Журнал неврологии и психиатрии приложение инсульт
Процессы свободнорадикального окисления (СРО) занимают важное место в метаболизме клетки и служат источником энергии, необходимой для жизнедеятельности. Эти процессы готовят пластический материал для создания и обновления клеточных структур, принимают непосредственное участие в реакциях, связанных с метаболизмом углеводов, липидов и белков. Процессы СРО, являясь одними из важных регуляторов метаболизма белков, липидов, углеводов, нуклеиновых кислот, лежат в основе пластического и энергетического обеспечения функций клетки и организма в целом. Кроме того, они являются лимитирующим звеном регуляции морфофункционального состояния биологических мембран, их проницаемости и внутриклеточного гомеостаза. Следует отметить немаловажную роль процессов СРО в регуляции интенсивности пролиферации клеток, биосинтезе простагландинов и катехоламинов. В процессе всех реакций митохондриального и микросомального окисления в результате неполного восстановления кислорода могут образовываться его активные формы: синглетный кислород, супероксидный анион-радикал, гидроксильный радикал, пергидроксильный радикал. В результате реакций активных форм кислорода, прежде всего с ненасыщенными жирными кислотами в присутствии ионов металлов переменной валентности, образуются так называемые перекисные соединения. В связи с этим весь процесс, имеющий свободнорадикальный характер, получил название СРО липидов и белков. Реакции СРО, имеющие универсальный характер, являются показателем устойчивости стационарного режима превращений в организме и, оказывая влияние на его адаптивные способности, определяют возможность развития патологии. Это обусловлено высокой биологической активностью соединений, образующихся в реакциях СРО, комплексом системных перестроек метаболизма, изменениями характера межклеточных и межсистемных взаимоотношений, а также решающей ролью в жизнедеятельности биомембран организма, в структуре которых важное место занимают липиды с высоким содержанием ненасыщенных жирных кислот.
СРО является типичным цепным процессом с выраженными разветвлениями, протекающим в несколько стадий. При ступенчатой деградации полиненасыщенных липидов в реакциях СРО образуются: первичные, вторичные и конечные молекулярные продукты, играющие важную роль в процессах структурной модификации биомембран и изменений их физико-химических свойств. Поскольку диеновые конъюганты в молекулах полиненасыщенных жирных кислот и их гидроперекиси появляются на начальных стадиях СРО липидов, то их относят к его первичным продуктам. Аналогом первичных продуктов СРО белков являются СО-концевые остатки аминокислот. Высокая биологическая активность продуктов СРО определяет два противоположных типа их действия в организме. Первичные продукты СРО, концентрация которых в норме невысока, оказывают позитивное действие, заключающееся в обратимых гидрофильно-гидрофобных превращениях жирнокислотных остатков мембранных фосфолипидов с позитивным изменением функционального состояния биомембран и активацией многих мембраносвязанных ферментов. Вторичные продукты СРО, имеющие помимо карбоксильной альдегидные и кетонные группы, оказывают повреждающее действие на структурно-функциональное состояние биомембран. Диальдегиды и ряд других вторичных продуктов СРО липидов и белков, а именно малоновый диальдегид и битирозин, взаимодействуя с N-концевыми остатками аминокислот, белков и аминогруппами фосфолипидов, образуют конъюгированные флуоресцирующие соединения типа оснований Шиффа. Эти соединения являются более стабильными (конечными) продуктами СРО липидов и белков, так как их утилизация в организме происходит с очень низкой скоростью и они накапливаются в тканях, в результате чего биополимеры и биомембраны теряют характерные для них функциональные свойства. Увеличение О.Ш. свидетельствует о тенденции к хронизации и избыточной активации СРО липидов и белков. Таким образом, процессы СРО липидов и белков, являясь важными регуляторами метаболизма клетки, служат источником энергии, необходимой для жизнедеятельности клетки и всего организма в целом [1, 2].
В любой клетке организма постоянно имеются условия для реализации процессов СРО, которые обусловлены наличием субстратов (жирнокислотные остатки липидов, СООН-группы белков и аминокислот), а также инициаторов и катализаторов — активных форм кислорода и ионов металлов переменной валентности. В то же время в норме содержание продуктов СРО невелико, что достигается существованием в организме постоянно функционирующего комплекса биологических механизмов эндогенной системы антиоксидантной защиты (АОЗ). Система АОЗ ограничивает процессы СРО липидов и белков практически во всех его звеньях и поддерживает эти реакции на относительно постоянном уровне. Строгая регламентация реакций СРО обеспечивается согласованным функционированием ферментативных и неферментативных звеньев эндогенной системы АОЗ, контролирующей в организме уровень активных форм кислорода, свободных радикалов и молекулярных продуктов СРО липидов и белков. Функционирующие в каждой клетке организма в целом ферментативные и неферментативные звенья эндогенной системы АОЗ играют исключительную роль в поддержании гомеостаза при взаимодействии организма с изменяющимися условиями среды в целях обеспечения его жизнедеятельности. Элементами ферментативного звена эндогенной системы АОЗ являются супероксиддисмутаза, каталаза, пероксидаза, глутатионредуктаза, глутатионпероксидаза, элементами неферментативного звена — витамин Е, восстановленный глутатион, тиолы, антирадикальная активность липидов крови [3—5].
При любой патологии в организме создаются условия для интенсификации СРО, в результате резко возрастают уровни первичных, вторичных и конечных продуктов, которые являются мощными прооксидантами, в свою очередь инициирующими СРО. Развивается так называемый феномен «снежной лавины», а именно подобное рождает себе подобных. Таким образом, при развитии патологического процесса СРО выступает как неспецифическое патогенетическое звено. Следующим этапом этого процесса является проявление функционального дисбаланса в неферментативном и ферментативном звеньях эндогенной системы АОЗ, которая не справляется с задачами лимитирования содержания активных форм кислорода, свободных радикалов и молекулярных продуктов СРО, что создает условия для формирования «свободнорадикальной патологии» или окислительного стресса. При этом отмечена прямая связь между уровнем активных форм кислорода, свободных радикалов, молекулярных продуктов СРО и выраженностью окислительного стресса. Их избыток приводит к нарушению функционального и структурного состояния клеточных мембран, что является одним из ключевых механизмов в развитии патологии. Следовательно, окислительный стресс необходимо рассматривать как один из механизмов патогенеза целого ряда заболеваний, в том числе и инсульта, при этом в его формировании можно выделить два блока: интенсификацию процесса СРО липидов и белков и функциональный дисбаланс в ферментативном и неферментативном звеньях эндогенной системы АОЗ.
Патологическая роль окислительного стресса при геморрагическом и ишемическом инсультах заключается еще и в том, что свободные радикалы и молекулярные продукты СРО активно взаимодействуют с молекулами, формирующими нейрональные и внутриклеточные биомембраны. Процессы окислительного стресса начинаются с первых минут церебральной сосудистой катастрофы и сохраняются длительно, являясь одним из основных факторов формирования отдаленных последствий инсульта [6—9]. Нарушение метаболических процессов в организме при инсульте является предметом детального изучения, так как процессы СРО занимают центральное место в метаболизме клеток, органов и организма в целом, следовательно, функциональный дисбаланс в процессах СРО с формированием окислительного стресса необходимо рассматривать с позиции метаболических нарушений.
Цель настоящего исследования — изучение динамики параметров интенсивности и степени выраженности СРО липидов и белков, а также показателей активности эндогенной системы АОЗ у пациентов с ГИ и ИИ.
Обследованы 50 больных с ИИ (1-я группа) и 50 больных с ГИ (2-я группа) в возрасте 41—70 лет. Контрольная группа представлена 20 здоровыми соответствующей возрастной категории, которым был проведен аналогичный комплекс биохимических исследований.
Исследование интенсивности СРО липидов и белков и показателей активности эндогенной системы АОЗ проводилось у пациентов в первые 24 ч после развития инсульта. Лабораторное исследование включало определение параметров первичных продуктов СРО липидов: диеновых конъюгатов и кетодиенов, ОЕ/мл×100 (относительные единицы оптической плотности/мл×100). Вторичные продукты СРО липидов представлены малоновым диальдегидом, мкМ/л, а вторичные продукты СРО белков представляют битирозиновые сшивки, ОЕ/мл. Конечные продукты СРО липидов и белков представлены флюоресцирующими основаниями Шиффа, ОЕ/мл×100. Исследование активности эндогенной системы АОЗ неферментативного звена включало в себя следующие показатели: витамин Е, мкМ/л, восстановленный глутатион, мМ/л, общая антиокислительная активность, квант/с×мл. Ферментативные звенья АОЗ представлены следующими маркерами: супероксиддисмутаза, ОЕ/мг, каталаза мкМ/л×мин, глутатионпероксидаза и глутатионредуктаза, мкМ/л×мин.
Для лабораторных исследований использовали цельную стабилизированную кровь, взвесь эритроцитов, концентраты лейкоцитов, сыворотку и плазму крови, полученные общепринятыми приемами. При исследовании крови применяли следующие методики и оборудование: спектрофотометрию, спектрокалориметрию, фотоэлектрокалориметрию и биохимлюменисценцию; использованы приборы: спектрокалориметр Спекол-10 с приставкой для измерения флюоресценции, спектрофлюориметр F-8, спектрофотометр, хемилюминометр, фотоэлектрокалориметр.
Статистическую обработку полученных данных проводили с оценкой достоверности различия выделенных характеристик. По каждому параметру и показателю активности были рассчитаны выборочные средние, а также 95% доверительный интервал для генеральных средних.
Результаты исследования суммированы в табл. 1, 2, 3, 4, 5, 6.
Таблица 1. Сравнение параметров первичных, вторичных и конечных продуктов СРО липидов и белков в контрольной и 1-й группах
Таблица 2. Сравнение параметров первичных, вторичных и конечных продуктов СРО липидов и белков в контрольной и 2-й группах
Таблица 3. Сравнение параметров первичных, вторичных и конечных продуктов СРО липидов и белков у больных 1-й и 2-й группах
Таблица 4. Сравнение показателей активности маркеров эндогенной системы АОЗ ферментативного и неферментативного звеньев в контрольной и 1-й группах
Таблица 5. Сравнение показателей активности эндогенной системы АОЗ ферментативного и неферментативного звеньев в контрольной и 2-й группах
Таблица 6. Сравнение показателей активности эндогенной системы АОЗ ферментативного и неферментативного звеньев в 1-й и 2-й группах
Кетодиены и диеновые конъюгаты— первичные (нестойкие) продукты СРО липидов. Повышение их параметров (см. табл. 1, 2) свидетельствует об остроте процесса избыточной липопероксидации, а значит указывает на интенсификацию СРО липидов. Малоновый диальдегид— вторичный продукт СРО липидов, повышение параметра которого свидетельствует об избыточной активации СРО липидов. Малоновый диальдегид химически активен и очень токсичен, оказывает повреждающее действие, связанное с нарушением структурно-функционального состояния биомембран, способствует увеличению их проницаемости для Са2+, что может играть важную роль в возникновении избытка кальция в клетке и реализации его повреждающего действия для клетки. Битирозин (битирозиновые сшивки) — вторичный продукт СРО белков, аналог малонового диальдегида при СРО липидов, который образуется в результате деструкции тирозина. Повышение концентрации битирозина (см. табл. 1, 2) свидетельствует об интенсификации СРО белков. Флюоресцирующие основания Шиффа— конечный продукт СРО липидов и белков. Увеличение концентрации (см. табл. 1, 2) подтверждает тенденцию к хронизации активации СРО липидов и белков. Вышеперечисленные данные свидетельствуют об интенсификации СРО липидов и белков при ИИ и ГИ.
Анализируя данные, представленные в табл. 3, можно отметить наиболее значимый рост параметров первичных продуктов СРО липидов при Г.И. По вторичному продукту СРО липидов — малоновому диальдегиду более яркая динамика к нарастанию отмечена при ИИ, а также при ИИ отмечено значительное нарастание конечного продукта СРО липидов и белков — оснований Шиффа. Таким образом, при ИИ и ГИ в сравнении с контролем обнаружено увеличение содержания первичных, вторичных и конечных продуктов СРО.
Витамин Е является эффективным «тушителем» синглетного кислорода, акцептором анион-радикала кислорода и «перехватчиком» свободных радикалов. Снижение содержания витамина Е (см. табл. 4 и 5) свидетельствует о дисбалансе в неферментативном звене АОЗ. Восстановленный глутатион— эндогенный антиоксидант, функционирует в качестве субстрата глутатионпероксидазы для антиоксидантной активности, а окисленный глутатион является субстратом для работы глутатионредуктазы. Таким образом, он участвует в реализации работы всего антиперикисного комплекса. Снижение восстановленного глутатиона (см. табл. 4 и 5) свидетельствует о дисбалансе в ферментативном звене АОЗ, так как при уменьшении количества восстановленного глутатиона в крови соответственно снижается активность глутатионпероксидазы, потому что ферменту не хватает субстрата, а значит в конечном итоге нарушается активность всего антиперекисного комплекса. Общая антиокислительная активность — суммарная антиокислительная активность белков, витаминов, эндогенных биоантиоксидантов. Уменьшение ее параметра свидетельствует о дисбалансе в неферментативном звене эндогенной системы АОЗ. Все три вышеперечисленных параметра неферментативного звена (см. табл. 4 и 5) подтверждают наличие второго блока формирования окислительного стресса, а именно, дисбаланс в неферментативном звене эндогенной системы антиоксидантной защиты.
Супероксиддисмутаза относится к ферментативному звену АОЗ, переводит активные формы кислорода в перекись водорода с последующей ее нейтрализацией, что является основным антиоксидантным эффектом фермента. Каталазанейтрализует перекись до воды и водорода. Повышение концентрации этих ферментов (см. табл. 4, 5) свидетельствует об избытке перекиси водорода и активных форм кислорода и подтверждает интенсификацию процессов СРО.
Глутатионпероксидазанейтрализует в организме гидроперекиси. При этом необходимо отметить, что при ИИ имеет место тенденция к снижению концентрации глутатионпероксидазы, тогда как при ГИ отмечен значительный рост ее концентрации почти в 2 раза (см. табл. 4, 5). Изменение этих параметров у пациентов с инсультом подтверждает формирование второго блока окислительного стресса, а именно проявление дисбаланса в ферментативном звене системы АОЗ. Глутатионредуктазаявляется ферментативным звеном системы АОЗ, т. е. субстратом для ее работы является окисленный глутатион, который она переводит в восстановленный. У пациентов с ИИ и ГИ имеет место увеличение концентрации фермента (см. табл. 4, 5), но это увеличение недостаточно, так как активность восстановленного глутатиона остается сниженной.
Сравнительный анализ показателей активности АОЗ в 1-й и 2-й группах подтвердил снижение активности неферментативного звена эндогенной системы АОЗ (см. табл. 6).
Проведенное исследование подтверждает наличие двух блоков формирования окислительного стресса при ИИ и ГИ: интенсификация процессов СРО липидов и белков и функциональный дисбаланс в неферментативном и ферментативных звеньях эндогенной системы АОЗ. Это является патогенетическим обоснованием для назначения в комплексном лечении инсульта антиоксидантов с целью нивелирования интенсивности окислительного стресса. Исследования вышеуказанных показателей и параметров проводились в первые 24 ч развития инсульта, что подтверждает формирование окислительного стресса в первые часы начала заболевания и указывает на необходимость назначения антиоксидантов с первых часов развития инсульта.
Источник
Данные современной литературы и клиническая практика свидетельствуют о том, что инсульт в детском и подростковом возрасте не является редкостью. Показатели ежегодной заболеваемости инсультом у детей в возрасте старше 1 мес составляют 6—13 на 100 000, тогда как среди взрослого населения — 175—200 на 100 000 [1, 2]. При этом острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) встречаются у детей с более высокой частотой, чем опухоли ЦНС, и входят в число десяти ведущих причин летальных исходов среди пациентов в возрасте от 5 до 24 лет [3].
В отличие от взрослых пациентов, у которых значительно выше распространенность ишемического инсульта (ИИ), у детей частота развития ИИ и геморрагического инсульта (ГИ) приблизительно равна. Соотношение случаев ИИ и ГИ варьирует в группах детей от 0,33 до 2,0 (в среднем 0,86); таким образом, встречаемость ГИ у детей примерно в 1,2 раза выше, чем ИИ [1].
Спектр патологических состояний, приводящих к инсультам в детском возрасте, является очень широким, что существенно затрудняет их верификацию. Этиология 5—30% случаев ИИ и 9—23% ГИ у детей после проведения тщательного диагностического поиска остается неустановленной [4, 5].
Детский инсульт — инвалидизирующая патология, у 60—90% детей в дальнейшем отмечаются стойкий или пожизненный неврологический дефицит, нарушения нервно-психического развития, когнитивные и поведенческие расстройства, а у 1/3 развивается эпилепсия [6, 7]. Многие пациенты имеют сопутствующие заболевания, которые увеличивают риск повторного инсульта и ограничивают возможность больного участвовать в активной реабилитации.
Поскольку данное заболевание существенно влияет на смертность, хроническую заболеваемость и инвалидизацию в педиатрической популяции, важное значение имеют ранние диагностика и лечение инсультов у детей, снижение летальности и инвалидизации, а также проведение вторичной профилактики. Между тем проблема детского инсульта изучена недостаточно.
Решению этих вопросов способствует создание педиатрического регистра инсульта, который позволяет получить достоверные сведения о заболеваемости, смертности, летальности, структуре, исходах и последствиях инсульта в детской популяции [8]. Метод регистра является основным в оценке эпидемиологической ситуации и эффективности работы по профилактике и лечению ОНМК, он помогает объективно оценить положительное влияние используемых лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий [9]. Поэтому еще в 2001—2003 гг. Национальная ассоциация по борьбе с инсультом организовала национальный регистр в 19 городах России среди населения старше 25 лет [9].
Приказом Департамента здравоохранения Москвы от 27.02.14 № 169 на базе Морозовской детской городской клинической больницы (МДГКБ) был создан Центр по лечению цереброваскулярной патологии детей и подростков. Целью работы Центра является совершенствование диагностики и лечения детского инсульта, разработка профилактических мероприятий, организация катамнестического наблюдения, с учетом типа инсульта и возраста пациентов, и ведение городского регистра детей, перенесших инсульт.
Цель работы — оптимизация системы оказания помощи больным, введение лечебных и диагностических стандартов, включая реабилитационные мероприятия и профилактику повторных инсультов с использованием педиатрического регистра инсульта.
Обследованы 57 пациентов в возрасте от 1 года до 17 лет 11 мес, проживающих в Москве, из них 42 перенесли ИИ, 15 — Г.И. Эти больные составили 1-ю группу катамнестического наблюдения, включенных в Московский городской регистр педиатрического инсульта. Однократный инсульт перенесли 45 (78,9%) пациентов, 9 (5,3%) — два ИИ, 3 (5,3%) — три ИИ. В анализируемую когорту не были включены случаи инсульта с летальным исходом.
В остром периоде инсульта все пациенты находились на обследовании и лечении в неврологических стационарах (большинство — в МДГКБ), а затем они были направлены для амбулаторного сопровождения в консультативный центр МДГКБ. В обследованной группе число девочек и мальчиков было сходным — 29 и 28, но среди больных с ИИ преобладали девочки (24 против 18), с ГИ — мальчики (10 против 5). В данном случае это могло быть связано с особенностями выборки пациентов.
Средний возраст развития ГИ составил 2,5 года ±7,1 мес, ИИ — 10,5 года ±2,1 мес; ГИ преобладал у пациентов младших возрастных групп, ИИ — более старших (см. рисунок).
Число пациентов с ИИ и ГИ в разных возрастных группах. По оси ординат — число пациентов.
По характеру инсульта и его локализации у 42 пациентов распределение ИИ было следующим: в бассейне левой внутренней сонной артерии у 3 больных, правой — у 3, передней мозговой артерии билатерально — у 2, правой — у 3, средней мозговой артерии билатерально — у 1, левой — у 9, правой — у 7, в вертебрально-базилярной системе — у 14. Среди 15 пациентов с ГИ внутрижелудочковые кровоизлияния были выявлены в 7 случаях, внутримозговые кровоизлияния в большие полушария с формированием гематом — в 5, полушарные паренхиматозно-субарахноидальные кровоизлияния при артериовенозной мальформации — в 2 и кавернозная ангиома — в 1 случае.
Для обследования пациентов, вошедших в регистр педиатрического инсульта, и их катамнестического наблюдения нами была разработана программа, включающая неврологический осмотр, методы нейровизуализации, ультразвуковую транскраниальную допплерографию сосудов головного мозга, электроэнцефалографию, а также специально подобранный комплекс методов для динамической оценки состояния пациентов после перенесенного инсульта: PedNIHSS — педиатрическая шкала инсульта [10, 11], PSOM-SNE — шкала исходов детского инсульта с оценкой неврологического статуса, версия для детей [10, 12], анкета Т. Ахенбаха для родителей пациентов — оценка поведения, эмоциональной сферы, психосоматических нарушений [13], исследование качества жизни.
Как отмечают исследователи, именно в случаях детского инсульта нередко удается установить сочетание нескольких этиологических факторов, которые приводят к его развитию [5, 14]. Вклад каждого из этих факторов и их комбинации у конкретного ребенка могут отличаться, что зависит от перинатального анамнеза, преморбидного фона и сопутствующих заболеваний, семейных и генетических особенностей. Поэтому сбору анамнестических данных, особенно у детей младшего возраста, должно уделяться большое внимание.
Особенности семейного анамнеза представлены в табл. 1. Обращает на себя внимание высокая частота инсультов в семьях пациентов обследованной группы: 26,2% случаев при ИИ, 20% при Г.И. Гипертоническая болезнь и сахарный диабет 2-го типа также выявлялись в семьях детей, перенесших инсульт, что, безусловно, следует учитывать при диагностике цереброваскулярной патологии и оценке рисков возникновения повторных ОНМК. В ряде семей пациентов с ИИ у нескольких родственников имели место ишемическая болезнь сердца, коагулопатии, мигрень.
Таблица 1. Отягощенность семейного анамнеза в группах пациентов с ИИ и ГИ
Учитывая многообразие причин инсультов у детей и подростков, особое внимание необходимо уделять исследованию соматической отягощенности у пациентов. Данные по сопутствующей соматической патологии (на основании анализа сведений из амбулаторных карт пациентов и результатов их непосредственного обследования) представлены в табл. 2. Обращала на себя внимание довольно высокая частота среди пациентов обследованной группы головных болей и мигрени, обмороков на фоне синдрома вегетативной дисфункции с колебаниями артериального давления, врожденных пороков сердца, недифференцированной дисплазии соединительной ткани, а также острых респираторных инфекций (более 5 раз в год).
Таблица 2. Сопутствующая соматическая патология у детей и подростков, перенесших инсульт
По данным гематологического обследования коагулопатии (тромбофилия, гомоцистинемия и др.) были выявлены у 21 (36,8%) пациента с ИИ, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура — у 4 (7%) детей с ГИ.
Следует отметить, что несмотря на тщательный диагностический поиск, не удалось установить возможную причину развития заболевания при ИИ в 17 (40,4%) из 42 случаев, а при ГИ — в 4 (26,6%) случаях из 15.
При исследовании неврологического статуса пациентов применялась педиатрическая шкала инсульта PedNIHSS [10, 11]. Сравнительная оценка состояния детей была проведена при выписке из стационара и на момент катамнестического обследования через 6—9 мес после перенесенного инсульта. Данные по тяжести их состояния представлены в табл. 3.
Таблица 3. Оценка инсульта по шкале PedNIHSS у обследованных пациентов
Как видно из табл. 3, большинство детей перенесли среднетяжелый и легкий инсульт по шкале PedNIHSS, а за период 6—9 мес после развития инсульта у большинства пациентов было достигнуто улучшение состояния, при этом по балльным показателям шкалы PedNIHSS число случаев легкого инсульта увеличилось с 29 до 39, а среднетяжелого уменьшилось с 24 до 15.
Результаты оценки состояния анализируемой груп-пы пациентов по шкале исходов детского инсульта PSOM-SNE (для детей 2 лет и старше) [10, 12] представлены в табл. 4.
Таблица 4. Оценка по шкале PSOM-SNE у обследованных пациентов (n=57)
Неврологические нарушения, которые сохранялись через 3—6 мес у пациентов, перенесших ИИ и ГИ, перечислены в табл. 5. Двигательные нарушения продолжали отмечаться у 19 (33,3%) из 57 пациентов, в том числе гемиплегия — у 7, гемипарез — у 10, атаксия — у 2. Нарушения речи имелись только у пациентов, перенесших ИИ: моторная афазия — у 6, сенсорная афазия — у 3, дизартрия — у 6.
Таблица 5. Неврологические нарушения, сохранявшиеся в период катамнестического наблюдения в группах пациентов, перенесших ИИ и ГИ
При этом на первый план в клинической картине боезни детей, перенесших ИИ и ГИ, выступали такие проявления, как отставание в нервно-психическом развитии — у 26 (45,6%) из 57 пациентов, когнитивные нарушения и церебрастенический синдром — у 42 (73,7%), нарушения поведения — у 35 (62,7%). Кроме того, у значительного числа пациентов после ИИ наблюдались эпилептические приступы (9 человек) и частые головные боли (17). Данные клинические особенности отличали обследованную группу детей и подростков от перенесших инсульт взрослых пациентов.
Детальная оценка исходов инсульта исключительно важна, особенно в педиатрической практике, так как позволяет выявить ведущие нарушения и разработать адекватную индивидуальную программу реабилитации с участием междисциплинарной группы специалистов: логопедов, психологов, кинезотерапевтов и др. Не стоит забывать, что не всегда выявленный дефицит связан только с перенесенным инсультом, он может усугубляться соматической отягощенностью, что может потребовать участия в амбулаторном сопровождении пациента врачей разного профиля.
При разработке комплекса реабилитационных мероприятий, включающих медикаментозную, педагогическую, моторную коррекцию, необходимо учитывать психоэмоциональное состояние ребенка и особенности его поведения. Для пациентов в возрасте от 4 лет с этой целью нами использован опросник Т. Ахенбаха [13]. Была проведена патопсихологическая оценка состояния пациентов, перенесших инсульт, в виде процента случаев с отклоняющимися от нормальных проявлениями. В частности, высокие оценки по шкале «Замкнутость и изоляция» выявлены у 23% обследованных с ИИ и 20% с ГИ, «Психосоматические нарушения» — 34 и 20%, «Тревожность и депрессия» — 51 и 40%, «Проблемы социализации» — 40 и 40%, «Проблемы с мышлением» — 26% с ИИ, «Нарушения внимания» — 66% с ИИ, «Делинквентность» — 9 и 20%, «Агрессивность» — 46 и 20%.
Проблема детского инсульта является актуальной в неврологии и нейропедиатрии, так как ОНМК представляют важную причину смертности и хронической заболеваемости среди детского населения. Однако диагностика инсульта у детей часто запаздывает из-за стертых и неспецифических симптомов, многофакторной этиологии, необходимости проведения дифференциального диагноза с широким кругом других заболеваний и недостаточной информированности врачей-педиатров о его проявлениях. Известно свыше 100 факторов риска детского инсульта, что существенно отличает его этиологию от причин инсульта во взрослой популяции [8, 10].
Летальность при детском инсульте высока. В США по данным последних лет общая летальность при артериальном ИИ, субарахноидальном и интрапаренхиматозном кровоизлияниях составила 5—7% [7]. Риск летального исхода возрастает при ГИ, а также при повторных ИИ и ГИ.
Особо следует отметить высокий риск повторных ОНМК у детей и подростков. У пациентов детского возраста, выживших после ГИ, его повторение наблюдалось в 9,5% случаев [15]. У детей, впервые перенесших артериальный ИИ, риск повторного инсульта составил, по разным данным, 10—25%, но при отсутствии факторов риска ИИ снижается до 6%, а при серповидно-клеточной болезни возрастает до 90% [15, 16].
По данным V. Ganesan и соавт. [16], после первого артериального ИИ риск его повторения в период от 1 года до 11,5 лет составил 37%. Высокие показатели риска были ассоциированы с болезнью моямоя, протромботическими состояниями, другими заболеваниями, послужившими причиной ИИ, а также с низкой массой тела при рождении, указаниями при нейровизуализации на ранее перенесенные транзиторные ишемические атаки, билатеральный ИИ.
В последние годы благодаря проведению вторичной профилактики ИИ с помощью современных антитромботических средств средний кумулятивный риск повторного ИИ в детском возрасте удалось снизить до 6,8% случаев в течение 1-го месяца и 12% в течение 1-го года после первого ИИ [17]. При этом повторные ИИ значительно чаще развивались в течение года при болезни моямоя (32%), транзиторной церебральной артериопатии (25%) и артериальной диссекции (19%) [17].
Приведенные показатели особенно важны для детской популяции, так как после перенесенной сосудистой катастрофы детям предстоит долгая жизнь с двигательными, речевыми и когнитивными дефектами. Вторичная профилактика инсульта имеет важное значение, так как позволяет предотвратить повторные ОНМК и избежать утяжеления имеющегося дефицита.
На базе Центра по лечению цереброваскулярной патологии детей и подростков МДГКБ нами проводится катамнестическое наблюдение детей, перенесших инсульт. МДГКБ является многопрофильным стационаром, благодаря чему обеспечивается наиболее полная диагностика детей, поступающих с ОНМК. Между тем несмотря на тщательное обследование в стационаре, в изученной когорте не удалось установить вероятную причину при ИИ в 17 (40,4%) из 42 случаев, а при ГИ — в 4 (26,6%) случаях из 15. Результаты этих наблюдений указывают на необходимость совершенствования диагностики причин детского инсульта, выявление наиболее часто встречаемых сочетаний этиологических факторов и определение групп риска по развитию повторных инсультов.
Как показал наш опыт, использование в работе детских неврологов шкал PedNIHSS и PSOM-SNE позволяет дать количественную и качественную оценку как тяжести заболевания, так и основного дефицита (сенсомоторный, речевой, когнитивный и поведенческий), даже если он выражен незначительно. В нейропедиатрии это особенно важно, так как своевременное выявление основной проблемы в развитии ребенка дает возможность правильно спланировать лечебную и коррекционно-педагогическую работу.
Реабилитационные мероприятия являются важной составляющей по ведению детей, перенесших инсульт, и всестороннее обследование пациентов по выявлению этиологии инсульта позволит разработать индивидуализированную программу восстановительного лечения с одновременным проведением вторичной профилактики.
Большое значение в медикаментозной терапии у больных, перенесших инсульт, придается нейропротекции, которая может проводиться на всех этапах оказания медицинской помощи больным с ОНМК [18—20]. При этом особый интерес представляют нейропептидные препараты, обладающие высокой эффективностью и безопасностью. Так, в многоцентровом двойном слепом исследовании ЭСКОРТ доказаны эффективность и безопасность цитопротектора нейропептидной природы кортексина в лечении пациентов с полушарным ИИ (n=272), при этом подтверждено преимущество 2 курсов по сравнению с однократным курсом данного препарата и плацебо, что подтверждает высокий терапевтический эффект и реабилитационный потенциал кортексина, а также дает преимущество перед стандартной терапией с позиции анализа «затраты—эффективность». Большой интерес представляют также результаты исследования [19], в котором показано, что применение кортексина уменьшает вероятность развития синдрома полиорганной недостаточности у больных в остром периоде инсульта.
Одно из исследований посвящено оценке влияния длительного применения кортексина на когнитивные нарушения у 80 взрослых пациентов после впервые развившегося И.И. Пациенты основной группы (n=40) в остром периоде ИИ получали базисную терапию и 10 мг кортексина 1 раз в сутки внутримышечно в течение 10 дней с повторением аналогичного курса через 3, 6, 9 мес в течение года. Контрольная группа, состоящая из 40 лиц, получала только базисную терапию. Четырехкратный курс кортексина в течение года у перенесших ИИ больных способствовал стабилизации и восстановлению когнитивных функций, а также минимизировал вероятность развития постинсультных когнитивных нарушений в течение всего восстановительного периода, что способствовало достижению наиболее полной повседневной независимости пациентов.
Таким образом, была подтверждена эффективность нейропротектора полипептидной природы кортексина в остром, раннем и позднем восстановительном периодах ИИ, а также при длительном применении в течение всего восстановительного периода.
В Центре по лечению цереброваскулярной патологии детей и подростков МДГКБ осуществляется согласованная работа всех специалистов, участвующих в диагностике и лечении детского инсульта, ведении городского регистра педиатрического инсульта. Среди основных задач Центра — координация деятельности разных клиник по диагностике и лечению детей и подростков с ОНМК, разработка принципов маршрутизации пациентов, стандартов ?