Боль плечевого сустава после инсульта
После перенесённого инсульта в области плеча часто развивается боль.
Почему такая боль возникает и как можно снизить эту боль или устранить? Что может предложить современная доказательная медицина для лечения таких болей?
Если рука поражена гемиплегией, то есть параличом, такие боли называют “гемиплегическими болями”. Специалисты по-разному оценивают распространенность таких болей. Так как ученые пользуются разными медицинскими определениями понятия боли, цифры получаются крайне противоречивыми: согласно статистике, боль в плече после инсульта появляется в от 5% до 84% случаев.
Таким образом, даже по самому оптимистичному сценарию, у каждых 5 человек из 100, перенесших инсульт, может развиться боль в области плеча. Человеку, который преодолевает последствия инсульта в ходе реабилитации, не так важны определения боли и статистика. Он точно знает, что чувствует что-то неприятное и хочет избавится от этих ощущений.
Что влияет на развитие боли в плече после инсульта?
По наблюдениям врачей, вероятность появления боли зависит от возраста пациента. Чем старше человек, тем выше вероятность болевых ощущений. При левостороннем параличе боль возникает чаще, чем при правостороннем. На развитие постинсультной боли в области плеча влияет снижение тактильной чувствительности в поражённой параличом конечности и снижение объёма движений, выполняемых рукой.
Развитие боли в плече после инсульта связано с мышечной слабостью и подвывихом плечевого сустава, то есть смещением, неполным вывихом плечевого сустава. Эти два фактора – мышечная слабость и подвывих – тесно связаны между собою. Свой вклад в появление боли в плече, по всей видимости, вносит и спастичность.
Как предупредить появление боли в плече после инсульта?
Меры, направленные на предотвращение и лечение боли в плече у пациентов с постинсультным односторонним параличом конечности (гемиплегией), включают:
- придание конечности правильного положения;
- поддержание достаточного объёма движения в плече;
- двигательное переобучение.
Существует мнение, что постоянное выполнение интенсивных упражнений на расширение амплитуды пассивных движений может снижать и даже предотвращать боль. На сегодняшний день это мнение не получило не подтверждения, ни опровержения. При неправильном выполнении интенсивное расширение амплитуды движения в проблемном плечевом суставе может причинить больше вреда, чем пользы. Пассивное движение – это движение, которое человек совершает не сам, по своей воле, а с помощью кого-то другого. Например, когда кто-то помогает разогнуть или согнуть руку, которой сам “хозяин” руки не может управлять, в этом случае можно сказать, что эта рука пытается совершить “пассивное движение”.
Для предупреждения боли можно рассмотреть вариант с применением специальных поддерживающих повязок. Особенно тогда, когда человек, перенесший инсульт, тренируется вставать и ходить.
Метод эластичного бинтования и тейпирования плеча для профилактики болевого синдрома после инсульта тоже не получил пока ни подтверждения своей эффективности, ни ее опровержения. Тейпирование – это нанесение специальной клейкой ленты, аналога бинта. Пока у ученых недостаточно данных для однозначной оценки метода.
Следует избегать упражнений с тягой блока над головой.
Что делать, если боль в плече после инсульта всё же появилась?
Любое лечение начинается с диагностики. Сначала врач выясняет природу появившейся боли. Для клинической оценки состояния пациента полезным считается:
- оценить мышечно-скелетную функцию,
- оценить спастичность,
- оценить подвывих,
- оценить регионарные нарушения чувствительности.
Ценность ультразвукового исследования в этом случае не так очевидна, но УЗИ может рассматриваться в качестве диагностического инструмента для выявления повреждения мягких тканей плеча.
Как лечить боли в плече?
В настоящее время различные подходы к лечению боли в плече после инсульта довольно основательно изучены.
Доказанные методы, показавшие высокую клиническую эффективность:
- Придание конечности правильного положения и использование поддерживающих приспособлений и повязок для коррекции подвывиха плеча.
- Инъекции ботулинического токсина (при повышенном тонусе плечевой мускулатуры). Инъекции ботулинического токсина в плечевую мускулатуру могут снижать выраженность спастичности плеча и снижать болевые ощущения, связанные с ограничением подвижности плеча по причине развития спастичности.
- Использование нейромодулирующих препаратов используется при нейропатической боли, которая проявляется в виде изменений чувствительности в области плеча, нетипичных болевых реакций на обычно безвредные раздражители.
Некоторую эффективность при определенных условиях могут демонстрировать следующие методы:
- Электрическая стимуляция поверхности кожи и нейромышечная электронейростимуляция (ЧЭНС и НМЭС). Оценка различных видов электрической стимуляции не позволила включить их в число эффективных средств профилактики и лечения болевого синдрома. Несмотря на разработку полностью имплантируемых внутримышечных стимуляторов для лечения гемиплегической боли в плече, на настоящий момент времени данных в поддержку их эффективности недостаточно.
- Инъекции глюкокортикостероидов в область плечевого сустава у пациентов с признаками воспаления в этой области. Для лечения боли в плече широко используются инъекции глюкокортикостероидов в область плечевого сустава или в подакромиальное пространство, однако эффективность инъекций глюкокортикостероидов в лечении плечевой боли при гемиплегии исследована хуже. Проведение инъекций демонстрирует значительное снижение гемиплегической боли, однако данные о длительном подавлении боли не были подтверждены. По сравнению со стандартным лечением, эти инъекции способствуют кратковременному снижению боли.
- Блокада надлопаточного нерва в качестве вспомогательного метода может эффективно снижать выраженность боли в плече вплоть до 12 недель после проведения инъекций.
- Операция по перерезанию сухожилий большой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины, большой круглой мышцы и подлопаточных мышц у пациентов с сильным односторонним парезом и ограничением движений в плечевом суставе
- Иглоукалывание как вспомогательный метод. В сочетании со стандартной лечебной физкультурой иглоукалывание может быть безопасным и эффективным вспомогательным методом лечения гемиплегической боли в плече. По данным систематического обзора, включавшего семь исследований, все они характеризовались положительными результатами. Однако, в отсутствие солидной теоретической базы для этих манипуляций, иглоукалывание рассматривается современной медициной как метод, имеющий сомнительную ценность.
Технические средства, облегчающие болевые ощущения
Если человек страдает от боли в плече и при этом передвигается в кресле-коляске, снизить выраженность болевых ощущений и степень подвывиха сустава помогает применение поддерживающих устройств, таких как наколенный столик и подлокотник-лоток.
Боль в плече после инсульта: что делать? (видео)
Социальный проект Спадис проводит медико-образовательный цикл “Школа восстановления после инсульта Спадис” о реабилитации и профилактике повторных инсультов. Цикл состоит из онлайн-занятий, каждое из которых посвящено какой-либо теме, связанной с жизнью после инсульта. Онлайн-занятия ведут лучшие специалисты России: неврологи, логопеды, психотерапевты, реабилитологи.
Видео ниже – это запись одного из таких онлайн-занятий, которое рассказывает о том, почему возникают боли в плече и что с ними можно сделать. Онлайн-занятие о болях в плече после перенесенного инсульта Александр Анатольевич Бальберт, невролог, к.м.н, доцент кафедры адаптивной реабилитации ФГБОУ ВО УралГУФК, мануальный терапевт, рентгенолог:
Источник
Инсульт – довольно распространенная патология, которая сильно сказывается на качестве жизни человека. К сожалению, нередко она и вовсе приводит к инвалидности и даже смерти. По статистике ежегодно во всем мире диагностируется около 800 000 случаев инсульта. При этом 150 000 из их числа переносят его повторно. Минимизировать последствия инсульта можно, если вовремя распознать его. Поэтому важно знать его основные предвестники, чтобы успеть обратиться за помощью к врачу и позаботиться о своем здоровье.
Ухудшение зрения
Распространено мнение, что главный симптом инсульта – это сильная головная боль. Она действительно может появиться при кровоизлиянии, но далеко не всегда является его предвестником. Распознать инсульт можно по менее выраженным признакам. Например, ухудшение зрения может говорить о его развитии, хотя на этот симптом люди обычно не обращают внимания. Из-за нарушения работы мозга человек может заметить, что его глаза видят хуже, чем раньше. Появляется беспричинное помутнение, а предметы в поле зрения могут выглядеть размытыми. В тяжелых случаях человек может даже ослепнуть на один глаз.
Ученые из Великобритании выяснили, что различные ухудшения зрения – это наиболее частый симптом, который заметили более половины всех пациентов с инсультом. При этом чаще всего они оправдывали его неожиданное появление сильной усталостью или перенапряжением, откладывая визит к врачу.
Внезапное повышение давления
Зачастую именно повышение давления может спровоцировать появление инфаркта или инсульта. Поэтому людям с патологиями сердечно-сосудистой системы нужно постоянно следить за ним и обязательно принимать лекарства, которые его нормализуют. Из-за повышенного давления повреждаются сосуды головного мозга и образуются тромбы, поэтому именно оно является одной из наиболее частых причин инсульта. Если вы обнаружили, что оно у вас резко подскочило, то постарайтесь сразу выпить назначенные врачом таблетки. Если же давление у вас повысилось впервые, то не медлите и обратитесь за помощью к врачу. Без должного лечения в скором времени такой скачок может привести к необратимым последствиям.
Беспричинные головокружения и сильная усталость
В некоторых случаях начинающийся инсульт можно спутать с обычным переутомлением. Многие пациенты, перенесшие его, сначала чувствовали сильную усталость и сонливость. Конечно, далеко не всегда эти симптомы являются предвестниками инсульта. Но обратить на них внимание нужно, особенно если усталость появилась без видимых на то причин. Постепенно она может перерасти в необъяснимое головокружение. Человек может жаловаться на сильную тошноту и спутанность сознания. Распознать инсульт могут его родственники и друзья, если заметят, что он невнятно говорит, путается в словах, допускает грамматические ошибки. При этом сам пациент может не замечать, что он говорит неправильно. Головокружение может появиться по многим причинам, но если вы впервые почувствовали его, то лучше обратиться за помощью к врачу. Особенно если оно с каждой минутой становится более выраженным.
Боль или скованность в плечах или шее
Разрыв кровеносных сосудов в головном мозге можно распознать по внезапной боли, появившейся в области шеи или плеч. Со временем она, как правило, становится интенсивнее. Иногда кожа может потерять чувствительность. Человек может испытывать трудности при повороте или наклонах головы. Если вы не можете опустить свой подбородок и дотронуться им до груди, то без промедления обратитесь за помощью. К слову, подобный симптом характерен не только для инсульта, но и для другого опасного заболевания мозга – менингита. Без вовремя оказанной помощи человек с этой патологией может умереть.
Сильная головная боль
Головная боль – один из самых явных признаков развивающегося инсульта, на который обычно люди не обращают внимания. Конечно, она может появиться из-за многих менее опасных причин, например, шейного остеохондроза или стресса. Но она также может сигнализировать о том, что в мозге произошло кровоизлияние. Если головная боль появилась внезапно, то она может быть первым признаком инсульта. Как правило, она очень резкая и выраженная, поэтому человек с трудом может ее вытерпеть. Не спешите есть обезболивающие таблетки. Лучше вызовите скорую помощь, чтобы врачи смогли вовремя оказать вам квалифицированную помощь.
Онемение, появившееся только на одной стороне туловища
Онемение рук и ног – еще один явный признак развивающегося инсульта. Но не всегда конечность сразу же теряет свою чувствительность. Нередко пациенты отмечают, что сначала чувствовали слабость или легкое покалывание, на которое первоначально они не обратили внимание. Только через некоторое время, когда рука или нога совсем онемела, они обратились за помощью. Поэтому важно обращать внимание на слабость в руке или ноге, особенно если она появилась без видимой причины. Как правило, при инсульте вы почувствуете онемение только с одной стороны.
Нашли нарушение? Пожаловаться на содержание
Источник
В статье приводятся данные о распространенности развития постинсультного болевого синдрома в области плеча после мозгового инсульта. Перечислены основные условия формирования боли в плечевом суставе. Представлен обзор современных представлений по данным зарубежных и отечественных авторов об основных физиотерапевтических методах лечения, методах лечебной физкультуры и рефлексотерапии при болевом синдроме в области плеча после острого нарушения мозгового кровообращения.
Physiotherapy treatment in pain the shoulder joint in patients with stroke
This article presents data on the prevalence of post-stroke pain in the shoulder after stroke. This article lists the main conditions for the formation of pain in the shoulder joint. A review present current concepts according to foreign and domestic authors on basic physiotherapy technigues of physical therapy and acupuncture for pain in the shoulder after stroke.
Инсульт – одна из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире. В результате инвалидизации трудоспособного населения, затрат на длительное лечение и реабилитацию, инсульт наносит обществу огромный экономический ущерб. Острое нарушение мозгового кровообращения, помимо неврологических проявлений, имеет множество коморбидных расстройств и осложнений. Известно, что боль в области плеча и плечевого пояса у пациентов, перенесших инсульт, весьма часто встречающаяся патология, оказывающая отрицательное влияние на результаты восстановления и качество жизни пациентов после инсульта [8].
Распространенность развития постинсультного болевого синдрома в области плеча, по данным разных авторов, составляет от 16% до 80%. Столь высокая частота поражения в значительной степени объясняется особенностями анатомии и биомеханики плечевого сустава, а также физиологией сухожильной ткани [1]. Основными условиями формирования боли в области плеча являются: большая подвижность и недостаточная стабильность головки плеча в суставной впадине лопатки, уязвимость структур периферической нервной системы в области плечевого пояса и плеча, значительные функциональные нагрузки на нервно-мышечный аппарат плечевого сустава [1]. Сроки возникновения болевого синдрома, по данным различных исследователей, колеблются от 2 недель после развития инсульта до 2-3 месяцев или в течение одного года после инсульта [15]. По результатам проведенных в 2002 году исследований было отмечено, что у 34% больных боль в плече развивается в течение первых суток после инсульта, у 28% — в течение первых 2 недель и уже 87% пациентов указывали на наличие боли через 2 месяца после инсульта. Этими же авторами отмечено, что более ранние сроки возникновения болевого синдрома свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе восстановления. Имеются данные относительно возрастного фактора в развитии боли в плечевом суставе. Наиболее часто боль в плече встречается у пациентов в возрасте от 40 до 60 лет, когда наблюдаются дегенеративные изменения в области сустава [2].Присутствует прямая зависимость между степенью тяжести инсульта и выраженностью болевого синдрома в области плеча на стороне пареза. Боли в области плечевого сустава у больных, перенесших инсульт, могут быть вызваны большим кругом этиологических факторов. Эти факторы можно разделить на две группы: первая — это причины, связанные с неврологическими механизмами, вторая — локальные причины, обусловленные повреждениями околосуставных тканей. К неврологическим причинам постинсультной боли в плече можно отнести комплексный регионарный синдром, постинсультную боль центрального происхождения, повреждение плечевого сплетения и изменения мышечного тонуса в паретичной конечности. Кроме того, к данной группе можно отнести и чувствительные агностические расстройства, синдром игнорирования, когнитивные нарушения, депрессию [4].Локальные факторы развития болевого синдрома в области плеча у пациентов с гемиплегией представляют следующий круг поражений: адгезивный капсулит, ротационные надрывы манжеты плеча при неправильном перемещении или положении больного, артрит плечевого сустава, артрит акромиоклавикулярного сочленения, тендовагинит двуглавой мышцы, поддельтовидный тендовагинит, «синдром сдавления ротаторов плеча».
Лечение при болевом синдроме в области плеча после инсульта, в первую очередь, должно быть направлено на нормализацию мышечного тонуса (лечебная физкультура, Бобат-терапия, массаж, инъекции ботулотоксина), уменьшение боли (применение лекарственных препаратов в зависимости от этиологических факторов болевого синдрома), уменьшение степени подвывиха (фиксация плечевого сустава с помощью бандажей, кинезиотейпирование, электростимуляция мышц плечевого сустава), лечение воспаления капсулы плечевого сустава (инъекции стероидных препаратов). Кроме того, необходимо обеспечить информированность, заинтересованность и активное участие пациента в реабилитационном процессе.
Реабилитационный процесс начинают с ограничений нагрузки на пораженный сустав. Пациенту разрешаются движения, которые не вызывают усиления боли. Следует избегать длительного иммобилизационного периода, который усиливает в дальнейшем функциональную недостаточность сустава и ведет к стойкому ограничению движений [3].
Хороший терапевтический эффект оказывает электростимуляция паретичных конечностей. При центральном параличе электростимуляция создает центростремительную афферентацию, способствующую растормаживанию блокированных центров головного мозга вокруг ишемизированного участка, улучшает питание и трофику парализованных мышц, предупреждает развитие контрактур. Определение параметров тока для электростимуляции основывается на данных электродиагностики и проводится строго индивидуально, так как при патологических состояниях возбудимость нервно-мышечного аппарата изменяется в широких пределах. Выбранная форма импульса должна соответствовать функциональным возможностям мышцы. Мышцы-антагонисты, находящиеся в гипертонусе, не стимулируют. С появлением активных движений электростимуляцию заменяют лечебной физкультурой. При геморрагическом инсульте электростимуляцию не применяют, особенно в острый и ранний период инсульта. По данным различных исследований, функциональная электрическая стимуляция (ФЕС) уменьшает степень подвывиха, однако нет убедительной доказательной базы относительно снижения болевого синдрома [23].
Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС, TENS), в отличие от других способов противоболевого воздействия (амплипульс, ДДТ-, интерференц-терапии и др.) при использовании с частотой 2-400 Гц коротких биполярных импульсов (0,1–0,5 мс), способна возбуждать чувствительные нервные волокна, не вовлекая при этом двигательные. Таким образом, создается избыточная импульсация по кожным афферентам, которая возбуждает вставочные тормозные нейроны на сегментарном уровне и опосредованно блокирует болевую сигнализацию в зоне терминалей первичных болевых афферентов и клеток спиноталамического тракта. Возникающий афферентный поток нервных импульсов в ЦНС перекрывает болевую импульсацию. В результате на некоторое время (3-12 часов) прекращается или уменьшается боль. Механизм обезболивающего действия можно объяснить с позиции теории «воротного контроля», согласно которой электростимулирующее воздействие вызывает активацию кожных низкопороговых нервных волокон типа А с последующим облегчающим влиянием на нейроны желатинозной субстанции. Это, в свою очередь, приводит к блокированию передачи болевой афферентации по высокопороговым волокнам типа С. Импульсы тока, используемого при ЧЭНС, соизмеримы по длительности и частоте с частотой и продолжительностью следования импульсов в толстых миелинизированных А-волокнах. Поток ритмической упорядоченной афферентной импульсации, возникающий в ходе процедуры, способен возбуждать нейроны желатинозной субстанции задних рогов спинного мозга и блокировать на их уровне проведение ноцигенной (болевой) информации, поступающей по тонким немиелинизированным волокнам А- и С-типа. Определенную роль играет и активация при ЧЭНС серотонин- и пептидэргической систем мозга. Кроме того, возникающая в ответ на ритмическую стимуляцию фибрилляция мышц кожи и гладких мышц артериол активирует процессы разрушения в болевом очаге алгогенных веществ (брадикинин) и медиаторов (ацетилхолин, гистамин). Эти же процессы лежат в основе восстановления нарушенной тактильной чувствительности в зоне болей. В формировании лечебного эффекта ЧЭНС, важное значение имеет и суггестивный фактор. Расположение электродов определяется характером патологии. Обычно электроды различных конфигураций и размеров располагают либо по обе стороны от болевого участка, либо по ходу нервного ствола, либо в акупунктурных точках. Применяют и сегментарную методику воздействия. Чаще всего используют два вида короткоимпульсной электроанальгезии. В первом из них применяют импульсы тока силой до 5-10 мА, следующие с частотой 40-400 Гц. По сведениям зарубежных авторов, на различные типы болевого синдрома влияют различные режимы TENS. Высокочастотные импульсы (90-130Hz) влияют на острую боль и боль поверхностного характера. В этом случае эффект проявится не сразу, но будет носить стойкий характер. Низкочастотные импульсы (2-5 Hz) более эффективны при хроническом болевом синдроме и эффект носит не стойкий характер.
Несмотря на широкое применение инъекций ботулотоксина в лечении боли в области плеча после инсульта, убедительных доказательств эффективности данного метода нет [4, 13].
Ранее считалось, что инъекции стероидных препаратов позволяют купировать болевой синдром, сокращая естественную длительность болевой фазы. Но по данным исследований, проведенных в последние годы, внутрисуставные инъекции стероидных препаратов не оказывают влияние на болевой синдром в области плечевого сустава [9].
Несмотря на малочисленность исследований по влиянию массажа на регресс боли в области плеча после инсульта, исследователи отмечают положительное его влияние не только на степень болевого синдрома, но и на результаты восстановления и качество жизни постинсультных пациентов. Мok Е. и Woo С. (2004) обследовали 102 пациента, которые были разделены на основную и контрольную группы. Основная группа в течение 7 дней получала 10 минутный сеанс массажа спины. До и после сеансов массажа у пациентов оценивали степень болевого синдрома в области плеча, уровень тревожности, оценивался сердечный ритм и уровень артериального давления. Пациенты основной группы отмечали улучшение по всем показателям.
Выраженное уменьшение болевого синдрома отмечено при использовании аромотерапии в сочетании с акупрессурой [21]. В 2007 году в Корее были проведены исследования с участием 30 пациентов. Пациенты были разделены на основную и контрольную группы. Пациенты основной группы получали два раза в день 20 минутные сеансы акупунктурного массажа в течение двух недель с применением ароматических масел (масло лаванды, мяты, розмарина), пациенты контрольной группы получали только акупунктурный массаж. После двухнедельного курса лечения пациенты основной группы отмечали значительный регресс степени болевого синдрома.
В последнее время за рубежом проводятся исследования о влиянии блокады надлопаточного нерва инъекцией суспензией депо-медрола (метилпреднизолон) с анестетиком. Надлопаточный нерв осуществляет чувствительную иннервацию капсулы плечевого сустава. Процедура направлена на создание анестезии, проводят ее троекратно с недельным интервалом [22]. Хорошо зарекомендовала себя фармакопунктура – введение фармакологического препарата в акупунктурные точки. В качестве вводимого препарата кроме новокаина и лидокаина с успехом применяется препарат Траумель С. На 1 сеанс используется 1 ампула (2,2 мл). Траумель С – это гомеопатический препарат, который содержит травы: арнику, белладонну, аконит, календулу, гамамелис, ромашку, тысячелистник, зверобой, окопник, маргаритку, эхинацею, а также вещества, необходимые для уменьшения воспаления и болезненных ощущений в суставе, для улучшения трофики околосуставных тканей (связок, сухожилий, мышц). Кроме этого Траумель С уменьшает отеки и гематомы в области сустава и предупреждает образование новых; участвует в регенерации поврежденных тканей; обезболивает; уменьшает кровоточивость; укрепляет и тонизурует вены; повышает иммунитет. Эффективно введение мази в пораженный сустав путем ультрафонофореза.
Кроме того, для купирования болевого синдрома используется электротерапия с использованием синусоидальных модулированных (СМТ) и диадинамических токов (ДДТ), а также электрофорез анальгетических смесей, нестероидных противовоспалительных препаратов, например фастум геля. В НИИ неврологии РАМН в качестве противоболевого лечения используются методы обезболивающей электроимпульсной терапии: чрескожная стимуляционная анальгезия, диадинамические и синусоидально-модулированные токи, а также импульсная магнитотерапия. Следует отметить, что при капсулите физиотерапевтические методы малоэффективны.
Г.Х. Старостина, Л.А. Мухамадеева, Ф.В. Тахавиева
Казанский государственный медицинский университет
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань
Мухамадеева Лилия Анасовна — заведующая физиотерапевтическим отделением
Литература:
1. Koog Y.H., Jin S.S., Yoon K., Min B.I. Interventions for hemiplegic shoulder pain: systematic review of randomised controlled trials // Disabil Rehabil. — 2010. — Vol. 32. — P. 282-291.
2. Беленький А.Г. Патология плечевого сустава. Плечелопаточный периартрит. Прощание с термином: от приблизительности к конкретным нозологическим формам // Consilium medicum. — 2004. — Т. 6, № 2.
3. Peszczynski M. The Incidence of Painful Shoulder in Hemiplegia // Pol. Med. Sci. Hist. Bull. — 1965. — № 8. — Р. 21-3.
4. Кадыков А.С., Сашина М.Б., Черникова Л.А. Постинсультные болевые синдромы // Атмосфера. Нервные болезни. — 2004. — № 3. — С. 25-27.
5. Ada L., Foongchomcheay A., Canning C. Supportive devices for preventing and treating subluxation of the shoulder after stroke // Cochrane Database Syst. Rev. — 2005. — CD003863.
6. Никифоров А.С., Мендель О.И. Болевой синдром в плече-лопаточной области: современные подходы к диагностике и лечению // Русский медицинский журнал. — 2008. — T. 16, № 12.
7. Wang R.Y., Chan R.C., Tsai M.W. Functional electrical stimulation on chronic and acute // Med. Rehabil. — 2000. — Vol. 79. — P. 385-390.
8. Laske E., Gunduz B., Celik E.C. The effects of local shoulderinjections in hemiplegic shoulder pain // Am. J. Phys. Med. Rehabil. — 2009. — Vol. 88. — P. 805-814.
9. Shin B.C., Lee M.S. Effects of aromatherapy acupressure on hemiplegic shoulder pain and motor power in stroke patients: a pilot study // J. Altern. Complement. Med. — 2007. — Vol. 13. — P. 247-251.
10. Snels I.A., Beckerman H., Twisk J.W., Dekker J.H., Peter D.K., Koppe P.A., Lankhorst G.J., Bouter L.M. Effect of triamcinolone acetonide injections on hemiplegic shoulder pain: A randomized clinical trial // Stroke. — 2000. — Vol. 31. — P. 2396-2401.
Источник