Должен ли врач навещать пациента после инсульта

– Ольга Сергеевна, почему не существует универсального метода восстановления после инсульта?

– Потому что инсульт возникает в результате критического снижения или отсутствия кровоснабжения участка мозга, или в случае разрыва сосуда, осуществляющего кровоснабжение головного мозга, с образованием кровоизлияния. В зависимости от этого будет различная клиническая картина, а в последствии и скорость восстановления пациента. Когда в результате инсульта развивается парез (паралич), он может проявляться по-разному: как монопарез ( обездвижена или снижена сила одной конечности), гемипарез (пострадала одна половина тела — рука и нога), парапарез (пострадали или руки, или ноги)… Причем двигательный дефицит может быть как с полным отсутствием силы мышц рук или ног, так и с ограничением возможности движения — степень выраженности пареза оценивается в баллах — от легкой до глубокой, или до полного обездвиживания – так называемой плегии. То есть человек может быть лишен возможности двигать пораженными рукой/ногой совсем или движения ими могут быть ограниченными.

Задумайтесь, мы в жизни все делаем как-бы «автоматически», не думая о самом движении — протягиваем руку за чашкой чая, сгибаем ногу, поднимаясь по лестнице, и т.д. А сосудистая катастрофа приводит к тому, что сделать это никак не получается — вдруг не можешь взять вилку и удержать ее в руке, лежа в постели, не можешь повернуться на бок или присесть. Иногда даже сильные люди, в такой ситуации впадают в депрессию. Вот тогда, как мне кажется, все зависит от помощи родственников и эффективной работы медиков: очень важно, чтобы человек, с которым случилась такая беда, понял, что несмотря на случившееся, восстановление возможно, результат есть или будет, даже если сначала он малозаметный. Тогда пациент будет понимать, что не все потеряно, поверит, что рано или поздно он встанет на ноги. И мой профессиональный опыт говорит о том, что если с пациентом заниматься, всегда есть прогресс и улучшение. Ни в какой ситуации нельзя сдаваться и отчаиваться.

– Когда человек должен начинать работать над собой, если на больничной койке он обездвижен?

– Мероприятия по физической реабилитации таких пациентов – от классической лечебной гимнастики до элементов эрготерапии начинаются уже в стационаре. В зависимости от глубины пареза, нарушения сознания и от активности пациента в процессе восстановления (сам он делает упражнения или с ним занимаются реабилитологи, родственники) нарабатываются определенные навыки и важно их усвоить, чтобы вместе с родственниками продолжать эти занятия дома.

На больничной койке для обездвиженного пациента частью реабилитационного процесса является его правильная укладка и лечения положением, вертикализация (приподнимание — сначала в полусидячее положение, со временем — в сидячее), пассивные движения паретичными ногами и руками параллельно и в сочетании с движениями здоровых рук и ног — об их тренировке тоже нельзя забывать, потому что в результате заболевания им предстоит выдерживать возросшую нагрузку. Это базовые действия, к которым уже позднее добавляют аппаратные методики, робототехнику, механотерапию.

Читайте также: Пациенты Александровской больницы облачатся в экзоскелет

При этом даже на начальном этапе реабилитации нельзя забывать, что у человека к моменту возникновения инсульта уже могут быть и другие проблемы со здоровьем, например, болезни сердца, гипертония, выраженные в той или иной степени заболевания суставов и позвоночника… Учитывая всё в комплексе, нагрузки надо вводить посильные, с учетом сопутствующей патологии.

Когда пациент самостоятельно справляется с поворотами в постели, надо его научить присаживаться, сидеть, а затем вставать… Простые, казалось бы, действия для обычного человека, но для перенесшего инсульт и долгое время лишенного движения неправильный подъем может вызвать головокружение, снижение артериального давления. Поэтому, сначала вертикализация выполняется с помощью специалиста по реабилитации, затем этому обучают родственников, а после, уже самостоятельно, пациент выполняет весь алгоритм: повернулся – сел – встал – сделал первый шаг. И все это — не резко, через определенные паузы.

Хотелось бы, чтобы овладевание этими методическими приемами произошло еще в клинике, с помощью инструкторов по лечебной физкультуре. Но если поражения головного мозга очень глубокие, то велика вероятность того, что сесть и встать самостоятельно пациент сможет позднее, уже дома.

– Пациент оказывается в домашней обстановке и не понимает – что дальше?

– На самом деле и пациент, и его близкие за период пребывания в больнице уже адаптированы к той ситуации, в которой оказались, и в основном, понимают необходимость действий, что они выполняли со специалистами по ЛФК. Однако по возвращении домой — из стационара или отделения восстановительного лечения, следует обратиться к врачу своей поликлиники. Во многих поликлиниках существуют отделения восстановительного лечения, организованы мультидисциплинарные бригады, которые в своем составе имеют неврологов, врачей ЛФК, инструкторов по ЛФК, логопедов. Они посещают пациента на дому: врач оценивает состояние, возможности восстановления и составляет реабилитационную программу, выполнять мероприятия по физической реабилитации которой будет инструктор ЛФК. Врач ЛФК контролирует эту работу и дает рекомендации пациенту или родственникам – по самостоятельной работе для достижения поставленных задач. Каждый конкретный случай диктует подход и сроки применения тех или иных занятий ЛФК, определяет перспективу — результат, которого мы можем и должны достичь.

– Если, в лучшем случае, у сотрудников поликлиник есть возможность посещать пациента раз в неделю, какой прок от таких занятий?

– Занятия с периодичностью один раз в неделю для восстановления утраченных функций малоэффективны. И даже однократные ежедневные занятия лечебной гимнастикой с инструктором не дадут результата, если пациент продолжит лежать в одной позе в течение всего дня.

Если уж случилась такая беда, пациент и особенно его родственники должны быть в постоянной готовности к выполнению рекомендаций специалистов многократно, в течение дня. Это и укладки пациента («лечение положением»), и повороты, а так же надлежащий уход и обработка определенных участков тела, чтобы не допустить образования пролежней, и все предписанные мероприятия по активизации и восстановлению двигательных функций.

Да, это тяжелый постоянный труд, но если от него отказаться, ситуация усугубится —при нарушенном кровообращении велика вероятность застойных явлений, тромбообразования, дальнейшего ослабевания мышц и развития тугоподвижности в суставах.

– Пациент начал вставать, но двигаться не может…

– Как только пациент смог сесть и сидеть, удерживая позу, тренируем дальше – возвращаем ощущение утраченного баланса с опорой на ноги, готовим к вставанию и ходьбе. То есть мы пытаемся адаптировать человека к тому, что сохранилось, и научить заново ходить. Когда нам это удается — это уже большая победа, в быту человек сможет быть более самостоятельным.

– Человек научился ходить самостоятельно. Но делает это по-прежнему с трудом, а кисти спастичны до такой степени, что рука превращается в «крюк». За рубежом и настолько пострадавшим от сосудистой катастрофы удобно жить дома. Потому что вместе со специалистами по восстановительной медицине с ними работают эрготерапевты.

– Эрготерапия в Европе – отдельное направление парамедицины, эрготерапевты работают параллельно с реабилитологами, в том числе на дому. Эрготерапевт, по сути, помогает адаптировать под конкретного пациента окружающую обстановку и быт, чтобы не снижалось его качество жизни. У нас пока такие специалисты — редкость, и родственники, зачастую, по своему разумению приспосабливают квартиру под нужды пострадавшего человека. А ведь это тоже очень важно: с какой стороны кровати следует смонтировать перила, чтобы было удобнее вставать, или где установить поручни, чтобы передвигаться по квартире с минимальным риском травмы и падений на пути от комнаты до санузла и т.д. Или например, если функция рук, нарушена настолько, что пациент не может ими самостоятельно захватить что-либо и удержать — в интернете можно найти адаптированные для таких состояний предметы быта: от ложки-вилки со специальными ручками для удобного захвата до приспособлений для надевания носков, застегивания пуговиц, накладок на дверные ручки и ключи и т. д..

– Если создадим условия, при которых ему все удобно, продолжится ли восстановление? И как человек заметит, что уже может справляться, не используя вспомогательные приспособления?

– Пациент должен продолжать заниматься, выполнять ежедневно все необходимые упражнения. И обязательно поймет, в какой момент сумеет обойтись без вилки со специальной ручкой или без приспособления для чтения книги. Не сомневайтесь, он сам их отложит с большим удовольствием.

– Неврологи говорят, что восстановление после инсульта в той или иной степени длится около двух лет. А если за это время восстановиться на 100% пациент так и не смог?

– Главное — не сдаваться ни на каком этапе и использовать все: домашние тренировки, занятия в центре восстановительного лечения и медицинской реабилитации по месту жительства, санаторий. Это должно быть постоянное систематизированное распланированное действие. И рассчитывать его надо надолго. Кто-то восстанавливается быстрее, кто-то медленнее, кто-то не восстановится никогда, но ему надо жить дальше . Как? Это зависит от всех участников процесса.

Читайте также: Чтобы восстановиться после инсульта, главное — не терять время зря

И через два года человек не может просто так выпасть из внимания, кого-то надо периодически госпитализировать, чтобы под контролем специалистов он смог улучшить свое самочувствие и это тоже должно подтолкнуть его к дальнейшему восстановлению. Да, с экономической точки зрения курс лечения в стационаре для пациента, реабилитационные возможности которого исчерпаны, кажется нерациональным, потому что видимых улучшений уже может и не быть, и человек уже начал адаптироваться к тому двигательному дефициту, с которым ему предстоит жить. Но мы все равно должны пытаться развить все, что ещё возможно или поддержать то, что сохранилось. Сроки восстановления и качество жизни так же зависят от хорошего ухода, внимания и поддержки. 

© Доктор Питер