Аускультация при хронической сердечной недостаточности

Хроническая
сердечная недостаточность 
– заболевание, характеризующееся
ухудшением способности сердца к
наполнению или опорожнению, обусловленное
повреждением миокарда, а также дисбалансом
вазоконстрикторных и вазодилатирующих
нейрогуморальных систем.

Классификация:

I
ст. – начальная стадия заболевания
(поражения) сердца. Гемодинамика не
нарушена. Скрытая сердечная недостаточность.
Бессимптомная дисфункция левого
желудочка.

II
А ст.- клинически выраженная стадия
заболевания (поражения) сердца. Нарушения
гемодинамики в одном из кругов
кровообращения, выраженны умеренно.
Адаптивное ремоделирование сердца и
сосудов.

II
Б ст. – тяжелая стадия заболевания(поражения)
сердца. Выраженные изменения гемодинамики
в обоих кругах кровообращения.
Дезадаптивное ремоделирование сердца
и сосудов.

III
ст. – конечная стадия поражения сердца.
Выраженные изменения гемодинамики и
тяжелые (необратимые) структурные
изменения органов-мишеней (сердца,
легких, сосудов, головного мозга, почек).
Финальная стадия ремоделирования
органов.

Ремоделирование
сердца –
это структурно-геометрические изменения
левого желудочка, включающие в себя
процессы гипертрофии миокарда и дилатации
сердца, приводящие к изменению его
геометрии и нарушению систолической и
диастолической функции.

Эпидемиология

Хронической
сердечной недостаточностью страдают
от 0,4% до 2% взрослого населения. Среди
лиц в возрасте старше 75 лет её
распространенность может достигать
10%. С возрастом риск развития сердечной
недостаточности постепенно возрастает.
Среди всех больных, обращающихся в
медицинские учреждения России, 38,6%
имеются признаки хронической сердечной
недостаточности.

Этиология

1. инфаркт миокарда,
   который встречаются у 60–70 % стационарных
   больных и ассоциируются прежде всего
   с нарушением систолической функции
   левого желудочка сердца;

2. дилатационная
   кардиомиопатия;

3. ревматические
   пороки сердца;

4. артериальная
   гипертензия;

5. сахарный диабет 2
   типа.

Патогенез

1. Активация
   симпатоадреналовой и снижение активности
   парасимпатической нервной системы.

2. Активация
   ренин-ангиотензин-альдостероновой
   системы.

3. Гиперпродукция
   антидиуретического гормона (вазопрессина).

4. Дисфункция
   эндотелия.

5. Гиперпродукция
   провоспалительных цитокинов (в первую
   очередь, фактора некроза опухоли-α).

6. Активация
   апоптоза кардиомиоцитов.

 
Клиника

1. Одышка
   – ведущий симптом левожелудочковой
   недостаточности. При хронической
   сердечной недостаточности выделяют
   следующие клинические варианты одышки.

• Одышка
  напряжения
  – в
  начальных стадиях она появляется лишь
  при значительном физическом усилии
  (подъем в гору, по лестнице, бег). По мере
  прогрессирования одышка возникает при
  менее значительной, а потом и при
  малейшей нагрузке (ходьба по ровному
  месту, разговор, утренний туалет) и
  ощущается в покое (одышка в покое).

• Ортопноэ
  (orthopnoe) – вынужденное положение сидя,
  принимаемое больным для облегчения
  дыхания при выраженной одышке.

• Пароксизмальная
  ночная одышка
  («сердечная астма») – приступы сильной
  одышки и кашля, которые обычно возникают
  по ночам, после нескольких часов сна,
  и вызывают пробуждение и сильный испуг. 

• Одышка
  в покое. 

• Дыхание
  Чейн-Стокса
  (периодическое дыхание – чередование
  апноэ с периодами постепенного увеличения
  амплитуды и частоты дыхательных
  движений) – обусловлено увеличением
  времени кровотока от лёгких к головному
  мозгу, особенно если имеются артериальная
  гипертензия
  или ИБС в сочетании с атеросклерозом
  церебральных артерий.

2. Слабость
   и утомляемость
   – обусловлены
   неадекватной перфузией скелетных мышц
   вследствие низкого сердечного выброса
   и сопутствующего повышения периферического
   сопротивления. Переносимость физических
   нагрузок снижается в результате
   неспособности сердца обеспечивать
   необходимый для работы мышц прирост
   кровотока, вследствие чего нарушается
   мышечный метаболизм.

3. Диспепсия
   – снижение
   аппетита, тошнота, боль и распирание
   живота, анорексия, вздутие живота,
   тошнота, и запоры могут быть вызваны
   застоем в печени и портальной гипертензией,
   а также неадекватной перфузией органов
   ЖКТ. При терминальной сердечной
   недостаточности, неадекватное
   кровенаполнение кишечника может вызвать
   боли в животе, растяжение, и кровавый
   стул.

4. Никтурия
   – ночью,
   в положении лежа во время сна, когда
   давление в венозном русле повышается,
   жидкость вновь поступает в сосуды.; при
   этом снижается вазоконстрикция сосудов
   почек и образование мочи повышается.
   Зачастую это может быть мучительно для
   больных, лишая их столь необходимого
   отдыха.

5. Олигурия
   – более позднее проявление хронической
   сердечной недостаточности, и проявляется
   у пациентов со значительно сниженным
   сердечным выбросом при выраженной
   дисфункции левого желудочка.

6. Мозговая
   симптоматика
   – депрессивные
   расстройства, спутанность сознания,
   нарушения памяти, беспокойство, ухудшение
   настроения, головные боли, бессонница,
   ночные кошмары, и реже, психозы с
   дезориентацией, бред, или галлюцинации.

7. Асцит,
   застойная гепатомегалия, и анасарка
   в результате повышения давления в
   правом желудочке, и соответственно в
   системе портальной вены, приводит к
   повышению диаметра живота и боли в
   животе в верхнем правом квадранте.

Клинические
проявления хронической левожелудочковой
недостаточности

При
хронической левожелудочковой
недостаточности преобладающей является
симптоматика застоя крови в малом круге
кровообращения и ярко выражены признаки
поражения миокарда левого желудочка
(гипертрофия, дилатация и др., в зависимости
от заболевания, обусловившего развитие
сердечной недостаточности).

Основные
клинические симптомы хронической
левожелудочковой недостаточности.

1. Одышка
   (чаще инспираторная, наиболее выраженная
   в горизонтальном положении, несколько
   уменьшающаяся в полусидячем или
   сидячем положении).

2. Сухой
   кашель, возникающий преимущественно
   в горизонтальном положении, а также
   после физической и эмоциональной
   нагрузки.

3. Приступы
   удушья (чаще ночью), т. е. сердечная
   астма с выраженным ощущением нехватки
   воздуха, эмоциональным беспокойством,
   чувством страха смерти, которая может
   завершиться развитием отека легких.
   Сердечная астма и отек легких являются
   по сути острой сердечной недостаточностью,
   развившейся на фоне хронической
   сердечной недостаточности.

4. Положение
   ортопноэ.

5. Крепитация
   и мелкопузырчатые хрипы в нижних
   отделах обоих легких, не исчезающие
   после энергичного откашливания и не
   обусловленные воспалительной
   инфильтрацией в легких.

6. Дилатация
   левого желудочка.

7. Акцент
   II тона на легочной артерии.

8. Появление
   патологического III тона и протодиастолический
   ритм галопа (левожелудочковый, лучше
   прослушивающийся в области верхушки
   сердца).

9. Альтернирующий
   пульс.

10. Отсутствие
    периферических отеков, застойной
    гепатомегалии, асцита.

Клинические
проявления хронической правожелудочковой
недостаточности

При
хронической правожелудочковой
недостаточности в клинической картине
доминирует симптоматика застоя крови
в большом круге кровообращения:

1. Выраженный
   акроцианоз (синюшные губы, ушные
   раковины, кончик носа, холодные
   цианотичные кисти, стопы), набухшие
   вены шеи, гидроторакс, застойная
   гепатомегалия, положительная проба
   Плеша (гепато-югулярный, абдомино-югулярный
   рефлюксы).

2. Периферические
   отеки (прежде всего, в области голеней,
   стоп, с дальнейшим распространением
   кверху), асцит, возможно развитие
   цирроза печени.

3. Дилатация
   правого желудочка (не всегда определяется
   перкуторно в связи с часто сопутствующей
   эмфиземой и поворотом сердца правым
   желудочком вперед).

4. Эпигастральная
   пульсация, синхронная с деятельностью
   сердца (обусловлена сокращением
   правого желудочка).

5. Систолический
   шум трикуспидальной регургитации
   (относительная недостаточность
   трехстворчатого клапана вследствие
   выраженной дилатации правого желудочка);
   шум дующего характера, лучше выслушивается
   в области IV межреберья справа от
   грудины или в нижней ее трети; шум
   усиливается при задержке дыхания на
   вдохе (симптом Ривера-Карвалло).

6. Правожелудочковый
   протодиастолический ритм галопа
   (лучше выслушивается над мечевидным
   отростком и в V межреберье у левого
   края грудины.

Возможные
осложнения сердечной недостаточности

1. Отек
   легких.

2. Кардиогенный
   шок.

3. Аритмии.
   Наиболее часто – фибрилляция предсердий.

4. Почечная
   недостаточность.

5. Электролитные
   нарушения.

6. Белковая
   энтеропатия.

7. Интоксикация
   дигиталисом (осложнение лечения).

8. Кардиальный
   цирроз печени.

9. Белково-энергетическая
   недостаточность, кахексия.

10. Тромбоз
    глубоких вен нижних конечностей.

Диагностика

1. Осмотр

• Уменьшение
  пульсового давления (из-за низкого
  сердечного выброса),

• Повышение
  диастолического артериального давления
  (из-за периферической вазоконстрикции).

• Цианоз
  губ и ногтевых лож, синусовая тахикардия.

• Больным
  трудно лежать, и почти все время они
  проводят сидя.

• Венозное
  давление в большом круге кровообращения
  часто повышено: на это указывают набухшие
  шейные вены.

• На
  ранних стадиях сердечной недостаточности
  набухание шейных вен может отсутствовать
  в покое, но появляться при нагрузке или
  сразу после неё и при надавливании на
  живот.

• Отеки
  возникают в равной мере на обеих ногах,
  обычно усиливаясь к вечеру. Локализуются
  преимущественно на лодыжках и голенях.
  У лежачих больных перемещаются в
  крестцовую область. При тяжёлой сердечной
  недостаточности возможны отёки бёдер,
  мошонки, поясничной области, нижней
  части передней брюшной стенки. Отеки
  голеней могут осложняться трофическими
  нарушениями. Отёки рук и лица встречаются
  редко и только на поздних стадиях
  хронической сердечной недостаточности.

• Для
  поздних стадий сердечной недостаточности
  характерно увеличение живота за счет
  асцита, возможна желтушность, бледность
  или синюшность кожных покровов

• У
  пациентов с недавно развившейся
  сердечной недостаточностью обычно
  нормальный вес тела, но при хронической
  сердечной недостаточности часто
  наблюдается гипотрофия, и иногда даже
  кахексия.

• Пульс
  при хронической сердечной недостаточности
  у большинства больных учащён, малой
  величины (наполнения) и напряжения. При
  тяжёлом течении может быть нитевидным.

• Печень
  увеличена, болезненна при пальпации,
  поверхность её гладкая, край закруглен. 

3. Перкуссия

• При
  перкуссии легких нередко обнаруживается
  укорочение (притупление) перкуторного
  звука сзади в нижних отделах легких,
  что может быть обусловлено застойными
  явлениями и некоторым уплотнением
  лёгочной ткани.

• С помощью
  перкуссии можно определить наличие
  жидкости в плевральной полости, если
  ее объем превышает 300-400 мл, а повышение
  уровня притупления на одно ребро
  соответствует увеличению объема
  жидкости на 500 мл.

• При
  перкуссии сердца обнаруживается
  смещение левой границы относительной
  тупости сердца.

• Увеличение
  живота в размерах, выраженное укорочение
  (притупление) перкуторного звука в
  отлогих местах живота, положительный
  симптом флуктуации (пальцами правой
  руки наносят короткие толчки по левой
  половине живота, при наличии свободной
  жидкости в брюшной полости пальцы левой
  руки, расположенные на правой половине
  живота, воспринимают толчки). 

4. Аускультация

• Аускультация
  легких – крепитация и влажные
  мелкопузырчатые хрипы на фоне жесткого
  или ослабленного везикулярного дыхания.

• Аускультация
  сердца – тахикардия и аритмия. При
  тяжелом поражении миокарда можно
  выявить маятникообразный ритм сердца.
  При маятникообразном ритме диастола
  укорачивается настолько, что становится
  равной систоле, и аускультативная
  картина напоминает равномерное качание
  маятника. 

5. Лабораторные исследования

Клинический
анализ крови 
– может выявить тяжелую анемию, повышенный
гематокрит может свидетельствовать о
легочном происхождении одышки, а также
может быть следствием некоторых пороков
сердца. Лейкоцитоз может сигнализировать
о подлежащей инфекции.

Общий
анализ мочи –
возможно появление протеинурии,
цилиндрурии как маркеров нарушения
функционального состояния почек при
хронической сердечной недостаточности
(застойная почка).

6. Электрокардиография
   (ЭКГ)
   – признаки гипертрофии левого желудочка
   и отклонение электрической оси сердца
   влево, которые встречаются у 50–70 %
   обследованных. 

7. Рентгенография
   грудной клетки
   – кардиомегалия
   и венозный легочный застой.

Лечение

Цели
лечения:

1. Предотвращение
развития симптомной хронической
сердечной недостаточности (для первой
стадии хронической сердечной
недостаточности).

2. Устранение
клинической симптоматики сердечной
недостаточности (одышки, повышенной
утомляемости,тахикардии, отечного
синдрома и т.д.) – для стадий IIА-III.

3. Замедление
прогрессированя болезни путем защиты
органов-мишеней (сердце, почки, головной
мозг, сосуды, скелетная мускулатура) –
для стадий I-III.

4. Улучшение
качества жизни (для стадий IIА-III), снижение
частоты госпитализаций (для стадий
I-III).

5. Улучшение
прогноза заболевания – продление жизни
(для стадий I-III).

Пути
достижения поставленных целей:

1. Режим
   физической активности.

Табл.
Распорядок дня пациента с сердечной
недостаточностью