Чем лечить боль плечевого сустава после инсульта

После перенесённого инсульта в области плеча часто развивается боль. В первый год после инсульта постинсультная боль в плече наблюдается у 1–22 % пациентов. Если рука поражена гемиплегией, то есть параличом, такие боли называют “гемиплегическими болями”. 

Специалисты по-разному оценивают распространенность таких болей, так как пользуются разными медицинскими определениями понятия боли, а боль может выражаться тоже по-разному. Поэтому цифры получаются крайне противоречивыми. Человеку, который преодолевает последствия инсульта в ходе реабилитации, не так важны определения боли и статистика. Он точно знает, что чувствует что-то неприятное и хочет избавится от этих ощущений.

Что влияет на развитие боли в плече после инсульта?

Развитие боли в плече после инсульта связано с мышечной слабостью и подвывихом плечевого сустава, то есть смещением, неполным вывихом плечевого сустава. Эти два фактора – мышечная слабость и подвывих – тесно связаны между собою. Свой вклад в появление боли в плече, по всей видимости, вносит и спастичность.

По наблюдениям врачей, вероятность появления боли зависит от возраста пациента. Чем старше человек, тем выше вероятность болевых ощущений. При левостороннем параличе боль возникает чаще, чем при правостороннем. На развитие постинсультной боли в области плеча влияет снижение тактильной чувствительности в поражённой параличом конечности и снижение объёма движений, выполняемых рукой. 

К прогностическим факторам возникновения боли в плече большинство исследователей относят: 

• более пожилой возраст;
• паралич левой стороны тела;
• угасание тактильных ощущений;
• снижение проприоцепции в пораженной конечности (то есть ощущение положения частей собственного тела относительно друг друга и в пространстве);
• жалобы на боль на ранних сроках;
• изменения в рисунке движения конечности (уменьшение амплитуды пассивного отведения плеча и внешней ротации в плечевом суставе, наличие боли в плече при пассивном отведении ротированной внутрь руки);
• некоторые особенности, выявляемые при диагностическом обследовании (болезненность при пальпации сухожилия бицепса и надостной мышцы).

Как предупредить появление боли в плече после инсульта?

Меры, направленные на предотвращение и лечение боли в плече у пациентов с постинсультным односторонним параличом конечности (гемиплегией), включают:

• придание конечности правильного положения;
• поддержание достаточного объёма движения в плече;
• двигательное переобучение.

Существует мнение, что постоянное выполнение интенсивных упражнений на расширение амплитуды пассивных движений может снижать и даже предотвращать боль. На сегодняшний день это мнение не получило не подтверждения, ни опровержения. При неправильном выполнении интенсивное расширение амплитуды движения в проблемном плечевом суставе может причинить больше вреда, чем пользы. Пассивное движение – это движение, которое человек совершает не сам, по своей воле, а с помощью кого-то другого. Например, когда кто-то помогает разогнуть или согнуть руку, которой сам “хозяин” руки не может управлять, в этом случае можно сказать, что эта рука пытается совершить “пассивное движение”.

Для предупреждения боли можно рассмотреть вариант с применением специальных поддерживающих повязок. Особенно тогда, когда человек, перенесший инсульт, тренируется вставать и ходить.

Метод эластичного бинтования и тейпирования плеча для профилактики болевого синдрома после инсульта тоже не получил пока ни подтверждения своей эффективности, ни ее опровержения. Тейпирование – это нанесение специальной клейкой ленты, аналога бинта. Пока у ученых недостаточно данных для однозначной оценки метода.

Следует избегать упражнений с тягой блока над головой.

Что делать, если боль в плече после инсульта всё же появилась?

Любое лечение начинается с диагностики. Сначала врач выясняет природу появившейся боли. Для клинической оценки состояния пациента полезным считается:

• оценить мышечно-скелетную функцию,
• оценить спастичность,
• оценить наличие подвывихов,
• оценить регионарные нарушения чувствительности.

Ценность ультразвукового исследования в этом случае не так очевидна, но УЗИ может рассматриваться в качестве диагностического инструмента для выявления повреждения мягких тканей плеча.

Как лечить боли в плече?

В настоящее время различные подходы к лечению боли в плече после инсульта довольно основательно изучены.

Доказанные методы, показавшие высокую клиническую эффективность:

1. Придание конечности правильного положения и использование поддерживающих приспособлений и повязок для коррекции подвывиха плеча.
2. Инъекции ботулинического токсина (при повышенном тонусе плечевой мускулатуры). Инъекции ботулинического токсина в плечевую мускулатуру могут снижать выраженность спастичности плеча и снижать болевые ощущения, связанные с ограничением подвижности плеча по причине развития спастичности.
3. Использование нейромодулирующих препаратов используется при нейропатической боли, которая проявляется в виде изменений чувствительности в области плеча, нетипичных болевых реакций на обычно безвредные раздражители.

Некоторую эффективность при определенных условиях могут демонстрировать следующие методы:

1. Электрическая стимуляция поверхности кожи и нейромышечная электронейростимуляция (ЧЭНС и НМЭС). Оценка различных видов электрической стимуляции не позволила включить их в число эффективных средств профилактики и лечения болевого синдрома. Несмотря на разработку полностью имплантируемых внутримышечных стимуляторов для лечения гемиплегической боли в плече, на настоящий момент времени данных в поддержку их эффективности недостаточно.
2. Инъекции глюкокортикостероидов в область плечевого сустава у пациентов с признаками воспаления в этой области. Для лечения боли в плече широко используются инъекции глюкокортикостероидов в область плечевого сустава или в подакромиальное пространство, однако эффективность инъекций глюкокортикостероидов в лечении плечевой боли при гемиплегии исследована хуже. Проведение инъекций демонстрирует значительное снижение гемиплегической боли, однако данные о длительном подавлении боли не были подтверждены. По сравнению со стандартным лечением, эти инъекции способствуют кратковременному снижению боли.
3. Блокада надлопаточного нерва в качестве вспомогательного метода может эффективно снижать выраженность боли в плече вплоть до 12 недель после проведения инъекций.
4. Операция по перерезанию сухожилий большой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины, большой круглой мышцы и подлопаточных мышц у пациентов с сильным односторонним парезом и ограничением движений в плечевом суставе
5. Иглоукалывание как вспомогательный метод.  В сочетании со стандартной лечебной физкультурой иглоукалывание может быть безопасным и эффективным вспомогательным методом лечения гемиплегической боли в плече. По данным систематического обзора, включавшего семь исследований, все они характеризовались положительными результатами. Однако в связи с отсутствием солидной теоретической базы для этих манипуляций, иглоукалывание рассматривается современной медициной как метод, имеющий сомнительную ценность.

Боль в плече после инсульта: исследования

Ниже – небольшой обзор исследований, изучавших влияние вспомогательных методов лечения, таких как бинтование, акупунктура и электромышечная стимуляции (ЭМС):

1. Имеется несколько исследований с неоднозначными результатами по эффективности бинтования плеча для профилактики возникновения боли после инсульта. Во всех исследованиях использовались разные техники бинтования (или наложения бандажа) и измерялись разные исходы в отношении боли. В самом крупном было 162 пациентов с инсультом, часть из них попала в группу с наложением бандажа на плечо, часть – в группу с симуляцией наложения бандажа. Наблюдалась тенденция к различиям в оценках по визуально-аналоговой шкале боли и по шкале инвалидности, обусловленной болью, в течение 30 дней, однако эти различия не были ни статистически, ни клинически значимыми. 
2. В недавнем систематическим обзоре темы эффективности акупунктуры в сочетании с физическими упражнениями было выявлено 7 рандомизированных клинических исследования, при чем во всех исследованиях был обнаружен положительный эффект. Однако авторы не смогли сделать каких-либо конкретных выводов в виду ограниченного числа имеющихся исследований.
3. В самом крупном на сегодняшний день исследовании, в котором изучалась поверхностная электромиостимуляция (ЭМС) парализованного плеча, не выявлено эффективности в отношении профилактики боли у пациентов с острым инсультом. Заметим, что показатели боли не была в этом исследовании первичным критерием эффективности. Частота соблюдения режима лечения с применением поверхностной ЭМС в этих исследованиях варьировалась, при этом было показано, что поверхностная ЭМС переноситься хуже, чем внутримышечная ЭМС.
4. В 2 исследованиях показана эффективность внутримышечной ЭМС с 4 имплантированными электродами в течение 6 ч/сут. на протяжении 6 недель. Различия по выраженности боли в терапевтической и контрольной группах оставались значимыми через 12 месяцев после проведения лечения, при этом ЭМС была более эффективной у пациентов с более коротким периодом хронической ишемии (который в этом исследовании определялся как период менее 77 месяцев после инсульта). Несмотря на то, что имеются внутримышечные стимуляторы для лечения парализованного плеча с полной имплантацией, на сегодняшний день данных для подтверждения их эффективности недостаточно.
5. В наблюдательных исследованиях показано значительное уменьшение выраженности боли в парализованном плече после введения стероидов как в плечевой сустав, так и в субакромиальное пространство, однако долговременное уменьшение боли не подтверждалось.
6. В недавнем рандомизированном клиническом исследовании было показано, что блокада надлопаточного нерва превосходит эффект плацебо в отношении уменьшения боли в парализованном плече в течение до 12 недель после проведения лечения.
7. В другом небольшом исследовании у пациентов с ненейропатической болью в парализованном плече блокада надлопаточного нерва по эффективности не уступала введению триамцинолона в плечевой сустав.

Технические средства, облегчающие болевые ощущения

Если человек страдает от боли в плече и при этом передвигается в кресле-коляске, снизить выраженность болевых ощущений и степень подвывиха сустава помогает применение поддерживающих устройств, таких как наколенный столик и подлокотник-лоток.

Боль в плече после инсульта: что делать? (видео)

Социальный проект Спадис проводит медико-образовательный цикл “Школа восстановления после инсульта Спадис” о реабилитации и профилактике повторных инсультов. Цикл состоит из онлайн-занятий, каждое из которых посвящено какой-либо теме, связанной с жизнью после инсульта. Онлайн-занятия ведут лучшие специалисты России: неврологи, логопеды, психотерапевты, реабилитологи.

Видео ниже – это запись одного из таких онлайн-занятий, которое рассказывает о том, почему возникают боли в плече и что с ними можно сделать. Онлайн-занятие о болях в плече после перенесенного инсульта Александр Анатольевич Бальберт, невролог, к.м.н, доцент кафедры адаптивной реабилитации ФГБОУ ВО УралГУФК, мануальный терапевт, рентгенолог:

Боль в плече после инсульта: рекомендации

Подведем итоги:

1. Рекомендуется проинформировать пациента и членов его семьи о боли в плече и уходу за плечом после инсульта (напр., об амплитуде движения, фиксации), в особенности перед выпиской или направлением в другое учреждение. (Класс доказательства I, уровень доказательности C).
2. Введение ботулинического токсина может быть полезным для уменьшения выраженного гипертонуса мышц парализованного плеча. (Класс доказательства IIa, уровень доказательности A).
3. Целесообразной является попытка применения нейромодулирующих препаратов для уменьшения боли у пациентов с болью в парализованном плече, у которых наблюдаются клинические признаки и симптомы нейропатической боли, проявляющейся в виде изменения чувствительности в области плеча, аллодинии или гиперпатии. (Класс доказательства IIa, уровень доказательности A).
4. При подвывихе плеча целесообразно рассмотреть фиксацию и использование поддерживающих приспособлений и повязок. (Класс доказательства IIa, уровень доказательности C).

Полезным может быть проведение клинической оценки, которая включает:

1. Оценка скелетно-мышечной системы. (Класс доказательства IIa   , уровень доказательности C).
2. Оценка спастичности . (Класс доказательства IIa, уровень доказательности C).
3. Выявление подвывихов. (Класс доказательства IIa, уровень доказательности C).
4. Проверка наличия изменений регионарной чувствительности. (Класс доказательства IIa, уровень доказательности C).
5. Для лечения боли в плече можно рассмотреть проведение ЭМС (поверхностной или внутримышечной). (Класс доказательства IIb, уровень доказательности A).
6. Ультразвуковое исследование можно рассматривать в качестве диагностического инструмента для выявления повреждения мягких тканей плеча. (Класс доказательства IIb, уровень доказательности B).
7. Польза от применения акупунктуры в качестве вспомогательного метода лечения при боли в парализованном плече неясна. (Класс доказательства IIb, уровень доказательности B).
8. Польза от введения кортикостероидов в субакромиальное пространство или плечевой сустав у пациентов с воспалением в этих областях точно не установлена. (Класс доказательства IIb, уровень доказательности B).
9. Для лечения боли в парализованном плече в качестве вспомогательного средства можно рассмотреть блокаду надлопаточного нерва. (Класс доказательства IIb, уровень доказательности B).
10. У пациентов с тяжелой гемиплегией и ограничением амплитуды движений в плече можно рассмотреть проведение оперативной тенотомии большой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины, большой круглой и подлопаточной мышц. (Класс доказательства IIb, уровень доказательности C).
11. Не рекомендуется выполнение упражнений на вертикальном блоке. (Класс доказательства III, уровень доказательности C).