Зона некроза на экг при инфаркте
Инфаркт миокарда (ИМ) представляет собой острую форму ишемической болезни сердца. Возникает вследствие внезапного нарушения кровоснабжения сердечной мышцы, из-за закупорки (тромбоза) атеросклеротической бляшкой одной из венечных артерий. Это приводит к некрозу (гибели) определенного количества клеток сердца. Изменения при таком заболевании можно увидеть на кардиограмме. Виды инфаркта: мелкоочаговый – охватывает менее половины толщины стенки; крупноочаговый – больше ½; трансмуральный – поражение проходит сквозь все слои миокарда.
Признаки патологии на пленке
Электрокардиография на сегодня − наиболее важный и доступный метод диагностики инфаркта миокарда. Делают исследование с помощью электрокардиографа − аппарата, который трансформирует сигналы, полученные от работающего сердца, и превращает их в кривую линию на пленке. Запись расшифровывает врач, сформировав предварительное заключение.
К общим диагностическим критериям ЭКГ при инфаркте миокарда относят:
- Отсутствие зубца R в тех отведениях, где расположилась область инфаркта.
- Появление патологического зубца Q. Таковым он считается, когда его высота больше одной четвертой амплитуды R, а ширина свыше 0,03 секунды.
- Подъем сегмента ST над зоной повреждения сердечной мышцы.
- Смещение ST ниже изолинии в отведениях, противоположных патологическому участку (дискордантные изменения). Рисунок к пунктам 3 и 4:
- Отрицательный зубец T над областью инфаркта.
Может ли ЭКГ не показать инфаркт
Есть ситуации, когда признаки ИМ на ЭКГ не очень убедительны или вовсе отсутствуют. Причем случается это не только в первые часы, а даже на протяжении суток с момента заболевания. Причина подобного явления − зоны миокарда (левый желудочек сзади и его высокие отделы спереди), которые не отображаются на рутинной ЭКГ в 12 отведениях. Поэтому картину, характерную для ИМ, получают только при снятии электрокардиограммы в дополнительных вариантах: по Небу, по Слапаку, по Клетену. Также для диагностики используют кардиовизор – прибор, определяющий скрытые патологические изменения в миокарде.
Определение стадии
Раньше выделяли четыре стадии ИМ:
- острейшая;
- острая;
- подострая;
- рубцевания.
В последних классификациях первая стадия носит название острого коронарного синдрома (ОКС).
| Стадия и ее длительность | ЭКГ-признаки |
|---|---|
| ОКС (2-4 часа) |
|
| Острая (1-2 недели, максимум 3) |
|
| Подострая (от 2 недель до 1,5-2 месяцев) |
|
| Рубцевания |
|
К свойствам первых трех стадий относятся реципрокные изменения – при сравнении, в отведениях, противоположных патологическому процессу, наблюдают обратные ему отклонения (элевация вместо депрессии, положительный Т взамен отрицательного).
Фото с расшифровкой
Рис. 1. Острый коронарный синдром.
Рис. 2. Острый коронарный синдром-2.
Рис 3. Острый инфаркт миокарда.
Рис. 4. Подострый инфаркт миокарда.
Рис. 5. Стадия рубцевания.
Как определить очаг инфаркта по ЭКГ
Каждое отведение отображает изменения от определенного участка сердечной мышцы. Для лучшего понимания, какая же локализация инфаркта миокарда по ЭКГ, рассмотрим соответствие области сердца и отведения:
- І – левый желудочек (ЛЖ) спереди и сбоку;
- ІІ – подтверждает І или ІІІ-отведение;
- ІІІ – диафрагмальная поверхность, сзади;
- aVL – боковая стенка ЛЖ;
- aVF – та же, что и ІІІ;
- V1, V2 – межжелудочковая перегородка;
- V3 – передняя стенка;
- V4 – верхушка;
- V5, V6 – ЛЖ сбоку;
- V7, V8, V9 – ЛЖ сзади.
Отведение по Небу:
- A – передняя стенка ЛЖ;
- I – нижнебоковая стенка;
- D – сбоку и сзади;
- V3R, V4R – правый желудочек (ПЖ).
| Локализация | Инфаркт на ЭКГ |
|---|---|
| Межжелудочковая перегородка (МЖП) спереди (перегородочный) | У V1 – V3:
|
| Верхушка сердца | У V4 и А по Небу:
|
| ЛЖ, передняя стенка |
|
| Переднебоковой |
|
| Высокие отделы переднебоковой стенки |
|
| Боковая стенка ЛЖ |
|
| Высоко расположенный ИМ боковой стенки слева |
|
| Нижняя стенка ЛЖ – заднедиафрагмальный (абдоминальный тип ИМ) |
|
| Заднебоковой (нижнебоковой) |
|
| ПЖ |
|
| Предсердия |
|
Часто встречается обширный инфаркт, при котором повреждение охватывает большие площади сердца. В таком случае проявления на ЭКГ несут в себе совокупность отклонений из определенных областей одновременно.
Стоит быть внимательным при обнаружении полной блокады левой ножки пучка Гиса, поскольку она скрывает патологические формы инфаркта.
Рис. 6. Переднеперегородочный ИМ.
Рис. 7. ИМ с переходом на верхушку сердца.
Рис. 8. ИМ передней стенки ЛЖ.
Рис. 9. Переднебоковой ИМ.
Рис. 10. Заднедиафрагмальный ИМ.
Рис. 11. Инфаркт ПЖ.
Выводы
Описанная болезнь − крайне серьезная и жизнеугрожающая патология. От ее своевременной диагностики и лечения зависит жизнь человека. Поэтому людям следует быть очень внимательными к своему здоровью и при появлении симптомов инфаркта миокарда обращаться за неотложной помощью. Обследование такого больного обязательно начинается с ЭКГ. При подозрении на скрытые формы снимают кардиограмму в дополнительных отведениях. Если у пациента, который ранее уже перенес инфаркт, клинические признаки такой патологии, то предполагают повторный эпизод болезни. Но часто на ЭКГ из-за рубца от ранее перенесенных атеротромбозов новых изменений можно и не увидеть. В подобных ситуациях применяют дополнительные методы исследования с определением маркеров ИМ в крови.
Источник
Инфаркт миокарда: общие
принципы ЭКГ диагностики.
При инфаркте (некрозе) мышечные волокна
погибают. Некроз, как правило, обусловлен
тромбозом коронарных артерий или их
длительным спазмом, или стенозирующим
коронаросклерозом. Зона некроза не
возбуждается и не образует ЭДС.
Некротический участок как бы пробивает
окно внутрь сердца, и при трансмуральном (
на всю глубину) некрозе на
субэпикардиальную зону проникает
внутриполостной потенциал сердца.
В абсолютном большинстве
случаев у человека поражаются артерии,
питающие левый желудочек, и потому инфаркты
возникают в левом желудочке. Инфаркт
правого желудочка возникает несравнимо
реже (менее 1%случаев).
Электрокардиограмма позволяет не только
диагностировать инфаркт (некроз) миокарда,
но и определить его локализацию, величину,
глубину некроза, стадию процесса и
некоторые осложнения.
При резком нарушении
коронарного кровотока в мышце сердца
последовательно развиваются 3 процесса:
гипоксия (ишемия), повреждение и, наконец,
некроз (инфаркт). Длительность
предварительных инфаркту фаз зависит от
многих причин: степени и скорости нарушения
кровотока, развития коллатералей и др., но
обычно они длятся от нескольких десятков
минут, до нескольких часов.
Процессы ишемии и повреждения
изложены в на предыдущих страницах пособия.
Развитие некроза сказывается на сегменте QRS
электрокардиограммы.
Над участком некроза активный
электрод регистрирует патологический
зубец Q (QS).
Напомним, что у здорового
человека в отведениях, отражающих
потенциал левого желудочка (V5-6, I, aVL), может
регистрироваться физиологический зубец q,
отражающий вектор возбуждения перегородки
сердца. Физиологический зубец q в любых
отведениях, кроме aVR, не должен быть более 1/4
зубца R, с которым он записан, и
продолжительнее 0.03 с.
При возникновении
трансмурального некроза в мышце сердца над
субэпикардиальной проекцией некроза
регистрируется внутриполостной потенциал
левого желудочка, который имеет формулу QS, т.е.
представлен одним большим отрицательным
зубцом. Если, наряду с некрозом, имеются
и функционирующие волокна миокарда, то
желудочковый комплекс имеет формулу Qr или QR
, причем чем больше этот функционирующий
слой, тем выше зубец R. Зубец Q в случае
некроза имеет свойства зубца некроза: более
1/4 зубца R по амплитуде и продолжительнее 0.03с.
Исключением является отведение
aVR, в котором в норме регистрируется
внутриполостной потенциал, и потому ЭКГ в
этом отведении имеет формулу QS, Qr или rS.
Еще одно правило: зубцы Q
раздвоенные или имеющие зазубрины чаще
всего патологические и отражают некроз (инфаркт
миокарда).
Посмотрите на анимациях формирование
электрокардиограммы при трех
последовательных процессах: ишемии,
повреждении и некрозе
Ишемия:
Повреждение:
Некроз:
Итак, на основной вопрос диагностики некроза (инфаркта)
миокарда получен ответ: при
трансмуральном некрозе
электрокардиограмма в отведениях,
которые находятся над зоной некроза,
имеет формулу желудочного комплекса QS;
при нетрансмуральном некрозе
желудочковый комплекс имеет вид Qr
или QR.
Еще одна важная
закономерность характерна для инфаркта:
в отведениях, находящихся в зоне
противоположной от очага некроза,
регистрируются зеркальные (реципрокные,
дискардантные) изменения – зубцу Q
соответствует зубец R, а зубцу r(R) – зубец s(S).
Если над зоной инфаркта сегмент ST
приподнят дугой вверх, то на
противоположных участках он опущен
дугой вниз (См. рисунок).
Локализация
инфаркта.
Электрокардиограмма позволяет
различать инфаркт задней стенки левого
желудочка, перегородки, передней стенки,
боковой стенки, базальной стенки левого
желудочка.
Для диагностики
инфаркта правого желудочка, который
составляет менее 1% всех инфарктов,
применяют специальные правые грудные
отведения.
Ниже приведена таблица
диагностики разной локализации инфаркта
миокарда по 12 отведениям, входящим в
стандарт электрокардиографического
исследования.
Локализация инфаркта | Пораженная артерия | Индикаторные отведения | Реципрокные отведения |
Передний | LAP | V1 – V4 | II, III, aVF |
Задний | RCA | II, III, aVF | I, aVL |
Боковой | Circumflex | I, aVL, V5, V6 | V1 |
Перегородочный | Septal perforat. | V1-2,или V3: QS | нет. |
Базальный | RCA | нет. | V1, V2 |
Электрокардиографические
стадии течения инфаркта миокарда.
По
электрокардиограмме различают 4 основных
стадии течения инфаркта.
1. Острейшая стадия. Охватывает
время от начала до развития некроза мышцы
сердца. Она длится от нескольких десятков
минут до нескольких часов. Проявляется
электрокардиографическими синдромами
ишемии и повреждения. (под цифрой 1 на
рисунке).
2. Острая стадия. Охватывает период
от развития некроза до относительной
стабилизации, уменьшения зоны ишемии и
повреждения. Длится эта стадия от
нескольких дней до 2-3 недель. На
электрокардиограмме сочетаются 2 синдрома –
некроза и повреждения. Как правило, имеется
патологический зубец Q (QS), ST выше изолинии
дугой вверх (в реципрокных отведениях ниже
изолинии дугой вниз). К концу этой стадии ST
приближается к изолинии, начинается
отграничение зоны повреждения и ишемии –
появляются первые признаки формирования
коронарного зубца Т.(2, 3, 4).
3. Подострая стадия. Продолжаются
репаративные процессы, отграничивается
зона некроза, уменьшается повреждение,
начинает формироваться рубец. На ЭКГ
сохраняется патологический зубец Q, но QS
может заменяться комплексами Qr или QR. ST на
изолинии. Отграничивается зона ишемии и
формируются глубокие отриц3ательные
равнобедренные (коронарные) зубцы Т. (5, 6).
4. Рубцовая стадия (стадия
кардиосклероза). Длится от 2-3 до 6-8
месяцев. Сохраняется патологический зубец Q,
ST на изолинии, сохраняется коронарный зубец
Т, хотя к концу этого периода он начинает
уменьшаться по амплитуде, становится
неравнобедренным. (7, 8).
Следы перенесенного
инфаркта. Наиболее долго, иногда на
протяжение десятилетий, может сохраняться
патологический зубец Q. Постепенно и он
может уменьшаться по амплитуде, но по
продолжительности превышает норму. У
некоторых людей уже через 1-3 года все следы
перенесенного инфаркта могут исчезать.
Источник
Для определения наличия инфаркта, его локализации и стадии разрушения сердечной мышцы наиболее достоверным и доступным методом является ЭКГ. Первые признаки появляются после третьего часа от начала приступа, нарастают в первые сутки и остаются после формирования рубца. Для постановки диагноза учитывают глубину разрушения миокарда и обширность процесса, так как от этого зависит тяжесть состояния больного и риск осложнений.
ЭКГ признаки инфаркта миокарда
Электрокардиограмма при остром нарушении коронарного кровотока отражает неспособность функционирования омертвевшей ткани и изменения возбудимости клеток из-за выхода калия. В связи с тем, что часть функционирующего миокарда при инфаркте погибает, электрод над этой зоной не может зафиксировать процесс прохождения электрического сигнала.
Поэтому на записи не будет R, но появится отраженный импульс от противоположной стенки – патологический зубец Q, имеющий отрицательное направление. Этот элемент есть и в норме, но он крайне короткий (менее 0,03 секунды), а при инфаркте он становится глубоким, длинным.
Из-за разрушения кардиомиоцитов внутриклеточные запасы калия выходят из них и концентрируются под наружной оболочкой сердца (эпикард), вызывая электроток повреждения. Это нарушает процесс восстановления (реполяризации) сердечной мышцы и изменяет элементы ЭКГ таким образом:
- над зоной некроза SТ повышается, а на противоположной стенке – снижается, то есть инфаркт проявляется дискордантными (несогласованными) нарушениями ЭКГ;
- Т становится отрицательным из-за нарушенной реполяризации в зоне разрушения мышечных волокон.
Рекомендуем прочитать статью о заднебазальном инфаркте. Из нее вы узнаете о причинах возникновения и симптомах заднебазального инфаркта, а также о диагностике, лечении и возможных негативных последствиях без лечения.
А здесь подробнее о постинфарктном кардиосклерозе.
Локализация патологии: передний, задний, боковой
Если на первом этапе анализа ЭКГ нужно обнаружить 5 признаков инфаркта (нет R или низкий, появился Q, повысился SТ, есть дискордантный SТ, отрицательный Т), то следующей задачей является поиск отведений, где эти нарушения проявляются.
Передний
При поражении этой части левого желудочка характерные нарушения формы и величины зубцов отмечаются в:
- отведении 1 и 2, от левой руки – глубокий Q, ST повышен и сливается с положительным Т;
- 3, от правой ноги – ST снижен, Т отрицательный;
- грудных 1-3 – R, QS широкий, ST поднимается над изоэлектрической линией более чем на 3 мм;
- грудных 4-6 – Т плоский, ST или немного ниже изолинии.
Задний
При локализации очага некроза по задней стенке на ЭКГ можно увидеть во втором и третьем стандартном и усиленном отведении от правой ноги (aVF):
- углубленный и расширенный Q;
- повышенный ST;
- Т положительный, слитый с ST.
Боковой
Инфаркт боковой стенки приводит к типичным изменениям электрокардиограммы в третьем, от левой руки, 5 и 6 грудных:
- углубленный, существенно расширенный Q;
- повышенный ST;
- Т сливается с ST в одну линию.
Первое стандартное отведение и грудные фиксируют депрессию ST и негативный, деформированный Т.
Стадии при обследовании
Изменения ЭКГ не являются статичными при разрушении сердечной мышцы. Поэтому можно определить давность процесса, а также остаточные изменения после перенесенного острого нарушения питания миокарда.
Острейшая и острая
Очень редко можно зафиксировать инфаркт в первые минуты (до 1 часа) от возникновения. В это время изменения ЭКГ либо отсутствуют полностью, либо имеются признаки субэндокардиальной ишемии (повышение ST, деформация Т). Острая стадия продолжается от часа до 2 — 3 дня от начала развития некроза сердечной мышцы.
Этот период характеризуется выходом ионов калия из погибших клеток и возникновением токов повреждения. Их можно увидеть на ЭКГ в виде повышения ST над местом инфаркта, а зубец Т из-за слияния с этим элементом перестает определяться.
Подострая
Эта стадия продолжается примерно до окончания 20 дня от момента приступа. Калий из внеклеточного пространства постепенно вымывается, поэтому ST медленно приближается к изоэлектрической линии. Это способствует появлению очертаний зубца Т. Окончанием подострой фазы считается возврат ST на нормальное положение.
Рубцевание
Длительность восстановительного процесса и замещения места некроза соединительной тканью может быть около 3 месяцев. В миокарде в это время формируется рубец, он частично прорастает сосудами, образуются новые клетки сердечной мышцы. Основной ЭКГ-признак этих процессов – движение Т к изолинии, переход его из отрицательного в положительный. Также постепенно увеличивается R, исчезает патологический Q.
Перенесенный
Остаточные явления после перенесенного инфаркта проявляются в виде постинфарктного кардиосклероза. Рубцы имеют различную форму и расположение, они не могут участвовать в сокращении миокарда и проведении импульса. Поэтому возникают разнообразные блокады и аритмии. На ЭКГ пациентов, перенесших инфаркт, обнаруживают деформаций желудочковых комплексов, неполный возврат ST и Т к норме.
Варианты инфаркта на ЭКГ
В зависимости от распространенности инфаркт сердечной мышцы может быть крупноочаговым или мелкоочаговым. Каждый из них имеет свои ЭКГ-особенности.
Крупноочаговый, q инфаркт: трансмуральный и субэпикардиальный
Крупноочаговый инфаркт, трансмуральный (некроз, захватывающий все слои миокарда)
Трансмуральным называется разрушение миокарда, которое распространяется на всю глубину стенки. Он характеризуется полным исчезновением R, глубоким и широким Q, повышенным SТ, переходящим в Т, а в отведениях на противоположной стенке дискордантно меняется ST (опускается книзу от изолинии).
Если же осталась неповрежденной какая-то часть стенки, то инфаркт называется субэпикардиальным. В этом случае R присутствует, но он уменьшен. Степень этого снижения основного зубца желудочкового комплекса можно считать индикатором глубины разрушения сердечно мышцы. Параллельно снижению R отмечается возрастание Q.
Мелкоочаговый: субэндокардиальный и интрамуральный
Если зона некроза расположена под внутренней оболочкой сердца (эндокардом), то вектор возбуждения не изменяет свое направление, а импульсы благополучно достигают эпикарда (внешнего слоя). Такие инфаркты не сопровождаются снижением R и появлением аномального Q.
Скопления калия также недостаточно значительные, токи повреждения можно зарегистрировать только в месте проекции зоны разрушения на грудную клетку (смещение ST и Т ниже линии). На противоположной стороне нет отраженных сигналов от этих токов, так как они не в состоянии пройти через кровь и перегородку между желудочками.
Интрамуральный инфаркт возникает при локализации очага повреждения внутри самой стенки желудочка. В таком случае нет выраженного изменения направления движения биоэлектрического сигнала, а калий не доходит до внутренних или внешних слоев сердца. Это означает, что из всех признаков остается только отрицательный Т, который постепенно меняет свое направление. Поэтому диагностировать интрамуральный инфаркт возможно только на протяжении 2 недель.
Нетипичные варианты
Все признаки некроза миокарда в большинстве случаев можно обнаружить на ЭКГ, исключения составляют особые варианты расположения – базальные (передний и задний) в месте соприкосновения желудочков с предсердиями. Также есть определенные сложности диагностики при одновременной блокаде ножки пучка Гиса и острой коронарной недостаточности.
Базальные инфаркты
Высокий передний некроз миокарда (переднебазальный инфаркт) проявляется только негативным Т в отведении от левой руки. В такой ситуации есть вероятность распознать заболевание, если установить электроды на 1 — 2 межреберных промежутка выше обычного. Заднебазальный инфаркт не имеет ни одного типичного признака. Возможно исключительное возрастание амплитуды желудочкового комплекса (особенно R) в правых грудных отведениях.
Смотрите на видео об ЭКГ при инфаркте миокарда:
Блокада пучка Гиса и инфаркт
Если нарушено проведение сигнала по левой ножке Гиса, то импульс по желудочку движется не по проводящим путям, это искажает всю картину инфаркта на кардиограмме. Помочь диагностике могут только косвенные симптомы в грудных отведениях:
- аномальный Q в 5 и 6 (в норме его там нет);
- нет нарастания R от первого к шестому;
- положительный Т в 5 и 6 (обычно он отрицательный).
Рекомендуем прочитать статью об инфаркте правого желудочка. Из нее вы узнаете о симптомах инфаркта правого желудочка, диагностике острого приступа, а также о лечении больного.
А здесь подробнее об ишемии миокарда на ЭКГ.
Инфаркт миокарда на ЭКГ проявляется нарушением высоты зубцов, появлением аномальных элементов, смещением сегментов, изменением их направленности по отношению к изолинии. Так как все эти отклонения от нормы имеют типичную локализацию и последовательность появления, то при помощи ЭКГ можно установить место разрушения сердечной мышцы, глубину поражения стенки сердца и время, которое прошло от начала инфаркта.
Помимо типичных признаков, в некоторых ситуациях можно ориентироваться на косвенные нарушения. После перенесенного инфаркта в мышечном слое формируется рубцовая ткань вместо функционирующих клеток, что приводит к торможению и искажению проведения сердечных импульсов, аритмии.
Источник