Дыхание в коме при инсульте

Инсульт – клинический синдром, представленный общемозговыми и очаговыми неврологическими нарушениями. Он развивается внезапно вследствие острого нарушения мозгового кровообращения, сохраняется не менее 24 часов или заканчивается летальным исходом в эти или более ранние сроки. Различают ишемический и геморрагический инсульт. Ишемические инсульты встречаются в 5 раз чаще геморрагических. Кроме того, возможны так называемые сложные инсульты (смешанные инсульты, геморрагические инфаркты).

Кома при инсульте преимущественно развивается в случае геморрагического инсульта. Врачи Юсуповской больницы оказывают неотложную помощь пациентам, поступившим в коме, используя индивидуальные схемы лечения современными препаратами.

Для эффективного лечения пациентов с инсультом в клинике неврологии созданы все условия:

• современная диагностическая аппаратура, обладающая высокой разрешающей способностью;
• высокий научный потенциал клиники, в которой работают профессора и врачи высшей категории;
• эффективная жизнеобеспечивающая аппаратура высокого класса;
• комфортные условия пребывания пациентов и европейский сервис;
• психологическая помощь родственникам и пациентам после выхода из комы;
• инновационные методики реабилитации.

Все случаи поступления пациентов с инсультом в коме обсуждаются на Экспертном Совете. Решение о методах лечения принимается коллегиально. Всё это в совокупности повышает шансы на выздоровление пациентов с инсультом, поступившим в коме в Юсуповскую больницу. Благодаря раннему началу реабилитационных мероприятий многие пациенты полностью восстанавливают утраченные функции, возвращаются к обычной жизни.

Неврологи Юсуповской больницы ставят диагноз «инсульт» в 3 этапа:

• первоначально отграничивают инсульт от других состояний, связанных с поражением мозга;
• на втором этапе устанавливают характер самого инсульта – геморрагический или ишемический;
• в заключение уточняют бассейн поражения сосуда и патогенез инфаркта мозга при ишемическом инсульте или локализацию кровоизлияния и возможные механизмы его развития при геморрагическом инсульте.

Трудности в диагностике инсульта возникают в тех случаях, когда у пациента имеет место выраженное расстройство сознания – кома, что не позволяет провести опрос и выяснить, как развивалось заболевание. В этом случае диагноз на первом этапе основывается исключительно на данных неврологического осмотра. Из очаговых неврологических симптомов у пациента в коматозном состоянии, обусловленном инсультом, часто обнаруживаются признаки:

• парез взора или плавающие движения глазных яблок;
• анизокория (разный размер зрачков правого и левого глаза)
• страбизм (косоглазие);
• «вялое» верхнее веко;
• угнетение корнеального рефлекса;
• асимметрия лица;
• симптом паруса («раздувание» щеки при дыхании);
• гемипарез или гемиплегия (полное или частичное нарушение двигательной функции конечностей с одной стороны тела по центральному типу).

Контакт с пациентом, находящимся в состоянии комы, отсутствует, определённое значение в диагностике гемипареза имеет выявление у лежащего на спине больного повёрнутой стопы, снижение тонуса или спазм мышц в конечностях. Неврологи определяют следующий симптом: у лежащего на спине пациента пассивное сгибание головы сопровождается сгибанием нижней конечности в тазобедренном и коленном суставах на стороне расположения патологического очага, а на стороне гемиплегии нога остаётся в прежнем положении.

Наиболее сложной и ответственной задачей второго этапа является точная и быстрая диагностика характера инсульта, поскольку в острый период заболевания именно от этого в значительной степени зависит дальнейшая тактика лечения и прогноз для пациента. После обеспечения функционирования жизненно важных органов врачи Юсуповской больницы выполняют пациенту с инсультом магнитно-резонансную томографию. Она особо информативна при геморрагическом инсульте, так как позволяет быстро определить характер инсульта, локализацию кровоизлияния и размеры зоны поражения.

Симптомы комы при инсульте

Для геморрагического инсульта характерно преобладание в начальном периоде заболевания общемозговой симптоматики. Далее бурно развиваются очаговые неврологические симптомы, приводящие нередко через несколько минут к состоянию комы. Это особенно часто бывает при кровоизлиянии в мозжечок и ствол мозга. Для геморрагического инсульта по типу субарахноидального кровоизлияния характерны следующие симптомы:

• относительно молодой возраст пациента;
• внезапное начало заболевания во время активной физической деятельности;
• сильнейшая головная боль с потерей сознания;
• эмоциональное возбуждение;
• подъём артериального давления, а в дальнейшем температуры тела;
• нередко отсутствие очаговой неврологической симптоматики.

В100% случаев в спинномозговой жидкости пациентов находят кровь.

Кома после инсульта характеризуется следующими признаками:

• отсутствие сознания;
• самопроизвольное мочеиспускание и акт дефекации.
• отсутствие реакции на внешние раздражители – свет, прикосновения, звуки, боль.

При коме в результате геморрагического инсульта пациент внезапно теряет сознание, лицо становится синюшным, дыхание шумным, зрачки разного размера, вяло реагируют на свет. В случае комы, развившейся при наличии ишемического инсульта, наблюдается потеря сознания, резкое снижение артериального давление, замедление пульса, сердечные аритмии. Пациент бледный, покрытый холодным липким потом, у него поверхностное дыхание.

Врачи выделяют 4 степени состояния комы после инсульта:

• I степень характеризуется небольшими повреждениями головного мозга. У пациента наблюдается заторможенность или полная потеря сознания. Рефлекторные функции сохраняются. Прогноз обнадёживающий;
• II степень: шумное прерывистое дыхание, глубокий сон при отсутствии малейшей реакции на болевые ощущения, потеря кожных рефлексов, судороги;
• III степень: потеря сознания, падение артериального давления и снижение температуры тела;
• IY степень считается несовместимой с жизнью в связи с гибелью значительной части головного мозга.

Этапы оказания медицинской помощи пациентам в состоянии комы после инсульта

Пациентам в состоянии комы, развившейся вследствие инсульта, на догоспитальном этапе оказывают медицинскую помощь врачи скорой помощи:

• восстанавливают проходимость дыхательных путей;
• обеспечивают поступление кислорода при помощи воздуховода или переводят пациента на искусственную вентиляцию лёгких;
• предупреждают аспирацию (попадание инородных тел в дыхательные пути).

При резком снижении артериального давления применяют препараты, оказывающие вазопрессорное действие (альфа-адреномиметики) и улучшающие сократимость миокарда (сердечные гликозиды), средства, восполняющие объём циркулирующей жидкости (кристаллоидные растворы и низкомолекулярные декстраны). Если у пациента развиваются судороги, используют транквилизаторы и нейролептики. В случае необходимости применяют барбитураты и ингаляционный наркоз.

При поступлении пациента в клинику неврологии Юсуповской больницы врачи проводят неотложные мероприятия:

• поддержание оптимального уровня поступления кислорода;
• мониторинг артериального давления и коррекции сердечной деятельности;
• введение прессорных аминов (1 мл 1% раствора мезотона внутримышечно или подкожно, кофеина, кортикостероидов;
• постоянный контроль и коррекция кислотно-щелочного равновесия в организме;
• контроль глотания (при наличии дисфагии для профилактики аспирационных бронхопневмоний и обеспечения адекватного питания пациента ставят назогастральный зонд);
• контроль состояния мочевого пузыря и кишечника.

Специфических медикаментозных методов лечения геморрагического инсульта на сегодняшний день не существует. Врачи Юсуповской больницы проводят мероприятия, направленные на понижение обычно высокого внутричерепного давления. Одновременно нормализуют артериальное давление, состояние свертывающей системы крови и проницаемости сосудистой стенки, поддерживают деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной системы. При отсутствии противопоказаний в клиниках-партнёрах выполняют оперативные вмешательства. В случае ишемического инсульта пациентов выводят из состояния комы и немедленно начинают восстановление утраченных функций методами медикаментозной терапии и физической реабилитации.

При появлении признаков комы следует уложить пациента на горизонтальную поверхность, повернуть голову на бок и вызвать скорую помощью. Позвоните по телефону и предупредите персонал клиники о сложившейся ситуации. В Юсуповской больнице работают профессора и врачи высшей категории, которые используют современную аппаратуру и лекарственные препараты, которые позволяют сделать все возможное, чтобы вывести пациента из комы после инсульта.

© Автор: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., практикующий врач, преподаватель медицинского ВУЗа, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Кома при инсульте (мозговая кома) — это состояние полного угнетения работы головного мозга по причине острого нарушения кровообращения в мозге с формированием гематомы, очага некроза и нарастанием отека нервной ткани. При коме отсутствует сознание, пациент не реагирует на внешние раздражители, отсутствуют рефлексы и чувствительность.

Кома — одно из самых загадочных состояний человека, точные механизмы которого до сих пор не разгаданы. Неизвестно, что именно чувствует человек в коме, слышит ли окружающих, воспринимает ли какую-либо информацию, но совершенно бесспорно, что чем дольше организм пребывает в таком состоянии, тем меньше шансов на благополучный исход. Описаны единичные случаи выхода из комы людей, находившихся в ней годами, однако это — скорее исключение из правил.

Кома, возникшая при инсульте характеризует очень глубокую степень повреждения нервных структур. Она более вероятна при кровоизлияниях (геморрагический инсульт), но может развиться не сразу, а спустя некоторое время, на протяжении которого нарастет отек головного мозга, который станет непосредственной причиной мозговой дисфункции.

Как правило, пациенты в состоянии комы при инсульте сохраняют способность к самостоятельному дыханию, сердце их бьется, обеспечивая адекватный кровоток в органах. Однако в случаях, когда очаг повреждения расположен в стволе мозга или близ жизненно важных нервных центров, дыхание и сердцебиение могут нарушаться, угрожая жизни больного.

Причины мозговой комы при инсульте — кровоизлияние (гематома) при геморрагическом инсульте или инфаркт (очаг некроза) при ишемическом инсульте в головном мозге, на фоне которых не просто выключается из работы пораженный участок мозга, но еще и нарастают дисциркуляторные, гипоксические и метаболические расстройства в мозге в целом. Крупная гематома, массивный отек мозга могут сопровождаться судорожным синдромом, который усугубляет состояние пациента и может способствовать быстрейшему наступлению комы.

Проявления комы при инсульте

В зависимости от выраженности угнетения функции центральной нервной системы различают несколько степеней мозговой комы:

• Кома I степени — пациент заторможен, находится в состоянии ступора, контакт с ним затруднен, ответ на болевые и другие сильные стимулы замедлен, но все еще прослеживается, возможно выполнение простых действий (питье, например), реакция зрачков на свет есть, отмечается склонность к мышечному гипертонусу, возможно появление косоглазия, нистагма;
• Кома II степени — пациент впадает в состояние сопора, контакт наладить уже невозможно, движения становятся хаотичными и спонтанными, реакция на болевые раздражители угнетена, зрачки практически не реагируют на свет, могут быть сужены, дыхание — патологическое со склонностью к гипервентиляции, мышечный тонус нарушен, возможны судороги, самопроизвольное опорожнение прямой кишки и мочевого пузыря;
• Кома III — полное отсутствие сознания и ответа на болевые стимулы, потеря роговичных, глоточных рефлексов, зрачки сужены и не реагируют на свет, мышечная гипотония и гипорефлексия сухожилий, артериальная гипотензия, аритмичное дыхание, склонность к гипотермии;
• Запредельная кома — отсутствие рефлексов, мышечная атония, зрачки расширены, температура тела снижена, артериальная гипотензия, невозможность самостоятельного дыхания.

Иногда перед наступлением собственно комы удается последить развитие прекоматозного состояния, когда сознание становится спутанным, пациент как бы оглушен, заторможен, сонлив либо наоборот возбужден, возможны бред и галлюцинации, но рефлексы не изменены.

Подозрения на мозговую кому после инсульта чаще возникают в случаях, когда ее признаки обнаруживаются у пожилых людей, страдающих артериальной гипертензией и/или атеросклерозом сосудов мозга. Внезапное ухудшение состояния на фоне подъема давления или без оного с потерей сознания, нарушением рефлекторной активности и т. д. могут говорить о произошедшем инсульте.

Внешними признаками мозговой комы при инсульте могут быть:

1. Отсутствие сознания и реакции на происходящее;
2. Гиперемия кожи лица либо бледность;
3. Рот слегка открыт, один из углов может свисать книзу, из ротовой полости стекает слюна;
4. Сглаженность носогубной складки справа или слева в зависимости от локализации очага повреждения в мозге;
5. Отсутствие реакции зрачков на световой раздражитель;
6. Неконтролируемая дефекация и опорожнение мочевого пузыря.

При осмотре специалист обращает внимание на характер пульса и дыхания, выраженность рефлексов, тонус мышц, температуру тела. При мозговой коме пульс может быть нитевидным частым либо напряженным и замедленным, характерны параличи мышц с одной из сторон тела, тогда как на лице они наблюдаются с противоположной стороны, парализованные конечности отличает еще и мышечная гипотония.

Лицо пациента в состоянии комы при инсульте асимметрично из-за сглаженности носогубной складки на стороне поражения мозга, при этом уголок рта опускается книзу. Дыхание становится шумным, похожим на храп. Возможно повышение температуры тела, которое особенно заметно при повреждении стволовых структур, нарастании отека мозга.

Сердечные тоны при мозговой коме становятся глухими, у гипертоников отмечается акцент второго тона над аортой. Если очаг некроза в мозге связан с тромбоэмболией по причине пороков сердечных клапанов, воспалительных процессов на эндокарде, то аускультативная картина в сердце будет более разнообразна, а выслушиваемые шумы и акценты будут зависеть от изменений в сердце.

Кома при инсульте — крайне опасное осложнение, несущее непосредственную угрозу жизни пострадавшего, а шансы выжить и прогноз определяются объемом очага повреждения, калибром тромбированного или разорванного сосуда, локализацией инсульта, возрастом пациента, наличием сопутствующей патологии.

Гематома в продолговатом мозге может привести к почти мгновенной смерти, тогда как очаги инфарктов в полушариях даже в случае комы оставляют надежду на восстановление сознания и приемлемого уровня жизнедеятельности. Продолжительность комы после инсульта, как правило, не более месяца. За этот период либо удается вернуть пациента в сознание, либо он погибает.

Прогноз выживания при мозговой коме серьезен: смертность достигает 75%, но шансы на относительно благоприятный исход выше при ишемическом инсульте, нежели при кровоизлиянии. Чем моложе пациент, тем больше вероятность выхода из комы.

Постинсультная кома чревата и другими опасными осложнениями, в числе которых — отек мозга, застойная пневмония, фатальные виды аритмии. Наиболее часто причиной смерти больных в коме после инсульта становится отек мозга в раннем периоде и несколько позже — гипостатическая пневмония из-за вынужденного обездвиживания, ослабления иммунитета, присоединения вторичной инфекции. Аспирационные пневмонии могут возникнуть довольно быстро и рано из-за попадания содержимого желудка или полости рта в дыхательные пути.

Особенности лечения мозговой комы при инсульте

Лечение комы после инсульта проводится только квалифицированными специалистами и в отделениях интенсивной терапии, имеющих необходимое оборудование и медикаменты для устранения отека мозга, нарушений ритма сердца, дыхательных расстройств. В стационаре налаживается постоянное наблюдение и контроль жизненно важных функций, при необходимости проводится интубация трахеи для искусственной вентиляции легких, обеспечивается парентеральное питание.

Инсульт может наступить внезапно, при нахождении человека дома или в общественном месте, и хорошо, если в этот момент рядом окажутся люди, способные вызвать бригаду скорой помощи. Транспортировка больного в коматозном состоянии должна быть максимально аккуратной, на носилках с несколько приподнятой головой. Зубные протезы и другое содержимое полости рта должно быть извлечено во избежание блокады дыхательных путей.

При неустановленном диагнозе, а также в случае, если первую помощь оказывают родственники или случайные прохожие без специального образования, стоит избегать различных манипуляций с грелками, пузырями со льдом, лекарствами и т. д., поскольку неправильно оказанная первая помощь может значительно ухудшить состояние пострадавшего.

Медикаментозная терапия комы при инсульте включает применение диуретиков, противовоспалительных средств, антибиотиков, антигипоксантов, препаратов, улучшающих мозговой кровоток, антигипертензивных и других средств, помогающих нормализовать работу сердца, сосудов, органов дыхания и мозга.

При обширном инсульте, будь то кровоизлияние или инфаркт, очень быстро наступает не только глубокая кома, но и нарастает отек мозга, который представляет непосредственную угрозу для жизни. От того, будет ли он купирован, зависит дальнейшая судьба пациента. Лечение отека головного мозга включает:

• немедленную госпитализацию в реанимационное отделение;
• экстренную патогенетическую терапию диуретиками, антигипоксантами и т. д.;
• этиотропное лечение, направленное на уменьшение очага некроза или гематомы в мозге;
• симптоматическую терапию судорожного синдрома, инфекционных осложнений.

Пациент доставляется в стационар, где ему катетеризируют подключичную вену, в мочевой пузырь устанавливают катетер для отвода мочи и контроля суточного диуреза, через носовой ход вводят катетер в желудок для питания. Регулярно проводится анализ крови для определения уровня сахара, показателей электролитного обмена, контроля функции печени и почек.

Интенсивная терапия комы при инсульте подразумевает:

1. Внутривенное введение глюкозы в виде 10-20%-ного раствора;
2. Вдыхание увлажненного кислорода;
3. Перевод на искусственную легочную вентиляцию при появлении патологического дыхания, судорогах;
4. Введение гепарина, пентоксифиллина, актовегина для восстановления реологических параметров крови и улучшения микроциркуляции;
5. Применение блокаторов кальциевых каналов (нифедипин, верапамил), пирацетама в качестве антигипоксических средств;
6. Нормализацию кислотно-щелочного равновесия введением гидрокарбоната натрия, трисамина;
7. При судорожном синдроме вводятся натрия оксибутират, диазепам, тиопентал-натрий;
8. Применение ацетилсалициловой кислоты, парацетамола при гипертермии.

Повышение температуры тела может быть признаком не только повреждения мозга, но и развития инфекционно-воспалительных осложнений (пневмония — наиболее часто). По этой причине назначается профилактическая антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия.

Борьба с отеком головного мозга также включает применение осмотических диуретиков, глюкокортикостероидов. Пациенту вводятся внутривенно маннитол, реоглюман, сорбитол, фуросемид, дексаметазон под контролем диуреза и внутричерепного давления.

В некоторых случаях при инсульте пациента в сознании погружают в так называемую искусственную кому, смысл которой — в глубокой седации для защиты мозга от гипоксии, проведения искусственной легочной вентиляции, купирования судорог. По сути искусственная кома — это медикаментозный сон, при котором сознание угнетается, пропадает чувство боли.

Вводят в искусственную кому в условиях отделения интенсивной терапии путем применения седативных препаратов — натрия оксибутират, тиопентал-натрий и др. Некоторое замедление кровотока и обмена веществ в пораженном органе способствует уменьшению объема мозга и внутричерепного давления, за счет чего ликвидируются признаки отека и набухания вещества мозга.

Помимо медикаментозной терапии, немаловажное значение имеет и уход за пациентом, который вынужден постоянно находиться в постели без возможности активных движений. Пролежни — одно из наиболее частых последствий обездвиженности. Они появляются от нарушения микроциркуляции и сдавления мягких тканей между твердой поверхностью кровати и костями на крестце, в области лопаток, на пятках.

Профилактика и лечение пролежней включают:

• тщательную гигиену кожных покровов, обработку кожи антисептиками, камфорным спиртом в местах возможных пролежней;
• частую смену нательного и постельного белья, при этом важно избегать складок и наличия швов;
• периодическую смену положения тела пациента в постели, поворачивания на бок, применение специальных матрацев, воздушных баллонов;
• использование мазей, кремов, улучшающих заживление ран, применение физиотерапевтических методов лечения.

Уход за полостью рта включает обработку слизистой раствором борной кислоты, соды или обычной водой, очищение языка от налета и смазывание его глицерином для предупреждения сухости и трофических нарушений.

Учитывая, кто пациенты в состоянии мозговой комы при инсульте не способны контролировать процесс дефекации и мочеиспускания, персонал клиники должен следить, чтобы кожные покровы и постель при этом оставались чистыми. Регулярную смену белья и обработку кожи осуществляет младший медперсонал, а родственники могут позаботиться о наличии одноразовых подгузников для взрослых, которые облегчают процесс ухода.

Для профилактики запоров пациентам в состоянии комы проводятся очистительные клизмы с масляным или солевым гипертоническим растворами. Питание при коме возможно только путем парентерального введения питательных смесей через зонд.

Прогноз при мозговой коме зависит и от особенностей инсульта, и от того, как быстро и насколько качественно будет проведено лечение и профилактика осложнений, в частности — отека мозга. Чем продолжительнее пациент находится в состоянии комы, тем хуже его перспективы на будущее.

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос в форму ниже ответит один из ведущих авторов сайта.

В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., преподаватель медицинского вуза

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.