Зонд для кормления при инсульте

Зондовые диеты

Показания: 1) инсульт, ботулизм, черепно-мозговые операции, травмы, опухоли и другие поражения мозга с нарушением нервной регуляции жевания и глотания; 2) бессознательное состояние при черепно-мозговых повреждениях, коме, сепсисе и др. заболеваниях.

Цель назначения: обеспечить питание больных, которые не могут принимать пищу обычным путем из-за нарушения акта жевания и глотания или при непроходимости верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а также бессознательном или резко ослабленном состоянии.

Общая характеристика. Диеты состоят из жидких и полужидких (консистенции сливок) продуктов и блюд, проходящих через зонд непосредственно в желудок или тонкий кишечник. Плотные продукты и блюда растирают и разводят жидкостью с учетом характера смеси (кипяченой водой, чаем, бульоном, овощными отварами молоком, соком плодов и овощей).

Отдельные продукты после размельчения через мясорубку протирают через протирочную машину или густое сито и процеживают через тонкое сито, чтобы исключить попадание трудноизмельчаемых частей (прожилки мяса, волокна клетчатки и др.) Исключают холодные и горячие блюда и напитки. Температура блюд – 45-50 градусов, так как охлаждение делает пищу вязкой и труднопроходящей через зонд.

При отсутствии противопоказаний – диеты, физиологически полноценные по химическому составу и энергоценности с разнообразным набором продуктов. В большинстве случаев зондовая (з) диета строится по типу диеты № 2 (№ 2з) или по типу диеты № 1 (№ 1з).

Химический состав и энергоценность (для диет № 2з и № 1з): белки-100-110 г (65% животные), жиры – 100-110 г (25-30% растительные), углеводы – 400-450 г; натрия хлорид -10-12 г (№ 1з) или 15 г (№ 2з), свободная жидкость – до 2,5 л. Энергетическая ценность – 12,1-13 МДж (2900-3100 ккал). Масса плотной части на 1 прием – не более 250-350 г.

Режим питания: 5-6 раз в день.



Рекомендуемые продукты и блюда диет № 2з и № 1з:

• хлеб – 150 г сухарей из пшеничного хлеба (или сливочных), 50 г – из ржаного хлеба; на диету № 1з – только пшеничные или сливочные. После тщательного измельчения добавляют в жидкую пищу;
• супы – на нежирном мясном, рыбном бульонах, овощном отваре с тщательно протертыми и хорошо разваренными разрешенными овощами и крупой или крупяной мукой; супы-пюре из мяса и рыбы; молочные супы с протертыми овощами и крупой; из протертых плодов и манной крупы. Супы заправляют сливочным или растительным маслом, сливками, сметаной. На диету № 1з мясные и рыбные бульоны не используют;
• мясо, птица, рыба – нежирные виды и сорта из наиболее мягких частей говяжьей туши, кролика, птицы. Печень. Освобождают от жира, фасций, сухожилий, кожи (птица), кожи и костей (рыба). Вареное мясо и рыбу дважды пропускают через мясорубку с мелкой решеткой и протирают через густое сито. Мясные и рыбные пюре (суфле) смешивают с протертым гарниром и доводят до нужной консистенции добавлением бульона (диета № 2з), овощного или крупяного (диета № 1з) отвара. Таким образом, мясные и рыбные блюда подают в смеси с гарниром. На день в среднем 150 г мяса и 50 г рыбы;
• молочные продукты: в среднем на день 600 мл молока, 200 мл кефира или других кисломолочных продуктов, 100-150 г творога, 40-50 мл сметаны и сливок. При непереносимости молока – замена на кисломолочные и другие продукты. Творог протертый, в виде крема, суфле; сырки творожные. Протирают с молоком, кефиром, сахаром до консистенции сметаны;
• яйца – 1-2 штуки в день, всмятку; для паровых белковых омлетов – 3 белка.
• крупы: 120-150 г манной, овсяной, геркулеса, толокна, риса, гречневой. Мука крупяная. Каши протертые, жидкие, на молоке или бульоне (диета № 2з). Отварная протертая вермишель.
• овощи: 300-350 г в день. Картофель, морковь, свекла, цветная капуста, кабачки, тыква, ограничено – зеленый горошек. Тщательно протертые и хорошо разваренные (пюре, суфле). Белокачанную капусту и др. овощи не используют;
• закуски не используют.
• плоды, сладкие блюда, сладости: спелые фрукты и ягоды – 150-200 г в день. В виде протертых пюре и компотов (как правило, пропускают через мясорубку и протирают через сито), желе, муссов, киселей, отваров, соков. Отвары сухофруктов. Сахар – 30-50 г, мед (при переносимости) – 20 г в день.
• соусы не используют;
• напитки: чай, чай с молоком, сливками; кофе и какао с молоком, соки фруктов, ягод, овощей; отвары шиповника и пшеничных отрубей;
• жиры – масло сливочное – 30 г, растительное – 30 мл в день.

Примерное меню диеты № 2з. 1-й завтрак: яйцо всмятку, жидкая молочная манная каша – 250 мл, молоко – 180 мл. 2-й завтрак: пюре яблочное -100 г, отвар шиповника – 180 мл. Обед: суп овсяный с овощами на мясном бульоне протертый – 400 мл, мясное пюре с картофельным полужидким молочным пюре – 100/250 г, компот – 180 мл. Полдник: творог, протертый с молоком – 100 г, кисель – 180 мл. Ужин: суп рисовый на бульоне протертый -250 мл, суфле из отварной рыбы – 100 г, пюре морковное – 200 г. На ночь: кефир – 180 мл.

Дополнения. В зондовых диетах можно применять пищевые концентраты и консервы, кроме закусочных (сухое и сгущенное молоко и сливки, сухое обезжиренное молоко; натуральные овощные консервы без добавок; концентраты третьих блюд – кисели, кремы и т.д.).

Наиболее целесообразно использовать продукты детского и диетического питания со сбалансированным и стандартным химическим составом, что облегчает составление необходимых рационов. Эти продукты изготовлены в виде пюре, гомогенизированы или находятся в порошкообразном состоянии, удобном для разведения жидкостями: энпиты, консервы из мяса, рыбы, овощей, плодов, сухие молочные и ацидофильные смеси «Малютка» и «Малыш», сухие молочно-крупяные смеси, молочные кисели и др.

Суточный набор продуктов, рекомендуемых Институтом питания РАМН для зондовых диет: молоко сухое цельное – 150 г, яйца 2 шт, сухая молочная смесь «Малыш» с гречневой крупой – 400 г, пюре из мяса цыплят «Крошка» (консервы» – 400 г, консервы: пюре из моркови – 200 г, из зеленого горошка – 100 г, соки: яблочный 400 мл, виноградный 200 мл, масло растительное 30 мл, сахар -100 г, жидкость до 2,5 л. В наборе около 135 г белка, 125 г жира, 365 г углеводов; энергетическая ценность – 13 МДж (3100 ккал).

Для зондовых диет можно на короткий срок использовать упрощенную питательную смесь следующего состава (на сутки) молоко- 1,5 л, масло сливочное – 40 г, масло растительное – 10 мл, сахар – 150 г, яйца – 4 штуки. В смеси 67 г животного белка, 110 г легкоперевариваемых жиров, 220 г простых углеводов; энергетическая ценность – 8,8 МДж (2100 ккал). Смесь распределяют на 5 приемов. В нее вводят 100 мг аскорбиновой кислоты.

Методы введения пищи через зонд: а) с помощью обычного или градуированного поильника; б) через воронку; в) шприцем Жане; г) аппаратом Б.К. Костур для зондового кормления.

Особое значение имеют разработанные Институтом питания РАМН энпиты – порошкообразные концентраты для питания тяжелобольных, в частности, при поражении ЦНС. Энпиты можно применять для питания через зонд. Они имеют высокую питательную и биологическую ценность, легко перевариваются, не требуют жевания. Разработаны различные виды энпитов: белковые, жировые, обезжиренные, безлактозные (при непереносимости лактозы молочных продуктов), противоанемичные, молочно-крупяные белковые, жировые, обезжиренные, молочно-крахмальные.

В 100 г белкового энпита – 44 г белка, 14 г жира, 31 г легкоусвояемых углеводов, значительное количество хорошо сбалансированных минеральных веществ и витаминов, в частности 750 мг кальция; 15 мг железа; 1,1 мг, 2,4 мг, 9 мг, и 44 мг витаминов В6, В2,РР, и С соответственно; его энергетическая ценность составляет 1,7 МДж (417 ккал).

В 100 г жирового энпита – 22 г белка, 41 г жира, 29 г легкоусвояемых углеводов; 2,4 МДж (564 ккал).

В 100 г различных противоанемичных энпитов содержится 26-44 мг хорошо усвояемого железа. В 100 г различных молочно-крупяных белковых энпитов – 17-20 г белка, 5-7 г жира, 63 г углеводов – крахмала и простых сахаров; м1,5 МДж (370 ккал).

Для приготовления энпитов сухой порошок тщательно размешивают в теплой кипяченой воде, доливают горячей воды и смесь доводят до кипения, после чего энпит готов к употреблению. На 50 г сухого энпита (1 порция) требуется 200-250 мл воды. Более концентрированные растворы иногда плохо переносятся больными, вызывают поносы. Можно начинать с 50-100 мл напитка, вводить энпиты в каши, пюре, соки.

Показатели качества консервов. Доброкачественные: банки без нарушений герметичности, не вздутые, без следов подтеков от содержимого, внутри без участков обнаженной жести с пятнами ржавчины на стенках, при вскрытии без выхода газов с неприятным запахом и т.д. Наличие отмеченных дефектов, особенно вздутие днищ банок (бомбаж) указывает на недоброкачественность консервов.

А.П. Григоренко, Ж.Ю. Чефранова

Опубликовал Константин Моканов

Техника постановки зонда, зондовые диеты

В случаях длительных нарушений сознания или наличия стойкого расстройства глотания решается вопрос о постановке желудочного зонда и организации лечебного питания через зонд.

Назогастральный зонд

1. Показания:

а) энтеральное питание при нарушении сознания и глотания и др.

2. Противопоказания:

а) недавняя хирургия желудка или пищевода;

б) травмы головы с возможным переломом основания черепа.

3. Анестезия. Не требуется или может использоваться местно аэрозольный лидокаин.

4. Необходимое оборудование:

а) желудочный зонд;

б) глицерин (или другое вещество для смазки трубки);

в) шприц (60 мл или Жане);

г) стетоскоп;

д) чашка воды;

е) чашка со льдом.

5. Позиция: сидя или лежа на спине.

6. Техника.

6.1. Измерьте трубку ото рта до брови и книзу до передней стенки живота таким образом, чтобы последнее отверстие зонда находилось ниже мечевидного отростка. Это обозначает дистанцию, на которую трубка должна быть введена.

6.2. Некоторые анестезиологи помещают кончик зонда в чашку со льдом, чтобы сделать его твердым или изогнуть его. Этот маневр способствует более легкому проведению трубки в проксимальную часть пищевода.

6.3. Смажьте трубку вазелином (глицерином).

6.4. Попросите пациента (если он в сознании) согнуть шею и аккуратно введите трубку в его нос.

6.5. Введите трубку в носоглотку, направляя ее кзади и прося пациента сделать глоток, если это возможно.

6.6. Как только начальная часть трубки будет проглочена, убедитесь, что пациент может свободно разговаривать и дышать без затруднений. Плавно проведите трубку на установленное расстояние. Если пациент может, просите его пить воду через обычную трубочку, параллельно проводя зонд во время глотка.

6.7. Правильная постановка зонда подтверждается путем введения приблизительно 20 мл воздуха через зонд с помощью шприца. Параллельно выполняя аускультацию в эпигастральной области.

6.8. Аккуратно закрепите трубку к носу пациента с помощью пластыря. Трубка должна быть постоянно смазанной для предотвращения эрозии слизистой носа. С помощью пластыря или булавки трубка также может быть закреплена к белью пациента.

6.9. Каждые 4 часа трубка должна промываться 30 мл физраствора.

6.10. В зависимости от типа зонда и его назначения, аспирация из трубки проводится периодически или постоянно.

6.11. рН желудка должен контролироваться каждые 4-6 часов и корректироваться с помощью антацидов, поддерживаясь на уровне ниже рН 4,5.

6.12. Характер выделяемого содержимого желудка должен контролироваться, особенно при проведении энтерального питания. Желательно использовать обзорную рентгенографию грудной клетки, необходимую для подтверждения правильного положения трубки перед использованием ее для энтерального питания.

6.13. В идеале трубка не должны перекрываться зажимом. Зонд постоянно поддерживает просвет пищевода открытым, увеличивая риск аспирации, особенно если желудок раздут.

7. Осложнения и их лечение:

7.1. Неприятные ощущения в глотке: достаточно частые, связанные с большим диаметром используемого зонда, могут быть облегчены глотком воды. Необходимо избегать аэрозольных анестетиков глотки, так как они могут угнетать рефлекс, который необходим для защиты дыхательных путей.

7.2. Эрозии слизистой носа. Данное осложнение можно предотвратить поддерживанием трубки в постоянно смазанном состоянии и тем, что она закрепляется с помощью лейкопластыря, не вызывая повышенного давления на стенку носового хода. Трубка должна находиться всегда ниже носа и никогда не закрепляется ко лбу пациента. Частые проверки правильной позиции трубки могут помочь в предотвращении данной проблемы.

7.3 Синусит. Возникает при длительном использовании назогастрального зонда и требует удаления трубки и помещение ее через другой носовой ход. Необходима антибиотикотерапия.

7.4. Назотрахеальная интубация (ошибочная постановка зонда в дыхательные пути). Приводит к обструкции дыхательных путей и диагностируется достаточно легко у пациентов, находящихся в нормальном сознании (кашель, невозможно говорить). Правильная постановка зонда требует рентгенографии грудной клетки.

7.5. Гастрит. Обычно проявляется как незначительное, самостоятельно купирующееся, желудочно-кишечное кровотечение. Профилактика этого осложнения состоит в поддержании желудочного рН ниже 4,5 с помощью антацидов, назначаемых через зонд, в/в назначаемых блокаторов Н2-рецепторов, и, по возможности, в раннем удалении трубки.

7.6. Эпистаксис (носовое кровотечение). Обычно купируется самостоятельно. Если кровотечение продолжается, удалите трубку и определите место кровотечения. Лечение эпистаксиса требует тампонады носового хода.

Орогастральный зонд

Показания в основном такие же, как и для назогастрального зонда. Однако, так как данная процедура достаточно плохо переносится пациентом в сознании, процедуру проводят наиболее часто больным, находящимся на интубации (во время эндотрахеального наркоза, ИВЛ и т.д.) и новорожденным. Предпочтение для орогастральной интубации отдается для декомпрессии желудка пациентам с травмой головы с возможным переломом основания черепа.

1. Показания: энтеральное питание при расстройствах сознания и дисфагиях.

2. Противопоказания:

а) недавняя хирургия желудка или пищевода;

б) травма головы с возможным переломом основания черепа.

3. Анестезия. Не требуется или может использоваться местно аппликационный лидокаин.

4. Необходимое оборудование:

а) желудочный зонд;

б) глицерин (или другое вещество для смазки трубки);

в) шприц (60 мл или Жане);

г) стетоскоп.

5. Позиция: лежа на спине.

6. Техника:

6.1. Измерьте трубку ото рта до брови и книзу до передней стенки живота таким образом, чтобы последнее отверстие зонда находилось ниже мечевидного отростка. Это обозначает дистанцию, на которую трубка должна быть введена.

6.2. Смажьте трубку вазелином (глицерином).

6.3. Так как пациенты, подлежащие орогастральной интубации, обычно не способны оказывать помощь во время процедуры, трубка должна быть помещена в рот, направлена кзади до тех пор, пока кончик трубы начинает продвигаться в пищевод.

6.4. Продвигайте трубку медленно и постоянно. Если почувствовали какое-либо сопротивление, процедура должна быть прекращена, трубка удалена. Вновь повторите шаг 6.3. Если трубка продвигается легко с минимальным сопротивлением, продолжайте ее проведение на ранее отмеренное расстояние. Наличие сопротивления или сворачивание трубки, или гипоксия свидетельствуют о неправильном помещении трубки в трахее.

6.5. Правильная постановка зонда подтверждается путем введения приблизительно 20 мл воздуха через зонд с помощью шприца, параллельно выполняя аускультацию в эпигастральной области. Также правильная постановка зонда может быть подтверждена аспирацией большого объема жидкости.

6.6. Каждые 4 ч трубка должна промываться 30 мл физраствора.

6.7. В зависимости от типа зонда и его назначения аспирация из трубки проводится периодически или постоянно.

6.8. Характер выделяемого содержимого желудка должен контролироваться, особенно если используется для энтерального питания. Обзорная рентгенография грудной клетки необходима для подтверждения правильного положения трубки перед использованием ее для энтерального питания.

6.9. рН желудка должен контролироваться каждые 4-6 ч и корректироваться с помощью антацидов, поддерживая на уровне ниже рН 4,5.

7. Осложнения и их лечение.

7.1. Неприятные ощущения в глотке могут возникнуть у пациентов, находящихся в сознании, поэтому данный вид интубации им не используется, за исключением пациентов на ИВЛ.

7.2. Интубация трахеи. Правильная постановка зонда подтверждается его легким прохождением в пищевод. Какое-либо сопротивление свидетельствует о попадании трубки в трахею или ее сворачивании в задней части глотки. Правильная постановка зонда требует рентгенографии грудной клетки.

7.3. Гастрит. Обычно проявляется как незначительное, самостоятельно купирующееся, желудочно-кишечное кровотечение. Профилактика этого осложнения состоит в поддержании желудочного рН ниже 4,5 с помощью антацидов, назначаемых через зонд, в/в назначаемых блокаторов Н2-рецепторов, и, по возможности, в раннем удалении трубки.

А.П. Григоренко, Ж.Ю. Чефранова

Опубликовал Константин Моканов