Жидкость в плевральной полости при сердечной недостаточности
Жидкость в плевральной полости — состояние, которое на языке врачей обозначается специальным термином — гидроторакс. В большинстве случаев это результат экссудативного плеврита — воспаления в листках плевры. Гидроторакс может возникать при разных заболеваниях, в данной статье мы рассмотрим лишь то, что касается онкологии.
Плевра — что это такое?
Плевра представляет собой тонкую пленку из соединительной ткани. Она обволакивает легкие и покрывает изнутри стенки грудной клетки. Соответственно, в плевре выделяют два листка: висцеральный и париетальный. Между ними находится узкая щель — плевральная полость. В норме в ней есть немного жидкости — примерно 10 мл. Эта жидкость работает как смазка: она уменьшает силу трения между легкими и стенками грудной клетки во время вдохов и выдохов.
При гидротораксе количество жидкости в плевральной полости увеличивается. Она сдавливает легкие, мешает им расправиться во время вдоха.
При каких типах рака возникает гидроторакс?
К скоплению жидкости в плевральной полости могут приводить разные виды злокачественных опухолей:
- рак легкого;
- рак молочной железы;
- ходжкинские и неходжкинские лимфомы;
- рак яичника;
- лейкемия;
- меланома;
- мезотелиома (злокачественная опухоль плевры);
- рак матки и ее шейки;
- рак желудка;
- саркомы.
Почему при онкологических заболеваниях в плевральной полости скапливается жидкость?
Плевральная жидкость постоянно обновляется. Она образуется из жидкой части крови, которая просачивается сквозь стенки капилляров, а затем всасывается в лимфатическую систему. Эти два процесса происходят постоянно и находятся в динамическом равновесии.
При поражении листков плевры раковыми клетками проницаемость капилляров повышается, а отток лимфы затрудняется (особенно если поражены лимфатические узлы, которые находятся внутри грудной клетки). Таким образом, увеличивается продукция плевральной жидкости, а скорость ее оттока падает. Развивается гидроторакс. Ситуация усугубляется при сердечной недостаточности, нарушении функции печени, почек.
Какими симптомами проявляется экссудативный плеврит и гидроторакс?
Симптомы нарастают постепенно, по мере того, как в плевральной полости скапливается все больше жидкости. Возникает одышка, поначалу только во время интенсивных физических нагрузок, но со временем начинает беспокоить и при выполнении повседневных дел, ходьбе, в покое. Больной начинает быстрее уставать, часто просыпается по ночам. Зачастую одышка усиливается в положении лежа, а когда человек стоит, сидит — ему становится лучше.
Левая и правая части плевральной полости отделены друг от друга, чаще всего жидкость скапливается лишь с одной стороны. Таким больным часто становится легче, когда они лежат на больной стороне, так как при этом здоровое легкое лучше расправляется. Во время осмотра можно заметить, как пораженная половина грудной клетки «отстает» во время дыхания. Реже экссудативный плеврит носит двусторонний характер.
Постепенно начинает беспокоить чувство тяжести, боли в груди. Возникает упорный кашель. Обычно он сухой, иногда отходит немного мокроты. Больной становится бледным, постоянно чувствует слабость. Постоянно кажется, что «не хватает воздуха», что легкие расправляются во время вдохов не полностью. Многие больные испытывают страх, боятся задохнуться.
Диагностика плеврита и гидроторакса
Врач может выявить признаки скопления жидкости в плевральной полости уже на этапе осмотра. Во время приема доктор просит пациента раздеться выше пояса, осматривает грудную клетку, ощупывает, выстукивает ее, выслушивает с помощью фонендоскопа.
Диагноз помогают подтвердить следующие исследования:
- Рентгенография. На снимках хорошо видна жидкость в плевральной полости и ее верхний уровень. Если гидроторакс связан с онкологическим заболеванием, рентгенография помогает обнаружить пораженные раком лимфатические узлы.
- Компьютерная томография позволяет получить более подробную информацию, обнаружить небольшое количество жидкости, выявить опухоль, метастазы в лимфатических узлах.
- Плевроцентез. Это одновременно и лечебная, и диагностическая процедура. Ее проводят, если в плевральной полости скопилось очень много жидкости, из-за этого нарушена функция легких, состояние угрожает жизни пациента. В стенке грудной клетки делают прокол, и из плевральной полости удаляют как можно больший объем жидкости. Некоторое ее количество отправляют на анализ в лабораторию.
- Диагностическая плевральная пункция. Ее проводят в случаях, когда в плевральной полости мало жидкости, и это не угрожает жизни пациента.
- Видеоторакоскопия. Этот метод диагностики применяют в случаях, когда после обследования у врача все еще остаются сомнения по поводу диагноза. В грудную клетку вводят торакоскоп — специальный эндоскопический инструмент с миниатюрной видеокамерой — и осматривают ее изнутри. Обнаружив подозрительные образования, врач может провести биопсию.
Методы лечения плеврита при онкологических заболеваниях
Если в плевральной полости находится много жидкости, и ее нужно срочно удалить, проводят плевроцентез (торакоцентез). Под местной анестезией в межреберном промежутке вводят специальную иглу и выводят через нее экссудат. После этого в плевральной полости может быть оставлен катетер для постоянного оттока жидкости. Наружный конец катетера соединяют со специальным мешком.
Плевроцентез проводят под контролем ультразвука. Процедура помогает временно улучшить состояние больного, но не решает основную проблему, не устраняет причину скопления жидкости в плевральной полости. Для этого требуются другие виды лечения.
Химиотерапия
Многим пациентам помогает системная химиотерапия. Примерно в 60% случаев плеврит, связанный с онкологическими заболеваниями, исчезает на фоне введения химиопрепаратов.
Плевродез
Если химиопрепараты неэффективны, и гидроторакс продолжает прогрессировать, несмотря на лечение, прибегают к плевродезу. В плевральную полость вводят препараты, которые вызывают склеивание листков плевры, в результате между ними исчезает пространство, в котором могла бы скапливаться жидкость.
Раньше с целью плевродеза в плевральную полость вводили тальк, доксициклин. В настоящее время эти препараты не применяют, потому что пациенты плохо их переносят и испытывают после процедуры боли. Современные врачи применяют химиопрепараты и иммунопрепараты. Это помогает убить двух зайцев: лекарство уничтожает раковые клетки и склеивает листки плевры, предотвращая скопление жидкости.
Из химиопрепаратов применяют: 5-фторурацил, этопозид, цисплатин, доксорубицин, блеомицин.
Плевродез с помощью иммунопрепаратов наиболее эффективен. С гидротораксом удается справиться в 90–94% случаев. Иммунопрепараты могут уничтожать опухолевые клетки, против которых бессильны химиопрепараты. Применяют рекомбинантный интерлейкин-2, LAK-клетки и их сочетание.
Для контроля эффективности лечения врач оценивает состояние пациента, изменение объема жидкости в плевральной полости, результаты ее цитологического анализа. Цитологическое исследование обычно проводят трижды: до начала лечения, примерно в его середине и по завершении.
Источник
Жидкость в плевральной полости — состояние, которое на языке врачей обозначается специальным термином — гидроторакс. В большинстве случаев это результат экссудативного плеврита — воспаления в листках плевры. Гидроторакс может возникать при разных заболеваниях, в данной статье мы рассмотрим лишь то, что касается онкологии.
Плевра — что это такое?
Плевра представляет собой тонкую пленку из соединительной ткани. Она обволакивает легкие и покрывает изнутри стенки грудной клетки. Соответственно, в плевре выделяют два листка: висцеральный и париетальный. Между ними находится узкая щель — плевральная полость. В норме в ней есть немного жидкости — примерно 10 мл. Эта жидкость работает как смазка: она уменьшает силу трения между легкими и стенками грудной клетки во время вдохов и выдохов.
При гидротораксе количество жидкости в плевральной полости увеличивается. Она сдавливает легкие, мешает им расправиться во время вдоха.
При каких типах рака возникает гидроторакс?
К скоплению жидкости в плевральной полости могут приводить разные виды злокачественных опухолей:
- рак легкого;
- рак молочной железы;
- ходжкинские и неходжкинские лимфомы;
- рак яичника;
- лейкемия;
- меланома;
- мезотелиома (злокачественная опухоль плевры);
- рак матки и ее шейки;
- рак желудка;
- саркомы.
Почему при онкологических заболеваниях в плевральной полости скапливается жидкость?
Плевральная жидкость постоянно обновляется. Она образуется из жидкой части крови, которая просачивается сквозь стенки капилляров, а затем всасывается в лимфатическую систему. Эти два процесса происходят постоянно и находятся в динамическом равновесии.
При поражении листков плевры раковыми клетками проницаемость капилляров повышается, а отток лимфы затрудняется (особенно если поражены лимфатические узлы, которые находятся внутри грудной клетки). Таким образом, увеличивается продукция плевральной жидкости, а скорость ее оттока падает. Развивается гидроторакс. Ситуация усугубляется при сердечной недостаточности, нарушении функции печени, почек.
Какими симптомами проявляется экссудативный плеврит и гидроторакс?
Симптомы нарастают постепенно, по мере того, как в плевральной полости скапливается все больше жидкости. Возникает одышка, поначалу только во время интенсивных физических нагрузок, но со временем начинает беспокоить и при выполнении повседневных дел, ходьбе, в покое. Больной начинает быстрее уставать, часто просыпается по ночам. Зачастую одышка усиливается в положении лежа, а когда человек стоит, сидит — ему становится лучше.
Левая и правая части плевральной полости отделены друг от друга, чаще всего жидкость скапливается лишь с одной стороны. Таким больным часто становится легче, когда они лежат на больной стороне, так как при этом здоровое легкое лучше расправляется. Во время осмотра можно заметить, как пораженная половина грудной клетки «отстает» во время дыхания. Реже экссудативный плеврит носит двусторонний характер.
Постепенно начинает беспокоить чувство тяжести, боли в груди. Возникает упорный кашель. Обычно он сухой, иногда отходит немного мокроты. Больной становится бледным, постоянно чувствует слабость. Постоянно кажется, что «не хватает воздуха», что легкие расправляются во время вдохов не полностью. Многие больные испытывают страх, боятся задохнуться.
Диагностика плеврита и гидроторакса
Врач может выявить признаки скопления жидкости в плевральной полости уже на этапе осмотра. Во время приема доктор просит пациента раздеться выше пояса, осматривает грудную клетку, ощупывает, выстукивает ее, выслушивает с помощью фонендоскопа.
Диагноз помогают подтвердить следующие исследования:
- Рентгенография. На снимках хорошо видна жидкость в плевральной полости и ее верхний уровень. Если гидроторакс связан с онкологическим заболеванием, рентгенография помогает обнаружить пораженные раком лимфатические узлы.
- Компьютерная томография позволяет получить более подробную информацию, обнаружить небольшое количество жидкости, выявить опухоль, метастазы в лимфатических узлах.
- Плевроцентез. Это одновременно и лечебная, и диагностическая процедура. Ее проводят, если в плевральной полости скопилось очень много жидкости, из-за этого нарушена функция легких, состояние угрожает жизни пациента. В стенке грудной клетки делают прокол, и из плевральной полости удаляют как можно больший объем жидкости. Некоторое ее количество отправляют на анализ в лабораторию.
- Диагностическая плевральная пункция. Ее проводят в случаях, когда в плевральной полости мало жидкости, и это не угрожает жизни пациента.
- Видеоторакоскопия. Этот метод диагностики применяют в случаях, когда после обследования у врача все еще остаются сомнения по поводу диагноза. В грудную клетку вводят торакоскоп — специальный эндоскопический инструмент с миниатюрной видеокамерой — и осматривают ее изнутри. Обнаружив подозрительные образования, врач может провести биопсию.
Методы лечения плеврита при онкологических заболеваниях
Если в плевральной полости находится много жидкости, и ее нужно срочно удалить, проводят плевроцентез (торакоцентез). Под местной анестезией в межреберном промежутке вводят специальную иглу и выводят через нее экссудат. После этого в плевральной полости может быть оставлен катетер для постоянного оттока жидкости. Наружный конец катетера соединяют со специальным мешком.
Плевроцентез проводят под контролем ультразвука. Процедура помогает временно улучшить состояние больного, но не решает основную проблему, не устраняет причину скопления жидкости в плевральной полости. Для этого требуются другие виды лечения.
Химиотерапия
Многим пациентам помогает системная химиотерапия. Примерно в 60% случаев плеврит, связанный с онкологическими заболеваниями, исчезает на фоне введения химиопрепаратов.
Плевродез
Если химиопрепараты неэффективны, и гидроторакс продолжает прогрессировать, несмотря на лечение, прибегают к плевродезу. В плевральную полость вводят препараты, которые вызывают склеивание листков плевры, в результате между ними исчезает пространство, в котором могла бы скапливаться жидкость.
Раньше с целью плевродеза в плевральную полость вводили тальк, доксициклин. В настоящее время эти препараты не применяют, потому что пациенты плохо их переносят и испытывают после процедуры боли. Современные врачи применяют химиопрепараты и иммунопрепараты. Это помогает убить двух зайцев: лекарство уничтожает раковые клетки и склеивает листки плевры, предотвращая скопление жидкости.
Из химиопрепаратов применяют: 5-фторурацил, этопозид, цисплатин, доксорубицин, блеомицин.
Плевродез с помощью иммунопрепаратов наиболее эффективен. С гидротораксом удается справиться в 90–94% случаев. Иммунопрепараты могут уничтожать опухолевые клетки, против которых бессильны химиопрепараты. Применяют рекомбинантный интерлейкин-2, LAK-клетки и их сочетание.
Для контроля эффективности лечения врач оценивает состояние пациента, изменение объема жидкости в плевральной полости, результаты ее цитологического анализа. Цитологическое исследование обычно проводят трижды: до начала лечения, примерно в его середине и по завершении.
Источник
Педиатр, Терапевт, Массажист
Для пункции желатьльно провести курс антибиотикотерапии 7-10 дней. Чтобы выпот ” осумковался”, или окончатально рассосался. Помле курса антибиотика- повторить исследование. Если останется экссудат- пунктировать. Бывает по разному. 100 мл- это не много , но и не мало.
Хирург
Здравствуйте!
Воспалительный экссудат в левой плевральной полости в данном случае – осложнение перенесенной пневмонии. Необходимо продолжать антибактериальную терапию. В кратчайшие сроки вызвать врача скорой медицинской помощи, Вам показано выполнение пункции левой плевральной полости в условиях специализированного лечебного учреждения (клинической городской больницы). В домашних условиях выполнять данную манипуляцию не положено.
С уважением, врач-хирург Писанов Николай.
Хирург
Здравствуйте. До 300 мл обычно не пунктирую, это минимальные объемы. Тк лишняя пункция достаточно травматиная может быть для легких и подлежащих сосудов. Так что лучше лишний раз не лезть. Доделывайте антибиотик. И все. Боль может сохрянятся мз за остаточного плеврита. Трение плевры в этой зоне болезнено. Тут дело времени. В последующем станет подегче, по мере заживления. Очень важно поднять общий белок крови и альбуминов — если они критично понижены. Нормализовать эмоциональный фон. Витамин д, витамин с принимать. Дыхательная гимнастика. Не переживайте, все идет нормально. Просто динамический контроль объема жидкости в плевральной полости. Раз в две недели. И контрол. Общегоанализа крови так же раз в две недели. И пока все
Анна, 1 января 2018
Клиент
Роман, спасибо за консультацию . Хватить ли 1 а/б сумамеда или же требуются более серьёзные в/в а/б , и нужны ли мочегонные ? Отеков в общем нет ?
Акушер, Гинеколог
Здравствуйте! 100 мл не пунктируют, высокий риск осложнений пункции.
Антибиотика должно хватить. После завершения курса Антибиотика повторно УЗИ сделайте.
Педиатр
Здравствуйте,нужно пить антибиотик 14дней при плевритах. Затем УЗИ повторно. И ингаляции с Лазолван или флуимуцин, иммуномодуляторы,и бронхолитики. Пункция пока не показана.
Акушер, Гинеколог
При выписке в анализе крови все в норме?
Контроль общего анализа крови так же нужен
Аллерголог-Иммунолог, Гастроэнтеролог
Такой маленький объем обычно не пунктируют. Назначают антибиотики, противоспалительные и антигистаминные средства, могут добавляться гормональные средства, по усмотрению лечащего врача.
Хирург
Если отеков общих нет это хорошо. Если честно — я бы вообще антибиотик отменил. Бывает из переизбыток отрицательно влияет на организм. Просто отцу надо потихоньку активизироваться, дыхательные гимнастики, шарики надувать, пузыри в стакане с водой из трубочки выдувать. Белковая пища и эмоциональный позитивный настрой
Инфекционист, Гепатолог
Добрый вечер. Согласна с хирургом Романом. Объем небольшой. Антибиотик доделать, бросать не нужно. Активнее режим, дыхательную гимнастику, меньше соли и больше белка в рационе. Выпот должен рассасаться. Поправляйтесь!
Гинеколог, Кардиолог, Венеролог
Здравствуйте. Вам необходимо курс антибактериальной терапии, но сумамед после цефатаксима может не паботать так как он слабее также лучше добавить бронхолитики, и нпвп. После курса лечения 14 дней пройти узи, потом будет видно необходима пункыия или нет. Но скорее всего все рассасется. На фоне лечения необходима консультация врача. Желаю удачи.
Анна, 1 января 2018
Клиент
Татьяна, вы считаете надо консультироваться и подобрать более серьезную а/б терапию ( темп нет 2дня соэ в норме Лейк 10 28.12.17
Гинеколог, Кардиолог, Венеролог
Ну если по клинике пока все по норме и поанализам и если чувствует себя хорошо то тогда пока не меняйте, тем более вы уже два дня пропили, пока не меняйте, потом только проконсультируйтесь, и необходимо добавить поотивовоспалительеую терапиию и ингаляции. И лфк добавьте и следите за ролственником за его самочувствием.
Пульмонолог
1. Плевральный выпот имеет много причин.Наличие 100 мл выпота в плевральной полости не является показанием для пункции. По рентгену ОГК такой обьем маловероятно что виден. Скопление жидкости может быть обусловлено непосредственно поражением плевры – при пневмонии и нарушением дисбаланса по лимфатическим сосудам ( при других причинах)
2. Появление осложнений пневмонии ( признаков выпота – торакалгического синдрома) на фоне адекватной антибактериальной терапии требует исключения альтернативных причин. Назначение еще одного антибиотика не показано. Тем более сумамеда!!! Нельзя лечить не зная диагноз, просто чтобы имитировать .
3. Небходимо провести следующие дообследования:
– лабораторные: Д-димер, СРБ ( динамика), общ. белок, альбумин
– инструментальные: МСКТ ОГК, ЭХОКГ, УЗДС вен нижних конечностей
– Узи плевральных полостей для контроля уровня жидкости подходит – интервал -3-5 дней.
4. Есть ли еще каке-лбо сопутсвующие заболевания или состояния со стороны сердечно-сосудистой стстемы, патологии вен, анамнез курения, прием препаратов по поводу других заболваний.
5. Возможно ли разместить рентген снимки и данные лабораторные на момет пребывания в стационаре.
Анна, 1 января 2018
Клиент
Виктория, снимков рентгеновских на данный момент нет , первый рентген показал пневмонию левостороннию, на последнем врач сказал все чисто и выписал . УЗИ плевральной полости сделали самостоятельно ,плевральный выпот 100мо слева , справы все чисто. С сердцем проблем особо не было . Он умеренный гипертоник 140-130/90 рабочее давление. Перед заболеванием было злоупотребление алкоголем , после чего ему стало плохо и тошнило . На следующий день температура поднялась , мы обратились в стационар , от госпитализации отказались, кололи в дневном стационаре цифтриаксон после чего давление упало 50/40 и его забрали по скорой . И уже встационаре 11 дней 2 антибиотика кололи .
Анна, 1 января 2018
Клиент
Виктория, при поступлении б/х общ белок 69,7 креат 120 мочев 7,9 калий -4,8; алт 30; аст-17,2; хол 3,1 ;пти 94 ; глюкоза 5,0; натрий 143.
Оак при выписке гем 146 лейк 10 соэ 7 цп 0,9 эрит 4,7; тром- 255 ; эоз 2; пал 1; сег 73; мон 22; лим 22 ; сверт 3,30-445
ЭКГ синус ритм чсс 60 гориз полож эос глж
Анна, 1 января 2018
Клиент
Виктория, не курит . Гипертония умеренная . Варикоз н/к есть , но сейчас не беспокоит . Сам отмечает небольшое улучшение состояния , темп нет , но боль присутствует хотя тож немного уменьшилась
Гинеколог, Кардиолог, Венеролог
Лучше конечно вам после лечения пройти кт органов грудной клетки или мрт. По ним точно будет видно из-за чего оразовался выпот из-за осложнения пневмонии или из-за наличия какоголибо другого заболеванич
Гинеколог, Маммолог, Акушер
Здравствуйте!
Выпот это значит воспалительный процесс есть. И антибиотик должен его остановить полностью. То что назначил доктор должно хватить. Да и выпот то не большой!
Повторите узи через 5 дней после окончания лечения!
Здоровья вам и вашей семье!
Пульмонолог
Анна, могу предварительно сказать следующее по реконструкции истории заболевания с Ваших слов:
1.аспирационная пневмония после алкоголя ( ночная микроаспирация как причина ) имела право быть , после начала антибактериальной терапии развился инфекционно-токсический шок.
2. Обьем терапии по антибиотикам был достаточным и по срокам и по дозам, перекрыт весь спектр возбудитлей, включая атипичную флору и то что вероятно для употребляющих алкоголь ( клебелла).
3. Реакция плевры так же имела право быть как осложнение. Плевритическая боль возникает на нокоплении жидкости между плевральными листками, далее на антибактериальной терапии идет регресс инфильтрации и выпота. Болевой ( торакалгический синдром) может сохраняться и после разрешения пневмонии.
4. В настоящее время показаний для повторного курса антибиотика НЕТ : по лабораторным, инструментальным и клиническим данным. Болевой синдром – назначают НПВС.
5. В случае сохранения или увеличения выпота идет дальнейший диагностический поиск. Алгоритм я Вам написала. Выполнить анализы рутинные думаю нет проблем, после чего МСКТ ОГК и далее.
НАПОМИНАЮ МРТ легких не проводят!!!
Анна, 1 января 2018
Клиент
Виктория, спасибо вам большое
Уролог
Объем небольшой, пунктировать нет необходимости, но на всякий случай проверьтесь на ткберкулез Причиной более половины плевритов является туберкулез. Антибиотик доделать необходимо, раз уж начали.
Пульмонолог
Здравствуйте .антибиотики надо продолжать до тех пор пока жидкость совсем не уйдёт.пунктировать пока не стоит. Если пройти курс лечения то жидкость ложна сама рассосаться.под контролем рентгена все должно ьыть
Хирург
Здравствуйте, Анна! К антибактериальной терапии для рассасывания плеврального выпота необходимо добавить гормонотерапию и мочегонные под наблюдением врача- терапевта . 100 мл. жидкости в плевральной полости не является показанием к пункции. Сделайте контрольную рентгенографию грудной клетки и УЗИ плевральных полостей. Здоровья вам!
Кардиолог, Терапевт, Невролог
Пробуйте лечить консервативно, при отсутствии положительной динамики (рентгенологической в двух проекциях), конс пульмонолога.
Пульмонолог
Анна, выпот в плевральной полости слева также может быть реактивным ( панкреатит на фоне экзогенной интоксикации). Выполнялось ли УЗИ внутренних органов ( особенно – есть ли отек хвоста пожелудочной железы), есть ли анализы на активность ( амилаза мочи и крови ) и пневмонии тогда тоже вторичная. Возможно это и будет окончательным вариантом такого течения.
Терапевт
зДРАВСТВУЙТЕ.ДА АНТИБИОТИК ПОМОЖЕТ.ПРИНИМАЙТЕ ЕГО 10 дней и после этого надо будет сделать еще раз обследования.Если не будет результата-тогда нужно будет делать пункцию.
Источник