приступ длится до 1 года
Постоянная длительно сохраняющаяся фибрилляция предсердий (например, более 1 года), при которой кардиоверсия была неэффективна или не проводилась

Так же классифицируют мерцательную аритмию по частоте желудочковых сокращений:

Нормоформа (нормосистолическая форма) – число желудочковых сокращений от 60 до 100 в минуту
Тахиформа (тахисистолическая форма) – число желудочковых сокращений более 100 в минуту
Брадиформа (брадисистолическая форма) – число желудочковых сокращений менее 60 в минуту

По влиянию на качество жизни

I – Нет симптомов II – Лёгкие симптомы; обычная жизнедеятельность не нарушена III – Выраженные симптомы; изменена повседневная активность IV – Инвалидизирующие симптомы; нормальная повседневная активность невозможна.

Симптомы мерцательной аритмии

Симптомы мерцательной аритмии достаточно разнообразны и непостоянны, часто симптомы могут отсутствовать, не доставляя пациенту какого-либо беспокойства. Наиболее частые жалобы:

собственно аритмия, когда пациент ощущает неравномерное сердцебиение
учащенное сердцебиение, одышка (часто связанная с физической нагрузкой),
перебои в работе сердца
быстрая утомляемость и/или плохая переносимость физической нагрузки
головокружения
возможны обмороки и потери сознания

Диагностика мерцательной аритмии

При подозрении на мерцательную аритмию одной из основных диагностических задач является документирование этой аритмии, т.е. ее выявление на обычной электрокардиограмме или на длительном мониторинге ЭКГ.

При длительно существующей мерцательной аритмии или обращении в момент приступа – достаточно зарегистрировать ЭКГ и подтвердить наличие данного вида аритмии.

Обратите внимание: красные стрелки указывают на разное расстояние между желудочковыми сокращениями. Черные стрелки на т.н. волны f, т.е. отсутствие на ЭКГ признаков нормального сокращения предсердий. О нормальных показателях ЭКГ подробно написано здесь

При пароксизмальных формах, когда аритмия внезапно возникает и внезапно, быстро и самостоятельно проходит, может потребоваться суточных мониторинг ЭКГ (т.н. холтеровский мониторинг), и, возможно, неоднократно. В особо сложных случаях врач может предложить электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ).

Все иные исследования при мерцательной аритмии направлены на выбор тактики лечения, их мы рассмотрим ниже

Лечение мерцательной аритмии

После подтверждения диагноза, вероятнее всего понадобится выявить причину появления мерцательной аритмии, выявить сопутствующие заболевания, определиться с тактикой лечения. Обычно проводят следующие исследования:

ЭКГ в 12 отведениях необходима как для обнаружения фибрилляции предсердий, так и для выявления признаков острого инфаркта миокарда и других органических заболеваний сердца (перенесенный инфаркт миокарда, гипертрофия левого желудочка, блокады ножек пучка Гиса, признаки кардиомиопатии или ишемии миокарда)

Рентгенограмма грудной клетки помогает в выявлении увеличения размеров сердца, однако наиболее важна в обнаружении заболеваний легких и изменений легочного рисунка, как при сердечной недостаточности и легочной гипертензии. Так же возможно проведения проб для оценки функции легких

ЭхоКГ (ультразвуковое исследование сердца, УЗИ сердца) следует проводить всем пациентам с мерцательной аритмией как минимум однократно. Кроме исключения структурных поражений сердца (пороки сердца, следы перенесенного ранее инфаркта миокарда и т.д.) ЭхоКГ позволяет оценить размер левого предсердия, важный фактор для оценки прогноза восстановления и сохранения нормального (синусного) ритма сердца.

Если в плане лечения предполагается немедленное восстановление ритма, то врач предложит Вам чреспищеводную эхокардиографию, когда исследование проводится датчиком замещенным в пищеводе. Это исследование позволяет исключить наличие тромба в ушке левого предсердия.

Подробнее об ультразвуковом исследовании сердца читайте здесь

Лабораторные исследования могут быть ограничены исследованием функции щитовидной железы, концентрации электролитов, уровня гемоглобина, креатинина, оценкой протеинурии и тестами на сахарный диабет (обычно уровень глюкозы натощак).

Могут оказаться полезными маркеры сердечной недостаточности (натрийуретический пептид), воспаления (С-реактивный белок) или инфекции. При лечении амиодароном следует оценить функцию щитовидной железы и печени вне зависимости от наличия показаний к этим исследованиям

В зависимости от полученных данных, врач предложит следующие варианты лечения:

Немедленная кардиоверсия (восстановления нормального синусного ритма) электрическая или медикаментозная
Кардиоверсия после двухнедельной антикоагуляционной подготовки
Отказ от восстановления синусного ритма, контроль частоты желудочковых сокращений, профилактика осложнений фибрилляции предсердий
Лечение основного заболевания, являющегося причиной фибрилляции предсердий, восстановление ритма после компенсации основного заболевания.

Вне зависимости от выбора тактики лечения Вам будет подобрана и предложена длительная медикаментозная терапия, целями которой будут являться:

Профилактика приступов (пароксизмов) мерцательной аритмии (если мерцательная аритмия носит пароксизмальный характер)
Контроль частоты желудочковых сокращений, если мерцательная аритмия имеет постоянную или длительно существующую форму. Цель – достижение нормосистолической формы мерцательной аритмии.
Профилактика осложнений мерцательной аритмии, в том числе – профилактика тромбозов и тромбоэмболий
Лечение основного заболевания, вызвавшего развитие мерцательной аритмии (если таковое имеется)
Лечение заболеваний, ухудшающих течение и прогноз при мерцательной аритмии

Мерцательная аритмия. Восстанавливать или не восстанавливать синусный ритм

Восстанавливать или не восстанавливать нормальный синусный ритм – один из основных вопросов на который придется ответить как врачу, так и пациенту. При всей кажущейся простоте, все не так однозначно. Следует знать, что основная проблема не столько восстановить синусный ритм, сколько его удержать длительное время.

Если мерцательная аритмия держится более года, то вероятность удержания синусного ритма после его восстановления минимальна, и с высокой долей вероятности Вам не предложат кардиоверсию.

Если размеры левого предсердия значительно выше нормы, то вероятность удержать синусный ритм низка.

Наличие некоррегированных пороков сердца, являющихся причиной возникновения мерцательной аритмии (например, ревматический стеноз митрального клапана) лишают смысла попытки восстановить синусный ритм.

Существующие декомпенсированные заболевания, например, выраженная сердечная недостаточность, гипертиреоз не позволят длительно удерживать восстановленный синусный ритм.

ВАЖНО: даже успешное восстановление синусного ритма не позволит Вам отказаться длительной медикаментозной терапии, включая антикоагулянтную.

Т.о. основными критериями к выбору тактики восстановления синусного ритма является оценка вероятности его удержания и влияние существующей мерцательной аритмии на качество жизни пациента.

О показаниях и важности антикоагулянтной терапии

Одно из самых грозных осложнений мерцательной аритмии – тромбоэмболия, в том числе инсульт.

Причиной повышения риска тромбообразования является снижение скорости кровотока в предсердии, особенно у ушке левого предсердия

Риск тромбоэмболий при мерцательной аритмии увеличивается в 2,3-6,9 раза. Если мерцательная аритмия ассоциируется с ревматическим поражением митрального клапана, то риск тромбоэмболий увеличивается в 17 (!!!) раз.

Основная задача антикоагулянтной (снижающей свертываемость крови) терапии – минимизация риска тромбоэмболических осложнений. Основным препаратом решающим эту задачу, является варфарин.

Однако лечение варфарином значительно увеличивает риск кровотечений и требует регулярного контроля МНО. Многочисленные исследования позволили выявить, когда лечение варфарином показана и когда от нее можно воздержаться. Рассчитать необходимость назначения варфарина позволяет короткий тест:

Наличие хронической сердечной недостаточности или систолической дисфункции левого желудочка – 1 балл
Наличие артериальной гипертензии – 1 балл
Возраст более 75 лет – 2 балла
Сахарный диабет – 1 балл
Инсульт, транзиторная ишемическая атака или тромбоэмболия в анамнезе – 2 балла
Заболевания периферических артерий, инфаркт миокарда, атеросклероз аорты – 1 балл
Возраст 64-75 лет – 1 балл
Женский пол – 1 балл

Если Вы набрали 2 и более баллов, то Вам показано лечение варфарином (о взаимодействии варфарина с другими препаратами читайте здесь, о содержании витамина К в продуктах питания – здесь), 1 балл – лечение ацетилсалициловой кислотой, 0 баллов – антикоагулянтное лечение не показано. В настоящее время для профилактики тромбоэмболий, вызываемых мерцательной аритмией, используются и Новые Оральные АнтиКоагулянты (НОАК) – дабигатран (торговая марка: Pradaxa, Прадакса), апиксабан (торговая марка: Eliquis, Эликвис), ривароксабана (торговая марка: Xarelto, Ксарелто), и эдоксабан (фирменные наименования: Savaysa, Lixiana)

Преимущества данной группы препаратов по сравнению с варфарином заключаются в отсутствии необходимости лабораторного контроля (не нужно контролировать МНО). Недостатки препаратов группы новых оральных антикоагулянтов:

не всегда варфарин можно заменить на препараты из группы НОАК
относительно высокая стоимость лечения
в РФ еще не зарегистрирован антидот (следует заметить, что риск кровотечений на данной группе препаратов расценивается как низкий)

Хирургические и высокотехнологичные методы лечения мерцательной аритмии

Кроме кардиоверсии и медикаментозной терапии существуют следующие методы оперативного лечения мерцательной аритмии: Хирургическая операция типа лабиринт: вмешательство, направленное на разрушение субстрата развития мерцательной аритмии в предсердиях.

Радиочастотная абляция: вмешательство, при котором так же разрушается субстрат развития мерцательной аритмии, но без открытого хирургического вмешательства. Доступ и вмешательство осуществляется через пункцию сосудов.

Закрытие ушка левого предсердия: установка специального устройства в ушко левого предсердия для профилактики тромбообразования в нем.

Хирургические и высокотехнологичные методы лечения мерцательной аритмии сложны, имеют свои показания и противопоказания. Возможность применения данных методов следует обсудить с врачом.

Источник

25 августа 2017616,6 тыс.

Содержание

Что такое фибрилляция сердца?
Виды фибрилляции предсердий
Виды фибрилляций желудочков
Каков риск?
Причины возникновения
Симптомы
Как распознать на ЭКГ?
Оказание первой неотложной помощи
Терапия заболевания
Срочная квалифицированная помощь
Долгосрочное лечение
Заключение

Контроль сердечного ритма осуществляется синусовым узлом. При нарушении работы синусового узла или при других заболеваниях возникает фибрилляция сердца, которая создает серьезный риск для здоровья и жизни. Непосредственная угроза возникает в последней стадии заболевания: фибрилляции желудочков.

Необходимо уметь правильно распознать симптоматику приступов нарушенного ритма предсердия и желудочков. В последнем случае требуется неотложная помощь и выполнение реанимирующих действий.

Что такое фибрилляция сердца?

В нормальном состоянии сердечные мышцы сокращаются с частотой 60-80 в минуту. При фибрилляции происходит резкое изменение частоты сокращений в сторону увеличения.

Фибрилляция сердца включает два патологических состояния:

мерцательная аритмия;
фибрилляция желудочков.

При фибрилляции предсердий происходят хаотичные сокращения предсердий с частотой 400-600 в минуту. При этом они не координируют свои сокращения с желудочками.

Импульсы на сокращение, исходящие из синусового узла — первого водителя ритма, направляются к желудочкам через атриовентрикулярный узел. При фибрилляции предсердий слишком частые импульсы не могут полностью пройти данный барьер, потому ритм желудочков повышается лишь до 140-200 ударов в минуту, напоминая мерцание.

Если АВ узел будет неспособен сдерживать наплыв импульсов из предсердия, то имеется риск развития фибрилляции желудочков, при которой пульс составит до 300 ударов в минуту. Данное состояние является угрожающим для жизни – последний этап деятельности сердца перед полной остановкой.

В свою очередь, фибрилляция предсердий и желудочков имеют свои особенности и формы.

Виды фибрилляции предсердий

Мерцательная аритмия проявляется в двух вариантах:

трепетание;
мерцание.

Трепетание характеризуется возникновением сокращений с высокой частотой от 250 до 400 в минуту, но при этом с сохранением ритма. При таком варианте к желудочкам передаются с меньшей частотой ритмичные импульсы.

При мерцании частота сокращений достигает до 600 раз в минуту, при этом не существует ритмичности и координации с желудочками. Это вызывает беспорядочную работу сердца.

Мерцательную аритмию различают по особенностям течения:

Пароксизмальная форма. Приступы самостоятельно проходят в течение одной недели. При применении искусственного метода восстановления ритма – в течение двух суток.
Персистирующая форма. Характерны приступы длительностью более одной недели. Восстановление ритма при помощи лекарств или кардиоверсии возможно более чем через двое суток.
Постоянная форма. Хронические приступы мерцательной аритмии нельзя подавить при помощи кардиоверсии.

Все формы мерцательной аритмии классифицируют по частоте сердечных сокращений:

тахисистолия – желудочки сокращаются с частотой более 90 раз в минуту;
нормосистолия – частота сокращений в пределе 60-90 раз в минуту;
брадисистолия – ниже 60 раз в минуту.

Виды фибрилляций желудочков

Для фибрилляции желудочков используется аналогичная классификация:

при трепетании желудочков наблюдается правильный ритм и ЧСС 200-300 в минуту;
при мерцании – аномальный ритм и ЧСС 300-450 в минуту.

Каков риск?

Фибрилляция опасна возможными осложнениями. Банальное учащение сердцебиения способно привести к немедленному подъему артериального давления или его падению. Подобное вызывает лишь дискомфорт, а вот развитие осложнений приносит реальную угрозу жизни.

При фибрилляции постепенно развивается сердечная недостаточность, проявление которой приходится на пик заболевания. Нередко больные с фибрилляцией обращаются за медицинской помощью слишком поздно.

Сердечная недостаточность возникает по причине аритмии, а не в результате ослабления сердечной мышцы, поэтому она хорошо поддается лечению.

Самое тяжелое осложнение риск – кардиоэмболический инсульт, который может возникнуть из-за нарушения кровотока в предсердии. Это вызывает образование сгустков крови на стенках камеры. Оторвавшись, они могут попасть в головной мозг и привести к развитию тяжелых осложнений. При попадании в другие органы риск не менее серьезный.

Причины возникновения

Причины фибрилляции предсердий самые различные:

Ревматические пороки. Вызывают поражение клапанов.
Стрессовое состояние. Влияние на ритм синусового узла (возможно из-за расстройства нервной системы).
Нарушение возбудимости миокарда и воспалительные процессы, связанные с этой патологией.
Гипертоническая болезнь.
Гиперкалиемия – превышение концентрации калия в плазме.
Заболевания коронарной артерии. По-другому данная патология известна как ишемическая болезнь сердца, вследствие которой возникают холестериновые бляшки в коронарных артериях. Нарушение кровотока вызывает кислородное голодание сердечной мышцы.
Хроническая сердечная недостаточность.
Врожденный порок сердца. Патологические дефекты внутренних стенок и клапанов изменяют кровяной поток через сердце.
Пролапс митрального клапана. Возникновение ненормального тока крови из левого желудочка в левое предсердие через митральный клапан.
Заболевания щитовидной железы.
Интоксикация препаратами (мочегонные, сердечные гликозиды), алкоголем или наркотиками.
Перикардит — воспаление наружной оболочки сердца.
Операции на сердце.

Симптомы

Вся симптоматика фибрилляции предсердий связана с учащенным сердечным ритмом. Человеку будет трудно не заметить сильно участившийся ритм в предсердии. Потому чаще всего это выражается:

нехваткой кислорода, при которой больной чувствует одышку;
болью в груди.

Симптомы мерцательной аритмии продолжаются все время приступа. После купирования приступа неприятные ощущения также пропадают. Но ввиду того, что приступы могут продолжаться очень долго даже при пароксизмальной форме, пациент ощущает сильный дискомфорт.

В начальном периоде заболевания симптоматика может уйти легко даже без применения лекарств. Но это не означает, что болезнь отступает. Приступы будут приходить чаще и проходить интенсивнее, потому необходимо своевременно обратиться за помощью к специалистам.

При фибрилляции желудочков симптомы будут сильными:

ощущение того, что сердце “выпрыгнет”;
помутнение в глазах, головокружение;
потеря сознания.

Как распознать на ЭКГ?

Самый эффективный метод установления диагноза при патологической фибрилляции предсердий – использование электрокардиограммы. На ЭКГ будут следующие признаки мерцательной аритмии:

отсутствие зубцов P;
учащенные и случайные комплексы QRS правильной формы;
неодинаковые интервалы RR из комплексов QRS;
волны f разной высоты без изолинии.

При фибрилляции желудочков электрокардиограмма будет отображать:

редкое появление зубцов P перед желудочковыми комплексами;
учащенные и случайные волны неправильной формы вместо комплексов QRS.

Иные виды аритмии, инфаркт миокарда, блокада проводящих путей также имеют подобные признаки, так как являются предшествующими явлениями фибрилляции сердца.

Оказание первой неотложной помощи

При фибрилляции желудочков имеется серьезный риск для жизни, потому пациентам с первых минут приступа понадобится помощь. Только при оказании неотложной помощи можно спасти больного.

Для оказания помощи больному необходимо:

Сильно ударить в область грудины для дефибрилляции сердца.
При отсутствии реакции на удар срочно сделать искусственную вентиляцию легких “рот в рот” или “рот в нос”, провести непрямой массаж сердца. Если реанимирующие действия выполняются одним человеком, на каждые 2 вдувания 15 сдавливаний грудной клетки. Реанимирующих двое – отношение вдувания и сдавливания 1:5.
Вызвать скорую помощь.

Доставка больного в реанимационный центр на своем автомобиле не рекомендуется, так как карета скорой помощи оснащена специальной аппаратурой для поддержания функций жизненно важных органов и обеспечена лекарственными препаратами.

Терапия заболевания

Медикаментозная терапия фибрилляции сердца включает два основных принципа:

Восстановление нормального сердечного ритма.
Предотвращение возможных последующих приступов.

Весь период лечения поступившего больного разделяется на срочную квалифицированную помощь и долгосрочную терапию лекарствами или хирургическим вмешательством.

Срочная квалифицированная помощь

Интенсивность и способ лечения фибрилляции сердца зависит от выраженности сердечной недостаточности. В тяжелых случаях применяют агрессивную терапию, а при клинической смерти — реанимацию.

Для выполнения реанимация врачи используют дефибриллятор в момент транспортировки в стационар машиной скорой помощи. Показатели сердечной деятельности отслеживают по ЭКГ. Для поддержания дыхательной функции пациента подключают к системе искусственной вентиляции легких.

На вооружении доктора имеются фармакологические препараты:

антиаритмические;
адреноблокаторы.

Если у пациента наблюдают низкое кровяное давление, вводится адреналин или норадреналин.

Долгосрочное лечение

Выбор хирургического или лекарственного метода лечения зависит от сложности заболевания.

Хирургическое лечение используется для пациентов с какими-либо заболеваниями, вследствие которых развилась фибрилляция сердца.
- в качестве основного способа выступает установка корректирующего сердечный ритм устройства — кардиостимулятора;
- другой метод – радиочастотная абляция, при помощи которой удаляют патологические очаги импульсов, приводящие к нарушению ритма.
Лекарственная терапия является менее эффективным. Применяется при наличии противопоказаний к вживлению кардиостимулятора или радиочастотной абляции. Состоит лекарственное лечение из нескольких пунктов:
- антикоагулянты применяются для предотвращения образования тромба путем снижения свертываемости крови;
- метаболическими средствами улучшают обмен веществ и питают мышечные волокна сердца.

Заключение

Фибрилляция сердца является внезапным заболеванием, требующим срочного вмешательства. Мерцательная аритмия не причиняет особого дискомфорта, но способна привести к развитию серьезных осложнений. Самая страшная угроза — фибрилляция желудочков, при которой происходит полная остановка сердечной деятельности.

При подозрении на нарушение ритма сокращений в предсердиях необходимо принимать срочные меры, так как задержка в лечении приводит к необратимым последствиям. При усугублении состояния действенным будет только хирургическое вмешательство, которое не снимает угрозы полностью.

Источник