Дисфагия при стволовом инсульте

Церебральный инсульт, как серьезное осложнение системной сосудистой патологии обусловливает развитие различных неврологических нарушений и дисфункций. К ним относится и нейрогенная дисфагия, которой в острый период инсульта, по данным разных авторов, страдает от 25 до 65% больных из числа поступивших на стационарное лечение.

Дисфагия крайне негативно влияет на качество жизни пациента, перенесшего инсульт, и в свою очередь приводит к тяжелым осложнениям со стороны дыхательной системы (бронхопневмония), становится причиной обезвоживания, нарушений энергетического обмена, кахексии и углубления инвалидизации. Смертность среди пациентов с постинсультной дисфагией и зондовым питанием варьирует от 20 до 24%, хотя этот показатель больше зависит от тяжести поражения головного мозга.

В соответствии с рекомендациями Европейской инициативы по профилактике и лечению инсульта (EUSI, 2003) проверка функции глотания у всех пациентов, которые перенесли инсульт, является обязательной в протоколе курации больного, а коррекция дисфагии и обеспечение адекватного питания должны стать неотъемлемыми составляющими базисного лечения инсульта.

Нарушения глотания чаще возникают на фоне атеротромботического и кардиоэмболического Ишемического Инсульта (ИИ). В отдельных случаях дисфагия развивается изолированно, но чаще в сочетании с другими неврологическими симптомами лакунарного инфаркта мозга.

Физиологические основы акта глотания. В течение суток взрослый человек совершает до 1200 глотательных движений, из которых около 350 не связаны с приемом пищи и воды. Механизм глотания реализуется посредством нейронной цепи, которая образует рефлекторную дугу:

Еще в начале ХІХ века (1814 г.) французский физиолог Франсуа Мажанди разделил акт глотания на три взаимосвязанные фазы:

Произвольная регуляция акта глотания обеспечивается билатеральным супрануклеарным влиянием корковых центров глотания, которые локализуются в прецентральной извилине, премоторной коре, лобно-теменной части покрышки и в передней части островка (insula). Наиболее важным центром, который инициирует весь глотательный процесс, считают участок коры, расположенный несколько кпереди от зоны корковой иннервации руки в двигательной коре (S.K. Daniels и соавт., 1999). Стволовые центры глотания локализуются в дорсолатеральной части продолговатого мозга и представлены уже упомянутыми ядрами – n. tractus solitarius и n. аmbiguus, а также ретикулярной формацией ствола мозга, которая осуществляет интегративную функцию, связывая центры глотания в единую систему.

В остром периоде мозгового инсульта нарушение глотания чаще возникает в оральной и глоточной фазах, что определяет развитие нейрогенной ротоглоточной дисфагии. Следует отметить, что наличие глоточного рефлекса у постинсультных больных не означает отсутствия дисфагии.

Клинически нарушения глотания у пациента, перенесшего инсульт, можно заподозрить по следующим признакам: [1] поперхивание пищей и/или кашель во время еды; [2] слюнотечение; [3] выпадение пищи изо рта или застревание ее за щекой; [4] медленный, требующий усилий прием пищи; [5] трудности при проглатывании таблеток; [6] воздержание от приема пищи или жидкости; [7] жалобы на застревание пищи в горле; [8] гастроэзофагеальный рефлюкс и/или изжога. Наличие перечисленных выше или подобных симптомов требует тщательной оценки функции глотания.

подробнее в статье «Нарушения глотания при инсультах 1. Особенности клинических проявлений» Ю.Н. Сорокин, Ростовский государственный медицинский университет, Россия (журнал «Медицина неотложных состояний» №3 (66), 2015) [читать]

Анализ литературы дает обширный перечень существующих методов обследования при подозрении на нарушения глотания:

Большинство из них требуют наличия дорогостоящего оборудования и специально обученного персонала, что совершенно недоступно для неврологических отделений регионального уровня и большинства практикующих врачей.

Специфическим методом выявления ротоглоточной дисфагии, который можно повсеместно использовать в качестве скринингового, является тест пробного глотания. Больному в положении сидя предлагают выпить 150 мл прохладной воды из мерной емкости. Скорость глотания менее 10 мл/с свидетельствует о наличии дисфагии.

Для выявления скрытой аспирации пациента просят выпить через питьевую трубочку примерно 50 мл воды начиная с 5 мл в положении сидя с наклоном головы в сторону непораженного инсультом полушария мозга. Появление непроизвольного кашля, изменения в голосе («влажный» голос) после выпитой очередной порции воды могут свидетельствовать о наличии скрытой аспирации жидкости в дыхательные пути, а значит, о нарушении акта глотания.

Клиническая шкала оценки функции глотания (ШОФГ), которая включает семь признаков, связанных с глотанием:

Для каждого из признаков предложена 5-балльная градация: от 1 (сохраненная функциональность, отсутствие признака) до 5 баллов (резко выраженный признак, отсутствие функции). При суммировании диапазон от 33 до 35 баллов свидетельствует о сохранной функции глотания, а результат менее 7 баллов – об отсутствии попыток глотания.

Тяжесть нейрогенной дисфагии у пациентов с мозговым инсультом можно оценить, оперируя только клиническими критериями, хотя чувствительность и специфичность предложенной шкалы оценки функции глотания нуждаются в дальнейшем уточнении.

подробнее в статье «Нарушения глотания при инсультах 2. Методы исследования глотательной функции» Ю.Н. Сорокин, Ростовский государственный медицинский университет, Россия (журнал «Медицина неотложных состояний» №3 (66), 2015) [читать]

Принципы ведения постинсультных пациентов с нейрогенной дисфагией. Для адекватной реабилитации такого больного требуется участие логопеда, диетолога и терапевта. Если глотательный рефлекс сохранен и пациент может принимать пищу естественным путем, ему назначается «бульбарная» диета с включением блюд с оптимальным уровнем вязкости, мягкой и полужидкой пищи. Прием пероральных форм лекарств больной должен осуществлять в присутствии и, если необходимо, с помощью медперсонала, запивая их небольшими глотками воды в положениях полусидя или лежа на боку с приподнятым подбородком, при которых аспирация менее вероятна. На питание через назогастральный зонд переходят в том случае, если функция глотания не восстанавливается в течение трех суток.

Следует помнить о том, что длительное назогастральное питание грозит осложнениями

Гастростомальный зонд применяют при прогрессировании дисфагии или отсутствии динамики глотательной функции в течение длительного периода. Реабилитационные мероприятия должны включать лечебную гимнастику с комплексом специальных упражнений для повышения функциональной активности мышц, участвующих в акте глотания и приема пищи – жевательных, мимических, мышц языка. Методом выбора при нейрогенной дисфагии является внутриглоточная электростимуляция глотательного рефлекса. У пациентов с нейрогенной дисфагией следует исключить назначение медикаментов, которые снижают уровень сознания и угнетают функцию глотания: седативных средств (особенно бензодиазепинового ряда), дофаминергических, антихолинергических препаратов.

подробнее в статье «Нарушения глотания при инсультах 3. Особенности ведения пациента с дисфагией» Ю.Н. Сорокин, Ростовский государственный медицинский университет, Россия (журнал «Медицина неотложных состояний» №3 (66), 2015) [читать]

дополнительная информация:

статья «Нарушения глотания после инсульта» Громова Д.О., Захаров В.В, Кафедра нервных болезней и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №7(4), 2015) [читать];

статья «Возможности диагностики неврогенной дисфагии» Кнолль Е.А., Бельская Г.Н., ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава, НЦ неврологии РАМН, г. Челябинск, Россия (журнал «Неврология и нейрохирургия в Беларуси» № 4 (04), 2009) [читать];

лекция «Постинсультная дисфагия» Н.А. Шнайдер, Е.А. Бахтина, ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия имени В.Ф. Войно Ясенецкого» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, кафедра медицинской генетики и клинической нейрофизиологии Институт последипломного образования, Красноярск; ФГУЗ «Клиническая больница №51 Федерального медико-биологического агентства», научный отдел, г. Железногорск Красноярского края (журнал «Вестник Клинической больницы №51» №3, 2008) [читать];

статья «Дифференциальная диагностика при синдроме дисфагии» М.С. Хруцкая, Ю.Ю. Панкратова, Белорусский государст-венный медицинский университет, Минск (журнал «Лечебное дело», № 2, 2015) [читать];

практическое руководство Всемирного гастроэнтерологического общества (ВГО) «Дисфагия», создано Комитетом по руководствам и публикациям Всемирного гастроэнтерологического общества (ВГО) (Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии; №6, 2007) [читать];

клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дисфагии, В.Т. Ивашкин, И.В. Маев, А.С. Трухманов, Т.Л. Лапина, А.А. Шептулин, О.А. Сторонова, Д.Н. Андреев; ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация; ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация (Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии; №5, 2015) [читать]

Источник

Дисфагия при стволовом инсульте

Дата публикации: 06.03.2019

Дата проверки статьи: 02.12.2019

Дисфагия или нарушение глотания — одно из наиболее распространенных осложнений инсульта. По статистике, оно возникает у 20-60 % пациентов. Проявления дисфагии зависят от её степени. При лёгкой у пациента возникают неприятные ощущения, связанные с задержкой пищи, трудности с глотанием некоторых продуктов, например, жидкостей или твердой пищи. При тяжёлой дисфагии полностью отсутствует возможность глотать.

Дальше мы перечислим причины и симптомы нарушения глотания после инсульта, расскажем об опасности осложнения для здоровья, приведем рекомендации по лечению.

Глотание: норма и нарушение

У здорового человека процесс глотания проходит в несколько этапов:

подготовительная оральная фаза — измельчение пищи, формирование пищевого комка;
оральная пропульсивная фаза — перемещение пищевого комка в глотку при помощи языка, начало глотания;
фарингеальная фаза — продвижение пищи из глотки в пищевод за счет движений языка и глоточных структур;
эзофагеальная фаза — продвижение пищи по пищеводу к желудку за счет сокращения мышц пищевода.

При дисфагии затруднения могут возникнуть на любой из описанных стадий, но чаще всего случаются в глоточной фазе.

Симптомы нарушения глотания

Дисфагию стоит заподозрить при следующих симптомах:

пациент поперхивается пищей или кашляет во время еды;
роняет пищу изо рта или испытывает дискомфорт, когда она застревает за щекой;
ест медленно, прилагает усилия;
испытывает трудности при проглатывании таблеток или воды;
жалуется на изжогу, застревание пищи в горле;
в тяжёлых случаях — вообще отказывается есть и пить.

Чаще всего дисфагия развивается у пациентов, которые перенесли ишемическое кровоизлияние в стволовой отдел мозга. При таком течении инсульта происходит повреждение ядер языкоглоточного и блуждающего нервов, иногда — подъязычного нерва.

После повреждения этих структур развивается вялый паралич мышц языка, мягкого неба, надгортанника и глотки. Как следствие, пациент испытывает неприятные ощущения, затруднения или вообще не может глотать пищу и воду.

Чем опасно нарушение глотания после инсульта

При дисфагии может возникнуть тяжёлое и опасное для жизни состояние — аспирация. При аспирации частицы пищи и другие инородные тела попадают в дыхательные пути ниже уровня голосовых связок. Патологическое состояние стоит заподозрить, если:

пациент жалуется на трудности в глотании;
говорит тихо или хриплым голосом;
кашляет во время и после глотания, часто покашливает в течение дня, прокашливается в начале разговора.

Аспирация опасна тем, что может спровоцировать удушье и пневмонию. Пациенты после инсульта тяжёло переносят воспаление лёгких. Ослабленный после удара организм долго не может справиться с болезнью, в тяжёлых случаях наступает летальный исход.

Методы лечения

Врачи не научились устранять дисфагию медикаментозно. Поэтому для коррекции нарушения проводят физиотерапевтические процедуры и корректируют питание.

Физиотерапия

Нарушения глотания лечат физиотерапевтическими методами. Врач назначает пациенту:

Чрескожную электрическую стимуляцию. Суть метода заключается в воздействии слабыми электрическими импульсами через электроды, которые ставят на кожу. Импульсы стимулируют глотательные мышцы, помогают восстановить их функцию.
Транскраниальную магнитную стимуляцию. В ходе процедуры на головной мозг пациента воздействуют магнитными импульсами. Сеансы повторяют ежедневно в течение 5 дней.

Коррекция питания

В остром периоде инсульта пациенту организуют парентеральное питание — вводят питательные вещества при помощи инфузий, в обход желудочно-кишечного тракта. Когда состояние больного нормализуется, его переводят на привычное питание. Исключение составляют лишь случаи тяжёлой дисфагии, когда человек полностью не может глотать.

Перед выпиской близких больного обучают, как правильно его кормить:

поощрять человека, если он хочет есть самостоятельно, и помогать только при необходимости;
во время приёма пищи обеспечить спокойную обстановку, постараться исключить отвлекающие факторы;
помочь человеку занять удобное положение: сидя, чтобы туловище располагалось под углом 90 градусов к стулу, а шея была немного согнута;
использовать специальную посуду, например, чашку с носиком, кормить только с чайной металлической ложки;
убедиться, что пациент проглотил пищу, прежде чем давать ему новую порцию или воду;
следить за состоянием в течение получаса после еды;
обязательно проводить гигиену ротовой полости после каждого приёма пищи.

Если пациенту сложно глотать твердые продукты, врачи рекомендуют включить в рацион пюре и густые жидкости, например, супы. При этом важно следить, чтобы питание было полноценным и разнообразным.

Отзывы пациентов

Точность диагностики и качественное обслуживание — главные приоритеты нашей работы. Мы ценим каждый отзыв, который оставляют нам наши пациенты.

Источник

Глотание является важным и сложным процессом, который включает в себя функционирование самых разных групп мышц и черепно-мозговых нервов. А нарушение глотания или дисфагия – является одной из ключевых проблем в организации питания у пациентов, перенесших инсульт.

Стоит отметить, что под нарушением глотания понимается любое, даже незначительное затруднение или возникновение дискомфорта при продвижении пищи в желудок. К дисфагии относится:

невозможность глотания;
нарушения движения пищи;
неприятные нарушения, связанные с задержкой пищи и т.п.

При этом у каждого из пациентов степень и характер нарушений может быть разным. Врачи отмечают, что даже при серьезных заболеваниях полное неспособность глотать встречается довольно редко. В большинстве случаев пациентам тяжело совершать глотательные движения и т.д.

Симптомы дисфагии

Симптомы дисфагии у пациентов также индивидуальны. Здесь может встречаться:

ограничение движений языка
слабость мускулатуры полости рта
слюнотечение;
невозможность сформировать пищевой комок;
замедление начала глотательного рефлекса;
поперхивание;
задержка пищи во рту и т.п.

В большинстве случаев после инсульта у пациентов возникают проблемы при приеме жидкости или жидкой пищи. В некоторых случаях пациентам даже приходится заново учиться есть.

Хочется отметить, что причина таких затруднений может крыться в том, что при разного рода нарушениях в т.ч. инсультах, страдает нервная система, в результате чего может нарушаться чувствительность. Так, например, пациенты могут ощущать присутствие пищи в ротовой полости только одной из сторон рта, что и является причиной затрудненного пережевывания и глотания. В некоторых случая патологии ЦНС могут привести к потере вкусовых ощущений или проблемы с выработкой слюны.

Среди основных осложнений при дисфагии можно выделить:

проникновение пищи в дыхательные пути;
нарушение дыхания;
пневмонию;
обезвоживание;
истощение.

Лечение

Инсульт с нарушением глотания у пациентов – довольно частое явление в современной медицинской практике. Как правило, глотательный рефлекс начинает восстанавливаться примерно через 2 или 3 недели после перенесенного приступа. Период полного восстановления, как отмечают врачи, у каждого пациента индивидуален. Некоторые незначительные нарушения могут оставаться на весьма продолжительное время.

При кормлении пациентов с нарушениями глотательной функции стоит придерживаться определенных правил. При этом больным регулярно следует выполнять упражнения, целью которых является улучшение глотательной функции и полное ее восстановление.

Перед проведением каких-либо лечебных действий необходимо адекватно оценить возможности пациента. Во-первых, необходимо определить может ли пациент поднимать и удерживать голову. Затем следует попросить пациента прокашляться и сглотнуть слюну. После этого пациенту можно дать ложку воды. В случаях, если вода будет свободно выливаться изо рта, а пациент не будет предпринимать попыток проглотить ее, следует продолжить кормление пациента через специальный зонд и несколько повременить с повторной попыткой.

Советы по уходу за пациентами с нарушением глотания:

не стоит давать большого количества пищи сразу, лучше разбить кормление на несколько небольших порций;
выбирайте более грубую пищу т.к. вероятность ее попадания в дыхательные пути минимальна;
пища должна быть ароматной и аппетитной;
не кормите лежащего пациента;
подавайте напитки строго до или после, но не во время основного приема пищи;
не запрокидывайте голову больного назад;
старайтесь выделить на кормление как можно больше времени.

Источник: https://www.neuro-ural.ru/patient/dictonary/ru/i/insult-s-narusheniem-glotaniya.html

Если у Вас есть вопросы по проблеме, Вы можете задать их нашим специалистам онлайн: https://www.neuro-ural.ru/patient/consulting/

Источник