Жалобы при гипертоническом кризе история болезни
Сестринская
история болезни.
I
этап: Сбор информации
о пациенте.
1.1. Общие
сведения (паспортная
часть).
- Ф. И. О.: Городилов
Николай Михайлович - Возраст –
65 лет - Пол – мужской
- Национальность
– русский - Образование
– среднее специальное - Место регистрации
– г. Киров, ул. Октябрьский проспект, д.77,
кв15. - Место жительства-
г. Киров, ул. Октябрьский проспект, д.77,
кв15. - Место работы
– пенсионер - Профессия
(должность) наладчик швейного оборудования. - Кем направлен
пациент – доставлен скорой помощью. - Непереносимость
лекарственных препаратов – нет - Дата поступления
30.04.11. - Дата выписки
– на момент курации пациент находится
на стационарном лечении.
Диагноз
при поступлении: Гипертонический
криз.
Клинический
диагноз: Гипертоническая болезнь III
стадии II степени, ИБС: стенокардия, Гипертоническая
ретинопатия, Ожирение II степени, Протеинурия.
Жалобы:
Основные:
- Интенсивные
головные боли; - Тяжесть в
затылке и висках, которые появляются
чаще утром; - Сжимающие
боли за грудиной и в области сердца; - Чувство нехватки
воздуха; - Головокружение;
- Мелькание
мушек перед глазами.
Общие:
тошнота, слабость, недомогание, быстрая
утомляемость, невозможность выполнять
обычную физическую нагрузку, потливость,
снижение аппетита, нарушение сна, страх
за своё состояние.
1.2.
История настоящего
заболевания:
Считает
себя больным в течение 10 лет, отмечает
эпизодически появляющиеся головные боли,
тяжесть в затылке, висках, особенно по
утрам, головокружение; сжимающие боли
за грудиной и в области сердца, которые
купируются в состоянии покоя или после
приёма 1-2 таблеток нитроглицерина. Практически
всё время, в течение последних 2-х лет,
мелькание мушек перед глазами. Частые
кризовые состояния после психоэмоциональных
нагрузок. Неоднократно поступал в отделение
по скорой помощи с гипертоническими кризами,
откуда после улучшения состояния уходил
самостоятельно, не долечившись. Принимал
Папазол, Но-шпу, Нитроглицерин, лечился
травами, биодобавками.
Год
назад самочувствие ухудшилось, участились
кризы. В связи с этим пациент обратился
к терапевту и был госпитализирован в
терапевтическое отделение Северной городской
клинической больницы. Чем лечился, не
знает, документов (выписки) на руках нет.
Был обследован – ЭКГ, ЭХО, биохимия, общие
анализы, консультация окулиста, кардиолога,
нефролога. Результатов обследования
предъявить не смог.
Последнее
обострение 24.04.2011г. почувствовал сильную
пульсирующую боль в области висков и
затылка, которая не купировалась анальгетиком
(Нурофен), сильное головокружение, мелькание
мушек, тошноту. Пытался дойти до соседки,
которая живёт на этаж выше, чтобы вызвать
скорую, но после одного пролёта лестниц
почувствовал давящую боль за грудиной,
чувство нехватки воздуха, потемнение
в глазах. На крик вышли соседи, они и вызвали
скорую помощь, которая доставила пациента
в стационар. До приезда скорой принял
Нитроглицерин – 1 таблетку, 15 капель Корвалола
на кусочке сахара.
1.3.
История жизни:
Родился
в Кировской области, рос и развивался
соответственно возрасту.
В армии служил 2 года в мотострелковых
войсках.
Бытовые условия хорошие, живет в благоустроенной
квартире один, жена умерла год назад,
детей нет. Материально обеспечен, получает
пенсию, на дому ремонтирует электроприборы,
швейную технику. Питается хорошо: еженедельно
мясо, фрукты, овощи, 3 раза в день горячая
пища.
Работал
наладчиком швейного оборудования в течение
45 лет.
Среди
перенесенных заболеваний отмечает
острые респираторные заболевания.
Наследственность
отягощена: мать умерла от рака молочной
железы в 47 лет, отец умер в 73 года от инсульта
(Гипертоническая болезнь).
Аллергологический
анамнез спокоен.
Гемотрансфузии
отрицает.
Вредные
привычки: курит с 17 лет по 1пачке в день,
последние 2 года до 0,5-и пачки в день.
Спиртные напитки употребляет умеренно.
Психологический
статус: отмечает чувство тревоги
перед будущим в связи с учащением
кризов.
Духовный
статус: неверующий. Отдыхает пассивно,
спортом не занимается, увлечен плетением
из лозы.
1.4. Осмотр, пальпация,
перкуссия, аускультация.
Состояние
относительно удовлетворительное.
Сознание
ясное.
Положение
активное.
Выражение
лица – спокойное.
Осанка
сутулая. Походка не нарушена.
Антропометрические
данные вес 90кг, рост 167см.
Индекс
Кетле = вес/рост2
(в м)=32,1.
Телосложение
по гиперстеническому типу.
Волосы
седые.
Кожные
покровы физиологической окраски, чистые,
сухие, эластичность не снижена, гиперемия
лица.
Подкожно-жировой
слой развит чрезмерно, распределён
по всему телу – Ожирение II степени.
Отёков,
пастозности нет.
Лимфотические
узлы не увеличены.
Дыхание
через нос не затруднено. Отделяемое
из носа незначительное, в виде слизи.
Боли в области придаточных пазух носа
нет. Крылья носа не участвуют в дыхании.
Голос
не изменён. Боли при глотании и разговоре
нет.
При осмотре
грудная клетка гиперстенической формы.
Эпигастральный угол >90 градусов. Грудная
клетка симметричная. Выпячиваний или
западения различных мест нет. Межрёберные
промежутки уменьшены, направление рёбер
в боковых отделах приближены к горизонтальному.
Лопатки расположены симметрично и плотно
прилегают к грудной клетке. Тип дыхания
грудной. Дыхание ритмичное, частота 16
в минуту. Отставаний той или иной половины
грудной клетки в акте дыхания нет. Грудная
клетка податлива. Голосовое дрожание
не изменено. При сравнительной перкуссии
над симметричными участками лёгких выслушивается
одинаковый ясный легочной звук. Спереди
границы лёгких простукиваются на
3 см над ключицами, сзади они располагаются
на уровне остистого отростка VII шейного
позвонка. Ширина полей Кренинга 5 см. При
аускультации – дыхание везикулярное.
Бронхофония не изменена, побочных дыхательных
шумов нет.
Область
сердца не изменена. Видимых пульсаций
артерий и вен нет. Пульс симметричный,
твёрдый, высокий, скорый. Частота – 88
ударов в минуту. АД левое – 160/110 мм.рт.ст,
АД правое – 159/100 мм.рт.ст. Правая граница
сердца перкутируется в IV межреберье на
1см кнаружи от правого края грудины, левая
по среднеключичной линии в V межреберье,
верхняя – на 1см кнаружи от левой грудинной
линии на уровне III ребра.
Аускультативно:
тоны сердца ясные ритмичные. Акцент 2-го
тона над аортой. Патологических шумов,
расщепления и раздвоения тонов нет.
Печень
не увеличена. Живот мягкий, безболезненный.
Отеков
нет.
1.5.
Лабораторные и
инструментальные
методы обследования:
- Общий анализ
крови: эритроциты – 5,1 х 1012/л, Нв-140
г/л, лейкоциты 6,5 х 109/л, гематокрит
– 0,51, СОЭ 2 мм в час. - Общий анализ
мочи: удельный вес 1016, лейкоциты 1-2 в поле
зрения, белок – 0,033г/л, глюкоза – отрицательно.
Заключение: Протеинурия. - Рентгенография
сердца: аортальная конфигурация сердца,
аорта удлинена, уплотнена и расширена,
утолщение стенок левого желудочка. Заключение:
Гипертрофия левого желудочка. - Биохимия:
билирубин – 12,04 мкмоль/л, общий белок
– 72 г/л, фибриноген – 3,11 г/л, протромбиновый
индекс – 90%, креатинин – 94,7 мкмоль/л, мочевая
кислота – 324 мкмоль/л, калий – 2,45 ммоль/л,
глюкоза – 4,1 ммоль/л, холестерин – 8,2 ммоль/л,
кальций – 2,18 ммоль/л. Заключение: Гиперхолестеринэмия. - ЭКГ: левый
тип, смещение сегмента S-T вниз, сглаженный
зубец Т в I – II стандартном и левых грудных
отведениях (V5 – V6). Заключение:
Гипертрофия левого желудочка. - Эхо КГ: признаки
гипертрофии левого желудочка. - Ангиография
почечных и коронарных артерий: патологии
не выявлено. - Обследование
почек: экскреторная урография, УЗИ почек,
МРТ почек КТ почек: патологии не выявлено. - МРТ головного
мозга – патологии не выявлено. - Глазное дно:
Передние отделы глаз не изменены. Оптические
среды прозрачны. Диск зрительного нерва
розовый, контуры чёткие, артерии сужены,
вены извилистые и расширенные. Заключение:
гипертоническая ретинопатия.
II
этап : Оценка эффективности
удовлетворения основных
жизненно-важных потребностей
пациента и выявление
сестринских проблем.
У
пациента нарушены потребности: дышать,
двигаться, поддерживать естественное
положение тела в пространстве, спать,
отдыхать, свободно одеваться и раздеваться,
общаться, иметь жизненные ценности (материальные),
работать по профессии, быть здоровым.
2.2.
Выявление сестринских
проблем пациента.
- Приоритетные
проблемы пациента:
приоритеты
1 порядка: интенсивная головная боль,
тяжесть в затылке, сжимающие боли за грудиной,
одышка, головокружение, мелькание мушек
перед глазами, высокое артериальное давление.
приоритеты
2 порядка: тошнота, слабость, быстрая
утомляемость, потливость, снижение аппетита,
нарушение сна, страх за своё состояние.
- Потенциальные
проблемы пациента: высокий риск развития
инсульта, гипертонический криз, слепота,
отёк соска зрительного нерва, инфаркт
миокарда.
III
этап: Определение целей
и планирование сестринских
вмешательств.
3.1. Определение
цели сестринских вмешательств
согласно каждой выявленной проблемы
пациента:
- краткосрочные
- долгосрочные
3.2. Планирование
сестринских вмешательств относительно
каждой выявленной проблемы пациента
и поставленных целей.
Приоритетная
проблема: высокое артериальное давление.
Планирование
сестринских вмешательств при высоком
артериальном давлении.
| Цели | Планирование |
| Краткосрочная цель: пациент получит облегчение в течение первых суток после поступления. Долгосрочная |
|
Источник
Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè â ëå÷åáíîå ó÷ðåæäåíèå. Ïðîâåäåíèå îñìîòðà ïàöèåíòà, ïðîâåäåíèå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé. Ïîñòàíîâêà è îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà: íàðóøåíèå ðèòìà ïî òèïó ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé, ïîñòîÿííàÿ ôîðìà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www. allbest. ru/
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Ô. È. Î. Ì. Àãèáè Êëàñîâíà
Âîçðàñò: 18. 03. 1950 (65ëåò)
Ïîë: æåíñêèé
Äîìàøíèé àäðåñ: ã. Àêòîáå
Ìåñòî ðàáîòû: ïåíñèîíåð
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 17. 04. 2015 ãîäà ( 16:00)
Êåì íàïðàâëåí: ñàìîîáðàùåíèå
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Ãèïåðòîíè÷åñêèé êðèç
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: ÈÁÑ. ÀÃIII. Íàðóøåíèå ðèòìà ïî òèïó ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé ïîñòîÿííàÿ ôîðìà.
äèàãíîç ðèòì ôèáðèëëÿöèÿ ïðåäñåðäèå
Æàëîáû
Ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíàÿ æàëîâàëàñü íà áîëü çà ãðóäèíîé, èððàäèèðóùàÿ â ïðàâóþ ðóêó, ñæèìàþùåãî è æãó÷åãî õàðàêòåðà. Áîëü íå êóïèðîâàëàñü ïðèíÿòèåì êàïòîïðèëà è ïðîäîëæàëàñü îêîëî 4 ÷àñîâ. Îòìå÷àëîñü òàêæå âîëíîîáðàçíîå óñèëåíèå è óìåíüøåíèå áîëè. Îòìå÷àëàñü òàê æå îáùàÿ ñëàáîñòü, ãîëîâíûå áîëè, ÷óâñòâî íå õâàòêè âîçäóõà, ïîòëèâîñòü, ” ìóøêè” ïåðåä ãëàçàìè . Ïîâûøåíèå äàâëåíèÿ 200/110 .
Ànamnesis morbi
Ñî ñëîâ ïàöèåíòà áîëüíûì ñåáÿ ñ÷èòàåò ñ 17 ìàðòà 2015, êîãäà ïîÿâèëèñü âûøå ïåðå÷èñëåííûå æàëîáû. Âîçíèêíîâåíèå áîëåé ñâÿçûâàåò ñ íåäàâíî ïåðåíåñøèìè ïñèõîýìîöèîíàëüíûì íàïðÿæåíèåì è çàáîëåâàíèåì çîá . Ñàìà îáðàòèëàñü çà ïîìîùüþ ïðèåìíîå îòäåëåíèå ÁÑÌÏ, è áûëà íàïðàâëåíà â êàðäèîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå.
Anamnesis vitae
Ðîäèëàñÿ â ã. Îðñêå Îðåíáóðãñêîé îáëàñòè â 1950 ãîäó â ñåìüå ðàáî÷åãî, ÿâëÿåòñÿ åäèíñòâåííûì ðåáåíêîì. Ñ 3-õ äî 7 ëåò ïîñåùàë äåòñêèé ñàä, â øêîëå îáó÷àëàñü ñ 7 ëåò, ïîñåùàëà óðîêè ôèçè÷åñêîé êóëüòóðû. Ó÷åáà äàâàëàñü õîðîøî, îòðèöàòåëüíîãî âëèÿíèÿ íà çäîðîâüå íå îêàçûâàëà. Ó÷èëàñü â 29 øêîëå, çàêîí÷èëà 8 êëàññîâ.  ôèçè÷åñêîì è ïñèõè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàëà îò ñâåðñòíèêîâ. Ðàáîòàëà ñ 15 ëåò ïîìîùíèêîì ïîâàðà.  20 ëåò âûøëà çàìóæ è ïåðååõàëà ñ ìóæåì â ã. Àêòîáå.
Ïåðåíåñåííûå áîëåçíè: Ñî ñëîâ ïàöèåíòà áîëåëà â äåñêîì âîçðàñòå êîêëþøåì,  âîçðàñòå 30 ïåðåíåñëà îïåðàöèþ ïî óäàëåíèå ìèíäàëèí, Ïåðåíåñåííûå áîëåçíè: ÎÐÇ, ãðèïï, àíãèíà. 45 ëåò áîëåëà öèñòèòîì.  âîçðàñòå ñ 55 ëåò áîëååò çîáîì. Òðàâì íå áûëî. Íå êóðèò, àëêîãîëü òîëüêî ïî ïðàçäíèêàì, íàðêîòè÷åñêèå ñðåäñòâà íå óïîòðåáëÿåò.
Ðåæèì äíÿ è õàðàêòåð ïèòàíèÿ ðåãóëÿðíîå, ðàçíîîáðàçíîå, ïèùà âûñîêîé êàëîðèéíîñòè. Ëåêàðñòâåííîé, ïèùåâîé íåïåðåíîñèìîñòè íå îòìå÷àåòñÿ, Àëëåðãèè íå íàáëþäàëàñü. Áîëåçíü Áîòêèíà, òóáåðêóëåç, êîæíî-âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèå, ïñèõè÷åñêèå è âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ó ñåáÿ è ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò. Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî. Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèå ïðîæèâàíèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå, èìååò äâóõ äåòåé, ïðîæèâàåò ñ äî÷åðüþ è âíóêàìè.
Status praesens communis
Ïðè îáùåì îñìîòðå:
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Òåëîñëîæåíèå íîðìàñòåíè÷åñêîãî òèïà.
Ìàññà 65 êã, ðîñò 168 ñì.
Ïðè îñìîòðå ãîëîâû è øåè: Ãîëîâà ïðàâèëüíûõ ðàçìåðîâ, íå óâåëè÷åíà è íå óìåíüøåíà. Ôîðìà ãîëîâû ñîîòâåòñòâóåò íîðìå. Ïðè îñìîòðå øåè èçìåíåíèÿ äâèæåíèÿ, èñêðèâëåíèå øåè, ïóëüñàöèè ñîííûõ àðòåðèé, ïóëüñàöèè è íàáóõàíèå ÿðåìíûõ âåí íå îáíàðóæåíû. Îáíàðóæåíî äåôîðìàöèÿ øåè â ïåðåäíåì îòäåëå.
Ïðè îñìîòðå ëèöà, ãëàç è âåê. Àñèììåòðèè äâèæåíèé ìûøö ëèöà íå íàáëþäàåòñÿ. Ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ëèöà â âèäå: îäóòëîâàòîãî ëèöà, ëèõîðàäî÷íîãî, “Ëèöî Êîðâèçàðà”, “Ëèöî Ãèïïîêðàòà”, ” Ìàñêà Ïàðêèíñîíà” è ò. ä. íåò. Íîñ ïðàâèëüíîé ôîðìû, íîðìàëüíûõ ðàçìåðîâ, äåôîðìàöèè ìÿãêèõ òêàíåé íîñà íåò.
Îòå÷íîñòè âåê, òåìíîé îêðàñêè âåê íå íàáëþäàåòñÿ; øèðèíà ãëàçíîé ùåëè ñðåäíèõ ðàçìåðîâ, îäèíàêîâà ñ îáåèõ ñòîðîí; áëåäíî-ðîçîâàÿ îêðàñêà êîíúþíêòèâ, ñêëåðû áåëûå, ðàñøèðåíèå ñîñóäîâ ñêëåð íå íàáëþäàåòñÿ; çðà÷êè ïðàâèëüíîé ôîðìû, ðàâíîìåðíûå, ðåàêöèÿ íà ñâåò ñîõðàíåíà, êîëåö âîêðóã çðà÷êîâ íåò. Íàáëþäàåòñÿ êñàíòîìàòîç.
Ïðè îñìîòðå ïîëîñòè ðòà: Ôîðìà ðòà ñèììåòðè÷íà, ñèíþøíîñòè ãóá, ãåðïåòè÷åñêèõ âûñûïàíèé, à òàêæå òðåùèí íà óãëàõ ðòà íå îáíàðóæåíî. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà èìååò áëåäíî-ðîçîâûé öâåò, íå ãèïåðåìèðîâàíà, õîðîøî óâëàæíåíà, îòå÷íîñòè, ýðîçèè, òðåùèí, ÿçâ, ðóáöîâ íå èìååòñÿ. Äåñíû òàêæå èìåþò áëåäíî-ðîçîâûé öâåò, êðîâîòî÷èâîñòü îòñóñòâóåò. Çóáû ïðàâèëüíîé ôîðìû, ðàñïîëîæåíû â àëüâåîëÿðíûõ ÿìêàõ. . Íàðóøåíèé ïðè äâèæåíèè ÿçûêà íåò. ßçûê íå óâåëè÷åííûé, íå îáëîæåí, íå îòå÷íûé. Íàëè÷èå êàðèîçíûõ çóáîâ.
Ïðè Îñìîòð êîæè è åå ïðèäàòêîâ
Öâåò êîæíûõ ïîêðîâîâ: áëåäíî-ðîçîâûé ( òåëåñíûé), íå áëåäíûé è íå ãèïåðåìèðîâàííûé. Êîæíûõ âûñûïàíèé â âèäå: ýðèòåìà, ïàïóëà, âîëäûðü, ïóçûðü, áóãîðîê, ÷åøóéêè, ýðîçèè, òðåùèíû, ÿçâû, “ñîñóäèñòûå çâåçäî÷êè”, ãåìîððàãèè îòñóòñòâóþò, ðàñ÷åñîâ íåò. Àòåðîìû, ïîâûøåííîå îðîãîâåíèå êîæè (èõòèîç) îòñóòñòâóþò. Ðóáöîâ, îïóõîëåé: ëèïîì, àíãèîì, äðóãèõ íåò. Âëàæíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ îáû÷íàÿ. Ýëàñòè÷íîñòü êîæè (òóðãîð) îáû÷íûé. ×ðåçìåðíîé ïèãìåíòàöèè è äåïèãìåíòàöèè êîæè íå îáíàðóæåíî. Îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó, âîëîñû áëåñòÿùèå, ìÿãêèå, ñóõèå, íå ëîìêèå, íå èñòîí÷åíû, î÷àãîâîãî èëè ïîëíîãî âûïàäåíèÿ âîëîñ íå îòìå÷àåòñÿ. Íîãòè ïðàâèëüíîé ôîðìû, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ïðîäîëüíàÿ èëè ïîïåðå÷íàÿ èñ÷åð÷åííîñòü îòñóòñòâóåò, ëîìêîñòè íîãòåé íå íàáëþäàåòñÿ, áëåñòÿùàÿ, ãëàäêàÿ ïîâåðõíîñòü, óïëîùåíèÿ è âîãíóòîñòè íåò. Ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé â âèäå ” ÷àñîâûõ ñòåêîë” è “áàðàáàííûõ ïàëî÷åê” íåò.
Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà. Ðàçâèòà óìåðåííî, ðàâíîìåðíî. Îáùåãî îæèðåíèÿ, êàõåêñèè íåò. Îòåêîâ íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ. Òåïëûå ìÿãêèå, ñíèçó ââåðõ, .
Ìûøöû. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ õîðîøàÿ, ìûøöû ðàçâèòû ðàâíîìåðíî. Òîíóñ ñîõðàíåí, ìûøå÷íàÿ ñèëà õîðîøàÿ, ñèììåòðè÷íà. Áîëåçíåííîñòü ìûøö ïðè ïàëüïàöèè îòñóòñòâóåò, óïëîòíåíèé â ìûøöàõ, ìåñòíûõ ãèïåðòðîôèé, àòðîôèé íå âûÿâëåíî. Êîñòè. Ôîðìà êîñòåé ÷åðåïà, ïîçâîíî÷íèêà, êîíå÷íîñòåé íå èçìåíåíà, äåôîðìàöèé íåò. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè ãðóäèíû, ðåáåð, òðóáî÷íûõ êîñòåé, ïîçâîíêîâ, êîñòåé òàçà íåò. Ñóñòàâû. Áîëåé â ïîêîå è ïðè ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè íåò. Êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ è êîæà íàä íèìè íå èçìåíåíà, ïðèïóõëîñòè íåò, òåìïåðàòóðà êîæè â îáëàñòè ñóñòàâîâ íà îùóïü íå îòëè÷àåòñÿ îò òåìïåðàòóðû îêðóæàþùåé êîæè. Îáúåì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé â ñóñòàâàõ íå îãðàíè÷åí. Äâèæåíèÿ ñâîáîäíûå. Õðóñòà ïðè àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèÿõ â ñóñòàâàõ íåò. Âûïîòà â ñóñòàâàõ íå îáíàðóæåíî, ñèìïòîì “ïëàâàþùåé ëüäèíêè” ïðè íàäàâëèâàíèè íà íàäêîëåííèê îòðèöàòåëüíûé.
Ñîñòîÿíèå ïî îðãàíàì è ôóíêöèîíàëüíûì ñèñòåìàì
Ñèñòåìà äûõàíèÿ
Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìàñòåíè÷åñêîé ôîðìû, çàïàäåíèé, âûáóõàíèé íåò. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ðàâåí 90 ãðàäóñîâ, âûðàæåííîñòü íàäêëþ÷è÷íûõ ÿìîê íåçíà÷èòåëüíàÿ. Íàïðàâëåíèå ðåáåð â áîêîâûõ îòäåëàõ ãðóäíîé êëåòêè èìåþò êîñîå íàïðàâëåíèå. Àñèììåòðè÷íîñòè è îòñòàâàíèè ïðè äûõàíèè îäíîé èç ïîëîâèí ãðóäíîé êëåòêè íåò. Êëþ÷èöû ðàñïîëîæåíû íà îäèíàêîâîì óðîâíå. Ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåãàþò ê ãðóäíîé êëåòêå, íàäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû íåçíà÷èòåëüíî. Ó÷àñòèÿ âñïîìîãàòåëüíûõ ìûøö ïðè äûõàíèè íå íàáëþäàåòñÿ.
Äåôîðìàöèé ãðóäíîé êëåòêè â âèäå èñêðèâëåíèé ïîçâîíî÷íèêà, òàêèõ êàê ñêîëèîç, ëîðäîç, êèôîç, è êèôîñêîëèîç íåò.
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ñâîáîäíîå, áðþøíîãî òèïà, ðèòìè÷íîå, äûõàíèå ñðåäíåé ãëóáèíû, 18 â ìèíóòó. Ãëóáèíà äûõàíèÿ: äûõàíèÿ Êóññìàóëÿ íå íàáëþäàåòñÿ; ðèòì äûõàíèÿ:äûõàíèå ðèòìè÷íîå, ñ îäèíàêîâîé ãëóáèíîé, ïðîäîëæèòåëüíîñòü âäîõà è âûäîõà íå íàðóøåíà; Ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ðèòìà äûõàíèÿ, òàêèõ êàê äûõàíèå Áèîòà, ×åéíà-Ñòîêñà, Ãðîêêà íåò.
Îäûøêè, óäóøüÿ âèäèìûõ íà ãëàç íåò.
Ïðè ïàëüïàöèè äàííûå îñìîòðà îïðåäåëåíèÿ ýïèãàñòðàëüíîãî óãëà, ðàâíîìåðíîå ó÷àñòèå îáåèõ ïîëîâèí ãðóäíîé êëåòêè â àêòå äûõàíèÿ ïîäòâåðæäåíû, ðåáðà èäóò êîñî âíèç, ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè íîðìàëüíîé øèðèíû. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà, ïðè îðèåíòèðîâî÷íîé è òî÷íîé ïàëüïàöèþ. Îùóùåíèÿ øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íåò.
Ãîëîñîâîå äðîæàíèå ðàâíîìåðíî ïðîâîäèòñÿ íà ñèììåòðè÷íûå ó÷àñòêè îáåèõ ïîëîâèí ãðóäíîé êëåòêè.
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä âñåìè ïîëÿìè ëåãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.
Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ íàä êëþ÷èöàìè ñïðàâà è ñëåâà 3 ñì. Ïîëÿ Êðåíèãà ñïðàâà è ñëåâà 5, 5 ñì.
Íèæíÿÿ ãðàíèöà è ïîäâèæíîñòü íèæíèõ êðàåâ ïðàâîãî è ëåâîãî ëåãêîãî â íîðìå .
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ | Ñïðàâà | Ñëåâà |
Ñðåäèííî-êëþ÷è÷íàÿ | 5 ñì | — |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 7 ñì | 7 ñì |
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 7 ñì | 7 ñì |
Ëîïàòî÷íàÿ | 5 ñì | 5 ñì |
Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ ( ýêñêóðñèÿ ëåãêèõ)
Ïðàâîå ëåãêîå
Òîïîãðàôè÷åñêèå ëèíèè | Íà âäîõå | Íà âûäîõå | Ñóììàðíàÿ |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 2 | 2 | 4 |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ | 3 | 3 | 6 |
Ëîïàòî÷íàÿ | 3 | 3 | 6 |
Ëåâîå ëåãêîå
Òîïîãðàôè÷åñêèå ëèíèè | Íà âäîõå | Íà âûäîõå | Ñóììàðíàÿ |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | – | – | – |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ | 3 | 3 | 6 |
Ëîïàòî÷íàÿ | 3 | 3 | 6 |
Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä âñåìè ëåãî÷íûìè ïîëÿìè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå â ôàçó âäîõà, íîðìàëüíîé ñèëû.
Íàä ãîðòàíüþ, òðàõååé è â îáëàñòè ðóêîÿòêèì ãðóäèíû â ôàçó âûäîõà âûñëóøèâàåòñÿ áðîíõèàëüíîå äûõàíèå íîðìàëüíîé ñèëû.
Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä âñåìè ëåãî÷íûìè ïîëÿìè õðèïîâ, êðåïèòàöèè, øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íåò.
Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ.
Âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ñåðäöà:ñåðäå÷íûé ãîðá, à òàêæå ñãëàæèâàíèÿ ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ â ýòîé îáëàñòè íå îáíàðóæåíî
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê: íå âèçóàëèçèðóåòñÿ. Îòðèööàòåëüíîãî âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà òàêæå íåò. Âèäèìîé ïóëüñàöèè â îáëàñòè ñåðäöà, íàä÷ðåâíîé ïóëüñàöèè íåò.
Ñåðäå÷íûé òîë÷îê: íå âèçóàëèçèðóåòñÿ
Ïóëüñàöèÿ àîðòû è ëåãî÷íîãî ñòâîëà: ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïóëüñàöèÿ ñïðàâà è ñëåâà îò ãðóäèíû âî âòîðîì ìåæðåáåðüå íå îáíàðóæåíà
Îñìîòð êðóïíûõ ñîñóäîâ øåè
Âûðàæåííîé ïóëüñàöèé ñîííûõ àðòåðèé ( ïëÿñêà êàðîòèä), íàáóõàíèÿ øåéíûõ âåí, à òàêæå ïîëîæèòåëüíîãî âåííîãî ïóëüñà íå îáíàðóæåíî.
Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ ëåãêàÿ ïóëüñàöèÿ àîðòû âî 2-ì ìåæðåáåðüå ñïðàâà îò ãðóäèíû è â ÿðåìíîé ÿìêå.
Ïóëüñàöèÿ ëåãî÷íîãî ñòâîëà îòñóòñòâóåò. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå ïðîùóïûâàåòñÿ. Ýïèãàñòðèàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ .
Ñèíäðîì “êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ” íà âåðõóøêå è “ñèñòîëè÷åñêîãî äðîæàíèÿ” íàä àîðòîé îòñóòñòâóþò.
Ïðè Ïåðêóññèè
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà:
ïðàâàÿ – â IV ìåæðåáåðüå íà 0, 5 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû.
ëåâàÿ – â V ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè.
âåðõíÿÿ – âåðõíèé êðàé III ðåáðà ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè.
Ïîïåðå÷íèê ñåðäöà 13 ñì.
Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà âî II ìåæðåáåðüå – 5 ñì, êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà íîðìàëüíàÿ.
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà:
ïðàâàÿ – ïåðåäíÿÿ ñðåäèííàÿ ëèíèÿ íà óðîâíå IV ìåæðåáåðüÿ
ëåâàÿ – â V ìåæðåáåðüå íà 2 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè
âåðõíÿÿ – íà óðîâíå IV ìåæðåáåðüÿ ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè
Ïðè àóñêóëüòàöèè
Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. Íà âåðõóøêå ñåðäöà I òîí ïðåîáëàäàåò íàä II, à íà îñíîâàíèè ñåðäöà ïðåîáëàäàåò çâó÷íîñòü II òîíà. Òîíû íåðàñùåïëåííûå è íåðàçäâîåííûå. Äîïîëíèòåëüíûå òîíû ñåðäöà: III è IV íå âûñëóøèâàþòñÿ. Ïàòîëîãè÷åñêèå òîíû ñåðäöà: òîí îòêðûòèÿ ìèòðàëüíîãî êëàïàíà (“ðèòì ïåðåïåëà”), ðàííèé è ïîçäíèé ñèñòîëè÷åñêèå ùåë÷êè íå âûñëóøèâàþòñÿ. Ìàÿòíèêîîáðàçíîãî ðèòìà, ðèòìà ãàëîïà è ðèòìà ïåðåïåëà íåò. Îñëàáëåíèÿ è âûïàäåíèÿ òîíîâ íåò. Øóìîâ: ñèñòîëè÷åñêîãî, äèàñòîëè÷åñêîãî, ïðåñèñòîëè÷åñêîãî, ïðîòîäèàñòîëè÷åñêîãî, ìåçîäèàñòîëè÷åñêîãî, ïàíäèàñòîëè÷åñêîãî – íåò. Øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà îòñóòñòâóåò.
Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ: ñèììåòðè÷íûé, ÷àñòîòà ïóëüñà: 70 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, ïîëíîå íàïîëíåíèå, óìåðåííîå íàïðÿæåíèå, ñðåäíåé âåëè÷èíû, äåôèöèò ïóëüñàîòñóòñòâóåò.
Ïðè èçìåðåíèè àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 140/90.
Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ
Àïïåòèò õîðîøèé. Íàñûùàåìîñòü áûñòðàÿ. ×óâñòâî æàæäû íå áåñïîêîèò, ñóõîñòè âî ðòó íåò. Âêóñ âî ðòó îáû÷íûé. Ïèùà ïðîæ¸âûâàåòñÿ õîðîøî. Çàòðóäíåíèÿ ïðîõîæäåíèÿ ïèùè ïî ïèùåâîäó íåò. Çóáû íå âñå. Èçæîãè, îòðûæêè, áîëåé â æèâîòå íåò. Âçäóòèÿ æèâîòà íå îòìå÷àåò, òîøíîòû, ðâîòû íåò. Ñòóë ðåãóëÿðíûé. Çàïîðîâ è ïîíîñîâ íåò. Çàïàõ êàëà îáû÷íûé. Êîíñèñòåíöèÿ îôîðìëåííûé. Öâåò êîðè÷íåâûé. Îòõîæäåíèå êàëà è ãàçîâ ñâîáîäíîå. Áîëåçíåííîñòè â çàäíåì ïðîõîäå ïðè àêòå äåôåêàöèè íåò. Êðîâîòå÷åíèé, âûïàäåíèÿ ïðÿìîé êèøêè, çóäà â çàäíåì ïðîõîäå íåò.
Îñìîòð æèâîòà
Æèâîò íîðìàëüíîé êîíôèãóðàöèè. Îáå ïîëîâèíû æèâîòà ñèììåòðè÷íû, àêòèâíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ, ëîêàëüíûõ âûïÿ÷èâàíèè, âòÿæåíèé â îáëàñòè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íå îáíàðóæåíî. Ïóïîê âòÿíóò. Ðàñøèðåíèÿ ïîäêîæíûõ âåí íåò. Âèäèìîé íà ãëàç ïåðèñòàëüòèêè æåëóäêà è êèøå÷íèêà íåò. Êîæà æèâîòà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè íå îïðåäåëÿþòñÿ ãèïåðïèãìåíòèðîâàíûå ïÿòíà.
Ïàëüïàöèÿ æèâîòà
Ïîâåðõíîñòíî îðèåíòèðîâî÷íàÿ ïàëüïàöèÿ æèâîòà: Òîíóñ áðþøíûõ ìûøö îáû÷íûé. Óìåðåííàÿ áîëåçíåííîñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ïî õîäó ïðàâîãî ìî÷åòî÷íèêà. Ñèìïòîì Ùåòêèíà – Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ïàëüïàòîðíî ãðûæ áåëîé ëèíèè æèâîòà è ïóïî÷íûõ ãðûæ íåò. Óïëîòíåíèé áðþøíîé ñòåíêè íåò, ïðÿìûå ìûøöû íå ðàñõîäÿòñÿ. Çîíû êîæíîé ãèïåðåñòåçèè â ïðàâûõ îòäåëàõ æèâîòà. Ãëóáîêàÿ òîïîãðàôè÷åñêàÿ ìåòîäè÷åñêàÿ ñêîëüçÿùàÿ ïàëüïàöèÿ ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà – Ñòðàæåñêî.
Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå ýëàñòè÷åñêîãî öèëèíäðà, ñ ðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ øèðèíîé 1, 5 ñì, ïîäâèæíàÿ, íåóð÷àùàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â òèïè÷íîì ìåñòå â âèäå öèëèíäðà ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ñ ðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ, øèðèíîé 2 ñì, ïîäâèæíàÿ, íåóð÷àùàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Æåëóäîê íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû
Íå ïàëüïèðóåòñÿ; îïóõîëåé íåò, çîíû êîæíîé ãèïåðåñòåçèè íå îïðåäåëÿþòñÿ, ñèìïòîì Ìåéî-Ðîáñîíà îòðèöàòåëüíûé.
Ïàëüïàöèÿ ïå÷åíè è ñåëåçåíêè
Âèäèìîãî óâåëè÷åíèÿ ïå÷åíè íåò, íèæíèé êðàé ïå÷åíè îñòðûé, íåðîâíûé, ïëîòíûé, áåçáîëåçíåííûé, âûõîäèò èç ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè íà 3 ñì; Ïîâåðõíîñòü ïå÷åíè áóãðèñòàÿ.
Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîìû Ìåðôè, Îðòíåðà, Êåðà îòðèöàòåëüíûå.
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ æèâîòà
Ïðè ïåðêóññèè æèâîòà ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò. Íàä êèøå÷íèêîì îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê.
Ïåðêóññèÿ ïå÷åíè è ñåëåçåíêè
Ïî ïðàâîé ñðåäíå – êëþ÷è÷íîé ëèíèè íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, ïðàâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè íà 2 ñì íèæå íèæíåãî êðàÿ ïðàâîé ðåáåðíîé äóãè, ïåðåäíåé ñðåäèííîé – íà 4 ñì îò íèæíåãî êðàÿ ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà è ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè – 9 ñì, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè – 8 ñì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå – 7 ñì
Ïåðêóòîðíûå ðàçìåðû ñåëåç¸íêè ïî X ðåáðó: äëèííèê – 8 ñì è ïîïåðå÷íèê – 5 ñì.
Ïàëüïàöèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ: íå ïàëüïèðóåòñÿ
Àóñêóëüòàöèÿ æèâîòà
Êèøå÷íàÿ ïåðèñòàëüòèêà õîðîøî ñëûøíà; øóìà òðåíèÿ áðþøèíû, øóìà Êðþâåëüå-Áîóìãàðòåíà â îáëàñòè ïóïêîâîãî êîëüöà íåò.
Íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà, îïðåäåëÿåìàÿ ìåòîäàìè àóñêóëüòàòîðíîé ïåðêóññèè è àóñêóëüòîàôôðèêöèè, íàõîäèòñÿ íà 4 ñì âûøå ïóïêà ïî ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, 5-7 ðàç â äåíü; íî÷üþ – îòñóòñòâóåò. Ñèìïòîìû äèçóðèè, ñòðàíãóðèè, íèêòóðèè îòñóòñòâóþò. Ñóòî÷íûé äèóðåç: âûïèòî – 2000 ìë, âûäåëåíî – 1500 ìë. Èçìåíåíèé âíåøíåãî âèäà ìî÷è íåò. Áîëåâîãî ñèíäðîìà â îáëàñòè ïî÷åê íåò. Áîëåâîãî ñèíäðîìà â îáëàñòè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ íåò.
Îñìîòð ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü ñèììåòðè÷íàÿ. Ïðèïóõëîñòè è êðàñíîòû íå íàáëþäàåòñÿ. Ïàëüïàöèÿ ïî÷åê (â ïîëîæåíèè ñòîÿ, ë¸æà íà ñïèíå, ïðàâîì è ëåâîì áîêó). Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Îïóùåíèÿ ïî÷åê íåò. Áîëåçíåííîñòè èõ íåò. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî ñëàáî ïîëîæèòåëåí ñïðàâà. Ïàëüïàöèÿ ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêà ñïðàâà áîëåçíåííà. Êîíôèãóðàöèÿ íàäëîáêîâîé îáëàñòè è íèæíèõ îòäåëîâ æèâîòà íåèçìåíåí. Ïàëüïàöèÿ íàä ëîíîì áåçáîëåçíåííà, íàïðÿæåííîñòè áðþøíîé ñòåíêè íåò. Ïåðêóòîðíî è ïàëüïòîðíî ìî÷åâîé ïóçûðü íå îïðåäåëÿåòñÿ, íàä ëîíîì íå âûñòîèò.
Ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ.
Îáùèé àíàëèç êðîâè
Ýðèòðîöèòû3, 68õ1012 /ë
Ãåìîãëîáèí 120 /ë
Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü 0, 9
Ëåéêîöèòû 10, 8 õ109 /ë
Íåéòðîôèëû:
ñåãìåíòîÿäåðíûå 78 %
Ëèìôîöèòû 13 %
Ìîíîöèòû8 %
ÑÎÝ 17 ìì/÷àñ
Áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè êðåàòèíèí – 105 ìêìîëü/ë
2) Îáùèé àíàëèç ìî÷è
Êîëè÷åñòâî190, 0; öâåò æ¸ëòûé, ð-ÿ êèñëàÿ, ïëîòíîñòü – 1009, áåëîê – ñëåäû, ëåéê. – 1 – 2 â ï/çð. , öèëèíäðû – 0 – 1 â ï/çð. , ñîëè – îêñàëàòû – åäèíè÷.
Ôîðìóëå Êîêðîôòà-Ãîëòà
Ê. ô= (140-âîçðàñò, ) x ìàññà òåëà, êã/0, 82õ êðåàòèíèí ñûâîðîòêè, ìêìîëü/ë==(140-40)x80x1/0, 82õ105= 92, 91ìêìîëü/ë
Ðåíòãåíîãðàôèÿ.
 ïðîñâåòå ìàëàãî òàçà ñïðàâà îäíîðîäíàÿ òåíü, – êîíêðåìåíò âåðõíåé òðåòè ìî÷åòî÷íèêà. ÓÇÈ ïî÷åê + íàäïî÷å÷íèêîâ Ïðàâàÿ ïî÷êà Ëåâàÿ ïî÷êà Êîíòóðû íå÷åòêèå Ðàçìåðû 90 õ 50 ìì 98 õ 51 ìì ÒÑÏ 17 ìì 17 ìì ×ËÑ ÷àøå÷êè äî 14 ìì íå ðàñøèðåíû ëîõàíêà 20 ìì ÂÎÌ – 7 ìì Ñëåâà â Â/ïîë êèñòà 22 ìì â Í/ ÷àø êîíêðåìåíò 6 ìì â Â/ ÷àø êîíêðåìåíò 4 ìì Óðîãðàôèÿ. Íà â/â óðîãðàììàõ, íà÷èàÿ ñ 10 ìèí, êîíòðàñò â ×ËÑ ñëåâà, ãäå ëîõàíêà ðàñïîëîæåíà íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ L1, íå ðàñøèðåíà. ×àøå÷êè äåôîðìèðîâàíû. Êîíòðàñòèðîâàííûå îòäåëû ëåâîãî ìî÷åòî÷íèêà íå ðàñøèðåíû. Êîíòðàñò â ìî÷åâîì ïóçûðå ñ 10 ìèí. Òåíü êîíêðåìåíòà, îïèñàííîãî îïðåäåëÿåòñÿ íà ïðåæíåì ìåñòå. Êîíòðàñòà â ×ËÑ ñïðàâà íå îïðåäåëÿåòñÿ äî 50 ìèí. Çàêëþ÷åíèå: Êàìåíü âåðõíåé òðåòè ïðàâîãî ìî÷åòî÷íèêà. Âûäåëèòåëüíàÿ ôóíêöèÿ ñëåâà ñîõðàíåíà, ñïðàâà îòñóòñòâóåò äî 50 ìèí.
Êëèíè÷åñêîå îáîñíîâàíèå äèàãíîçà.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü. Êàìåíü âåðõíåé òðåòè ïðàâîãî ìî÷åòî÷íèêà.
1. Èñõîäÿ èç æàëîá áîëüíîãî:îñòðóþ, âíåçàïíóþ, íîþùóþ, èíòåíñèâíóþ, íåñòåðïèìóþ áîëü â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè è èððàäèèðóùàÿ âíèç, ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêà, äëÿùèåñÿ äî 2 – 3 ÷àñîâ ñòèõàþùèå ïîñëå ïðèåìà íîøïû, êåòîðîëà. Áîëè óñèëèâàëèñü ïðè äâèæåíèè, ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå. Îòìå÷àëàñü òàêæå ðåçü ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè, çàäåðæêà ìî÷è.
2. Èñõîäÿ èç äàííûõ èñòîðèè íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ: Âîçíèêíîâåíèå áîëåé ñâÿçûâàåò ñ òåì, ÷òî â ïîñëåäíèå íåñêîëüêî äíåé ïðèíèìàëà áîëüøîå êîëè÷åñòâî æèäêîñòè. 3. Èñõîäÿ èç äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî ñëàáî ïîëîæèòåëåí ñïðàâà. Óìåðåííàÿ áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ïî õîäó ïðàâîãî ìî÷åòî÷íèêà.
4. Èñõîäÿ èç äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèÿ:
Ðåíòãåíîãðàôèÿ: â ïðîñâåòå ìàëàãî òàçà ñïðàâà îäíîðîäíàÿ òåíü, – êîíêðåìåíò âåðõíåé òðåòè ìî÷åòî÷íèêà.
ÓÇÈ ïî÷åê + íàäïî÷å÷íèêîâ: ñëåâà â Í/ ÷àø êîíêðåìåíò 6 ìì; â Â/ ÷àø êîíêðåìåíò 4 ìì. Ìî÷à îáùèé àíàëèç: áåëîê – ñëåäû, öèëèíäðû – 0 – 1 â ï/çð. , ñîëè – îêñàëàòû – åäèíè÷. Êðîâü îáùèé àíàëèç: Ëåéê. – 10, 8õ109/ë, ýîç. – 1%, íåéòð. ñåãìåíòîÿä. – 78%, ÑÎÝ – 17 ìì/÷. Îñëîæíåíèé è ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé íåò.
Ðàçìåùåíî íà Allbest. ru
Источник