Бета блокаторы при инфаркте
Институт кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК Минздрава РФ, Москва
Применение b-блокаторов при остром инфаркте миокарда (ИМ) и в постинфарктном периоде началось в 60-х годах, практически сразу после создания Джеймсом В. Блейком первого препарата этой группы – пропранолола. Однако ключевая роль этого фармакологического направления в терапии кардиологических больных, в том числе после ИМ, стала очевидна лишь в 80-х годах, после завершения первых многоцентровых клинических испытаний с тимололом, пропранололом и метопрололом, которые доказали способность b-блокаторов не только улучшать самочувствие, но и на 20–40% снижать смертность больных, перенесших ИМ.
Опираясь на результаты этих исследований, Нобелевский Комитет в 1988 г. охарактеризовал создание b-блокаторов как “величайший прорыв в борьбе с болезнями сердца после открытия дигиталиса 200 лет назад”.
Можно предположить, что в настоящее время подавляющее большинство больных, перенесших ИМ, получают терапию b-блокаторами, поскольку для этого существуют все необходимые предпосылки: эти препараты улучшают состояние пациентов, относительно доступны и, самое главное, достоверно увеличивают их шансы на хороший прогноз.
Однако результаты целого ряда крупных эпидемиологических исследований, проведенных в городских стационарах и госпиталях, свидетельствуют скорее об обратном: терапию b-блокаторами получают всего от 21 до 34% больных, перенесших ИМ. Врачи-кардиологи назначают эти препараты менее чем половине пациентов, которым они подходят.
В чем же причина несоответствия данных многоцентровых исследований и реальной клинической практики?
По мнению ряда исследователей, это связано с укоренившимся и постоянно поддерживаемым в сознании врачей представлении о потенциально частых побочных явлениях, вызываемых b-блокаторами и приобретающих благодаря этому неоправданно большое значение. Причем, как это ни парадоксально, боязнь побочных эффектов b-блокаторов поддерживается самими многоцентровыми исследованиями, поскольку любые официальные рекомендации и руководства по лечению, как правило, базируются на их результатах. В такого рода исследования включают больных, не имеющих каких-либо ограничений применения b-блокаторов, поэтому полученные положительные результаты (а следовательно, официальные рекомендации) могут касаться лишь очень небольшой части пациентов, перенесших ИМ, у которых нет никаких серьезных сопутствующих заболеваний, ограничивающих применение этих препаратов.
Наиболее часто встречающиеся ограничения к применению b-блокаторов у больных, перенесших ИМ:
1. Пожилой возраст.
2. Сердечная недостаточность и низкая фракция выброса.
3. Хронические обструктивные заболевания легких и бронхиальная астма.
4. Сахарный диабет.
5. Стенозирующие заболевания периферических артерий.
6. Брадикардия (менее 50 ударов в 1 мин); A-V-блокада II–III степени.
7. Снижение либидо.
У таких больных трудностей при назначении b-блокатора обычно не возникает. Однако гораздо чаще врачу в практической деятельности приходится принимать решение о назначении b-блокатора пациенту с сопутствующим заболеванием, ограничивающим применение b-блокатора (таких пациентов большинство!), когда это не соответствует официальным рекомендациям. В этой ситуации решение о назначении препарата лежит полностью на совести врача и будет скорее не в пользу b-блокатора. Вероятно, это и является одной из главных причин редкого применения b-блокаторов у больных после ИМ.
В этой связи возникает вопрос: насколько сильно снижается эффективность b-блокаторов при наличии сопутствующего заболевания и оправдана ли такая осторожность к применению препаратов этой группы у больных после ИМ?
Рассмотрим некоторые из этих ограничений.
Пожилой возраст
Хотя считается, что с возрастом увеличивается риск осложнений при терапии b-блокаторами, формально пожилой возраст не является препятствием для их назначения. Однако практически все проспективные многоцентровые исследования с b-блокаторами ограничивают возраст пациентов: например, в исследование BHAT включались больные до 69 лет, в Норвежское исследование с тимололом – до 75 лет и т.д. Ретроспективные эпидемиологические исследования выявляют тенденцию к ограничению использования препаратов этой группы с увеличением возраста больных, даже несмотря на наличие показаний к их применению. Так, в одной из таких работ – специальном исследовании по использованию b-блокаторов у стационарных больных после ИМ, организованном страховыми компаниями США (Cooperative Cardiovascular Project – CCP), было показано, что частота применения b-блокаторов в возрастном интервале от 75 до 85 лет падает с 36,9 до 26,7% [1]. В амбулаторных условиях этот показатель еще ниже и по данным проведенного в США патронажного наблюдения за пожилыми больными не превышает 8% [2].
Тем не менее данные многочисленных исследований свидетельствуют, что b-блокаторы сохраняют свою эффективность у больных даже самого пожилого возраста. Так, в исследовании CCP смертность пациентов старше 80 лет, получавших b-блокаторы в постинфарктном периоде, была на 32% меньше, чем у пациентов того же возраста, не получавших этой терапии [1]. В пользу применения b-блокаторов у больных после ИМ без возрастных ограничений свидетельствуют и другие исследования [3].
Сердечная недостаточность и снижение фракции выброса
В настоящее время нет ни одного специально спланированного исследования b-блокаторов у больных в раннем постинфарктном периоде и с симптомами сердечной недостаточности (СН). Однако результаты недавно завершившихся многоцентровых исследований с карведилолом, бисопрололом и метопрололом показали, что, несмотря на отрицательное инотропное действие, b-блокаторы улучшают выживаемость больных с СН, в том числе и на фоне постинфарктного кардиосклероза. Это позволяет считать, что систолическая дисфункция миокарда и СН не мо утслу житьабсолю нымпротивопоказан е кприменени b-блокаторов у больных, перенесших ИМ. Это подтверждают результаты исследования CCP, в котором было показано, что действие b-блокаторов у больных в постинфарктном периоде не зависит от наличия или отсутствия СН и проявляется примерно равным (в среднем на 40%) снижением смертности в группах с симптомами и без симптомов декомпенсации. Важно отметить, что даже у больных с крайне низкой фракцией выброса левого желудочка (менее 20%) применение b-блокаторов приводило к достоверному снижению риска смерти на 32%. Более того, подробный анализ результатов исследования BHAT показал, что относительная эффективность применения b-блокаторов у больных с ИМ и СН может быть даже выше, чем у больных с ИМ и без СН. Как видно из рис. 1, снижение относительного риска развития повторных инфарктов, сердечно-сосудистой и внезапной (аритмической) смерти на фоне применения пропранолола было более заметным именно у больных с сопутствующей СН.
Высокая эффективность b-блокаторов в профилактике внезапной аритмической смерти является еще одним серьезным доводом в пользу их применения, особенно у больных с систолической дисфункцией левого желудочка. Наиболее “выгодным” в этом плане является неселективный b-блокатор соталол, обладающий также свойствами антиаритмика III класса. Так, по данным исследования, проведенного в Институте кардиологии им. А.Л.Мясникова, было показано, что соталол является средством выбора в лечении больных с тяжелой СН и симптоматической желудочковой аритмией, превосходящим по эффективности и безопасности такие известные средства, как метопролол и амиодарон.
В заключение следует отметить, что согласно официальным рекомендациям Американской ассоциации кардиологов по лечению ИМ b-блокаторы абсолютно противопоказаны только при тяжелой СН, а легкие и умеренные стадии декомпенсации вообще не ограничивают использования этой группы препаратов [4].
Хронические обструктивные заболевания легких и бронхиальная астма
Хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ) и бронхиальная астма являются “наиболее обоснованными” причинами неназначения b-блокаторов. Однако результаты исследования CCP показывают, что если риск смерти в течение 2 лет у больных ХОЗЛ, перенесших ИМ, без терапии b-блокаторами составляет 27,8% , то у тех же больных на фоне лечения b-блокаторами – всего 16,8%. Снижение риска смерти таких больных на фоне терапии этими препаратами составляет 40%. Эти цифры заставляют задуматься над тем, всегда ли обоснованно врачи избегают назначения b-блокаторов больным ХОЗЛ?
Действительно, b-блокаторы (b1-селективные в меньшей степени, неселективные в большей) способны спровоцировать приступ бронхоспазма у больных с астмой или вызвать ухудшение бронхиальной проходимости у больных ХОЗЛ [5]. Однако следует помнить, что причина бронхоспазма у больных ХОЗЛ и бронхиальной астмой может быть различна и b-блокаторы не всегда обязательно провоцируют ухудшение бронхиальной проходимости у пациентов с ХОЗЛ. Это подтверждается отдельными сообщениями о безопасном использовании некоторых b-блокаторов при ХОЗЛ. Во всяком случае, по мнению S.Gottlieb, одно лишь подозрение на наличие гиперчувствительности к b-блокаторам и отсутствие однозначных признаков (клинических или инструментальных) бронхиальной астмы или бронхоспазма делает возможной хотя бы попытку применения препарата у таких пациентов. Безусловно, у части из них может наблюдаться ухудшение бронхиальной проходимости и эту терапию придется отменить, однако реальный шанс продлить жизнь больного будет достаточным оправданием риска получить это осложнение.
В заключение следует добавить, что, по данным исследования CCP, в США даже среди больных с классической бронхиальной астмой после ИМ 17,7% (!) пациентов находятся на терапии b-блокаторами.
Сахарный диабет
Известно, что b-блокаторы, особенно неселективные, могут повышать уровень глюкозы крови. У больных сахарным диабетом эти препараты способны пролонгировать эпизоды гипогликемии и при этом маскировать тахикардию, которая является одним из симптомов гипогликемического состояния. Безусловно, все эти потенциальные осложнения терапии b-блокаторами заслуживают внимания. Однако риск их возникновения и серьезность последствий для больного сахарным диабетом и ИМ несопоставимы с положительными эффектами такой терапии. Анализ результатов исследования CCP показал, что если вероятность смерти в течение 2 лет больного диабетом, перенесшего ИМ, без терапии b-блокаторами составляет 26,6% , то у того же больного на фоне лечения b-блокаторами – уже 17,0%. Снижение риска смерти больных диабетом, перенесших ИМ, при применении b-блокаторов составляет в среднем 36%.
Учитывая то, что смертность больных с перенесенным ИМ на фоне сахарного диабета значительно выше, чем у больных без диабета, проблема применения b-блокаторов в лечении таких пациентов приобретает особую актуальность. Иллюстрацией этому могут послужить данные исследования Gullestad и соавт., из которых следует, что эффективность b-блокаторов у больных сахарным диабетом даже выше, чем у больных без диабета (рис. 2): снижение риска смерти у больных диабетом на фоне терапии b-блокаторами составляло 48% против 33% у больных без диабета.
Необходимо отметить, что, по данным исследования CCP, в США частота применения врачами b-блокаторов у больных с ИМ без сахарного диабета составляет 35,6%, а у больных с ИМ и сахарным диабетом – 31,3%. Таким образом, лишь у 4,3% (!) больных сахарный диабет был определен как абсолютное противопоказание к применению b-блокаторов после развития ИМ.
Заключение
Необходимость активного применения b-блокаторов в лечении больных, перенесших ИМ, в настоящее время не вызывает сомнений. Тем не менее эти препараты назначаются лишь немногим – 1/3 всех нуждающихся. Основная тому причина – опасение побочных явлений и осложнений терапии при сопутствующей патологии. Данный анализ не ставит своей целью преуменьшение важности взвешенного подхода к назначению этих препаратов: принцип “не навреди!” остается главным в современной медицине. Однако не менее опасна и другая крайность, когда, ссылаясь на высокий риск лечения, больного лишают шанса на лучший прогноз. Теперь это особенно актуально, поскольку в последнее время предпринимаются огромные усилия для уменьшения риска терапии b-блокаторами. Этому способствует появление новых, более эффективных и безопасных препаратов (например, карведилола или соталола), проведение специальных исследований, доказывающих возможность применения b-блокаторов, например при сердечной недостаточности, у пожилых больных и.т.д.
Таким образом, решение этой проблемы видится в соблюдении разумного баланса между пользой и риском лечения; баланса, который поможет перевести b-блокаторы из препаратов “для немногих” в препараты “для большинства” больных, перенесших ИМ.
Литература
1. Gottlieb S.S., McCarter J., Vogel R.A. Effect of beta-blockers on mortality among high-risk and low-risk patients after myocardial infarction. N.Engl.J. Med. 1998; 339: 489–97.
2. Aronow WS. Prevalence of use of beta-blockers and of calcium channel blockers in older patients with prior myocardial infarction at the time of admission to a nursing home. J.Am.Geriatr.Soc. 1996; 44: 1075–7.
3. Soumerai S.B., McLaughlin T.J., Spiegelman D. et al. Adverse outcomes of underuse of b-blockers in elderly survivors of acute myocardial infarction. J.A.M.A. 1997; 277: 115–21.
4. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction. J.Am.Coll.Cardiol.1996; 28: 1328–428.
5. Woolcock A.J., Anderson C.D., Peat J.K. et al. Characteristics of bronchial hyperresponsiveness in chronic obstructive pulmonary disease and in asthma. Am.Rev.Respir.Dis. 1991; 143: 1438–43.
Бисопролол:
Конкор
(Merck kGaA)
b-блокаторы улучшают состояние пациентов, относительно доступны и достоверно увеличивают шансы на хороший прогноз
b-блокаторы сохраняют свою эффективность у больных пожилого возраста
Рис. 1. Влияние пропраполола на смертность больных, перенесших ИМ, в зависимости от наличия или отсутствия сердечной недостаточности
Рис. 2. Влияние бета-блокаторов на смертность и повторные инфаркты у больных, перенесших ИМ, в зависимости от наличия или отсутствия сахарного диабета
b-блокаторы сохраняют свою эффективность у больных пожилого возраста
Источник
Важную роль в регуляции функций организма имеют катехоламины: адреналин и норадреналин. Они выделяются в кровь и действуют на особые чувствительные нервные окончания – адренорецепторы. Последние делятся на две большие группы: альфа- и бета-адренорецепторы. Бета-адренорецепторы располагаются во многих органах и тканях и делятся на две подгруппы.
При активации β1-адренорецепторов увеличивается частота и сила сердечных сокращений, расширяются коронарные артерии, улучшается проводимость и автоматизм сердца, усиливается распад гликогена в печени и образование энергии.
При возбуждении β2-адренорецепторов происходит расслабление стенок сосудов, мускулатуры бронхов, снижается тонус матки при беременности, усиливается выделение инсулина и распад жира. Таким образом, стимуляция бета-адренорецепторов с помощью катехоламинов приводит к мобилизации всех сил организма для активной жизнедеятельности.
Бета-адреноблокаторы (БАБ) – группа лекарственных веществ, связывающих бета-адренорецепторы и препятствующих действию на них катехоламинов. Эти препараты широко применяются в кардиологии.
Механизм действия
БАБ уменьшают частоту и силу сердечных сокращений, снижают артериальное давление. В результате уменьшается потребление кислорода сердечной мышцей.
Удлиняется диастола – период отдыха, расслабления сердечной мышцы, во время которого происходит наполнение коронарных сосудов кровью. Улучшению коронарной перфузии (кровоснабжения миокарда) способствует и снижение внутрисердечного диастолического давления.
Происходит перераспределение кровотока от нормально кровоснабжаемых участков к ишемизированным, вследствие этого улучшается переносимость физических нагрузок.
БАБ обладают антиаритмическим действием. Они подавляют кардиотоксическое и аритмогенное действие катехоламинов, а также препятствуют накоплению в клетках сердца ионов кальция, ухудшающих энергетический обмен в миокарде.
Классификация
БАБ – обширная группа лекарственных средств. Они могут быть классифицированы по многим признакам.
Кардиоселективность – способность препарата блокировать лишь β1-адренорецепторы, не влияя на β2-адренорецепторы, которые находятся в стенке бронхов, сосудов, матки. Чем выше селективность БАБ, тем безопаснее его применять при сопутствующих болезнях дыхательных путей и периферических сосудов, а также при сахарном диабете. 
Однако селективность – понятие относительное. При назначении препарата в больших дозах степень избирательности снижается.
Некоторым БАБ присуща внутренняя симпатомиметическая активность: способность в некоторой степени стимулировать бета-адренорецепторы. По сравнению с обычными БАБ, такие препараты меньше замедляют ритм сердца и силу его сокращений, реже приводят к развитию синдрома отмены, меньше отрицательно влияют на липидный обмен.
Некоторые БАБ способны дополнительно расширять сосуды, то есть имеют вазодилатирующие свойства. Этот механизм реализуется с помощью выраженной внутренней симпатомиметической активности, блокады альфа-адренорецепторов или прямого действия на сосудистые стенки.
Продолжительность действия чаще всего зависит от особенностей химического строения БАБ. Липофильные средства (пропранолол) действуют несколько часов и быстро выводятся из организма. Гидрофильные препараты (атенолол) эффективны в течение более длительного времени, могут назначаться реже. В настоящее время созданы и липофильные вещества длительного действия (метопролол ретард). Кроме того, существуют БАБ с очень малой продолжительностью действия – до 30 минут (эсмолол).
Перечень
1. Некардиоселективные БАБ:
А. 
Без внутренней симпатомиметической активности:
- пропранолол (анаприлин, обзидан);
- надолол (коргард);
- соталол (сотагексал, тензол);
- тимолол (блокарден);
- нипрадилол;
- флестролол.
Б. С внутренней симпатомиметической активностью:
- окспренолол (тразикор);
- пиндолол (вискен);
- алпренолол (аптин);
- пенбутолол (бетапрессин, леватол) ;
- бопиндолол (сандонорм);
- буциндолол;
- дилевалол;
- картеолол;
- лабеталол.
2. Кардиоселективные БАБ:
А. Без внутренней симпатомиметической активности:
-
метопролол (беталок, беталок зок, корвитол, метозок, метокард, метокор, сердол, эгилок); - атенолол (бетакард, тенормин);
- бетаксолол (бетак, локрен, керлон);
- эсмолол (бревиблок);
- бисопролол (арител, бидоп, биол, бипрол, бисогамма, бисомор, конкор, корбис, кординорм, коронал, нипертен, тирез);
- карведилол (акридилол, багодилол, ведикардол, дилатренд, карведигамма, карвенал, кориол, рекардиум, таллитон);
- небиволол (бинелол, небиватор, небикор, небилан, небилет, небилонг, невотенз, од-неб).
Б. С внутренней симпатомиметической активностью:
- ацебуталол (ацекор, сектраль);
- талинолол (корданум);
- целипролол;
- эпанолол (вазакор).
3. БАБ с вазодилатирующими свойствами:
А. Некардиоселективные:
-
амозулалол; - буциндолол;
- дилевалол;
- лабетолол;
- медроксалол;
- нипрадилол;
- пиндолол.
Б. Кардиоселективные:
- карведилол;
- небиволол;
- целипролол.
4. БАБ длительного действия:
А. Некардиоселективные:
- бопиндолол;
- надолол;
- пенбутолол;
- соталол.
Б. 
Кардиоселективные:
- атенолол;
- бетаксолол;
- бисопролол;
- эпанолол.
5. БАБ сверхкороткого действия, кардиоселективные:
- эсмолол.
Применение при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
Стенокардия напряжения
Во многих случаях БАБ являются одними из ведущих средств для лечения стенокардии напряжения и предотвращения приступов. В отличие от нитратов, эти средства не вызывают толерантности (лекарственной устойчивости) при длительном использовании. БАБ способны кумулироваться (накапливаться) в организме, что позволяет через некоторое время уменьшить дозировку препарата. Кроме того, эти средства защищают саму сердечную мышцу, улучшая прогноз за счет снижения риска повторного инфаркта миокарда.
Антиангинальная активность всех БАБ примерно одинакова. 
Их выбор основывается на длительности эффекта, выраженности побочных эффектов, стоимости и других факторах.
Начинают лечение с небольшой дозы, постепенно ее увеличивая до эффективной. Дозировка подбирается таким образом, чтобы частота сокращений сердца в покое была не ниже 50 в минуту, а уровень систолического артериального давления – не менее 100 мм рт. ст. После наступления лечебного эффекта (прекращение приступов стенокардии, улучшение переносимости физической нагрузки) дозу постепенно снижают до минимально эффективной.
Длительное использование высоких доз БАБ нецелесообразно, так как при этом значительно повышается риск развития побочных эффектов. При недостаточной эффективности этих средств лучше комбинировать их с другими группами препаратов.
БАБ нельзя резко отменять, так как при этом может возникнуть синдром отмены.
БАБ особенно показаны, если стенокардия напряжения сочетается с синусовой тахикардией, артериальной гипертензией, глаукомой, запорами и желудочно-пищеводным рефлюксом.
Инфаркт миокарда
Раннее использование БАБ при инфаркте миокарда способствует ограничению зоны некроза сердечной мышцы. При этом снижается смертность, уменьшается риск повторного инфаркта миокарда и остановки сердца.
Такой эффект оказывают БАБ без внутренней симпатомиметической активности, предпочтительнее использовать кардиоселективные средства. Особенно они полезны при сочетании инфаркта миокарда с артериальной гипертензией, синусовой тахикардией, постинфарктной стенокардией и тахисистолической формой фибрилляции предсердий.
БАБ можно назначать сразу при поступлении больного в стационар всем больным при отсутствии противопоказаний. При отсутствии побочных эффектов лечение ими продолжается не менее года после перенесенного инфаркта миокарда.
Хроническая сердечная недостаточность
Применение БАБ при сердечной недостаточности изучается. Считается, что их можно применять при сочетании сердечной недостаточности (особенно диастолической) и стенокардии напряжения. Нарушения ритма, артериальная гипертензия, тахисистолическая форма фибрилляции предсердий в комбинации с хронической сердечной недостаточностью также являются основаниями для назначения этой группы препаратов.
Гипертоническая болезнь
БАБ показаны в лечении гипертонической болезни, осложнившейся гипертрофией левого желудочка. Они широко применяются также у молодых пациентов, ведущих активный образ жизни. Эта группа препаратов назначается при сочетании артериальной гипертензии со стенокардией напряжения или нарушениями ритма сердца, а также после перенесенного инфаркта миокарда.
Нарушения сердечного ритма
БАБ применяются при таких нарушениях сердечного ритма, как фибрилляция и трепетание предсердий, суправентрикулярные аритмии, плохо переносимая синусовая тахикардия. Они могут назначаться и при желудочковых нарушениях ритма, но их эффективность в этом случае обычно менее выражена. БАБ в сочетании с препаратами калия используются для лечения аритмий, вызванных гликозидной интоксикацией.
Побочные эффекты
Сердечно-сосудистая система
БАБ угнетают способность синусового узла вырабатывать импульсы, вызывающие сокращения сердца, и вызывают синусовую брадикардию – замедление пульса до значений менее 50 в минуту. Этот побочный эффект значительно менее выражен у БАБ с внутренней симпатомиметической активностью.
Препараты этой группы могут вызвать атриовентрикулярную блокаду разной степени. Они снижают и силу сердечных сокращений. Последний побочный эффект менее выражен у БАБ с вазодилатирующими свойствами. БАБ снижают артериальное давление.
Медикаменты этой группы вызывают спазм периферических сосудов. Может появиться похолодание конечностей, ухудшается течение синдрома Рейно. Этих побочных эффектов почти лишены препараты с вазодилатирующими свойствами.
БАБ уменьшают почечный кровоток (кроме надолола). Из-за ухудшения периферического кровообращения при лечении этими средствами иногда возникает выраженная общая слабость.
Органы дыхания
БАБ вызывают спазм бронхов из-за сопутствующей блокады β2-адренорецепторов. Это побочное действие менее выражено у кардиоселективных средств. Однако их дозы, эффективные в отношении стенокардии или гипертензии, часто достаточно высоки, при этом кардиоселективность значительно уменьшается.
Применение высоких доз БАБ может спровоцировать апноэ, или временную остановку дыхания.
БАБ ухудшают течение аллергических реакций на укусы насекомых, лекарственные и пищевые аллергены.
Нервная система
Пропранолол, метопролол и другие липофильные БАБ проникают из крови в клетки головного мозга через гематоэнцефалический барьер. Поэтому они могут вызывать головную боль, нарушения сна, головокружение, ухудшение памяти и депрессию. В тяжелых случаях возникают галлюцинации, судороги, кома. Эти побочные эффекты значительно менее выражены у гидрофильных БАБ, в частности, атенолола.
Лечение БАБ может сопровождаться нарушением нервно-мышечной проводимости. Это приводит к появлению мышечной слабости, снижению выносливости и быстрой утомляемости.
Обмен веществ
Неселективные БАБ подавляют выработку инсулина в поджелудочной железе. С другой стороны, эти препараты тормозят мобилизацию глюкозы из печени, способствуя развитию затяжной гипогликемии у больных с сахарным диабетом. Гипогликемия способствует выделению в кровь адреналина, действующего на альфа-адренорецепторы. Это ведет к значительному подъему артериального давления.
Поэтому, при необходимости назначения БАБ больным с сопутствующим сахарным диабетом, нужно отдать предпочтение кардиоселективным препаратам или заменить их на антагонисты кальция или средства других групп.
Многие БАБ, особенно неселективные, уменьшают содержание в крови «хорошего» холестерина (альфа-липопротеинов высокой плотности) и повышают уровень «плохого» (триглицеридов и липопротеинов очень низкой плотности). Этого недостатка лишены препараты с β1-внутренней симпатомиметической и α-блокирующей активностью (карведилол, лабетолол, пиндолол, дилевалол, целипролол).
Другие побочные эффекты
Лечение БАБ в некоторых случаях сопровождается сексуальной дисфункцией: нарушением эрекции и потерей полового влечения. Механизм такого эффекта неясен.
БАБ могут вызвать изменения кожи: сыпь, зуд, эритему, симптомы псориаза. В редких случаях регистрируется выпадение волос и стоматит.
Одним из серьезных побочных эффектов является угнетение кроветворения с развитием агранулоцитоза и тромбоцитопенической пурпуры.
Синдром отмены
Если БАБ применяются длительно в высокой дозировке, то внезапное прекращение лечения может спровоцировать так называемый синдром отмены. Он проявляется учащением приступов стенокардии, возникновением желудочковых нарушений ритма, развитием инфаркта миокарда. В более легких случаях синдром отмены сопровождается тахикардией и повышением артериального давления. Синдром отмены проявляется обычно спустя несколько дней после прекращения приема БАБ.
Чтобы избежать развития синдрома отмены, нужно соблюдать следующие правила:
- отменять БАБ медленно, в течение двух недель, постепенно уменьшая дозировку на один прием;
- во время и после отмены БАБ необходимо ограничить физические нагрузки, при необходимости увеличить дозировку нитратов и других антиангинальных средств, а также лекарств, снижающих артериальное давление.
Противопоказания
БАБ абсолютно противопоказаны в следующих ситуациях:
- отек легких и кардиогенный шок;
- тяжелая сердечная недостаточность;
- бронхиальная астма;
- синдром слабости синусового узла;
- атриовентрикулярная блокада II – III степени;
- уровень систолического артериального давления 100 мм рт. ст. и ниже;
- частота сердечных сокращений менее 50 в минуту;
- плохо контролируемый инсулинзависимый сахарный диабет.
Относительное противопоказание к назначению БАБ – синдром Рейно и атеросклероз периферических артерий с развитием перемежающейся хромоты.
Источник