Европейские рекомендации по острой и хронической сердечной недостаточности 2012

Год выпуска: 2012

Автор: ЕОК

Жанр: Кардиология

Формат: PDF

Качество: OCR

Описание: В руководстве суммирована и оценена вся доказательная база на время написания документа, по конкретному вопросу с целью помочь практикующим врачам в выборе лучшей стратегии лечения в каждом индивидуальном случае, по данному состоянию, принимая во внимание влияние на исход, а также соотношение риска/пользы определенных диагностических или терапевтических методов. Руководство являются не заменой, а дополнением для учебных пособий и рекомендации охватывают темы профилирующих дисциплин Европейского Общества Кардиологов (ЕОК). Руководства и рекомендации должны помочь практикующим врачам в принятии решения в их повседневной практике. Как правило, окончательное решение в каждом индивидуальном случае должно быть сделано ответственным врачом.

Содержание

Определение и диагноз

1. Определение сердечной недостаточности
2. Определения фракции выброса левого желудочка
3. Определения динамики сердечной недостаточности
4. Определения частоты симптомов сердечной недостаточности
5. Эпидемиология, этиология, патофизиология и естественная динамика заболевания
6. Диагностика сердечной недостаточности
   • Симптомы и признаки
   • Общая диагностика у пациентов с подозрением на сердечную недостаточность
   • Обязательные исходные исследования: эхокардиография, электрокардиограмма и лабораторные тесты
   • Натрийуретический пептид
   • Рентгенография органов грудной клетки
   • Рутинные лабораторные исследования
   • Алгоритм диагностики сердечной недостаточности

Значение методов визуализации сердца для оценки пациентов с предполагаемой или подтвержденной сердечной недостаточностью

1. Эхокардиография
   • Оценка систолической дисфункции левого желудочка
   • Оценка диастолической дисфункции левого желудочка
2. Чреспищеводная эхокардиография
3. Стресс-эхокардиография
4. Магнитно-резонансная томография
5. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография и радионуклидная вентрикулография
6. Позитронно-эмиссионная томография
7. Коронарная ангиография
8. Компьютерная томография

Другие исследования

1. Катетеризация сердца и эндомиокардиальная биопсия
2. Нагрузочные тесты
3. Генетические исследования
4. Амбулаторный ЭКГ-мониторинг

Прогноз

Медикаментозная терапия сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса (систолической сердечной недостаточности)

1. Задачи лечения сердечной недостаточности
2. Рекомендованное лечение пациентам с систолической сердечной недостаточностью
   • Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и бета-адреноблокаторы
   • Атагонисты рецепторов минералкортикоидов/альдостерона
   • Другие препараты, рекомендованные в отдельной когорте пациентов с систолической сердечной недостаточностью
   • Антагонисты ангиотензиновых рецепторов
   • Ивабрадин
   • Дигоксин и другие сердечные гликозиды
   • Комбинация гидралазина и изосорбида динитрата
   • Польза Омега-3 полиненасыщенных кислот
3. Препараты, не рекомендованные к применению (с недоказанной эффективностью)
   • Ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзима А редуктазы (статины)
   • Ингибиторы ренина
   • Пероральные антикоагулянты
4. Препараты, не рекомендованные для применения (возможное причинение вреда)
5. Диуретики

Фармакологическое лечение сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (диастолической сердечной недостаточности)

Электрофизиологические методы лечения сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса (систолической сердечной недостаточностью)

1. Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор
   • Вторичная профилактика внезапной сердечной смерти
   • Первичная профилактика внезапной сердечной смерти
2. Сердечная ресинхронизирующая терапия
   • Рекомендации к проведению ресинхронизирующей терапии при наличии достоверных показаний
   • Рекомендации к проведению сердечной ресинхронизирующей терапии при отсутствии достоверных показаний

Аритмии, брадикардия и атриовентрикулярная блокада у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной и сохраненной фракцией выброса

1. Фибрилляция предсердий
   • Контроль ЧСС
   • Контроль ритма
   • Профилактика тромбоэмболии
2. Желудочковые нарушения ритма
3. Симптоматическая брадикардия и атриовентрикулярная блокада

Значимость и тактика лечения сопутствующих заболеваний при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса и сохраненной фракцией выброса

1. Сердечная недостаточность и сопутствующие заболевания
2. Анемия
3. Стенокардия
4. Астма: см. хроническая обструктивная болезнь легких
5. Кахексия
6. Злокачественные новообразования
7. Хроническая обструктивная болезнь легких
8. Депрессия
9. Сахарный диабет
10. Эректильная дисфункция
11. Подагра
12. Гиперлипидемия
13. Артериальная гипертензия
14. Железодефицитные состояния
15. Почечная недостаточность и кардиоренальный синдром
16. Ожирение
17. Обструкция предстательной железы
18. Почечная недостаточность
19. Расстройство сна и нарушение дыхания во сне

Острая сердечная недостаточность

1. Первичная оценка и наблюдение пациентов
2. Лечение острой сердечной недостаточности
   • Фармакологическая терапия
     • еотложная помощь
     • После стабилизации
   • Немедикаментозная/бесприборная терапия
     • Вентиляция
     • Искусственное кровообращение
     • Ультрафильтрация
3. Инвазивное наблюдение
   • Внутриартериальный катетер
   • Катетеризация легочной артерии
4. Наблюдение после стабилизации
5. Другие исследования в стационаре
6. Подготовка к выписке
7. Особые группы пациентов
   • Пациенты с сопутствующим острым коронарным синдромом
   • Изолированная правожелудочковая недостаточность
   • Острая сердечная недостаточность и кардиоренальный синдром
   • Периоперационная острая сердечная недостаточность
   • Околородовая кардиомиопатия
   • Врожденные заболевания сердца у взрослых

Коронарная реваскуляризация и хирургические вмешательства, включая клапанную хирургию, вспомогательные устройства для желудочков и трансплантации

1. Коронарная реваскуляризация
2. Реконструкция желудочков
3. Клапанная хирургия
   • Стеноз аорты
   • Аортальная регургитация
   • Митральная регургитация
4. Трансплантация сердца
5. Механическая поддержка кровообращения
   • Терминальная сердечная недостаточность
   • Острая сердечная недостаточность

Цельная тактика ведения, включая физическую подготовку, многопрофильную программу ведения, наблюдение и паллиативную помощь

1. Физическая нагрузка
2. Организация помощи и многопрофильная программа наблюдения
3. Динамика изменений натрийуретического пептида
4. Удаленный мониторинг (использование имплантируемого устройства)
5. Удаленный мониторинг (без использования имплантируемого устройства)
6. Организованная служба поддержки по телефону
7. Паллиативный/ поддерживающий/ уход за пожилыми и неизлечимо больными людьми

Пробелы в доказательной базе

1. Диагноз
2. Сопутствующие заболевания
3. Нефармакологическая, неинтервенционная терапия
4. Медикаментозная терапия
5. Устройства
6. Острая сердечная недостаточность
7. Паллиативный уход за пожилыми и неизлечимо больными людьми

Литература

скачать рекомендации:

«Рекомендации Европейского общества кардиологов (ЕОК)»

Европейские рекомендации по кардиологии

Транскрипт

1 ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ кафедра поликлинической терапии лечебного факультета зав. кафедрой проф. И.И. Чукаева РЕКОМЕНДАЦИИ 2016 ГОДА ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА КАРДИОЛОГОВ (ESC) ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ д.м.н. профессор Ларина Вера Николаевна 2016 год

3 Полный текст рекомендаций доступен on-line: hcp://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ early/2016/05/19/eurheartj.ehw128

4 ПРИНЦИПИАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ ESC 2016 Г. ПО СРАВНЕНИЮ С РЕКОМЕНДАЦИЯМИ ESC 2012 Г: новая терминология для пациентов с ФВ ЛЖ 40-49% Heart Failure with mid-range ejection fraction HFmrEF Рекомендации по диагностическим критериям ХСН со сниженной, промежуточной и сохранённой ФВ ЛЖ Новый алгоритм диагностики СН у амбулаторных больных не остро возникшей, основанный на возможном наличии СН Комбинированный алгоритм диагностики и лечения остро возникшей СН, основанный на наличии/отсутствии застоя/ гипоперфузии

5 ПРИНЦИПИАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ ESC 2016 Г. ПО СРАВНЕНИЮ С РЕКОМЕНДАЦИЯМИ 2012 Г: профилактика прогрессирования СН или предупреждении смерти до появления клинических симптомов СН Показания к назначению нового комбинированного препарата сакубитрил/вальсартан (sacubitril/valsartan), первый в классе ингибиторов рецепторов Ангиотензина II (тип 1) ингибитора неприлизина Изменение в показаниях к проведению кардиоресинхронизирующей терапии Концепция раннего назначения адекватной терапии одновременно с диагностикой остро возникшей СН, которая соответствует понятию «time to therapy», уже существующему при остром коронарном синдроме

6 Ключевые моменты Определение Новая классификация ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (HFrEF)/ХСН с сохранённой ФВЛЖ (HFpEF) Диагностика СН (в целом) (NT-pro) BNP cut-off граница Диагностика ХСН с сохранённой ФВ ЛЖ Оценка диастолической дисфункции Комбинированный алгоритм диагностики и лечения остро возникшей СН, основанный на наличии/отсутствии застоя/ гипоперфузии

Ø снижению работы сердца и/или Ø повышению внутрисердечного давления в покое или при нагрузке ü текущее определение СН ограничивает себя до стадий, когда уже имеются симптомы СН, но ü до появления симптомов у пациента могут присутствовать структурные или функциональные изменения сердца (систолическая или диастолическая дисфункция ЛЖ) — «прекурсоры» СН.

8 Ключевые моменты Определение Новая классификация ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (HFrEF)/ХСН с сохранённой ФВЛЖ (HFpEF) Диагностика СН (в целом) (NT-pro) BNP cut-off граница Диагностика ХСН с сохранённой ФВ ЛЖ Оценка диастолической дисфункции Комбинированный алгоритм диагностики и лечения остро возникшей СН, основанный на наличии/отсутствии застоя/ гипоперфузии

9 Новая классификация ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (HFrEF)/ ХСН с сохранённой ФВЛЖ (HFpEF) Основная терминология, используемая для описания СН, базируется на измерении ФВ ЛЖ Пациенты с СН имеют широкий разброс ФВ ЛЖ: сниженная (ФВ 50% Потенциально другие эффекты лечения «Выделение HFmrEF в отдельную группу стимул для изучения клинической характеристики, патофизиологии и лечения данной популяции пациентов»

12 «Средний ребёнок СН: СН с ФВ 40-50%» «..Средний ребёнок СН заслуживает внимания: людей с ФВЛЖ 40-49% около 10-20% от всей популяции больных с ХСН у них свой уникальный клинический, ЭхоКГ, гемодинамический профиль, профиль биомаркеров по сравнению с больными со сниженной и сохранённой ФВ ЛЖ, а также неблагоприятный прогноз. Большой недостаток на сегодняшний день это вопрос лечения таких пациентов проблема для изучения в будущем.»

13 Новая классификация ХСН Пациенты с ФВ ЛЖ 40-49% в большинстве случаев первично имеют небольшую систолическую дисфункцию ЛЖ, но и черты: диастолической дисфункции соответствующих структурных изменений в результате заболевания сердца (ГЛЖ, увеличение ЛП) повышенный уровень НУП

14 Новая классификация СН

15 Ключевые моменты Определение Новая классификация ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (HFrEF)/ХСН с сохранённой ФВЛЖ (HFpEF) Диагностика СН (в целом) (NT-pro) BNP cut-off граница Диагностика ХСН с сохранённой ФВ ЛЖ Оценка диастолической дисфункции Комбинированный алгоритм диагностики и лечения остро возникшей СН, основанный на наличии/отсутствии застоя/ гипоперфузии

16 Диагностика СН определение причины сердечного происхождения является решающим для постановки диагноза СН: заболевания миокарда — приводят к систолической или диастолической дисфункции желудочков. патология клапанов, перикарда, эндокарда, нарушения ритма и проводимости сердца также причины развития СН (как правило присутствуют несколько причин). идентификация причины, лежащей в основе сердечной проблемы, является принципиальным для выбора терапии

17 Диагностика СН симптомы и признаки Симптомы и признаки: Неспецифичны Затруднения при их выявлении особенно у пожилых с коморбидностью Тщательно собранный анамнез

18 Симптомы и клинические признаки ХСН новые дополнения 2016 г. выделены жирным, cимптомы, которые отсутствуют в рекомендациях 2016 курсив подчёркнутый) 1 Bendopnea — новый симптом СН появление одышки при наклоне вперёд (описан J. Thibodeau et al. 2014)

19 Диагностика необходимые первоначальные исследования НУП ЭКГ — ЭхоКГ НУП — первоначальный диагностический тест, особенно при не остро возникшей ХСН ФП, старший возраст и почечная недостаточность — наиболее важные факторы влияющие на точность интерпретации результатов НУП Наличие отклонений на ЭКГ увеличивает вероятность наличия СН — но имеет низкую специфичность (для исключения СН) ЭхоКГ наиболее полезный и широко доступный тест при подозрении на наличие СН для подтверждения диагноза.

20 НУП: границы для исключения СН границы НУП : определение НУП именно для исключения СН, а не для подтверждения! NT-proBNP 125 pg/ml BNP 35 pg/ml

21 Алгоритм диагностики СН Пациент с подозрением на СН a (не остро возникшая) ОЦЕНКА ВОЗМОЖНОГО НАЛИЧИЯ СН: — В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ Анамнез: ИБС (ИМ, реваскуляризация) АГ Наличие кардиотоксичности препаратов/облучения Приём диуретиков Ортопное/пароксизмальная ночная одышка — симптомы Физикальный осмотр: Хрипы Двусторонние отёки лодыжек Шумы сердца Расширение ярёмных вен Смещение и расширение верхушечного толчка ЭКГ Любое отклонение от нормы Наличие 1 Всё отсутствует Оценка НУП не выполняется рутинно в клинической практике Натрийуретические пептиды BNP 35 pg/ml;

NT-proBNP 125 pg/ml Нет СН маловероятна: поиск другого диагноза Да ЭХОКАРДИОГРАФИЯ Нормальная b,c а типичные симптомы СН b нормальные функция и объёмы Жи П c предположить другие причины повышения НУП Если диагноз СН подтверждён (на основании всех доступных данных): определить этиологию и начать лечение

22 Определение сердечной недостаточности клинический синдром, характеризующийся типичными симптомами (одышка, отёки лодыжек, усталость ), которые могут сопровождаться призн/аками (повышение давления в ярёмных венах, хрипы в лёгких, периферические отёки ), вызываемые структурными и/ или функциональными изменениями сердца, приводящих к: Ø снижению работы сердца и/или Ø повышению внутрисердечного давления в покое или при нагрузке

23 ЭхоКГ критерии СН с сохранённой ФВ/с небольшим снижением ФВ для «структурных и/или функциональных изменений сердца» КАК? Какие параметры? Какие границы нормы?

24 Ключевые моменты Определение Новая классификация ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (HFrEF)/ХСН с сохранённой ФВЛЖ (HFpEF) Диагностика СН (в целом) (NT-pro) BNP cut-off граница Диагностика ХСН с сохранённой ФВ ЛЖ Оценка диастолической дисфункции Комбинированный алгоритм диагностики и лечения остро возникшей СН, основанный на наличии/отсутствии застоя/ гипоперфузии

25 Диагностика СН с небольшим снижением ФВ и с сохранённой ФВ Признаки (±симптомы) СН «. Чтобы улучшить диагностику СН с сохранённой ФВ, клинический диагноз (симптомы и признаки) должен подтверждаться наличием дисфункции сердца в покое или при нагрузке» «Сохранённая» ФВ ( 50% или 40-49% для СН с небольшим снижением ФВ Повышение BNP 35 pg/ml или NTproBNP 125 pg/ml Структурные изменения: ИОЛП