4а тип инфаркта миокарда
Универсальные определения повреждения миокарда и инфаркта миокарда
Определение повреждения и инфаркта миокарда |
Термин «повреждение миокарда» может быть использован при повышении уровня кардиального тропонина выше 99 перцентиля от верхней границы нормы. Повреждение миокарда считают острым, если отмечается нарастание или снижение уровня тропонина. |
Критерии острого инфаркта миокарда (1, 2 и 3 типов). |
Термин «инфаркт миокарда» следует использовать при выявлении повреждения миокарда в сочетании с клиническими доказательствами ишемии миокарда. Нарастание и/или снижение уровня сердечного тропонина (при условии, что хотя бы одно значение превышало 99 перцентиль от верхней границы нормы) должно сочетаться хотя бы с одним признаком из нижеперечисленных:
Выявление по данным вскрытия признаков острого атеротромбоза в артерии, кровоснабжающей инфарцированный участок миокарда, подтверждает ИМ 1 типа. ИМ 2 типа диагностируется при наличии доказательств несоответствия между потребностью в кислороде и его доставкой (при отсутствии признаков острого атеротромбоза). Диагноз ИМ 3 типа устанавливается в случае сердечно-сосудистой смерти у пациента с предшествующими симптомами, подтверждающими ишемию миокарда, и предположительно свежими ишемическими изменениями на ЭКГ, до момента получения результатов анализа на сердечный тропонин, или до повышения его концентрации. |
Критерии перипроцедуральных инфарктов миокарда (4 и 5 типов) |
4 тип ИМ – связанный с чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ), 5-й тип – связанный с коронарным шунтированием (КШ). Перипроцедуральным считается ИМ, развившийся в течение 48 часов после операции. В случае ИМ 4 типа диагноз подтверждается при пятикратном повышении уровня тропонина (от 99 перцентиля от верхней границы нормы), в случае ИМ 5 типа – при десятикратном повышении уровня тропонина (при условии, что исходно уровень тропонина находился в пределах нормальных значений). У пациентов с исходно повышенным уровнем сердечного тропонина, у которых его уровень достаточно стабилен (колеблется в пределах 20% величины) или снижается, для верификации диагноза необходимо большее, чем в 5 раз (или в 10 раз для КШ) повышение уровня тропонина; от исходно повышенного уровня тропонин должен повыситься более чем на 20%. Кроме того, должен быть выявлен хотя бы один признак из нижеперечисленных:
Появление изолированного патологического зубца Q может рассматриваться как проявление ИМ 4 или 5 типов, если оно произошло после процедуры реваскуляризации, после которой отмечалось нарастание с дальнейшим снижением концентрации сердечного тропонина (повышение может не достигать описанных выше отрезных значений). Другими подтипами ИМ 4 типа является ИМ 4b типа, развивающийся вследствие тромбоза стента, а также ИМ 4c типа, развивающийся вследствие рестеноза стента (оба этих подтипа также отвечают критериям ИМ 1 типа). Если ИМ как осложнение вмешательства выявляется на вскрытии, его относят к ИМ 4а типа (или 4b, если выявлен тромбоз стента). |
Критерии ранее перенесенного бессимптомного/своевременно не диагностированного ИМ |
Один из следующих критериев позволяет диагностировать перенесенный ранее ИМ:
|
Новые концепции, сформулированные в данном документе:
– принципиальное разделение понятий «инфаркт миокарда» и «повреждение миокарда» (в том числе, разделение этих понятий для процессов, осложняющих процедуры реваскуляризации миокарда);
– необходимость учитывать процессы электрического ремоделирования («память сердца») при оценке признаков нарушения реполяризации у пациентов с тахиаритмиями и искусственной стимуляцией, а также частотно-зависимыми нарушениями проведения;
– целесообразность использования МРТ для дифференцировки причин повреждения миокарда;
– возможность использования КТ-ангиографии при подозрении на ИМ.
Обновленные концепции:
– ИМ 2 типа целесообразно выделять, поскольку у таких пациентов отличаются как подходы к лечению, так и прогноз;
– ИМ 3 типа важно отделять от понятия «внезапная сердечная смерть»
– подчеркивается целесообразность использования высокочувствительного сердечного тропонина; рассматриваются диагностические принципы с поправкой на применение данного нового маркера повреждения миокарда;
– не связанная с изменениями ЧСС блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании со специфическими признаками нарушения реполяризации рассматривается как признак ишемии миокарда;
– элевация сегмента ST в отведении aVR (c типичным паттерном нарушения реполяризации) рассматривается как эквивалент ИМ с подъемом сегмента ST;
– подчеркивается возрастающая роль различных визуализирующих методик (включая МРТ) в диагностике ИМ.
По материалам:
Kristian Thygesen, Joseph S Alpert, Allan S Jaffe, Bernard R Chaitman, Jeroen J Bax, David A Morrow, Harvey D White, ESC Scientific Document Group; Fourth universal definition of myocardial infarction (2018), European Heart Journal https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy462
Текст: к.м.н. Шахматова О.О.
Источник
24 августа 2018 г. опубликован совместный документ European Society of Cardiology (ESC), American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA), и World Heart Federation (WHF) с четвёртым универсальным определением инфаркта миокарда.
Что нового в универсальном определении инфаркта миокарда?
Новые понятия :
– Различение между инфарктом миокарда и миокардиальным повреждением.
– Подчеркивается перипроцедуральное миокардиальное повреждение после кардиологических и некардиологических вмешательств как отличающееся от инфаркта миокарда.
– Рассматривается электрическое ремоделирование (сердечная память) при оценке патологий реполяризации с тахиаритмиями, пейсинга и нарушений связанных с ЧСС-зависимым нарушением проводимости.
– Применение сердечно-сосудистой МРТ для определения этиологии миокардиального повреждения.
– Применение КТ коронарной ангиографии при подозрении на инфаркт миокарда.
Обновленные понятия :
– Тип 1 инфаркта миокарда: ударение на причинно-следственных взаимоотношениях дезинтеграции бляшки с коронарным атеротромбозом.
– Тип 2 инфаркта миокарда: состояния с дисбалансом потребности и доставки кислорода, не связанные с острым коронарным атеротромбозом.
– Тип 2 инфаркта миокарда: значимость наличия или отсутствия коронарной болезни сердца при прогнозировании и лечении.
– Различение между миокардиальным повреждением и инфарктом миокарда 2го типа.
– Тип 3 инфаркта миокарда: разъясняется почему 3й тип инфаркта миокарда является полезной категорией для дифференцирования от внезапной сердечной смерти.
– Типы 4 – 5 инфаркта миокарда: ударение на различии между связанным с вмешательством миокардиальным повреждением и связанным с вмешательством инфарктом миокарда.
– Сердечный тропонин: аналитические вопросы по сердечным тропонинам.
– Ударение на пользе тестов на высокочувствительные сердечные тропонины.
– Вопросы в связи с применением протоколов для быстрого исключения или установления миокардиального повреждения и инфаркта миокарда.
– Вопросы по специфическим диагностическим изменениям (‘дельта’) критериев по применению сердечных тропонинов для обнаружения или исключения острого миокардиального повреждения.
– Вопросы по нововыявленным не связанным с ЧСС блокадами правой ножки пучка Гиса со специфическими реполяризационными паттернами.
– Подъем сегмента ST в отведении aVR со специфическими реполяризационными паттернами как эквивалент инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST.
– Фиксирование ишемии миокарда на ЭКГ у пациентов с имплантированным сердечным дефибриллятором или пейсмейкером.
– Расширенная роль методов визуализации, включая сердечную МРТ, для диагностики инфаркта миокарда .
Новые разделы :
– Синдром Такоцубо.
– Инфаркт миокарда с неокклюзированными коронарными артериями.
– Хроническая болезнь почек.
– Регуляционные вопросы по инфаркту миокарда.
– Бессимптомный или нераспознанный инфаркт миокарда.
Универсальные определения миокардиального повреждения и инфаркта миокарда.
Критерии миокардиального повреждения:
– Термин миокардиальное повреждение должен применяться когда имеется повышение значений сердечных тропонинов, где как минимум одно значение будет выше 99й перцентили верхней границы нормы. Миокардиальное повреждение считается острым если имеется подъем и/или падение значений сердечных тропонинов.
Критерии острого инфаркта миокарда (инфаркт миокарда 1го, 2го и 3го типа):
– Термин острый инфаркт миокарда должен применяться когда имеется острое миокардиальное повреждение с клиническими данными острой ишемии миокарда и с обнаружением подъема и/или падения значений сердечных тропонинов где как минимум одно значение будет выше 99й перцентили верхней границы нормы и имеется как минимум одно из следующего:
— симптомы ишемии миокарда,
— нововыявленные ишемические изменения на ЭКГ,
— развитие патологических зубцов Q,
— наличие на методах визуализации данных за нововыявленную потерю жизнеспособного миокарда, либо нововыявленное нарушение региональной подвижности стенок по типу, характерному для ишемической этиологии.
— выявление коронарного тромба на ангиографии или при вскрытии (не для инфаркта миокарда 2го и 3го типа).
– Выявленный на постмортем острый атеротромбоз в артерии, питающей зону инфаркта миокарда, отвечающий критериям инфаркта миокарда 1го типа.
– Данные о дисбалансе потребности и доставки кислорода к миокарду, не связанные с острым атеротромбозом, отвечают критериям инфаркта миокарда 2го типа.
– Сердечная смерть у пациентов с симптомами, предполагающими ишемию миокарда и предполагаемыми новыми ишемическими изменениями на ЭКГ до получения результатов сердечных тропонинов, отвечают критериям инфаркта миокарда 3го типа.
Критерии инфаркта миокарда, связанного с коронарными вмешательствами (инфаркт миокарда 4го и 5го типа) :
– Инфаркт миокарда связанный с чрескожным коронарным вмешательством называется инфарктом миокарда типа 4а .
– Инфаркт миокарда связанный с аортокоронарным шунтированием называется инфарктом миокарда 5го типа.
– Инфаркт миокарда связанный с коронарным вмешательством и развившийся ≤ 48 часов после индексного коронарного вмешательства определяется при повышении значений сердечных тропонинов > 5 раз для инфаркта миокарда типа 4а и > 10 раз для инфаркта миокарда 5го типа 99й перцентили верхней границы нормы у пациентов с нормальными изначальными значениями. Пациенты с повышенными значениями сердечных тропонинов до процедуры, у которых перед процедурой уровни сердечных тропонинов стабильны (≤ 20% вариабельности) или падают, должны подходить критериям по > 5 кратному или > 10 кратному увеличению и показывать изменение от исходных значений > 20%. В дополнение, должно иметься одно из следующего:
— нововыявленные ишемические изменения на ЭКГ (данный критерий относится только для инфаркта миокарда типа 4а),
— развитие новых патологических зубцов Q,
— наличие на методах визуализации данных за потерю жизнеспособного миокарда, которая должна быть нововыявленной и по типу, характерному для ишемической этиологии,
— ангиографические находки показывающие процедуральное ограничивающее кровоток осложнение, такое как коронарное расслоение, окклюзию крупной эпикардиальной артерии или трансплантата, окклюзия/тромб сторонней ветки, нарушение коллатерального кровотока или дистальная эмболизация.
– Изолированное развитие новых патологических зубцов Q отвечает критериям инфаркта миокарда типа 4а или 5 типа, связанного с любым реваскуляризационным вмешательством, если значения сердечных тропонинов повышены и увеличиваются, но меньше чем предопределенный пороговый уровень для чрескожного коронарного вмешательства и аортокоронароного шунтирования.
– Другие виды инфаркта миокарда 4го типа включают инфаркт миокарда типа 4b с тромбозом стента, и инфаркт миокарда типа 4с при рестенозировании, которые оба отвечают критериям инфаркта миокарда 1го типа.
– Выявленный на постмортем тромб связанный с вмешательством, отвечает критериям инфаркта миокарда типа 4а или критериям инфаркта миокарда типа 4b если связано со стентом.
Критерии по предшествующему или бессимптомному/нераспознанному инфаркту миокарда :
Один любой из следующих критериев соответствует диагнозу предшествующего или бессимптомного/нераспознанного инфаркта миокарда :
– Патологические зубцы Q при наличии симптомов или без симптомов, при отсутствии неишемических причин .
– Наличие на методах визуализации данных за потерю жизнеспособного миокарда по типу, характерному для ишемической этиологии .
– Патологоанатомические находки предшествующего инфаркта миокарда.
Подробнее смотрите в прикрепленном файле.
Источник
Виды инфаркта миокарда – какие бывают и что положено в основу классификации болезни? Инфарктом называется размягчение тканей вследствие некроза, т. е. их гибели из-за отсутствия поступления к ним кислорода.
Характерными признаками типичной формы инфаркта миокарда является интенсивная жгучая загрудинная боль (медицинское определение – ангинозная), которая иррадиирует между лопаток, в руку, ребра или челюсть и не снимается анальгетическими препаратами.
Инфаркт может происходить в разных внутренних органах, но наиболее частым является инфаркт миокарда. Что это такое, и почему происходит? Из-за функциональной значимости сердца и большой потребности сердечной мышцы в кислороде, инфаркт миокарда развивается очень быстро и сопровождается необратимыми последствиями. Созданы несколько разновидностей классификаций инфаркта миокарда, каждая из которых имеет значение в клинике.
Вид инфаркта можно определить только после обследования
5 типов инфаркта по классификации Всемирной кардиологической федерации
Основной классификацией инфаркта миокарда в настоящее время является подготовленная совместной группой ученых Всемирной кардиологической федерации классификация, где в основу положен принцип комплексного подхода к причине, патогенезу и клиническим проявлениям патологии. Таким образом, инфаркт миокарда делят на 5 типов:
- тип 1 – спонтанный инфаркт миокарда, причиной которого является первичное нарушение коронарного кровообращения, например разрушение стенки коронарной артерии, эрозия атеросклеротической бляшки в ее просвете, расслоение сосуда, т. е. повреждается непосредственно питающий сосуд, что и ведет к недостаточной трофике;
- тип 2 – вторичный инфаркт миокарда, который обусловлен недостаточным кровообращением по причине коронарного спазма или тромбоэмболии коронарной артерии. Кроме того, возможными причинами второго типа являются анемия, нарушение адекватной перфузии (прокачки) крови, нарушения артериального давления, аритмии;
- тип 3, или внезапная коронарная смерть, вызванная острой ишемией в сочетании с нарушениями проводимой системы сердца – блокадой левой ножки пучка Гиса с характерными признаками на ЭКГ;
- тип 4 делится на 4а – осложнение чрезкожного коронарного вмешательства (баллонная ангиопластика, стентирование) и 4б – осложнение коронарного вмешательства, связанное с тромбозом стента;
- тип 5 – инфаркт миокарда, связанный с аортокоронарным шунтированием. Может возникать как во время операции, так и в виде позднего осложнения.
4 и 5 типы указывают на ятрогенное, т. е. спровоцированное действиями врачей нарушение сердечного кровообращения.
Арбитражными методами при постановке диагноза являются ЭКГ (электрокардиография), эхокардиография (ультразвуковое обследование сердца), а также определение в крови специфических маркеров воспаления.
Классификация инфаркта миокарда по стадиям развития
Большая часть всех органических изменений в сердечной мышце при инфаркте происходит в первые несколько часов после начала приступа. В протекании инфаркта сердечной мышцы выделяют несколько периодов.
- Острейший период – первые шесть часов от начала приступа. В это время отмечается максимальная ишемия, начинается гибель клеток, активируются компенсаторные механизмы. Важным моментом в лечении инфаркта является помощь именно в этом периоде – расширив сосуды и дав миокарду больше кислорода, можно предотвратить массированную гибель клеток.
- Острый период – начинается через шесть часов после приступа и длится до двух недель. В этот период необходимо пристальное наблюдение за жизненными показателями больного, так как высок риск повторного инфаркта. Кроме того, на фоне терапии фибринолитиками может развиться опасное осложнение – реперфузионный синдром. Он характеризуется еще большим повреждением сердечной мышцы и ее некрозом после резкого возобновления кровообращения в поврежденной области. Из этого следует, что возобновлять кровоток следует медленно, чтобы избежать повреждения тканей свободными радикалами свежей крови.
- Подострый период – от двух недель до двух месяцев. В это время формируется сердечная недостаточность, так как насосная функция резко снижена из-за выпадения из работы области некроза. У 35% пациентов в этом периоде развивается синдром Дресслера – аутоиммунная реакция организма по отношению к некротизированным тканям, ведущая к резкому ухудшению состояния пациента. Купируется такое состояние препаратами, подавляющими выработку специфичных к миокарду антител.
- Период рубцевания – начинается с окончания подострого периода и длится до формирования рубца на месте очага некроза. Свойства рубцовой ткани совсем не похожи на свойства сердечной мышцы, выполнять свою функцию в полном объеме сердце уже не сможет – последствием будет формирование стойкой сердечной недостаточности, которая сохранится пожизненно. Есть вероятность утончения стенки сердца в области рубца, разрыва сердца при значительных физических нагрузках.
Большая часть всех органических изменений в сердечной мышце при инфаркте происходит в первые несколько часов после начала приступа.
Читайте также:
5 признаков приближения инфаркта
5 признаков возможных проблем с сердцем
15 растений, проростки семян которых стоит включить в рацион
Ангинозная и атипичные формы инфаркта миокарда
Деление на формы происходит по основным симптомам заболевания. Характерными признаками типичной формы инфаркта миокарда является интенсивная жгучая загрудинная боль (медицинское определение – ангинозная), которая иррадиирует между лопаток, в руку, ребра или челюсть и не снимается анальгетическими препаратами. Это состояние сопровождается аритмией, слабостью, тахикардией, тошнотой, повышенной потливостью. Инфаркт, имеющий такие типичные проявления, называется ангинозной формой – по названию болевого синдрома.
Ангинозная форма инфаркта проявляется острой сердечной болью высокой интенсивности
Существуют и другие формы, при которых клинические проявления вовсе не совпадают с классической книжной картиной заболевания. К ним относятся:
- абдоминальная форма инфаркта миокарда – симптомокомплекс напоминает острый панкреатит. Пациент жалуется на боли в животе, вздутие, тошноту, икоту, рвоту. Сильная боль при этом так же, как и при типичном инфаркте, не снимается спазмолитиками и анальгетиками;
- астматическая – из-за быстро прогрессирующей сердечной недостаточности развиваются симптомы, схожие с бронхиальной астмой, основной из которых одышка;
- безболевая форма характерна для больных с сахарным диабетом – из-за высокого показателя глюкозы крови приглушается болевая чувствительность. Это одна из наиболее опасных форм, так как малосимптомное течение способствует позднему обращению за медицинской помощью;
- церебральная, или мозговая форма – для нее характерны утрата сознания, головокружение, когнитивные расстройства, расстройства восприятия. В этом случае инфаркт миокарда может быть легко принят за инсульт;
- коллаптоидная форма – как следствие кардиогенного шока и резкого падения артериального давления возникает коллапс, больной ощущает головокружение, потемнение в глазах, сильную слабость, может потерять сознание;
- периферическая – характеризируется особенной иррадиацией боли в область горла, конечности или пальцы рук, позвоночник, при этом боль в сердце слабо выражена или вообще отсутствует;
- аритмическая – основным симптомом является ярко выраженная аритмия;
- отечная – быстрое развитие сердечной недостаточности ведет к появлению внесердечных проявлений: отеки на ногах и руках, одышка, асцит (жидкость в полости живота).
Атипичные формы могут сочетаться друг с другом, а также с ангинозной формой инфаркта.
По данным ЭКГ можно определить степень некроза миокарда, его вид и примерную глубину образовавшегося дефекта, оценить сохранившуюся проводимость, возбудимость и другие свойства сердечной мышцы.
Анатомические классификации
Так как разные отделы сердца имеют разное кровенаполнение, их поражение будет иметь различные проявления и прогноз. По анатомии поражения выделяют следующие виды инфаркта:
- трансмуральный – некрозом задета вся толщина сердечной мышцы;
- интрамуральный – очаг расположен в толще стенки, чаще всего левого желудочка, при этом эндокард и эпикард не поражаются;
- субэндокардиальный – очаг некроза расположен узкой полоской под эндокардом, часто на передней стенке левого желудочка;
- субэпикардиальный – не затрагивает глубокие слои сердца, развивается сразу под внешней его оболочкой – эпикардом.
Исходя из анатомического расположения и размера очага некроза, выделяют крупноочаговый инфаркт миокарда, он же трансмуральный, также именуемый Q-инфарктом. Название происходит из-за специфических ЭКГ признаков такого вида инфаркта миокарда – при нем сохранен зубец Q.
Если на ЭКГ определяется зубец Q, говорят о трансмуральном, или Q-инфаркте
Остальные три варианта относятся к мелкоочаговому поражению, не обладают зубцом Q на кардиограмме, поэтому называются не-Q-инфарктами.
Еще одна классификация учитывает локализацию очага некроза в анатомических отделах сердца:
- инфаркт миокарда левого желудочка – встречается наиболее часто. В зависимости от пораженной стенки различают еще переднее, боковое, нижнее и заднее расположение;
- изолированный инфаркт верхушки сердца;
- септальный инфаркт – областью поражения является межжелудочковая перегородка;
- инфаркт миокарда правого желудочка – встречается крайне редко, как и поражение задней стенки сердца.
Возможны смешанные локализации.
Диагностика заболевания
Арбитражными методами при постановке диагноза являются ЭКГ (электрокардиография), эхокардиография (ультразвуковое обследование сердца), а также определение в крови специфических маркеров воспаления.
Исходя из анатомического расположения и размера очага некроза, выделяют крупноочаговый инфаркт миокарда, он же трансмуральный, также именуемый Q-инфарктом. Название происходит из-за специфических ЭКГ признаков такого вида инфаркта миокарда – при нем сохранен зубец Q.
По данным ЭКГ можно определить степень некроза миокарда, его вид и примерную глубину образовавшегося дефекта, оценить сохранившуюся проводимость, возбудимость и другие свойства сердечной мышцы.
Эхокардиография соединяет классическую ЭКГ с ультразвуковым исследованием сердца и применением эффекта Доплера для визуализации движения кровяных потоков внутри сердца. Такой режим позволяет увидеть необходимую для оценки последствий инфаркта гемодинамику, клапанную недостаточность, регургитацию масс крови. ЭхоКГ позволяет также определить точную локализацию очага некроза.
Биохимический анализ крови служит окончательным подтверждением диагноза. После разрушения клеток миокарда выделяются белки и ферменты (тропонин, КФК-МВ и др.). Они свидетельствуют о высокой специфичности некроза, т. е. расположении очага именно в миокарде.
Все перечисленные классификации помогают точно определить вид инфаркта миокарда, выработать принципы подхода к каждому из них, оценить требуемый объем лечения и последующей реабилитации, а иногда и с высокой долей достоверности дать прогноз.
Видео
Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.
Никита Гайдуков
Об авторе
Образование: Студент 4 курса медицинского факультета №1 по специальности «Лечебное дело» Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова.
Опыт работы: Медицинская сестра кардиологического отделения Тячевской районной больницы №1, генетик/молекулярный биолог в лаборатории Полимеразно-цепной реакции при ВНМУ им. Н.И. Пирогова.
Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter.
Знаете ли вы, что:
Во время работы наш мозг затрачивает количество энергии, равное лампочке мощностью в 10 Ватт. Так что образ лампочки над головой в момент возникновения интересной мысли не так уж далек от истины.
Инструкция по применению таблеток и свечей Полиоксидоний: цена, отзывы
Полиоксидоний относится к иммуномодулирующим препаратам. Он воздействует на определенные звенья иммунитета, благодаря чему способствует повышению устойчивости о…
Источник