Дневник наблюдений при инфаркте миокарда

20.04.14 Состояние средней тяжести. Приступы ангинозных болей не рецидивировали. При постановке нитроглицерина в/в капельно появился жар, тупые боли в области сердца. Купированы инъекцией мезатона. Дополнительно приняла одну таблетку нитроглицерина. Слабость.

AD = 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент II тона на легочном стволе. Пульс — 78/мин. ЧДД = 18/мин. Хрипов нет.

21.04.14 Состояние удовлетворительное. Приступы ангиозных болей не рецидивировали. Больная садилась на кровати.

AD = 110/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент II тона на легочном стволе. Пульс — 90/мин. ЧДД = 18/мин. Хрипов нет.

22.04.14 Состояние удовлетворительное. Приступы ангиозных болей не рецидивировали. После постановки капельницы больная жаловалась на боль в правой руке и на головокружение. Болезненность руки и головокружение исчезли через 3 часа.

AD = 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент II тона на легочном стволе. Пульс — 95/мин. ЧДД = 19/мин. Хрипов нет.

23.04.14 Состояние удовлетворительное. Приступы ангиозных болей не рецидивировали.

AD = 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент II тона на легочном стволе. Пульс — 112/мин. ЧДД = 17/мин. Хрипов нет.

Прогноз на выздоровление — благоприятный

Прогноз на жизнь — благоприятный

Прогноз на трудоспособность — благоприятный

Профилактика инфаркта миокарда определяется борьбой с атеросклеротическим поражением венечных сосудов и нарушениями со стороны нервной системы, которые вызывают спазмы этих сосудов, ведущие к уменьшению кровоснабжения сердечной мышцы. Важнейшим профилактическим мероприятием для лиц, страдающих склерозом венечных сосудов сердца, является диетический режим. Прежде всего, необходимо иметь в виду большой вред переедания. Важно следить за весом тела, не допускать его нарастания сверх физиологических норм. При наклонности к ожирению необходимо снижение питательности (калорийности) пищи за счет ограничения жиров и углеводов (мучные и сдобные изделия). Количество белков (нежирные мясо и рыба, творог) не должно быть ниже установленных норм (100-150 г). Важно обогащать пищевой рацион овощами и фруктами, т. к. доказано задерживающее влияние на развитие атеросклероза витамина С, содержащегося в большом количестве в этих продуктах. Исходя из этого, следует дополнительно применять витамин С в виде настоя шиповника, черной смородины или медикаментозных препаратов (аскорбиновая кислота и пр.). Весьма полезно систематическое проведение периодических курсов лечения йодом. Существенным элементом профилактики инфаркта миокарда является воздействие на нервную систему. С этой точки зрения особенно важно установить правильную смену работы и отдыха, организовать нормальный, достаточный сон (не менее 7-8 часов ночью и 1-2 часов днем). Необходим рациональный отдых в выходные дни и правильное использование ежегодных отпусков. Курение табака и употребление спиртных напитков приносят большой вред больным, страдающим стенокардией или перенесшим инфаркт миокарда. В профилактике инфаркта миокарда у лиц, страдающих стенокардией, большую роль играет применение нитроглицерина, который необходимо принимать каждый раз при появлении первых болевых ощущений в сердце. Лечебная физкультура должна быть также использована для профилактики инфаркта миокарда.

При поступлении была проведена нейролептанальгезия для купирования болевого синдрома; проведена терапия: периферическими дилататорами, средствами, ингибиторами АПФ, поляризующей смесью, антиагрегатная и антикоагулянтная. Назначенное проводимое лечение, направленное на профилактику осложнений острого инфаркта миокарда, на улучшение микроциркуляции миокарда, уменьшение нагрузки на миокард дало ожидаемый положительный результат. Болевой синдром не рецидивирует, показатели гемодинамики стабильные.

Больному рекомендуется продолжить лечение нитратами, препаратами калия, а также пребывание в стационаре в течение 2 недель, а после выписки — реабилитационные меры, соответствующие инфаркту миокарда и наблюдение в поликлинике по месту жительства.

Таблица 2. Сестринский процесс при инфаркте миокарда

Планирование сестринской помощи пациенту

Выполнение плана сестринской помощи

Оценка полученных результатов

Жалобы пациента: — интенсивная боль за грудиной и в области сердца; — резкая слабость — чувство страха смерти

Существующие проблемы: — интенсивная боль за грудиной; — возбуждение; — слабость; — страх смерти; — снижение АД.

Краткосрочные цели. 1. Установить строгий постельный и эмоциональный покой; 2. Устранить боль с помощью средств, расширяющих коронарные сосуды сердца (нитраты). 3. Вызвать врача. 4. Обеспечить доступ кислорода, оксигенотерапия. 5. С целью устранения болевого приступа приготовить ненаркотические и наркотические анальгетические средства для инъекций. 6. Приготовить все необходимое для снятия ЭКГ. 7. Мониторинг АД и пульса. 8. Приготовить нужные лек. препараты для применения нейролептоанальгезии. 9. С целью повышения артериального давления приготовить кардиотонические препараты для инъекций. 10. С целью быстрейшего прерывания тромбообразования в коронарных сосудах, для профилактики нового тромбоза и для снижения свертываемости крови приготовить фибринолитические и антикоагулянтные препараты. 12. Следить за общим состоянием пациента и своевременно исполнять все дальнейшие назначения врача.

1. Уложить пациента горизонтально. Расстегнуть стесняющую одежду. Успокоить больного. 2. Дать под язык одну таблетку нитроглицерина (0,0005 г) или 1-2 дозы Нитроминта. Если боль не купирована, через 3-5 минут повторить прием нитроглицерина или нитроминта под язык (если САД более 100 мм.рт.мт.) 3. Вызвать врача немедленно. 4. Подать увлажненный кислород. 5. По назначению врача ввести: — Анальгин 50% — 4 мл в/м или в/в; — Баралгин — 5 мл в/м или в/в; — Трамал 10% — 2 мл в/в на физ. растворе. При продолжающихся болях в сердце ввести назначенные врачом препараты: — Морфин гидрохлорид 1% — 1 мл п/к или в/в на физ. растворе. — Атропин сульфат 0,1% — 1 мл п/к. — Промедол 2% 0 1 мл п/к или в/в струйно на физ. растворе. 6. Снять ЭКГ. 7. Контроль пульса и АД. 8. По назначению врача ввести: — Фентанил 0,005% — 1-2 мл в/в медленно, струйно на физ. растворе; — Дроперидол 0,25% — 1-2 мл в/в медленно, струйно на физ. растворе. — Седуксен 0,5% — 2 мл в/в струйно на физ. растворе. 9. По назначению врача ввести: — Кординамин 2-4 мл п/к или в/в струйно на физ. растворе. При САД ниже 90 мм.рт.ст.: — Мезатон 1% — 1 мл в/в струйно на физ. растворе. 10. По назначению врача вводить: — Стрептокиназа 750000 ЕД в/в на физ. растворе струйно медленно, через 15-30 минут повторить. — АПСАК — 30 мг в/в струйно на физ. растворе; — Аспирин 325 мг, разжевать; — Гепарин — 10000 ЕД в/в струйно на физ. растворе. 11. Ввести препараты, назначенные врачом: — Атропин сульфат 0,1% — 1 мл п/к (при брадикардии). — Лидокаин 250-500 мг в/в (при экстрасистолях, пароксизмальной тахикардии) — Новокаинамид — 10% 10 мл в/в струйно на физ. растворе (при пароксизмальной тахикардии) — Дигоксин 0,025% — 1 мл в/в струйно на физ. растворе(при пароксизмальной тахикардии). 12. Следить за функцией сердечно-сосудистой системы (пульс, АД) и о всех изменениях в состоянии пациента сообщить своевременно врачу, точно и св. исполнять все его назначения.

Боли в сердце прекратились. Показатели АД и пульса улучшились. Общее состояние пациента улучшилось. Больной успокоился.

Таблица 3. Данные дополнительных исследований. Общеклинический анализ крови

Жалобы на дискомфорт в левой половине грудной клетки.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Периферических отёков нет. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Наблюдается одышка в покое. ЧДД=17 в минуту.

АД= 120/70 мм рт ст, ритм синусовый. ЧСС= 69 в минуту.

Живот мягкий, безболезненный.

Жалобы на перебое в работе сердца не отмечает. Одышка в покое уменьшилась. Отмечает чувство нехватки воздуха. Боли в области сердца не отмечает.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное.

Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Пастозность голеней.

В лёгких дыхание с жёстким оттенков, хрипов нет. ЧДД=18 в минуту.

Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС=70 в минуту. АД=130/80 мм рт ст.

Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания по поясничной области с обеих сторон отрицательный. Стул, диурез в норме.

На фоне проводимой терапии отмечает положительную динамику: перебои в работе сердца отмечает реже, чувство нехватки воздуха беспокоит меньше.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы чистые. Пастозность голеней. В лёгких дыхание везикулярное. Хрипы отсутствуют. ЧД= 18 в минуту.

Сердечные тоны приглушены. Ритмичные. ЧСС= 74 в минуту.

Живот мягкий, безболезненны. Стул, диурез в норме.

Пациент 59 лет поступил 27.02.2015 с жалобами: на одышку, которая наблюдалась при подъёме по лестнице на 3 этаж, общую слабость, боль при физической нагрузке в левой подлопаточной области, отеки нижних конечностей, сопровождающиеся возникновением болевого синдрома к вечеру с нарастанием пастозности.

Анамнез заболевания: С 2010 года отмечает периодические нарушения ритма. В этом же году перенёс обширный инфаркт левого желудочка. Было проведено стационарное лечение- стабилизация состояния. Пациент прошел реабилитационный период, был выписан под наблюдение участкового терапевта. В период с 2011-по 2012 год два раза в год госпитализировался для стационарного лечения и диагностики состояния после перенесенного инфаркта миокарда. В период с 2012 по 2014 пациент отказывался от госпитализации в письменной форме ссылаясь на хорошее общее состояние и отсутствие жалоб.

26.12.2014 года был госпитализирован МУЗ ЛРБ ?2 с диагнозом «Острый тромбоз глубоких вен правой нижней конечности. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III степени, риск 4. На фоне проводимого консервативного лечения была отмечена положительная динамика, состояние больного улучшилось, отёк в динамике уменьшился.

Наблюдал ухудшение своего состояния в последние 3 недели до поступления в стационар

Отягощенный сердечно-сосудистый анамнез.

Данные объективного обследования — указывающих на патологию сердечно-сосудистой системы- гипертрофию и дилатацию левого желудочка.

Данные лабораторных исследований — гиперхолестеринемия.

Данные инструментальных методов исследования: Атеросклероз аорты , створок аортального клапана. Снижение систолической функции левого желудочка. Диастолическая дисфункция по 1 типу. Гипертрофия межжелудочковой перегородки 3 степени. Дополнительная хорда в полости левого желудочка. Гипертрофия и дилатация левого желудочка. Расширение тени сердца на рентгенограмме.

На ЭКГ: Синусовый ритм, ЧСС 70 уд в мин, электрическая ось — горизонтальная, АВ блокада I ст, блокада правой ножки пучка Гиса. Признаки гипертрофии левого желудочка.

Клинический диагноз: Основное заболевание: ИБС, ПИКС(2010г.), ГБ III ст.АГ 3ст ст.риск 4

Осложнение основного заболевания: нарушение ритма по типу фибрилляции предсердий, пароксизмальная форма аритмии, ХСН II ст.

Сопутствующие заболевания ЯБ, стадия ремиссии, МКБ, ЖКБ

· Sol. Piracetami 20% — 10,0 в/в

Sol. NaCl 0,9% — 200,0 в/в

— Престариум А (5 мг по 1 таблетки 1 раз в день)

— Гипотиазид (25 мг 1 раз в день (утро))

— Симвастатин 0,02 по 1 таблетке 3 раза в день

— Моночинкверетард (50 мг по 1 капсуле в день)

— Зилт 75 мг (1 т 1 раз в день)

— Венарус (1 т 1 раз в день)

Состояние пациента улучшилось. Рекомендуется продолжение стационарного лечения. Консультация невролога, офтальмолога, нефролога. Холтеровское и суточное мониторирование АД, УЗИ органов брюшной полости и сосудов нижних конечностей. с последующей коррекцией терапии по рекомендации специалистов.

Прогноз для выздоровления благоприятный. Прогноз для жизни при адекватной лекарственной терапии и наблюдении за больным благоприятный. Прогноз для трудоспособности благоприятный.

пароксизмальный фибрилляция предсердие лечение

Диета с ограничением калорийности за счет главным образом легкоусвояемых углеводов и жиров животного происхождения. Исключить продукты, богатые холестерином и витамином D. В пищевой рацион ввести: продукты, обладающие липотропным действием, растительное масло с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, овощи, фрукты и ягоды (витамин C и растительная клетчатка), продукты моря, богатые йодом. Режим питания: 5-6 раз в день в умеренном количестве, ужин за 3 ч до сна.

1. Rp.: Tab.Nitroglicerini 0,0005

S.По 1 таблетке под язык

2. Rp.: Tab.Nitrosorbidi 0,005

S.По 1 таблетке 2-3

3. Rp.: Heparini 5 ml(25000 ED)

D.S.По 1 мл внутримышечно

4. Rp.: Tab.Phenigidini 0,01

S.По 2 таблетки 3 раза

5. Rp.: Tab.Acidi ascorbinici 0,1

S.По 1 таблетке 2-3 раза

Состояние средней тяжести. Со слов больной, чувствует себя значительно лучше. Болевой синдром в области сердца и за грудиной не рецидивировал, сохраняется слабость. В легких дыхание жесткое, ЧД=17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД= 110/70 мм. рт. ст. ЧСС=64 уд/мин. Живот безболезненный, мягкий

Состояние средней тяжести. Боли в области сердца и за грудиной не беспокоят. Жалобы на отсутствие стула. В легких дыхание жесткое, ЧД=18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД= 120/80 мм. рт. ст. ЧСС=68 уд/мин. Живот безболезненный, мягкий. Дано выпить MgSO4.

Состояние средней тяжести. Ухудшения самочувствия не отмечает. Болей в области сердца нет. В легких дыхание жесткое, ЧД=17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД= 130/80 мм. рт. ст. ЧСС=62 уд/мин.