Желудочно кишечное кровотечение при инсульте

Наиболее актуальной проблемой при ургентной патологии ЦНС, например, при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК), являются ее [ургентной патологии] осложнения, в частности, гастродуоденальные кровотечения, которые по своему происхождению и механизму развития отличаются друг от друга. Наличие желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) у больных с острыми заболеваниями ЦНС (и острым повреждением слизистой ЖКТ) [1] значимо ухудшает состояние больного, [2] увеличивает сроки нахождения в стационаре и реабилитации, а также [3] может приводить к летальному исходу.
Справочная информация. Стрессовыми симптоматическими язвами верхних отделов ЖКТ называют обычно острые, чаще поверхностные и множественные язвенные поражения гастродуоденальной зоны, возникающие у тяжелых больных на фоне ожогов, тяжелых травм, включая церебральные, сепсиса, полисистемной органной недостаточности, геморрагического шока и других критических состояний (факторы агрессии начинают преобладать над факторами защиты слизистой оболочки ЖКТ). Механизм развития [стрессовых] язв включает в себя выброс в кровь стрессовых гормонов ГКС (глюкокортикостероидов) и катехоламинов, которые: [1] стимулируют выброс соляной кислоты, [2] уменьшают продукцию желудочной слизи, [3] способствуют нарушению микроциркуляции крови в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки. Б.Р. Гельфанд и соавт. (2004 г.) полагают, что наиболее выраженные нарушения микроциркуляции у больных в ряде тяжелых состояний возникают именно в проксимальных отделах пищеварительной трубки вследствие наибольшего содержания в их артериях α-адренорецепторов. Симптомы и течение симптоматических язв желудка полиморфны, могут протекать определенное время бессимптомно, маскируясь клиническими проявлениями основного заболевания (инфаркт миокарда, травма, ожоговая болезнь и т.д.), могут наблюдаться боли в животе и диспепсические явления, неопределенного характера иногда заболевание протекает с типичной симптоматологией язвенной болезни. Острые эрозии и язвы протекают бессимптомно и выявляются, как правило, при возникновении массивного кровотечения (рвоты кровью или кофейной гущей, примеси крови в отделяемом по назогастральному зонду, мелены или гематохезии). Характерна редкость болевого синдрома, в то время как развитие ЖКК при стрессовых гастродуоденальных язвах достигает, по данным разных авторов, 80%. У 36% больных со стрессовыми язвенными поражениями наблюдается прободение язвы. Кровотечение и пенетрация являются наиболее грозными осложнениями стрессовых язв.
Немаловажными факторами риска развития кровотечений из ЖКТ у больных ОНМК (по ишемическому или геморрагическому типу) считаются тяжесть неврологического заболевания и локализация очага поражения в головном мозге; наличие язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; сахарный диабет; гипертоническая болезнь; нарушение функции печени и почек; инфицированность Helicobacter pylori; курение; длительное назогастральное зондирование; стресс (или дистресс), как дополнительный фактор развития ЖКК, наряду с приемом больными НПВП (нестероидных противовоспалительных препаратов) и инфицированием Helicobacter pylori.

Исследователи отмечают, что, при ишемическом поражении головного мозга так называемые «стресс-язвы» могут возникать вследствие гиперактивности n. vagus, по причине ишемии слизистой оболочки органов и повышения желудочной секреции. Следует отметить, что к возбуждению n. vagus также может приводить увеличение внутричерепного давления из-за наличия геморрагического очага в головном мозге.

При этом не имеет значение его локализация. При ОНМК часто возникают инфекционные осложнения со стороны органов дыхательной и мочеполовой системы, которые в дальнейшем служат причиной развития [!!!] сепсиса (с системным воспалительным ответом). Массивное выделение воспалительных цитокинов при этом заболевании усугубляет нарушение моторики ЖКТ, ишемию слизистой оболочки органов и способствует развитию «стресс-язвы». В связи с этим профилактическая терапия «стресс-язвы» снижает риск развития кровотечений из ЖКТ (однако имеются данные о повышении риска развития пневмонии у больных, получающих противоязвенную терапию).

В своих трудах о критических состояниях, которые возникают при ОНМК, Б.Р. Гельфанд и соавт. (1996) выделяют следующие факторы: ишемию органов ЖКТ вследствие перераспределения кровообращения, повышение активности симпатической нервной системы, изменения моторно-эвакуаторной функции и синтеза биологически активных аминов и цитокинов, нарушение барьерной функции кишечника с последующим развитием бактериемии и эндогенной интоксикации, играющей большую роль в возникновении острых повреждений ЖКТ при критических состояниях.

Среди причин кровотечений из ЖКТ следует также отметить нарушения связей между головным мозгом и ЖКТ вследствие повреждения бассейнов arteria сerebri media, arteria сerebelli posterior inferior и ветвей спинно-мозговой артерии, что приводит к нарушению регуляции функций ЖКТ. Другими наиболее важными причинами возникновения кровотечения из ЖКТ являются прием препаратов, назначаемых по жизненным показаниям, в том числе антиагрегантов, антикоагулянтов, стероидов, НПВП и блокаторов кальциевых каналов.

Диагностика ЖКК у данной группы больных затруднительна ввиду тяжести состояния, речевых нарушений и снижения уровня сознания. Клинически гастродуоденальные кровотечения диагностируются на основании нижеперечисленных признаков: рвота по типу «кофейной гущи» или неизмененной крови; гематомезис; мелена и(или) стул c неизмененной кровью; снижение артериального давления; тахикардия; снижение уровня гемоглобина и эритроцитов в периферической крови (данные симптомы кровотечения могут наблюдаться в разных процентных соотношениях).

В связи с непрерывным развитием медицины, в частности, минимально-инвазивных методов диагностики и лечения ЖКК – кровотечений из верхних отделов ЖКТ, – используется видео­ эзофагогастродуоденоскопия. Данный метод диагностики является высокочувствительным и специфичным. При лечении кровотечений из ЖКТ данным методом гемостаз достигается у 90 % больных. Для остановки кровотечения применяются электрокоагуляция, аргоноплазменная коагуляция, инъекция раствором «Эпинефрин», орошения пленкообразующими препаратами и механический метод остановки кровотечения. Комбинация этих видов гемостаза считается более эффективной в сравнении с применением одного из этих методов.

Для профилактики кровотечения из верхних отделов ЖКТ у больных ОНМК применяются ингибиторы протонной помпы, гастро-протекторы и [?] Н2-антигистаминные препараты. Ряд авторов указывают на наиболее положительный клинический эффект от приема ингибиторов протонной помпы.

Обратите внимание! Проблема гастродуоденального кровотечения у больных патологией ЦНС актуальна по причине отсутствия четких критериев диагностики этого состояния, терапии и профилактики. Наиболее перспективным направлением решения проблемы является [1] выявление факторов риска у больных с ОНМК, [2] раннее диагностирование кровотечений из ЖКТ и [3] их профилактика у больных инсультом, что поможет избежать усугубления его течения и смерти больного.

Подробнее в статье:

статья «Гастродуоденальные кровотечения у больных патологией центральной нервной системы» М.П. Королëв, А.В. Климов, А.Л. Оглоблин, И.С. Терехов, А.А. Сыдиков, Ш.Х. Донияров; ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ; Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени А.Л. Поленова, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» МЗ РФ, Санкт-Петербург (журнал «Вестник хирургии» №3, 2018) [читать]

вопрос:
Безусловно ли лекарства полезны для здоровья?

Blood, bleeding, gastrointestinal ulcer.

А в листовке к the лекарству ясно сказано: побочные действия – в том числе кровотечения.
И не подумайте, что у меня геморрой. Всё гораздо печальнее: ЖКТ.

История внутреннего кровотечения была следующая.
Ночью, точнее – ранним утром,
в одну НЕПРЕКРАСНУЮ ночь при походе в туалет – а в связи с приемом “лекарств от давления” и подагры я вынужден пить много воды – через 2-3 мин. вертикального положения в глазах темнело светлело (как бы распускался салют), и происходила потеря (кажущуеся) ориентации (положения тела, потеря чувства вертикали). Для синдрома ортостатической гипотензии что-то многовато показалось. Да и кожа была подозрительно бледного цвета. Но артериальное давление было АД=115/70, что для меня очень мало (кровяное давление).
Википедия: Ортостатическая гипотензия. Ортостатический коллапс. Изменение положения тела.

(этот фрагмент изложен в “Как выжить в больнице ИЛИ обильное внутреннее кровотечение и лекарства”)

С утра, как рассвело, поехали на своей машине в приемное отделение областной больницы святой Марины. Охранник, взглянув на мою больную физиономию на пассажирском сиденье, поднял шлагбаум к дверям приемного отделения (“только как только, так сразу убирайте машину, а то “скорые”… “).

Супруга взяла легкий стул-каталку (натянутый хлорвинил) и повезла меня к приемным специалистам. Кстати, кардиолог встретил в дверях: “ездют тут всякие”. Его (надеюсь) медицинский интеллектуальный (надеюсь, не моральный) уровень впоследствии и отправил меня (фактически – умирать) с внутренним кровотечением в село.

В приёмном покое больницы сняли кардиограмму, послушали сердце-легкие, послушали меня “что случилось, алкоголь?”.
К монитору (слав-те-господи, у меня – ШЕРСТЬ) не приклеивали “китайским клеем”.
Вывод: “инсульта-инфаркта нет”,
вкололи какое-то лекарство
и выгнали на “продолжать лечиться дома”.
Обращаю внимание, что общего анализа крови не делали.
Весь визит в приемный покой клиники “Святой Марины” длился часа 1,5.

С помощью “регулировщика движения”-охранника на паркинге сел в машину (через отдых на скамеечке) и отбыл в родное село на пассажирском сиденье автомобиля. Отмечу, что мой больной и бледный вид – в прямом смысле: бледность кожи, губ, под ногтями – плюс больное поведение создали позыв помочь у охранника, но не у врача (!) приемного покоя. Фильтровать-отказывать нужно, но профессионально, а не так… безответственно (по крайней мере).

Слабость оказалась неспроста, а из-за потери крови через желудочно-кишечный тракт.
Состояние лучше не становилось, АД не поднималось.

При АД=60/40, т.е. почти труп – был такой эпизод! – в 16:00 вызвали на село скорую помощь – вместо того, чтобы добираться до больницы святой Марины на своей машине.

“Скорая” приехала через 40 минут. Соседка – спасибо ей – сопроводила машину от центра села до нашего дома. АдресА – это на селе проблема, найти дом по адресу практически невозможно (и это в век GPS).
Врач скорой – худая, где-то 40 лет, в зеленой униформе – осмотрела, послушала “какие жалобы больного”, послушала больного фонендоскопом, сняла кардиограмму, проверила мед.страховку, вынесла приговор: ехать на скорой помощи – по-болгарски линейка в больницу. Когда приехала врач “скорой”, давление было 110/70. Добро, отказываться от госпитализации не стал, хотя не тошнило (кровью).

Водитель и врач скептически посмотрели на наши траспортировочные пути из дома: “не, носилки-каталка не пройдут”. Опираясь на супругу, с палочкой докавылял до задних дверей машины.
Я не стал делиться опытом советских служб и медиков – выносить трупы людей в стоячем положении (без носилок) или пристегнув к носилкам. Я тогда еще не был трупом.
(Дурной юмор, но ситуацию описывает точно.)
В тряской машине-микроавтобусе типа Мерседес – “скорой помощи” повезли по тряским дорогам села, через реку, овраг, до трассы, по трассе, по городу. “Держись крепче – трясет!”
Заехали к знакомому приемному покою больницы. Подъехала супруга на нашей машине: потому что ехать обратно – только такси вызывать – такси в Болгарии, цены поездки. Уж лучше на своем автомобиле.

Опять померяли давление (для моего АД пошла на пользу перевозка на Мерседес-вибростенде), сняли электрокардиограмму, сделали забор крови из вены на анализы, подключили “систему”-капельницу (см. канюля в предыдущем материале), свозили лёжа на рентген легких, эхокардиографию сердца, магнитно-резонансное (?) изследование головы (МРТ, томография).

Врач рассказал, что если найдут “что-то подозрительное” в мозгу, то предложат положить в отделение неВрологическое – на самый высокий – 14-ый этаж, а если “это проблемы сердца” – то в кардиологическое, там АД за сутки поправят.

После всего этого началась жестокая рвота с падением АД (“подключайте вторую банку!” – см. канюля), а сгустки крови в блевотине были под сомнением – то ли “болгарский” перец, то ли помидоры (ФОТО). Пришел специалист-хирург по желудку доктор Димов и забрал срочного клиента на ФГС “с прижиганием” – фиброгастроскопия по-строму (может не правильно, от фиброэндоскоп), а по-современному еще “научнее и нанотехнологичнее”: эзофагогастродуоденоскопия, ЭГДС – не верите? Википедия – Гастроскопия. “А если не получится – то на полостную операцию на желудке не возьму – не хватит гемоглобина крови”. Гемоглобин был где-то 53…56 г/литр. Впрочем, это вытекало из слов д-ра Димова на следующий день, из сего внимательный и ответственный читатель делает вывод, что остановить кровотечение д-ру Димову удалось без вскрытия моей брюшной полости.

Напомню, что у взрослого мужчины считается нормой считается 130—160 г/л гемоглобина в крови.

В одном материале (форум varna.utre.bg) проскользнуло, что д-р Димов делает эндоскопию без обезболивания. Подтверждаю – МНЕ ТОЖЕ ГАСТРОЭНДОСКОПИЮ д-р Димов делал без обезболивания. (А вообще обезболивание ПОКАЗАНО при ГАСТРОЭНДОСКОПИИ?) Также могу засвидельствовать и послеоперационное внимание д-ра Димова, и что-то не верится, что опытного оратора можно довести при свидетелях до оскорбительных высказываний. Зная болгарское правосудие, я крепко сомневаюсь, что д-р Димов в случае следственного подтверждения изложенных на форуме (малоизветном, мне) фактов продолжал бы работу в той же больнице.

Внутривенное вливание (в кровеносное русло), Википедия.

Дальше – поправка (тьфу-тьфу, понимаю, заживление язв в пищеварительном тракте – ЖКТ – процесс длительный). “Интенсивная” палата без туалета и соответственно душа с горячей водой, 3 суток. Двое из которых подключен к дозатору лекарства – по поводу жалоб на “нитроглицериновые” опоясывающие боли в области сердца. Сняли ЭКГ, проконсультировались с кардиологом – и вот результат. Зато кардикет принимать не нужно. Потом – сутки в нормальной палате – но дозатор лекарства не отключают, только по просьбам медсестры на время отключают.

К вопросу о туалете. Есть уринатор, кнопка вызова мед.песонала (Положительно! Чтобы не орать, чтобы подошли. Ведь больной привязан к кровати строгим постельным режиме и уткой – уринатором под кроватью и привязан (в прямом смысле) интравенозными системами.) А туалет “к палате” есть и им можно пользоваться – в палате напротив.

Но почему моя двенадцатиперстная “вдруг” закровила? Пока не ел лекарства – не кровила, даже изжога была редкостью. И вдруг через 50 лет, после профилактики инсульта и инфаркта (повторных) внезапно возникла чуть ли не фатальная кровопотеря.

Лично у меня большое подозрение на дезагреганты аспирин плюс брилик, БРИЛИНТА для России – тикагрелор (ticagrelor), помимо общей – и глубоко обоснованной острой неприязни к химиотерапии, т.е. к лечению современными лекарствами: “Как и все лекарства, лекарство может вызвать нежелательные реакции, но не всякий их получает” (из инструкции к лекарству). Вероятность (отличная от нуля) вредных побочных эффектов при приеме лекарств неизбежна, это следует из инструкций к лекарствам: например, приведенный как цитата этот вольный перевод – из инструкции-листовки к брилику, AstraZeneca UK Ltd. (Великобритания).
Вот к чему приводит нетренированность (непривычность) к ОВ! (я не имею в виду брилик, он – под вопросом, отравляющие вещества, яды, “загрязнения” – вообще). Какую-то роль в кишечном кровоизлиянии, вероятно, съграла и “промышленная отравленная” еда – уж слишком бодро и резко (внезапно) я принялся за поглощение сосисок, колбасы и пр.
После инсульта я действительно (вероятно, сознание помутилось) я начал есть разную колбасу и лекарства в непривычных количествах. За что, думаю, поплатился внутренним кровоизлиянием.

Большинство в обществе принимает принцип “одно лечим – другое калечим”, соответственно – соглашается с неизбежностью побочных эффектов лекарств. Естественно, общество требует от фармакологических компаний минимизации вероятностей побочных эффектов. Естественно, здоровое общество ДОЛЖНО требовать увеличения безопасности, в том числе и лекарственных средств. Но на практике… не всё так однозначно.

Не все фармкомпании находятся под контролем общества. Например, в тоталитарных обществах фармацевтические фабрики находятся вне контроля общества (и не только производство лекарств). Но это другой вопрос, корни которого уходят к фундаментальному вопросу смысла жизни или точнее и полнее – современное западное – и российское – толкование вопроса о целях в жизни.

Но всплывем из философских глубин к меркантильному смыслу жизни, к цене лекарств. (С этого-то и началось мое подозрительное отношение к брилику.)

Полная стоимость брилика – без льгот (в Болгарии) – покрытые таблетки, 90 мг., 56 шт. (в аптеке “Фрамар”) – 156,72 лв., по курсу coinmill.com 90,50 долл. США (курс на дату написания) – в другой аптеке по слухам – 128 левов.

По льготной цене, при медицинском страховании – 10…11 лв, 56 таблеток, 90 миллиграмм.
Скидка с розничной цены – 93…91%. по льготному рецепту хроническому больному. Инвалидность тут не играет роли. Остальное доплачивается (?) по медицинской страховке.
Думаю, ни одно лекарство не имеет такой скидки по цене.

То есть, льготная цена брилика абсурдно дешева (или розничная цена абсурдно дорога). То ли это “хитрый” маркетинговый ход (приучение масс больных к перспективному лекарству, которое подтолкнет продажи целой группы взаимосвязанных лекарств или по другой маркетинговой причине), то ли себестоимость брилика (ныне вроде бы и несуществующая) ближе к льготной цене. А свободная цена брилика – кто-ж покупает по дорогой цене? – это “реклама” льготной цены.

В любом случае я говорю цене брилика – “аяяй”, некрасиво это, тем более в такой деликатной сфере, как лекарства, снижающие вероятность инсульта и инфаркта, то есть вероятность смерти или психического расстройства,
то есть влияющие на ВЕРОЯТНОСТЬ ОБЛАДАНИЯ САМИМ РАЗУМОМ ЧЕЛОВЕКА. Вот к чему прикопан смысл жизни.

В холле больницы стоит реклама AstraZeneca UK Ltd. (Великобритания), при выписке после инфаркта врач в отделении все уши прожужжал про “очень важное лекарство при послеинфарктной манипуляции на сердце – постановке стента” брилик, про его экономную покупку. В довершение дали “послеинфарктную” брошюру, спонсором которой чудесным образом оказалась AstraZeneca UK Ltd. (Великобритания).

Кстати, когда в той же больнице я лежал ранее с тромботическим инсультом головного мозга – вроде бы показания к тому же антикоагулянту – никто из медперсонала даже не упомянул ни брилик, ни аспирин, никакой препарат от сворачиваемости крови.

Может быть, не зря не упоминали, имея в виду вероятность тяжелых побочных эффектов. Важен результат: тикагрелоро-подобными лекарствами не лечили и их не прописывали после инсульта.

До кровотечения НЕ-прописывание тикагрелор после инсулта выглядело как медицинская халатность, но после кровотечения, которое для жизни (может быть) было опаснее вероятности повторного инсульта, НЕ-прописывание тикагрелор после инсулта НЕ выглядело как медицинская халатность. Уж больно противно это скрытое кровотечение в ЖКТ и его заживление – диета, потеря крови, дефекация черным калом.

Кровоизлияние в ЖКТ во время приема брилика было не единственным. Еще после инфаркта, примерно через две недели после инвфаркта, то есть после начала приема брилика, я зацепил тофусом за низ холодильника (координации движений после тромботического инсульта нет).

Ох, и крови же было! Как из свиньи. А тут еще приём препарата от свёртываемости крови.
Опишу, как было дело – полный тапочек крови и заляпанный кровью пол:
Поранить тофус – это не больно. Как вены в теплой воде порезать, хотя сам не пробовал.
Поранить тофус – это до такой степени не больно, что я с удивлением обнаружил кровь по мокрому хлюпанью в тапочке и с еще большим удивлением проследил кровавые отпечатки ног по полу.

Кровь остановилась без хирургов (была такая вероятность – хирургия, зашивать и пр.). Для явно капиллярного кровотечения (пусть и сильного) хирургическое вмешательство и “скорая помощь” – это немного слишком, но в свете приема брилика вопрос всерьез обсуждался. Обильное кровотечение – дело не шуточное, а опасно близкое к смертельному.

Но кровь остановили (несмотря на прием антикоагулянта):

• конечность – в высокое положение относительно тела
• 
  перекись водорода – обладает дезинфицирующим и кровеостанавдивающим действием (промывание)
• “крепкая” давящая повязка (бинт, вата)
• разумное терпение
• (жгуты не накладывали – что это венозное или артериальное кровотечение, что ли?!) всего лишь капиллярное из страшного на вид тофуса.

Лечение травмы тофуса было незамысловатым, простым, но хлопотным – регулярные смены повязок, промывка раны (или вокруг нее) перекисью водорода, наложение противомикробной мази и мази “Вишневского”.

Про последнюю, по причине вонючести и цвета, пачкающих свойств (мазь с дегтем!), скажу по-подробнее: делается (до сих пор) в Болгарии мазь “Вишневского” на ветеринарном заводе в больших тюбиках (традиционно для ветеринарии). Заживает под мазью Вишневского быстро и “вусмерть”. Выздоравливающий при этом остается в живых, правда очень напуганным опасностью испачкать ЭТИМ чёрным ДЁГТЕМ простыни.

Российское лекарственное средство Первой мировой войны – ЭТО СИЛА.

Литраж потерянной крови в тот раз? А черт его знает! Объем 1 тапочка (губчатая резина, без пятки) – около 0,1 литра плюс потеря крови при перевязке, плюс кровь в повязке (пока остановилась), плюс покраска пола кровью. Всего объем кровопотери можно оценить в 0,2 литра.

Переливание крови не делали (зачем чужие интитела и риски несовместимости?), я обошелся после кровопускания собственой производительностью костного мозга. Что (может быть) съграло положительную роль при серьезном желудочном кровотечении – как тренировка.
(Воспитание организма – “по академику Лысенко”.)

Как бы то ни было, проконсультировавшись с врачом-кардилогом, я настоял на замене брелика на таблетки плавикс, другой фирмы и даже страны. Впрочем, я подозреваю, что хрен редьки не слаще – список противопоказаний и побочных эффектов велик. К слову, моя гора таблеток была существенно сокращена (опять же, по настоятельной просьбе).

Но!
Клопидогрел – плавикс:
Побочное действие
Со стороны свертывающей системы крови: желудочно-кишечные кровотечения (1,99 %), геморрагический инсульт (0,35 %). Со стороны системы кроветворения: нейтропения, тромбоцитопения. Со стороны пищеварительной системы: боли в животе, диспепсия, гастрит, запор, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (0,68 %), диарея (4,46 %). Дерматологические реакции: кожная сыпь (4,2 %).
таблетки “Плавикс”, Википедия

Клопидогрел – тоже порядочная отрава (мне ТАК кажется, прочевши листовку к лекарству), но сердцу не прикажеш: “Да, я люблю брилинту!”.

Ничего, пока (тьфу-тьфу) жив. Моральная свобода от таблеток (пускай и частичная), особенно от брилика-брилинты, много чего стОит.

 
18окт2015