Дипломная работа по реабилитации на тему инфаркт миокарда

Введение

Инфаркт
миокарда
относится к величайшим проблемам в
современности. Является тяжелейшим
проявлением ишемической болезни сердца,
развивается чаще всего в результате
атеросклероза коронарных артерий .
Инфаркт миокарда возникает у больных
ишемической болезнью сердца (ИБС), при
атеросклерозе, сахарном диабете,
артериальной гипертензии.

Статистика.
21% населения нашей планеты столкнулись
с проблемой атеросклероза , из них 9 % –
ишемической болезнью сердца. Согласно
статистике, инфаркт миокарда переносит
каждый четвертый мужчина в возрасте
старше 44 лет. Инфаркт миокарда чаще
развивается в возрасте от 40 до 60 лет. У
женщин это заболевание встречается
примерно в полтора-два раза реже.

Осложнения
инфаркта миокарда-при
отсутствии своевременного лечения или
же по иным причинам инфаркт миокарда
может привести к острой сердечной
недостаточности, кардиогенному шоку,
разрыву сердца, нарушениям сердечного
ритма и другим опасным состояниям. Эти
осложнения весьма разнообразны и опасны.
Несвоевременное начало лечения ,
неадекватная терапия и просто
невнимательность могут привести к
летальному исходу.

Периоды инфаркта миокарда

Это
деление относительное, но необходимо
для статистики.

• 1.Развивающийся
  ИМ от 0 до 6часов.

• 2.ОИМ
  от 6 часов до 7 суток

• 3.Заживающий
  (рубцующийся) от 7дней до 28суток.

• 4.Заживший
  (зарубцевавшийся) ИМ через 5-6недель.

Следствием
ИМ является процесс ремоделирование
сердца. Изменяется толщина стенки ЛЖ в
очаге некроза, а сохранившейся миокард
испытывает повышенную нагрузку и
подвергается гипертрофии. Насосная
функция ЛЖ ухудшается, что способствует
развитию СН или образуется аневризма
стенки ЛЖ.

В
зависимости от обширности зоны некроза
выделяют: мелкоочаговый, крупноочаговый
инфаркт миокарда. Если зона некроза
занимает все слои миокарда, такой инфаркт
является трансмуральным .

Формы (варианты) инфаркта миокарда

1.Болевая
форма или ангинозная (Statusanginosus)развивается
в 70-80% случаев.

—
приступ интенсивной, нестерпимой боли
давящего, жгучего, распирающего,
сжимающего характера за грудиной. Иногда
пациенты сравнивают «лошадь на грудь
наступила» или же «словно жгут зажигалкой»,
грудь «сжало тисками», «стянуло обручем»,
«слон на грудь наступил».

• продолжительность
  30 мин.- несколько часов;

• расширение
  зоны иррадиации: чем больше зона некроза,
  тем сильнее боль и шире зона иррадиации;

• профузный
  холодный пот;

• кожа
  бледная;

• возникает
  одышка, резкая слабость, падение АД или
  подъём, тоны сердца глухие, может быть
  аритмия, систолический шум.

• у
  пациента чувство «страха смерти»,
  возбуждение, беспокойство

• эффект
  от нитроглицерина слабый или отсутствует.
  Боль купируется только наркотическими
  анальгетиками.

• состояние
  больного оценивается как тяжелое.

Боль
в эпигастрии, тошнота, изжога, рвота.
Может быть маска «острого живота» или
пищевого отравления. Всегда, если у
больного изжога на фоне физической
нагрузки, надо думать о ИБС и сделать
ЭКГ. Всем пациентам с подозрением на
«острый живот» надо делать ЭКГ.

Протекает
по типу сердечной астмы (ОЛЖН), боли
могут отсутствовать или быть не
выраженными, а в клинике будут: одышка,
переходящая в удушье, в легких влажные
хрипы, пенистая розовая мокрота.

-экстрасистолия

—
пароксизмальная тахикардия (пульс
больше 160-250 ударов в минуту)

—
фибрилляция предсердий (мерцательная
аритмия)

-блокада
сердца (брадикардия)

Болевой
синдром имеет атипичную локализацию:
горло, плечи, руки, глаз, палец…

Это
является причиной задержки начала
адекватного лечения из-за диагностических
ошибок.

Клиника
недостаточности мозгового кровообращения
от обморока до инсульта, резкие боли в
голове, потеря сознания, ощущения «взрыва
в голове».

В
25% случаев ИМ диагностируется случайно,
так как течение бессимптомно, и на ЭКГ
регистрируется рубец, что бывает
случайной находкой.

Диагностика

Критерии
диагностики ИМ:

• длительность
  болевого приступа более 30 минут;

• изменения
  на ЭКГ;

• повышение
  активности ферментов в крови.

1.Клинический
анализ крови Лейкоцитоз ( 10-14 .109
) в первые сутки, затем сменяется
ускоренной СОЭ (симптом «ножниц»,
«перекреста»), причина: цитолиз. Нередко
исчезновение базофилов.

2.
Биохимический анализ крови
.Энзимодиагностика:
определение биохимических маркёров ИМ
(ферменты, из поврежденных кардиомиоцитов
в зоне некроза, поступают в кровь, их
уровень тем выше, чем больше зона некроза)

Тропонины
99% достоверности. Тропонины это
сократительный белок кардиомиоцитов,
его нет в других тканях. В норме в
сыворотке крови не определяется.
Появляется впервые часы развития ИМ и
определяется тест полоской в приёмном
покое ЛПУ.

Если
тропонины «положительные» по тесту —
есть зона некроза, т.е. ИМ.

Если
тропонины «отрицательные» по тесту –
это нестабильная стенокардия.

ЛДГ
(лактатдегидрогеназа) ≥ в конце 1-х
суток, в норме до 240 ед/л

КФК
(креатинфосфокиназа) в норме до 200 ед/л
и ее фракция МВ (медленно высвобождающаяся)
норма до 25 ед/л.

Если
ферменты повышены – ИМ, если ферменты
в норме – нестабильная стенокардия.

—
приподнятый сегмент ST
(«кошачья спинка», «кошачий горб») или
смещение сегмента ST
вниз (депрессия)

-патологический
зубец
Q
(( больше 14 своего R))

-изменчивость
(динамика ЭКГ

-отрицательный
зубец T,
«коронарный» – зона
ишемии.

-уменьшение
или отсутствие зубца R.

—
или вновь возникшая блокада левой ножки
пучка Гиса (БЛНПГ).

В
10-15% случаев ИМ на ЭКГ нет изменений. Для
уточнения диагноза ЭКГ снимается в
динамике (повторные записи в течение
суток) и оценивается в сравнении с
предыдущими (до приступа) ЭКГ.

будут
участки гипокинезии – ишемия миокарда,
акинезии — зона некроза или рубец,
диагностика аневризмы, внутрисердечных
тромбов и т.д.

Будут
видны бляшки, закрывшие просвет сосуда.

5.Лихорадка
:до 38°С.
Повышается от 2-3 дней до недели из-за
цитолиза (всасывание в кровь некротических
тканей из зоны некроза).

Экстрасистолии

Экстрасистолия
— преждевременное сокращение всего
сердца или только желудочков от импульса,
исходя­щего из участка вне нормального
водителя ритма серд­ца — синусового
узла. В зависимости от локализации
источника такого импульса различают
суправентрикулярные (наджелудочковые),
исходящие из предсердий или
атриовентрикулярного узла, и желудочковые
экстраси­столы.

Клиническая
картина.Наличие
экстрасистол можно установить при
исследовании пульса и аускультации
сердца. Практически любая экстрасистола
сопровожда­ется удлинением диастолы
сердца (компенсаторная пау­за). При
предсердных экстрасистолах она мало
выраже­на, при желудочковых наблюдается
длительная компенсаторная пауза,
определяемая самими больными как
за­мирание или ощущение остановки
сердца с последую­щим сильным толчком.
Длительная пауза может сопро­вождаться
головокружением, слабостью, нарушениями
зрения («мелькание мушек», «потемнение
в глазах»)

Диагностика:

• ЭКГ
  Наиболее отчетливыми признаками
  желудочковой экстрасистолии являются
  отсутствие зубца Р, деформация
  желудочкового комп­лекса (QRS) и наличие
  компенсаторной паузы.

Лечение
(до 48 часов):

• Амиодарон
  150-300 мг в/в или Метопролол 5 мг в/в

• Калия
  и магния аспарагинат 250 мл в/в капельно

При
отсутствии эффекта:

• Амиодарон
  300-600 мг в/в капельно

• Гепарин
  натрия 4000 МЕ в/в или Эноксапарин натрия
  1 мг/кг подкожно

(при
отсутствии в анамнезе ИБС) Прокаиномид
1000 мг в/в в течении 20 минут.

Более
48 часов:

• Не
  стремимся купировать приступ

• Гепарин
  натрия 4000 МЕ в/в или Эноксапарин натрия
  1 мг/кг подкожно

Пароксизмальная тахикардия

Тахикардия
пароксизмальная- внезапное резкое
увеличение ЧСС до 140 ударов в минуту.

Клиника:

• внезапное
  возникновение частого сердцебиения с
  ощущением толчка, укола в сердце, его
  остановки или переворачивания

• Боли
  в груди или стенокардия, снижение АД.

• Беспокойство,
  слабость, одышка

• Частое
  и обильное мочеиспускание

• Приступ
  длится от нескольких минут до нескольких
  часов(суток)

Диагностика
: Электрокардиография

• ЧСС
  140-220 уд./мин

• Для
  всех видов пароксизмальной наджелудочковой
  тахикардии — узкие QRS.

• Отсутствие
  P
  зубцов (слившихся QRS),
  наличие положительных или инвертированных
  Р перед или после тахикардических QRS

проведение
вагусных проб, если не помогают то:

• Аспарагинат
  калия и магния Панангин 10% 20 мл

• Верапамил
  5-10 мг в/в , или Новокаинамид 10% 10,0 в/в
  очень медленно. При снижении АД меньше
  100 -Мезатон 1% 0,1 в/в.

• Обзидан
  до 5 мг в/в дробно медленно или Бревиблок
  500 мкг/кг в/в в течении 1 минуты.

• Кордарон
  (Амиодарон) 150-300мг в/в медленно.

При
осложнениях вызов реанимационной
бригады.

Мерцательная аритмия

Мерцательная
аритмия- под этим
понятием клинически нередко объединяют
трепетание и мерцание (или фибрилляцию)
предсердий—собственно мерцательную
аритмию. Их
проявления сходны.

Клиническая
картина:

• Больные
  жалуются на сердцебиение с перебоями,

• «трепыхание»
  в груди, иногда на боли,

• сильную
  слабость, одышку.

• Уменьшается
  сердечный выброс, может понизиться
  артериальное давление, развиться
  сердечная недостаточность.

Диагностика:

• Пульс
  становится неритмичным, переменной
  амплитуды, иногда нитевидным.

• Тоны
  сердца приглушены, неритмичны.

• Характерный
  признак мерцательной аритмии
  — дефицит пульса, т. е. частота сердечных
  сокращений, определенная аускультативно,
  превышает частоту пульса. Это происходит
  потому, что отдельные группы мышечных
  волокон предсердий сокращаются хаотично,
  и желудочки иногда сокращаются впустую,
  не успев достаточно заполниться кровью.
  В этом случае пульсовая волна образоваться
  не может. Поэтому частоту сердечных
  сокращений следует оценивать по
  аускультации сердца, а лучше по ЭКГ, но
  не по пульсу.

ЭКГ
признаки:

• Чередование
  учащения и урежения сердечного ритма

• увеличение
  продолжительности R-R

• сохранение
  остальных признаком синусового ритма

Неотложная
помощь:

• До
  прибытия реанимацианной бригады:

• Панангин
  1 табл. Рибоксин 0,002 г. Диазепам 10 мг.

• катетеризация
  перефирической вены

• Аспаргинат
  Калия и Магния (Панангин) 10% 20 мл натрия
  хлорид 0,9% 200 мл в/в капельно

• Новокаинамид
  10% 10 мл в/в очень медленно

  (при снижении АД
  ниже 100 Мезатон 1% 0,1 мл)

• При
  QRS
  120 см Новокаиномид
  не вводить !

• Амиодарон
  (Кордарон) 150-300 мг в/вмедленно.
  При отсутстивии
  эффекта:

• Амиодарон
  (Кордарон) 300-450 мг в/в капельно.

Механические осложнения инфаркта миокарда.

К
механическим осложнениям ИМ относят
разрывы свободной стенки ЛЖ, межжелудочковой
перегородки, сосочковых мышц с развитием
тяжёлой митральной недостаточности.
Эти нарушения приводят к выраженным
нарушениям функции ЛЖ,что часто
приводит к летальному исходу.

Клинически
проявляются внезапным ухудшением
состояния больного , которое было до
этого относительно стабильным и
возникновением выраженного отёка лёгких
и кардиогенного шока.

Острыйразрыв
стенки левого желудочка.

Примерно
25% случаев возникает подострый разрыв
свободной стенки левого желудочка с
излитием в полость перекарда небольшого
количества жидкости. Клиническая картина
может симулировать повторный инфаркт
миокарда ,но чаще возникает внезапное
гемодинамическое ухудшение с транзиторной
или стойкой гипотензией.

Диагностика:
по ЭХО КГ.

Является
основанием к вопросу о немедленном
хирургическом вмешательстве.

Острый разрыв миокарда

Подтверждается
аускультативно определением грубого
систолического шума и эхокардиографически
с определением дефекта перегородки.

Требуется
срочная операция.

Разрыв
сердца —
нарушение целостности стенок сердца,
кровь поступает в перикард, наступает
асистолия и смерть. Наиболее часто
происходит в виде серьёзного осложнения
инфаркта миокарда, сопровождается 99%
смертностью.

Факторами
риска разрыва
после острого инфаркта миокарда являются:
женский пол, пожилой возраст и низкий
индекс массы тела.

Диагностика:
секционные данные.

Лечение
неэффективно, так как повреждена стенка
миокарда, хирургическое малоэффективно,
так как состояние развивается быстро.

Острая митральная регургитация.

Клиническая
картина:
Возникает на 2-7 день и разрывается не
только при надрыве и дисфункции сосочковой
мышцы, что наблюдается при нижней
локализации инфаркта, но и при растяжении
митрального кольца вследствие дилатации
ЛЖ. Клинически проявляется в виде
внезапного гемодинамического ухудшения.

Проводят
ЭхоКГ для подтверждения диагноза, иногда
необходимо черезпищеводная ЭхоКГ.

Лечение:
оперативное.

Плеврит

Плеврит
может быть фибринозным или экссудативньм,
одно- или двусторонним.
Фибринозный плеврит проявляется болями
в области грудной клетки, усиливающимися
при дыхании, кашле, ограничени­ем
подвижности легкого на стороне поражения
(в связи с болями) и шумом
трения плевры. Экссудативный плеврит
характеризуется одыш­кой,
тупым звуком при перкуссии легких на
стороне поражения, от­сутствием
везикулярного дыхания в зоне тупости.

Диагноз подтверж­дается
с помощью рентгенологического исследования
— определяется интенсивное
гомогенное затемнение с косой верхней
границей. Экс­судат
хорошо выявляется также с помощью УЗИ.
Иногда плеврит является
междолевым и распознается только с
помощью рентгеноло­гического и
ультразвукового исследования. Экссудат
может быть се­розным
или серозно-геморрагическим и содержит
обычно много эозинофилов
и лимфоцитов.

Пневмония

Пневмония
при аутоиммунном синдроме Дресслера
встречается реже, чем
перикардит и плеврит. Воспалительные
очаги локализуются обыч­но
в нижних отделах легких. Характерными
симптомами являются ка­шель (иногда
с отделением кровавой мокроты), укорочение
перкутор­ного
звука в нижних отделах легких, наличие
в этих отделах крепита­ции,
мелкопузырчатых хрипов. При
рентгенологическом исследовании легких
могут выявляться очаги воспалительной
инфильтрации.

Описанные
формы синдрома Дресслера принято считать
типич­ными.
Наряду с этим существуют атипичные
формы — изолированное поражение
суставов в виде артралгий, синовитов,
причем чаще пора­жаются
крупные суставы, особенно плечевые,
локтевые, лучезапястные.
Возможно изолированное поражение
грудинно-реберных сочле­нений
(синдром передней грудной стенки)
довольно редко встречают­ся
проявления аутоиммунного постинфарктного
синдрома в виде эритемы,
крапивницы, экземы, дерматита, васкулита,
гломерулонефрита,
астматического или абдоминального
синдрома.

Аутоиммунный
синдром Дресслера нередко приобретает
рецидивирующий характер.

Лечение

• Назначают
  индометацин (100-200 мг/сут),

• аспирин
  (650 мг 4 раза в сутки) или ибупрофен (400
  мг 3 раза в сутки).

Больным
острым ИМ противопоказана длительная
терапия

• кортикостеройдами:
  есть основания предполагать, что эта
  терапия способствует формированию
  аневризмы и даже разрыву миокарда,
  поскольку кортикостеройды тормозят
  процесс рубцевания ИМ. Но при тяжелом
  синдроме Дресслера, рефрактерному к
  терапии

НПВС,

• рекомендуются
  умеренные дозы стеройдов (до 60 мг/сут)
  с последующей постепенной отменой.

Острые аневризмы

Острая
аневризма левого желудочка
может вызвать тяжелую сердечную
недостаточность и даже разрыв миокарда.
Аневризмы чаще всего развиваются при
инфарктах, распространяющихся на
верхушку левого желудочка, особенно
трансмуральных. Острые аневризмы во
время систолы выбухают, и на это выбухание
уходит работа сокращения непораженного
миокарда. При этом эффективность работы
желудочка снижается.
Хронические
аневризмы

Это
аневризмы, сохраняющиеся более 6 нед.
после инфаркта миокарда. Они менее
податливы и обычно не выбухают в систолу.
Хронические аневризмы развиваются у
10-30% больных после инфаркта миокарда,
особенно переднего. Хронические аневризмы
левого желудочка могут вызывать сердечную
недостаточность, желудочковые аритмии
и тромбоэмоблию артерий большого круга
кровообращения, но часто протекают
бессимптомно.

Постоянно
сокращаясь, сердце перекачивает кровь,
а в аневризме она застаивается и
превращается в тромб. Это подвергает
человека постоянному риску тромбоза
сосудов головного мозга и нижних
конечностей.

Наблюдается
прогрессирующая недостаточность
кровообращения по левожелудочковому
типу (нарастающая одышка, цианоз, развитие
застойных явлений в малом круге
кровообращения, проявления приступов
сердечной астмы, переходящих в отёк
лёгких).Наличие аневризмы в сердце,
замедляет процесс рубцевания (заживления)
сердца и нарушает образование прочного
рубца на месте инфаркта.

Происходит
дальнейшее развитие тотальной сердечной
недостаточности с малой эффективностью
лекарственного лечения. Развиваются
аритмии (экстрасистолия, желудочковая
тахикардия и др.). Наблюдается прекардиальная
пульсация в Ⅲ-Ⅳ
межреберье кнаружи от среднеключичной
линии, имеющая разлитой, «сотрясающий»
характер.

Диагностика

Осмотр-
видимая пульсация грудной стенки и
верхней части живота. Аневризма верхушки
левого желудочка сердца может прощупываться
в виде пульсации между 3 и 4 ребром слева
от грудины

Аневризма
сердца препятствует улучшению и
кардиограмма имеет «застывший» вид и
соответствует первой неделе инфаркта
миокарда..
При рентгенографии
грудной клетки можно
обнаружить ограниченное выбухание
контура сердца.

ЭхоКГ
– лучший метод диагностики, позволяющий
четко увидеть саму аневризму и уточнить
ее локализацию.

Аневризму
левого желудочка можно увидеть при МРТ.

Лечение

Острая
аневризма

• Строгий
постельный режим.

• Назначение
препаратов снижающих артериальное
давление и препятствующих развитию
аритмии.

1.Бета
– адреноблокаторы При этом нужно следить
за частотой пульса, чтобы он был не менее
55 – 60 ударов в минуту, если пульс будет
меньше, необходимо уменьшить дозу
препарата и проконсультироваться с
врачом.Атенолол.Пропранолол.Соталол.

2.
Противоаритмическая терапия

Амиодарон
(кордарон) – наиболее часто используемый
и хорошо зарекомендовавший себя препарат
для лечения и профилактики практически
всех видов аритмий. Он является препаратом
выбора при аритмиях, у пациентов с
инфарктом миокарда и сердечной
недостаточностью.

Первые
2 недели после возникновения (или для
профилактики) аритмии, кордарон применяют
внутрь, для насыщения сердца, затем доза
постепенно снижается и препарат отменяют.

Хирургическое
лечение аневризмы сердца

• Прогрессирующий
рост аневризмы сердца с развитием
сердечной недостаточности.

• Развитие
тяжелых нарушений ритма сердца (аритмий)
плохо поддающихся медикаментозному
лечению.

• Риск
«выхода» тромба из аневризмы и угроза
тромбоза.

• Повторные
тромбоэмболии, если доказано, что их
причиной является пристеночный тромб
находящийся в области аневризмы сердца.

Оперативное
лечение аневризмы сердца предусматривает
иссечение (удаление) аневризмы с ушиванием
(закрытием) дефекта сердечной мышцы.

Хроническая
аневризма

Антикоагулянты

• Варфарин
  используют при пристеночном тромбозе.
  Начинают с в/в введения гепарина,
  поддерживая АЧТВ на уровне 50-65 с.
  Одновременно с этим дают варфарин и
  поддерживают МНО на уровне 2—3 в течение
  3-6 мес.

• Нужны
  ли антикоагулянты при больших аневризмах
  без пристеночного тромбоза, не ясно.
  Многие врачи назначают антикоагулянты
  в течение 6-12 нед. всем больным с большими
  передними инфарктами.

• У
  больных с аневризмой левого желудочка
  и низкой фракцией выброса (