Esc рекомендации по лечению сердечной недостаточности

Руководство Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний [1] заменило собой соответствующие рекомендации 2003 г. [4] и рассматривается сегодня в качестве одной из базисных программ по развитию превентивной кардиологии в европейских странах в ближайшие годы. В обновленное руководство внесен ряд принципиальных изменений: пересмотрены приоритеты и цели профилактических мероприятий; увеличен вклад в профилактику кардиоваскулярной патологии со стороны врачей общей практики и среднего медицинского персонала; усилен акцент на необходимости модификации образа жизни пациентов (увеличения физической активности, нормализации массы тела, борьбы с курением); переформулированы подходы к оценке кардиоваскулярного риска у лиц молодого возраста; добавлены подробные разделы по таким факторам риска, как пол, частота сердечных сокращений, индекс массы тела / окружность талии, патология почек и пр. Кроме того, руководство информирует врачей о Европейской хартии по здоровью сердца (European Heart Health Charter), вкратце знакомит с ее целями и задачами.

Рекомендации подготовлены рабочей группой экспертов различных медицинских сообществ: Европейского общества кардиологов, Европейского общества по атеросклерозу (European Society of Atherosclerosis), Европейского общества по артериальной гипертензии (АГ) (European Society of Hypertension, ESH), Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (СД) (European Association for the Study of Diabetes, EASD), Международной диабетической федерации (International Diabetes Federation), Европейской инициативы по инсультам (European Stroke Initiative), Всемирного общества семейных врачей и врачей общей практики (World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians, WONCA) и др.

Авторы учли, что предыдущее руководство [4] постоянно критиковалось врачами общей практики за несовместимость многих задекларированных целей и подходов в действующей системе здравоохранения. Кроме того, новый документ дополнен рекомендациями, озвученными в обновленных руководствах по диабету, предиабету и кардиоваскулярной патологии (ESC/EASD, 2007) и по лечению АГ (ESH/ESC, 2007). Таким образом, новые рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний [1] составлены и более грамотно с точки зрения междисциплинарного подхода, и более доступно для практикующего врача.

Основным отличием новых рекомендаций от всех предыдущих является беспрецедентно большое внимание к мероприятиям по модификации образа жизни – повышению физической активности, правильному питанию, борьбе с избыточной массой тела, курением. Авторы признают, что это очень сложная задача, особенно если учитывать то огромное значение, которое до сих пор в лечении сердечно-сосудистой патологии придавалось фармакотерапии. Соответственно доказательная база по медикаментозным подходам гораздо более обширна и убедительна, чем по модификации образа жизни. Поэтому уже сегодня очевидно, что для успешной профилактики кардиоваскулярной патологии необходимо в определенном смысле изменить всю систему медицинской науки и практики, более адекватно расставить акценты. Новые рекомендации ESC по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (2007) – одна из важных ступеней на пути к реализации этой задачи.

Оценка совокупного риска как основа профилактики

Важной предпосылкой для успешной профилактики является оценка и стратификация риска. Лицам с низким риском сердечно-сосудистых заболеваний следует рекомендовать поддерживать его на этом уровне как можно дольше (в идеале – пожизненно); повышенный сердечнососудистый риск требует коррекции, причем тем более активной, чем выше риск. Чем выше исходный риск, тем больше реальной пользы приносят мероприятия по его коррекции.

В соответствии с этими представлениями, активная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике в первую очередь показана лицам с высоким риском, а именно:

• пациентам с диагностированным сердечно-сосудистым заболеванием атеросклеротической природы;

• лицам без явной кардиоваскулярной патологии:

  • имеющим несколько факторов риска, в совокупности обусловливающих ≥ 5% риска кардиоваскулярной смерти или ≥ 10% риска всех (фатальных и нефатальных) сердечно-сосудистых событий в течение 10 лет,

  • страдающим СД 2 типа или СД 1 типа в сочетании с микроальбуминурией,

  • имеющим какой-нибудь один фактор риска, однако выраженный в значительной степени, особенно если он сочетается с повреждением органов-мишеней;

• близким родственникам пациентов с преждевременным развитием сердечно-сосудистой патологии атеросклеротической природы или с особенно высоким совокупным риском.

Однако не следует считать, что приоритетность в случае высокого риска должна обозначать небрежность по отношению к лицам с низким риском сердечно-сосудистых событий. В любой популяции, подчеркивают авторы, большая часть смертей приходится на долю лиц с низким и умеренным кардиоваскулярным риском – просто потому, что таких людей намного больше. Соответственно успешное удержание сердечно-сосудистого риска на низком уровне позволяет сберечь в популяции больше жизней, чем только снижение исходно высокого риска. Таким образом, необходимо активно внедрять в практику здравоохранения оба подхода – именно это поможет сделать кардиологию по-настоящему превентивной.

Оценку риска для лиц с отсутствием явной сердечнососудистой патологии, но при наличии множественных факторов риска, предлагается выполнять в соответствии с указаниями, приведенными в руководстве 2003 г., то есть используя систему SCORE (Systematic COronary Risk Estimation), которая была разработана на основании данных 12 когортных исследований с общим числом пациентов более 205 тыс. Данные SCORE включают свыше 3 млн человеко-лет наблюдений и 7934 фатальных кардиоваскулярных событий. Система SCORE позволяет оценить риск фатального атеросклеротического события (инфаркт миокарда, инсульт, разрыв или расслоение аневризмы аорты и др.) в ближайшие 10 лет. Однако при пересмотре рекомендаций ESC в 2007 г. эксперты пришли к выводу, что использования смерти в качестве конечной точки для оценки риска недостаточно; более логично опираться на риск всех сердечно-сосудистых событий (и фатальных, и нефатальных). Подсчитано, что при 10-летнем риске смерти в размере 5% риск всех (фатальных и нефатальных) сердечно-сосудистых событий составляет около 10% по среднестатистическим расчетам, причем он наиболее высок у мужчин молодого возраста (около 15%) и несколько ниже у женщин и у пожилых людей. В соответствии с этим и некоторыми другими нововведениями оценочные карты SCORE были перекалиброваны, хотя в целом они остались такими же удобными и практичными для повседневного использования в практике врача.

Кроме того, были перефразированы рекомендации, касающиеся особенностей профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у молодых лиц. В руководстве 2003 г. [4] эти рекомендации были сформулированы недостаточно четко, что привело к возрастанию случаев неоправданной фармакотерапии среди лиц молодого возраста. В обновленном документе подчеркивается, что это результат неправильной интерпретации предостережения относительно молодых людей: при недостаточном внимании к профилактике кардиоваскулярной патологии в молодом возрасте более высокий риск может сформироваться в достаточно короткие сроки, и тогда пациенту раньше понадобится медикаментозная коррекция. Это еще раз подчеркивает исключительную важность правильного ведения лиц с исходно низким кардиоваскулярным риском, значительную часть которых составляют молодые люди.

Следует напомнить, что и карты SCORE, и их онлайн-версия HeartScore созданы для использования только в рамках первичной профилактики и не должны применяться по отношению к лицам, у которых уже диагностированы сердечно-сосудистые заболевания атеросклеротической природы (таких пациентов следует автоматически относить к категории высокого или очень высокого риска). Таким образом, профилактика сердечно-сосудистых заболеваний предполагает три различные стратегии: первичная профилактика у лиц низкого риска, первичная профилактика у лиц высокого риска и вторичная профилактика; все они одинаково актуальны для популяции.

В контексте проблемы оценки риска необходимо коснуться и такого важного вопроса, как отношение к понятию «метаболический синдром». В руководстве [1] признается, что это понятие чрезвычайно важно для идентификации лиц с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний и СД, однако подчеркивается, что не следует преувеличивать его клиническое значение. Критерии метаболического синдрома выполняют важную функцию, позволяя повысить настороженность практических врачей: если выявлен хотя бы один из указанных признаков, необходимо целенаправленно обследовать пациента в поисках других составляющих метаболического синдрома, которые, как известно, часто сопутствуют друг другу. Однако критерии метаболического синдрома не должны подменять шкалы оценки сердечно-сосудистого риска, они являются лишь приблизительным ориентиром. Поэтому руководство ESС не приняло определения и критерии метаболического синдрома ни от IDF, ни от Национальной образовательной программы по холестерину (National Cholesterol Education Panel, NCEP) США, ни от ВОЗ, а сформулировало собственные упрощенные критерии (не отдавая приоритета какому-либо из них):

• ожирение;

• АГ;

• низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности;

• повышенный уровень триглицеридов;

• гипергликемия.

Цели и инструменты

Главным требованием ведения лиц с повышенным кардиоваскулярным риском является индивидуализация лечения, а именно подбор рекомендаций по каждому модифицируемому фактору риска, имеющемуся у пациента, что в совокупности позволит снизить общий сердечно-сосудистый риск. При таком подходе даже в том случае, когда адекватная коррекция (то есть достижение целевых уровней соответствующих показателей) в полной мере невозможна (например, жесткий контроль гликемии при СД), влияние на другие факторы риска (например, прекращение курения, успешная гиполипидемическая терапия и др.) способствует снижению сердечно-сосудистого риска и соответственно уменьшению вероятности неблагоприятных событий в ближайшие годы.

Ключевые цели профилактики сердечно-сосудистых заболеваний согласно рекомендациям ESC (2007)

• Полный отказ от курения

• Здоровое питание

• Достаточная физическая активность (ежедневно не менее 3 км обычной ходьбы пешком или 30 мин любой умеренной активности)

• Индекс массы тела <25 кг/м2, отсутствие центрального ожирения

• Артериальное давление (АД) <140/90 мм рт. ст.

• Уровень общего холестерина в крови <5 ммоль/л (190 мг/дл)

• Уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) <3 ммоль/л (115 мг/дл)

• Концентрация глюкозы в крови <6 ммоль/л (110 мг/дл)

Для лиц с высоким кардиоваскулярным риском рекомендуется более жесткий контроль ряда параметров:

• АД <130/80 мм рт. ст., если возможно

• Уровень общего холестерина в крови <4,5 ммоль/л (175 мг/дл); если возможно, то <4 ммоль/л (155 мг/дл)

• Уровень холестерина ЛПНП <2,5 ммоль/л (100 мг/дл); если возможно, то <2 ммоль/л (80 мг/дл)

• Концентрация глюкозы в крови <6 ммоль/л (110 мг/дл) и HbA1c <6,5%, если возможно

Что касается коррекции отдельных факторов риска, то в этих разделах руководства существенных изменений не произошло, хотя по ряду вопросов рекомендации обновились, пополнившись последними доказательными данными. По-прежнему очень большое значение в профилактике сердечно-сосудистой патологии придается отказу от курения, борьбе с избыточной массой тела (особенно в случае центрального ожирения), достаточной физической активности, рациональному питанию. В руководстве подробно описаны подходы к коррекции этих факторов риска, особое внимание уделяется конкретным практическим рекомендациям.

Принципы контроля АД изложены в соответствии с недавно опубликованным руководством ESC/ESH по лечению АГ (2007), с которым наши читатели наверняка хорошо знакомы. Хотелось бы только еще раз подчеркнуть, что необходимость и интенсивность медикаментозной антигипертензивной терапии определяются не только уровнем АД, но и совокупным кардиоваскулярным риском.

В отношении фармакотерапии АГ каких-либо существенных нововведений нет: как и ранее, приемлемыми считаются препараты пяти основных групп (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II, диуретики, β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов), выбор из которых необходимо делать исходя из индивидуальных особенностей пациента (наличие повреждений органов-мишеней, сопутствующая патология, переносимость препаратов и т.д.). В большинстве случаев для достижения целевых уровней АД необходима комбинированная антигипертензивная терапия.

Контроль липидного профиля также не подвергся значительному пересмотру. Как и прежде, приоритетным наряду с модификацией образа жизни остается использование статинов. Как правило, назначение статинов рекомендуется в случае, если модификация образа жизни не позволила достичь желаемого уровня липидов в крови, прежде всего холестерина ЛПНП, однако для некоторых категорий пациентов (с уже имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями, с СД) статины показаны вне зависимости от исходного уровня липидов. Для остальных пациентов необходимость активной фармакотерапии определяется, как и при АГ, совокупным риском и содержанием липидов в крови. Так, если 10-летний риск кардиоваскулярной смерти по SCORE ≥ 5%, рекомендуется модификация образа жизни, и только по истечении 3 мес, если уровень липидов не нормализовался и риск не уменьшился более чем на 5%, необходимо присоединение статинов.

В обновленное руководство добавлен также небольшой раздел по особенностям ведения лиц с почечной недостаточностью. Это обусловлено тем, что наличие даже микроальбуминурии существенно увеличивает риск сердечнососудистых заболеваний, который прогрессивно возрастает при дальнейшем развитии нарушений почечной функции и в последней стадии хронической болезни почек в 20-30 (!) раз выше, чем в общей популяции. Соответственно успешное лечение нефропатии и приостановка или замедление прогрессирования почечной недостаточности способны значительно уменьшить кардиоваскулярный риск и улучшить прогноз пациента. В связи с этим патология почек требует не только активной коррекции факторов кардиоваскулярного риска, но и их более жесткого, чем в общей популяции, контроля (для снижения совокупного риска) – более низких целевых уровней АД, например.

Среди препаратов кардиопротекторного действия в руководстве упоминаются антитромбоцитарные средства, β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антикоагулянты, обосновываются показания к их назначению в контексте первичной и вторичной профилактики.

Вкратце рекомендации ESC по кардиопротективной терапии можно сформулировать следующим образом.

Аспирин показан:

1) при всех уже существующих сердечно-сосудистых заболеваниях, в том числе при СД, если нет противопоказаний; для большинства больных рекомендуется пожизненное применение низких доз;

2) при отсутствии явной сердечно-сосудистой патологии, но при 10-летнем риске кардиоваскулярной смерти ≥ 10% (очень высокий риск по SCORE).

Клопидогрель показан:

1) в качестве монотерапии в случае непереносимости аспирина или резистентности к нему;

2) в комбинации с аспирином после острого коронарного синдрома (желательно 9-12 мес).

NB. Комбинация аспирина и клопидогреля не рекомендуется для рутинного назначения а) пациентам с хронической стабильной кардиоваскулярной патологией атеросклеротической природы, б) лицам, перенесшим инсульт.

β-Адреноблокаторы показаны:

1) после перенесенного инфаркта миокарда (в том числе на фоне СД);

2) при застойной сердечной недостаточности;

3) при клинически выраженной ишемии миокарда;

4) в качестве антигипертензивных препаратов (но следует помнить, что у диабетиков для лечения АГ предпочтительны другие антигипертензивные средства).

Ингибиторы АПФ показаны:

1) для лечения сердечной недостаточности или дисфункции левого желудочка;

2) для лечения АГ и нефропатии на фоне СД;

3) для лечения АГ.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II показаны в случае непереносимости ингибиторов АПФ.

Блокаторы кальциевых каналов показаны:

1) для лечения АГ;

2) после инфаркта миокарда, если β-адреноблокаторы противопоказаны.

Диуретики показаны для лечения АГ (но следует помнить, что у больных СД 2 типа и у лиц с высоким риском развития СД 2 типа предпочтительны другие антигипертензивные средства).

Антикоагулянты показаны:

1) при тромбоэмболических событиях в анамнезе;

2) при наличии тромба в левом желудочке;

3) при постоянной или пароксизмальной мерцательной аритмии (см. Рекомендации ACC/AHA/ESC по лечению мерцательной аритмии 2006 г.);

4) при а) крупном переднем инфаркте миокарда, б) аневризме левого желудочка, в) пароксизмальной тахиаритмии, г) постинфарктной застойной сердечной недостаточности.

Соответствующие оговорки и ограничения, а также доказательная база каждой рекомендации приведены в последних обновлениях руководств ESC и других авторитетных организаций по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, лечению АГ, СД, мерцательной аритмии и пр.

Литература:

1. Graham I., Atar D., Borch-Johnsen K. et al.; Fourth Joint Task Force of European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2007; 14 (Supp 2): S1-S113.

2. Discussion: what is happening with the guidelines? (I. Graham, Z. Reiner et al.) // Материалы 76-го конгресса Европейского общества по атеросклерозу (European Atherosclerosis Society, EAS); 10-13 июня 2007; Хельсинки, Финляндия.

3. Brookes L. Preview of the Fourth European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Medscape Cardiology 2007 (www.medscape.com).

4. De Backer G., Ambrosioni E., Borch-Johnsen K. et al.; Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 8 societies and by invited experts). European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J 2003; 24: 1601-1610.

По материалам Medicine review