Американская ассоциация сердца и инсульта
Каждый год примерно у 610 000 американцев случается впервые возникший инсульт. Поэтому American Heart Association (AHA) и American Stroke Association (ASA) разработали ряд мер, способных значительно снизить риск развития впервые возникшего инсульта, и объединили эти рекомендации в обновленном гайдлайне.
Dr. James Meschia, главный автор гайдлайна, профессор, заведующий кафедрой неврологии в клинике Майо в Джексонвилле, штат Флорида, и его коллеги, разработали этот гайдлайн, основываясь на анализе существующих руководящих принципов и ряда рандомизированных клинических исследований, а также наблюдательных исследований.
Обновленный гайдлайн был опубликован в журнале Stroke.
Инсульт является четвертой по частоте причиной смерти в США, почти 130 тысяч американцев погибают от него ежегодно.
Возраст является важным фактором риска развития инсульта: чаще всего инсульт случается у людей в возрасте старше 55 лет. Инсульт чаще всего поражает мужчин, особенно при наличии семейного анамнеза инсультов. Все эти факторы не являются управляемыми то есть на них никак нельзя повлиять, чтобы снизить риск инсульта. Но есть и управляемые факторы риска. К ним относятся: высокое артериальное давление, высокий уровень холестерина в крови, сахарный диабет, атеросклероз, ожирение, курение и употребление алкоголя.
В новом гайдлайне AHA/ASA авторы разработали несколько стратегий, которые, по их мнению, могут существенно снизить риск инсультов у людей, ранее не имевших инсультов. Основные необходимые меры представлены ниже.
Переход на средиземноморскую диету
Появляется все больше свидетельств пользы средиземноморской диеты [1]. Одно из последних исследований в этой области показало, что эта диета может снизить выраженность метаболического синдрома. [2]
Однако главным преимуществом этой диеты является улучшение здоровья сердца. В прошлом году было опубликовано исследование, которое доказало, что такая диета способна сократить генетический риск инсульта [3], а другие исследования показали, что она может снизить риск сердечного приступа и инсульта у пациентов из группы высокого риска. [4]
Основу такой диеты составляют большое количество фруктов, овощей, цельных зерен, бобовых, орехов, семян, мяса птицы и рыбы. Диета ограничивает потребление красного мяса и снижает до минимума потребление продуктов, богатых насыщенными жирами.
Кроме того, гайдлайн рекомендует снизить потребление натрия.
Увеличение физической активности и отказ от курения
Гайдлайн делает упор на том, что регулярная физическая активность может значительно снизить повышенное артериальное давление. Одним из обоснований такого заявления является исследование [5] доказавшее, что четыре часа физической нагрузки в неделю способны снизить риск артериальной гипертензии на 19%.
AHA/ASA утверждают, что взрослые люди должны заниматься умеренной физической нагрузкой как минимум 150 минут в неделю, или интенсивными физическими упражнениями не менее 75 минут в неделю.
Авторы гайдлайна отмечают, что курение значительно повышает риск возникновения инсульта, особенно у женщин. Например, исследование 2012 года обнаружило [6], что курящие женщины подвергаются более высокому риску геморрагического инсульта, то есть наиболее опасной формы инсульта.
Поэтому новый гайдлайн настоятельно рекомендует полный отказ от курения. В том числе делается акцент на пассивном курении, которое также увеличивает риск инсульта.
На сайте AHA даются подробные рекомендации о том, как отказаться от курения.
Регулярный мониторинг и контроль над артериальным давлением
Новый гайдлайн рекомендует каждому взрослому человеку посещать своего семейного врача не реже чем один раз в год для оценки артериального давления. Он также рекомендует мониторинг артериального давления в домашних условиях для обеспечения качественного контроля артериального давления.
Для пациентов, которые уже используют антигипертензивные препараты – рекомендуется обращаться к врачу, если их препарат перестал помогать или на него развились выраженные побочные эффекты.
Комментируя этот новый гайдлайн, доктор Meschia говорит:
Воздействуя на управляемые факторы риска инсульта, можно значительно снизить частоту впервые возникших инсультов, особенно важно контролировать артериальное давление. Следует вести грамотную пропаганду, направленную на снижение управляемых факторов риска. Наш гайдлайн является основой для дальнейших действий.
Источник.
Источник
Профилактика инсульта невозможна без определенной градации факторов риска развития этого заболевания. В данной части рекомендаций Американской кардиологической ассоциации и Американской Ассоциации Инсульта относительно первичной профилактики инсульта рассмотрены подробно описанные изменяемые факторы риска.
Под понятием «подробно описанные изменяемые факторы риска инсульта» подразумеваются:
- Гипертония (артериальная гипертензия)
- Курение
- Сахарный диабет
- Гиперлипидемия (дислипидемия)
- Заболевания сердечно-сосудистой системы
- Мерцательная аритмия
- Бессимптомный стеноз сонных артерий
- Серповидноклеточная анемия
- Гормональная терапия в постменопаузальный период
- Оральные контрацептивы
- Неправильная диета
- Недостаточная физическая активность
- Ожирение
Профилактика инсульта (первичная): фактор риска – гипертония
Рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской Ассоциации Инсульта:
- В соответствии с седьмым докладом Объединенного национального комитета по профилактике, диагностике, оценке и лечению высокого артериального давления (JNC 7) рекомендуются регулярные обследования АД и назначение соответствующего лечения, включая как изменение образа жизни так и фармакологическую терапию. (Класс I, Уровень доказательности А)*
- Уровень систолического АД должен быть ниже 140 мм рт.ст., а диастолического – не выше 90 мм рт.ст., потому как именно эти показатели связаны с наиболее низким риском инсульта и сердечно-сосудистых заболеваний. (Класс I, Уровень доказательности А)*
У пациентов с артериальной гипертензией при наличии сахарного диабета или почечной болезни уровень АД должен быть ниже 130/80 мм ртутного столба. (Класс I, Уровень доказательности А)*
Профилактика инсульта (первичная): фактор риска – курение
Рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской Ассоциации Инсульта:
- На основании результатов эпидемиологических исследований, явственно показывающих связь между курением и возникновением ишемического инсульта и САК, рекомендуется воздержание от курения для некурящих и отказ от курения для курильщиков. (Класс I, Уровень доказательности B)*
- Данные о том, что избежание табачного дыма снижает риск спонтанного инсульта, отсутствуют, однако рекомендуется избегать табачного дыма, основываясь на эпидемиологических данных, выявляющих риск других сердечно-сосудистых заболеваний. (Класс IIa, Уровень доказательности C)*
- Как часть общей стратегии по отказу от курения могут быть полезны консультирование, никотинзамещающая терапия и пероральные препараты для отказа от курения. Уровень потребления табака должен быть рассмотрен для каждого пациента индивидуально. (Класс I, Уровень доказательности B)*
Профилактика инсульта (первичная): фактор риска – сахарный диабет
Рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской Ассоциации Инсульта:
- Рекомендуется контроль АД пациентов с обоими типами сахарного диабета (СД) в рамках программы по снижению рисков сердечно-сосудистых заболеваний. (Класс I, Уровень доказательности А)*
- Полезным является лечение артериальной гипертензии у взрослых пациентов с сахарным диабетом с помощью ингибиторов АПФ (иАПФ) или блокаторов ангиотензиновых рецепторов. (Класс I, Уровень доказательности А)*
- Для снижения риска первого инсульта рекомендуется лечение взрослых больных с СД (особенно тех, у кого есть дополнительные факторы риска) статинами. (Класс I, Уровень доказательности А)*
- Для пациентов с сахарным диабетом (СД) стоит рассматривать назначение монотерапии фибратами, чтобы снизить риск инсульта. (Класс IIb, Уровень доказательности B)
- Добавление фибратов к статинам для лиц с СД не является эффективным. (Класс III, Уровень доказательности B)*
- Польза аспирина для снижения риска инсульта не была зафиксированна у пациентов с СД, однако назначение аспирина может быть разумным для лиц с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний. (Класс IIb, Уровень доказательности B)*
Профилактика инсульта (первичная): фактор риска – гиперлипидемия (дислипидемия)
Рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской Ассоциации Инсульта:
- Лечение статинами (гиполипидемическими препаратами) в дополнение к терапевтическому изменению образа жизни для достижения целевого уровня холестерина ЛПНП, отраженного в рекомендациях National Cholesterol Education Program (NCEP), рекомендуется для первичной профилактики ишемического инсульта (ИИ) у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) или определенными состояниями высокого риска, такими как СД. (Класс I, Уровень доказательности А)*
- Для пациентов с гипертриглицеридемией может быть рассмотрено лечение производными фиброевой кислоты, но их эффективность в профилактике ИИ не установлена. (Класс IIb, Уровень доказательности С)*
- Применение никотиновой кислоты может рассматриваться для лечения пациентов с низким уровнем холестерина ЛПВП или повышенным содержанием липопротеина (а) (ЛП(а)), но ее эффективность в профилактике ишемических инсукльтов у таких пациентов не установлена. (Класс IIb, Уровень доказательности С)*
- Лечение с задействованием других гиполипидемических препаратов (таких как производные фиброевой кислоты, секвестранты желчных кислот, ниацин и эзетимиб) может рассматриваться для пациентов, которые не достигают целевого уровня холестерина ЛПНП при лечении с помощью статинов или не переносят статины, однако эффективность этих методов лечения в снижении риска инсульта не установлена. (Класс IIb, Уровень доказательности С)*
Профилактика инсульта (первичная): фактор риска – заболевания сердечно- сосудистой системы
Рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской Ассоциации Инсульта:
- Рекомендуется применять практические руководства (в частности, АСС/АНА (American College of Cardiology/ American Heart Association, Американская коллегия кардиологов/Американская кардиологическая ассоциация)), содержащие стратегии по снижению риска инсульта у пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями (включая приобретенные пороки сердца, нестабильную стенокардию, хроническую стабильную стенокардию, и острый инфаркт миокарда).
- Не рекомендуется скрининг сердечных заболеваний, таких как открытое овальное окно, в отсутствие неврологических условий или специфических случаев сердечных заболеваний. (Класс III, Уровень доказательности А)*
- Для профилактики инсульта целесообразно назначать варфарин пациентам с инфарктом миокарда с подъемами сегмента ST на ЭКГ с пристеночным тромбозом левого желудочка (ЛЖ) или акинетическим сегментом ЛЖ (Класс IIa, Уровень доказательности А)*
Профилактика инсульта (первичная): фактор риска – мерцательная аритмия
Рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской Ассоциации Инсульта:
- Может быть полезным проведение активного скрининга для выявления мерцательной аритмии у пациентов старше 65 лет в учреждениях первичной медицинской помощи (с помощью измерения пульса с последующим ЭКГ). (Класс IIa, Уровень доказательности B)*
- Терапия скорректированной дозой варфарина (целевое значение МНО 2,0-3,0) рекомендуется для всех пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий, которые предположительно подвергаются большому риску инсульта, и хорошо переносят варфарин. Это также относится к многим пациентам с неклапанной фибрилляцией предсердий, которые предположительно подвергаются умеренному риску развития инсульта. (Класс I, Уровень доказательности А)*
- Антитромбоцитарная терапия аспирином рекомендуется для пациентов с мерцательной аритмией, подверженных низкому и умеренному риску развития инсульта. Назначается на основе пожеланий пациентов, с учетом оценки риска кровотечения при приеме антикоагулянта, а также наличия доступа к высококачественному мониторингу антикоагуляции. (Класс I, Уровень доказательности А)*
- Для пациентов с мерцательной аритмией, которые подвергаются высокому риску развития инсульта и которым не подходит терапия антикоагулянтами, может быть целесообразной двойная антитромбоцитарная терапия аспирином и клопидогрелем, обеспечивающая (хотя и повышает риск кровотечений) более серьезную защиту от инсульта, чем терапия исключительно аспирином. (Класс IIb, Уровень доказательности B)*
- Для пожилых пациентов с мерцательной аритмией может быть полезным агрессивный контроль АД в сочетании с антитромботической профилактикой. (Класс IIa, Уровень доказательности B)*
Профилактика инсульта (первичная): фактор риска – бессимптомный стеноз сонных артерий
Рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской Ассоциации Инсульта:
- Пациенты с бессимптомным стенозом сонных артерий должны быть обследованы на предмет наличия других поддающихся лечению факторов риска развития инсульта с дальнейшим применением соответствующих изменений образа жизни и назначением медикаментозной терапии. (Класс I, Уровень доказательности С)*
- Выбирая бессимптомных больных для реваскуляризации сонных артерий следует руководствоваться оценкой сопутствующих заболеваний, продолжительности жизни, а также других индивидуальных факторов. Этот выбор должен включать подробное обсуждение рисков и преимуществ процедуры с учетом пожеланий пациентов. (Класс I, Уровень доказательности С)*
- При отсутствии противопоказаний рекомендуется использование аспирина в сочетании с каротидной эндартерэктомией (КЭА). (Класс I, Уровень доказательности С)*
- Может быть полезным профилактическое применение КЭА (при которой опасность осложнений и смертности составляет меньше 3%) для тщательно отобранных пациентов с бессимптомным стенозом сонных артерий (минимум 60% по результатам ангиографии, 70% по подтвержденным данным ультразвуковой допплерографии). (Класс IIa, Уровень доказательности А)*.
- Может быть рассмотрено профилактическое стентирование сонных артерий для тщательно отобранных пациентов с бессимптомным стенозом сонных артерий (≥ 60% по результатам ангиографии, ≥ 70% по подтвержденным данным ультразвуковой допплерографии, или ≥ 80% по данным компьютерной томографической ангиографии (КТА) или магнитно-резонансной ангиографии (МРА), если стеноз по данным УЗИ составил 50-69%). Преимущество реваскуляризации над самой по себе нынешней медикаментозной терапией точно не установлено. (Класс IIb, Уровень доказательности B)*
- Не определена полезность стентирования сонных артерий (ССА) в качестве альтернативы КЭА для бессимптомных пациентов с высоким риском хирургического вмешательства. (Класс IIb, Уровень доказательности С)*
- Не рекомендуется скрининг населения на наличие бессимптомного стеноза сонных артерий. (Класс III, Уровень доказательности B)*
Следует отметить, что польза от хирургического вмешательства может теперь быть ниже, чем ожидалось, на основе результатов рандомизированных исследований, и указанный трехпроцентный порог осложнений может быть завышенным из-за промежуточных достижений медикаментозной терапии.
Профилактика инсульта (первичная): фактор риска – серповидноклеточная анемия (СКА)
Рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской Ассоциации Инсульта:
- Необходим скрининг детей с серповидноклеточной анемией с помощью транскраниальной доплерографии (ТКДГ) начиная с двух лет. (Класс I, Уровень доказательности B)*
- Хотя оптимальный интервал скрининга не установлен, есть основания для детей младшего возраста и лиц с пограничными аномальными показателями скорости кровотока при ТКДГ проходить обследование чаще для обнаружения развития показаний ТКДГ, указывающих на высокий риск, требующий вмешательства. (Класс IIa, Уровень доказательности B)*
- Трансфузионная терапия (целевое снижение гемоглобина S от базового уровня >90% до <30%) эффективна для снижения риска у детей, подвергающихся повышенному риску инсульта. (Класс I, Уровень доказательности B)*
- В ожидании дальнейших исследований, возможно продолжение переливания крови, даже для тех пациентов, у которых скорость кровотока по данным ТКДГ нормализуется. (Класс IIa, Уровень доказательности B)*
- У детей с высоким риском развития инсульта, которые не могут или не желают подвергаться регулярному переливанию эритроцитов, может быть целесообразным рассмотрение применения гидроксимочевины или трансплантации костного мозга. (Класс IIb, Уровень доказательности С)*
- Не установлены критерии отбора детей по данным МРТ и МРА для переливания с целью первичной профилактики инсульта, и эти исследования не рекомендуется проводить вместо ТКДГ. (Класс III, Уровень доказательности B)*
- Взрослые с серповидноклеточной анемией (СКА) должны быть подвержены оценке известных факторов риска развития инсульта и контролю в соответствии с общими рекомендациями по этому вопросу. (Класс I, Уровень доказательности А)*
Профилактика инсульта (первичная): фактор риска – гормональная терапия в постменопаузальный период
Рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской Ассоциации Инсульта:
- Гормональная терапия (конъюгированными лошадиными эстрогенами с или без медроксипрогестерона ацетата) не должна использоваться для первичной профилактики инсульта у женщин в постменопаузе. (Класс III, Уровень доказательности А)*
- Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (СМЭР), такие как ралоксифен, тамоксифен, или тиболон, не должны использоваться для первичной профилактики инсульта. (Класс III, Уровень доказательности А)*
Профилактика инсульта (первичная): фактор риска – оральные контрацептивы (ОК)
- Применение оральных контрацептивов (ОК) может быть опасным для женщин с дополнительными факторами риска (например, курение сигарет может привести к тромбоэмболии). (Класс III, Уровень доказательности С)*
- У тех, кто решил принимать ОК несмотря на повышенный риск, связанный с этим, может быть целесообразной агрессивная терапия факторов риска развития инсульта. (Класс IIb, Уровень доказательности C)*
Профилактика инсульта (первичная): фактор риска – неправильная диета
Рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской Ассоциации Инсульта:
- Уменьшение потребления натрия и повышение потребление калия рекомендуется для снижения АД. (Класс I, Уровень доказательности А)*
- Рекомендуется соблюдение специальной диеты для лечения гипертензии: с большим содержанием в рационе фруктов, овощей и нежирных молочных продуктов, а также уменьшенным содержанием насыщенных жиров, что также снижает АД. (Класс I, Уровень доказательности А)*
- Диета с высоким содержанием калия (богатая фруктами и овощами) полезна и может снизить риск инсульта. (Класс I, Уровень доказательности B)*
Профилактика инсульта (первичная): фактор риска – недостаточная физическая активность
Рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской Ассоциации Инсульта:
- Рекомендуется повышенная физическая активность, так как это взаимосвязано со снижением риска развития инсульта. (Класс I, Уровень доказательности B)*
- Рекомендации относительно аэробной физической активности: взрослым следует заниматься не менее 150 минут (2 часа 30 минут) в неделю при умеренной интенсивности или 75 минут (1 час и 15 минут) в неделю при энергичной интенсивности. (Класс I, Уровень доказательности B)*
Профилактика инсульта (первичная): фактор риска – ожирение
Рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской Ассоциации Инсульта:
- Для лиц, страдающих избыточным весом и ожирением, снижение веса рекомендуется как средство снижения АД. (Класс I, Уровень доказательности А)*
- Для лиц, страдающих избыточным весом и ожирением, снижение веса целесообразно как средство снижения риска инсульта. (Класс IIa, Уровень доказательности B)*
*См. таблицу «Определение классов и уровней доказательности» в статье «Профилактика инсульта (первичная профилактика инсульта): рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской Ассоциации Инсульта. Часть 1 – критерии доказательности и неизменяемые факторы риска»
Источник