Блокада правой ножки пучка гиса и инфаркт на экг
Инфаркт миокарда при блокадах
ножек пучка Гиса и WPW.
Инфаркт миокарда нередко приводит к
появлению блокад ножек пучка Гиса и WPW. Если
эти изменения возникают остро, то они сами
по себе могут указывать на развитие
инфаркта миокарда. Развитие же инфаркта на
фоне блокад ножек пучка Гиса и WPW нередко
затрудняет его диагностику и требует
знания особенностей
электрокардиографического его отражения.
1. Инфаркт миокарда при блокаде
правой ножки пучка Гиса.
При таком сочетании на ЭКГ
имеются признаки как блокады правой ножки,
так и признаки инфаркта миокарда:
регистрируется патологический зубец Q.
Блокада правой ножки пучка Гиса
ухудшает течение и прогноз инфаркта
миокарда.
1.1 Передние инфаркты на фоне блокады
правой ножки пучка Гиса.
– Переднеперегородочный инфаркт.
При переднеперегородочном инфаркте в
отведениях V1 – V3 вместо rs(S)R1 начинают
регистрироваться зубцы qR или QR. Зубец q(Q) в
V1-V2 обусловлен инфарктом передней части
межжелудочковой перегородки, а зубец R и
V1-V2 обусловлен конечным возбуждением
правого желудочка в связи с блокадой правой
ножке. Чем больше инфаркт миокарда, тем
глубже и шире зубец Q в V1-V2. Комплекс QRS
уширен (>=0.12 c). Высота уширенного зубца R в
V1-V2 обычно увеличивается, так как инфаркт
ликвидирует реципрокный вектор левого
желудочка. В острую фазу сегмент ST в V1-V2
поднимается дугой выше изолинии; в
дальнейшем формируется коронарный зубец Т,
в то время как при неосложненной блокаде
правой ножки наблюдается депрессия ST в V1-V2 с
несимметричным отрицательным зубцом Т.
– Инфаркт боковой стенки.
При присоединении к блокаде
правой ножки бокового инфаркта в
отведениях V5-V6 вместо qRS начинает
регистрироваться QRS или QrS. Q в V5- V6 >= 15% R V5-V6
или Q в V5-V6 > 0.03 c. Глубокий и широкий зубец Q
обусловлен инфарктом миокарда, а широкий S в
V5-V6 – блокадой правой ножки пучка Гиса.
Комплекс QRS уширен (>=0.12 c). При обширном
трансмуральном инфаркте QRS в V5-V6 имеет вид QS.
В острую фазу инфаркта ST в V5-V6 приподнят в
виде монофазной кривой с последующим
формированием коронарного зубца Т в V5-V6.
– Инфаркт передней стенки.
При этом признаки блокады
правой ножки пучка Гиса имеются в V1-V2 и в V5-V6.
Инфаркт миокарда проявляется в V3-V4:
регистрируется QS или Qr(QR).В острую фазу
инфаркта наблюдается подъем ST V3-V4 в виде
монофазной кривой с последующим
формированием коронарных зубцов в V3-V4. (См.
ЭКГ)
1.2 Инфаркт задней стенки при
блокаде правой ножки пучка Гиса
При неосложненной
блокаде правой ножки в отведениях III и aVF ЭКГ
имеет вид rs(S)R1 со снижением сегмента ST и
отрицательным Т. При развитии инфаркта на
фоне блокады зубцы rs(S) в III и aVF заменяются
патологическим зубцом Q. ЭКГ в отведениях III
и aVF приобретает вид qR или QR. Такая же ЭКГ
нередко регистрируется в V7-V9. Амплитуда
зубца R в этих отведениях может увеличиться
засчет отсутствия противодействия вектора
левого желудочка, причем зубец R уширен за
счет блокады. В острую фазу сегмент ST в
отведениях III и aVF, а иногда и в V7-V9 приподнят
над изолинией в виде монофазной кривой;
затем формируется коронарные зубцы Т. (См.
ЭКГ)
Для инфаркта задней стенки на
фоне блокады правой ножки пучка Гиса
характерны также реципрокные изменения в
V1-V2: увеличивается первый из зубцов R и ЭКГ
приобретает вид Rs(S)R1. Одновременно зубец T в
V1-V3 становится положительным, нередко
большой амплитуды.
2. Инфаркт миокарда при блокаде
левой ножки пучка Гиса
Электрокардиографическая
диагностика инфаркта при блокаде левой
ножки пучка Гиса часто затруднена , а иногда
и невозможна. Прямые данные в большинстве
случаев отсутствуют, диагноз ставится по
микропризнакам и электрокардиографической
динамики.
2.1 Инфаркт миокарда передний.
Диагноз ставится на основании
следующих признаков:
2.01 Деформация комплекса QRS
1. Зубец q, даже малой амплитуды, едва
выраженный в отведениях V5-V6 и менее
достоверно – в I, aVL.В этих отведениях
желудочковый комплекс принимает форму qR,
что не характерно для блокады левой ножки.
Однако у 5% инфарктов зубец q в отведениях I,
aVL может отсутствовать.
2. Ранняя (<=0.03 c) зазубрина в начале зубца R
в отведениях V5-V6, I, aVL.
3. ЭКГ типа rsR1 или даже rSR1 в отведениях V5-V6, I,
aVL.
4. Резкое снижение амплитуды зубца R в
отведениях V5-V6, а также I, aVL.
5. Выраженный глубокий и широкий зубец S в
отведениях V5-V6, особенно если он
сохраняется в V7-V8.
6. ЭКГ типа qRS или QRS при уширении комплекса
в V5-V6.
7. ЭКГ типа QS в V5-V6 – признак обширного
инфаркта миокарда.
8. Выраженная зазубренность QRS в V5-V6 –
симптом инфаркта боковой стенки левого
желудочка.
9. W-образная форма QRS в V3-V4 характерна для
переднеперегородочного инфаркта миокарда.
10. Зазубрина на восходящем колене зубца S в
грудных отведениях, I, aVL.
11. ЭКГ типа QS в V1-V4 или V1-V5, характерна для
переднеперегородочного инфаркта.
12. Отсутствие нарастания или регресс
зубца R с V1 по V4.
13. Поздний зубец R в aVR.
2.02 Изменение конечной части
желудочкового комплекса – сегмента ST и
зубца Т.
1. Подъем сегмента ST выше изолинии в
отведениях V5-V6, I, aVL.
2. Положительный зубец Т в V5-V6, а также в I, aVL.
3. Отрицательные зубцы Т в V5-V6, а также в
I и aVL.
4. Отрицательные зубцы Т в отведениях V1-V4 (в
одном из них или в нескольких).
5. Значительный подъем (>=5 мм) ST в
отведениях V1-V3.
6. Отрицательный зубец Т в aVR.
7. Снижение сегмента ST в V1-V3.
2.2 Инфаркт задней стенки левого
желудочка.
1. ЭКГ типа QS не только в III отведении и aVF,
но и во II отведении.
2. Выраженная зазубренность QRS в
отведениях II, III, aVF.
3. Зубец q предшествует широкому зубцу R в
отведениях II, III, aVF.
4. Ранняя (<=0.03 c) зазубрина в начале зубца R
во II, III, aVF.
5. Значительный (>=5 мм) подъем ST в II, III, aVF.
6. Сегмент ST ниже изолинии при
доминирующих зубцах S или QS в отведениях II,
III, aVF.
7. Отрицательный зубец Т в отведениях III, aVF,
особенно если они сочетаются с
отрицательными Т в отведениях I и aVL.
8. Поздний R в отведении aVR.
9. Отрицательный зубец Т в aVR, особенно при
подъеме ST.
(См. ЭКГ).
Источник
ЭКГ при блокаде правой ножки пучка Гиса (ПНПГ)Блокада правой ножки пучка Гиса (ПНПГ) и ЛНПГ, а также блокада передней и задней ветвей ЛНПГ встречается достаточно часто. Полная блокада ножек пучка Гиса приводит к увеличению продолжительности комплекса QRS до 0,12 с и более. При блокаде ПНПГ в отведении V1 появляется второй зубец R, в результате чего формируется М-образный комплекс. При блокаде ЛНПГ М-образного комплекса в отведении V1 не будет, зато в левых грудных отведениях желудочковый комплекс становится зазубренным. Для диагностики фасцикулярной блокады необходимо понимание шестиосевой системы координат. При отклонении электрической оси сердца (ЭОС) влево в желудочковом комплексе в отведении I преобладает положительное отклонение, а в отведениях II и III – отрицательное. Критерием блокады передней ветви ЛНПГ является отклонение ЭОС влево в сочетании с невысоким начальным зубцом г в отведениях II и aVF. При нижнем ИМ ЭОС также отклоняется влево, однако в этих отведениях будет фиксироваться скорее зубец Q, а не r. Пучок Гиса делится на левую и правую ножки. Это обеспечивает очень быструю активацию левого (ЛЖ) и правого (ПЖ) желудочков. Блокада проведения по той или иной ножке пучка Гиса приводит к замедлению и нарушению последовательности распространения волны возбуждения по миокарду желудочков, что проявляется на ЭКГ увеличением продолжительности и изменением конфигурации комплекса QRS.
Электрокардиографические проявления блокады правой ножки пучка Гиса (ПНПГ)При блокаде правой ножки пучка Гиса (ПНПГ) активация ПЖ задерживается, в то время как деполяризация межжелудочковой перегородки и свободной стенки ЛЖ происходит в обычной последовательности, что обеспечивает нормальное формирование начальной части комплекса QRS. Замедление активации ПЖ приводит к: Неполная блокада правой ножки пучка Гиса (ПНПГ) характеризуется появлением аналогичных ЭКГ-признаков, однако продолжительность QRS при этом составляет 0,10-0,11 с. Причины и клиническое значение блокады правой ножки пучка Гиса (ПНПГ)Блокада правой ножки пучка Гиса (ПНПГ) может быть изолированной врожденной аномалией. Нередко она встречается при врожденных заболеваниях сердца или при наличии других состояний, сопровождающихся гипертрофией или перегрузкой ПЖ (таких как обструктивная болезнь легких), а также при повреждении миокарда. Блокада ПНПГ обычно наблюдается при заболевании специализированной проводящей системы сердца. На основании ограниченных данных можно полагать, что ни уже существующая, ни впервые возникшая блокада правой ножки пучка Гиса (ПНПГ) не имеет прогностического значения. Однако недавно в одном длительном проспективном исследовании было показано, что у лиц с блокадой ПНПГ в 4 раза возрастает риск развития АВ-блокады. Импульсы, обусловленные суправентрикулярной экстрасистолией или пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией (СВТ), могут «достигать» правой ножки в тот момент, когда она еще рефрактерна к возбуждению; в таких случаях они будут проводиться на желудочки с картиной блокады ПНПГ.
Учебное видео ЭКГ при блокаде ножки пучка ГисаПри проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь – Также рекомендуем “ЭКГ при блокаде левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ)” Оглавление темы “Нарушения ритма сердца на ЭКГ”:
|
Источник
Признаки полной блокады правой ножки пучка Гиса (ПНПГ) на ЭКГ• Комплекс QRS уширен и деформирован. Ширина его превышает 0,11 с, т.е. составляет по меньшей мере 0,12 с. • Комплекс QRS в отведении V1 расщеплен и имеет М-образную форму. В отведениях V1 и V2 появляются депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т, в то время как ЭКГ в отведениях V5 и V6 обычно имеет нормальный вид. • В I отведении зубец R обычно маленький, в то время как зубец S, наоборот, глубокий, уширен и деформирован. • Полная блокада правой ножки пучка Гиса (ПНПГ) наблюдается при ИБС, миокардите или гипертрофии ПЖ. Полная блокада правой ножки пучка Гиса (ПНПГ), которая обычно проявляется в форме блокады Вильсона, представляет собой явное нарушение проведения возбуждения по миокарду желудочков и встречается не так уж редко. Когда речь идет о блокаде правой ножки пучка Гиса (ПНПГ), то обязательно следует указать, какой является блокада – полной или неполной, так как клиническое значение эти двух типов блокады неодинаково. При полной блокаде правой ножки пучка Гиса (ПНПГ) комплекс QRS имеет ширину не менее 0,12 с и деформирован. Описанные изменения позволяют без труда диагностировать этот тип блокады. Характерные изменения появляются в отведении V1, в котором отмечается уширенный и расщепленный комплекс QRS, напоминающий букву «М», в то время как в норме он имеет форму rS, т.е. состоит из маленького зубца r и глубокого зубца S. М-образное расщепление комплекса QRS -важнейшее изменение ЭКГ, которое помогает диагностировать полную блокаду правой ножки пучка Гиса (ПНПГ).
М-образный уширенный комплекс QRS в отведении V1 может иметь различные варианты. Так, первый зубец R может быть маленьким, а второй -большим и запоздалым и, наоборот. Во всяком случае, второй зубец R (R’) регистрируется всегда. Помимо существенных изменений ЭКГ в отведении V1, полная блокада правой ножки пучка Гиса (ПНПГ) проявляется также в I отведении. В этом отведении зубец R часто маленький, а зубец S, наоборот уширен и глубокий. Такая картина отмечается также в отведении aVL, но прежде всего в левых прекордиальных отведениях V5 и V6. Время внутреннего отклонения (ВВО), т.е. время от начала зубца R до начала второго зубца R в отведении V1, достигает 0,07 с. Нарушение реполяризации проявляется в виде депрессии сегмента ST и отрицательного зубца Т в правых прекордиальных отведениях (V1 и V2). Как уже говорилось ранее, депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т в этих отведениях могут быть и в норме, но при полной блокаде ПНПГ они более выражены. Однако важно знать, что нарушение реполяризации при полной блокаде правой ножки пучка Гиса (ПНПГ) в левых прекордиальных отведениях (V5 и V6) не проявляется. Если же при полной блокаде ПНПГ в отведениях V5 и V6 появляются депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т, то следует обсудить вопрос о вынесении в диагноз ИБС. У молодых больных дифференциальная диагностика должна также проводиться с миокардитом. Электрическая ось сердца обычно отклонена вправо и может иметь вертикальное положение, т.е. ЭКГ соответствует правому типу, однако встречаются также случаи ЭКГ левого типа.
На рисунке выше показана схема возбуждения ПЖ при полной блокаде правой ножки пучка Гиса (ПНПГ). Причина полной блокады правой ножки пучка Гиса (ПНПГ) состоит в поражении правой ножки и нарушении проведения возбуждения по ней, но ЭКГ, характерная для этой блокады, может регистрироваться и при поражении и гипертрофии ПЖ. Полная блокада ПНПГ наблюдается при ИБС, миокардите или гипертрофии ПЖ, в том числе и при дефекте межпредсердной перегородки, и при легочном сердце. При впервые появившейся полной блокаде правой ножки пучка Гиса (ПНПГ), особенно у молодого пациента, следует обязательно установить ее причину. В целом прогноз при полной блокаде ПНПГ благоприятный. Особенности полной блокады правой ножки пучка Гиса (ПНПГ):
Подробное описание ЭКГ при полной блокаде правой ножки пучка Гиса (ПНПГ), приведенное выше, относится к так называемой блокаде Вильсона. Однако возможен и редкий, или называемый также классическим, тип блокады правой ножки пучка Гиса (ПНПГ). При этом типе блокады комплекс QRS также уширен, но отмечается типичный глубокий и сильно уширенный зубец S в отведениях I и aVL и в то же время очень высокий и уширенный зубец R в отведениях V1 и V2. Такая картина наблюдается при тяжелой гипертрофии ПЖ и при неполной блокаде задней ветви ЛНПГ. Учебное видео ЭКГ при блокаде ножки пучка ГисаСкачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице: Здесь. – Также рекомендуем “Признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса (ПНПГ) на ЭКГ” Оглавление темы “Расшифровка ЭКГ (электрокардиограммы)”:
|
Источник
Однопучковая блокада правой ветви системы Гиса и инфаркт. Пример блокады пучка Гиса и инфаркта миокарда
Однопучковая блокада правой ветви системы Гиса не затрудняет диагностики инфаркта, но мешает оценке его глубины (трансмуральности), ибо при таком сочетании обычно регистрируется комплекс QR, а не QS в крайних правых грудных и III стандартном отведениях. При сочетании инфаркта задненижней стенки ЛЖ с блокадой двух ветвей: правой и одной из левых — диагностика инфаркта может быть затруднена, особенно в рубцовой стадии.
Динамика изменений конечной части желудочкового комплекса (RS – Т и Т) в острой стадии инфаркта при сочетании с блокадой правой ножки такая же, как и без блокады. Следует, однако, помнить, что для блокады правой ножки пучка Гиса и без коронарных нарушений характерно наличие отрицательного зубца Т в отведениях V1 (нередко и V2,V3) и III (иногда и aVF), т. е. там, где имеется зубец R’.
Блокада левой ножки значительно затрудняет определение инфаркта, так как она изменяет направление ранних ЭДС возбуждения желудочков и начальную часть комплекса QRS. Как показано, выше, ранние векторы QRS при блокаде левой ножки пучка Гиса ориентированы влево, к положительному полюсу отведений I,aVL,V5,V6. В этих отведениях регистрируется высокий широкий зубец R с зазубринами на вершине, не ранее чем через 0,04 сек. от начала зубца. Зубец Q в этих отведениях не регистрируется.
При относительно небольшом инфаркте или при инфаркте, существенно не затронувшем межжелудочковую перегородку, характерный для блокады левой ножки зубец R не изменяется. Но если произошло большое поражение перегородки, то ЭДС правого желудочка, возбуждающегося одновременно или чуть позже перегородки, оказывается на какое-то время больше ЭДС перегородки и отклоняет суммарный вектор QRS вправо.
На ЭКГ в отведениях I,aVL и левых грудных (V5,V6) регистрируется небольшой зубец Q или его эквиваленты начальный rs и зазубрина на восходящем колене зубца R. Эти изменения комплекса QRS при блокаде левой ножки пучка Гиса являются предположительными признаками наличия инфаркта миокарда или рубца передней стенки левого желудочка и МЖП. Другим признаком инфаркта может быть уменьшение высоты зубца R в грудных отведениях справа налево (от V2 к V4,V5), так называемый «регресс» зубца RV2-V5.
В острой стадии инфаркта большое диагностическое значение имеет динамика приподнятого куполообразного сегмента RS – Т, переходящего в отрицательный симметричный зубец Т. Приподнятость сегмента RS – Т в левых грудных отведениях может быть очень мала, даже может отсутствовать, так как при блокаде левой ножки пучка Гиса без инфаркта в этих отведениях обычно имеется значительное смещение сегмента RS – Т вниз.
Поэтому уже уменьшение этого смещения вниз, исчезновение отрицательности асимметричного зубца Т в динамике параллельно клинической картине коронарных нарушений должны насторожить врача в отношении развивающегося инфаркта.
При сочетании блокады левой ножки пучка Гиса с инфарктом задней стенки относительно достоверными признаками последнего считают комплекс QR в отведениях II,III и aVF, в острой стадии — куполообразный подъем сегмента RS – ТII,III,aVR и отрицательный ТII,III,aVF.
Учебное видео ЭКГ при блокаде ножки пучка Гиса
– Также рекомендуем “Экстрасистолии и инфаркт миокарда. Гипертрофия желудочка и инфаркт миокарда”
Оглавление темы “ЭКГ при инфаркте миокарда”:
1. Пример циркулярного инфаркта верхушки. ЭКГ при циркулярном инфаркте субэндокарда верхушки
2. Рецидив инфаркта миокарда. Повторный инфаркт миокарда
3. Пример повторного инфаркта миокарда. ЭКГ при повторном инфаркте миокарда
4. Признаки повторного инфаркта миокарда. Течение повторного инфаркта миокарда
5. Пример рецидивирующего инфаркта миокарда. ЭКГ при рецидивном инфаркте миокарда
6. Проявления рецидива инфаркта миокарда. Инфаркт миокарда в сочетании с блокадой ветвей пучка Гиса
7. Однопучковая блокада правой ветви системы Гиса и инфаркт. Пример блокады пучка Гиса и инфаркта миокарда
8. Экстрасистолии и инфаркт миокарда. Гипертрофия желудочка и инфаркт миокарда
9. Инфаркт миокарда и неполная блокада пучков Гиса. Нарушение атриовентрикулярной проводимости и инфаркт миокарда
10. ЭКГ при стенокардии. ЭКГ при острой коронарогенной дистрофии миокарда
Источник