Застойная сердечная недостаточность и легочное сердце
Сердечная недостаточность
Определение
Неспособность сердца перекачивать
количество крови, достаточное для обеспечения метаболизма в тканях, при
поддержании метаболизма путем патологического увеличения давления в полостях
при их наполнении.
Для врача важно распознать
причину, находящуюся в основе заболевания сердца, и факторы, способствующие
появлению застойной сердечной недостаточности (ЗСН).
В основе заболевания сердца лежат
Угнетение функции желудочков
(АГ, дилатационная КМП, поражение клапана, ИБС, ВПС) и ограничение наполнения
желудочков (митральный стеноз, рестрик-тивная КМП, поражение перикарда).
Факторы, способствующие острому
развитию ЗСН
1) увеличение приема натрия,
2) лекарственная терапия, не сочетающаяся с лечением ЗСН, 3) ОИМ (может
быть бессимптомным), 4) обострение АГ, 5) острые аритмии, 6) инфекции и
(или) лихорадка, 7) ТЭЛА, 8) анемия, 9) тиреотоксикоз, 10) беременность
и 11) острый миокардит или инфекционный эндокардит.
Симптомы
Обусловлены неадекватным
кровоснабжением периферических тканей (утомляемость, одышка) и повышением
интракардиального давления, связанного с наполнением полостей сердца (ортопноэ
— вынужденное положение сидя, пароксизмаль-ная одышка, периферический отек).
Физикальное обследование
Набухание яремных вен, III
тон сердца, пульмональная обструкция (хрипы, притупление над плевральным
выпотом, периферический отек, гепатомегалия и асцит).
Лабораторные данные
Рентгенография грудной клетки
может выявить кардиомегалию, перераспределение сосудистого легочного рисунка,
линии Керли, выпот в полость плевры. С помощью эхокардиографии или радионуклидной
вентрикулографии можно оценить сокращения левого желудочка. Кроме того,
эхокардиография помогает выявить причину поражения клапанов и перикарда
или врожденного порока сердца, как и региональные нарушения колебания стенки,
типичные для ИБС.
Заболевания, создающие условия,
имитирующие ЗСН
Поражение легких. Хронический
бронхит, эмфизема и бронхиальная астма (см. гл. 88 и 90). Врач должен учитывать
образование мокроты и нарушения, обнаруженные как при рентгенографии грудной
клетки, так и при легочных функциональных пробах.
Другие причины периферических
отеков. Поражения печени, варикозные вены и циклический отек, не сопровождающиеся
набуханием яремных вен; отек, вызываемый дисфункцией почек и часто сочетается
с увеличением в сыворотке креатина и изменениями в анализе мочи (см. гл.
17).
Лечение
Цель лечения: облегчить симптомы
болезни, устранить способствующие факторы и причину заболевания сердца.
Необходимо выполнить следующие мероприятия.
1. Уменьшить рабочую нагрузку
на сердце: снижение физической активности, включая периоды отдыха в
постели для госпитализированных больных (предотвращение тромбоза глубоких
вен с помощью введения гепарина 5000 ЕД подкожно 2 раза в день).
2. Контролировать задержку
избытка жидкости:
а) уменьшение в диете натрия
(устранение соленой пищи, например, картофельных чипсов, консервированных
супов, свинины, добавления поваренной соли во время еды); при прогрессировании
ЗСН — более строгие требования (б) диуретики (см. табл. 17-1):
петлевые диуретики (фуросемид 20-120 мг в день внутрь или внутривенно более
предпочтительны, в отличие от тиазидов, которые эффективны при скорости
гломерулярной фильтрации 3. Вазодилататоры (табл.
75-1) рекомендуют, если сохраняются симптомы при терапии диуретиками. Венозные
дилататоры (нитраты) уменьшают застой в легких; артериальные дилататоры
(гидралазин) увеличивают У О, особенно при явном повышении системного сосудистого
сопротивления, а также при митральной или аортальной регургитации. Ингибиторы
АПФ — комбинированные (артериальные и венозные) дилататоры — особенно эффективны
и хорошо переносятся. Эти препараты и, в меньшей степени, сочетание гидралазина
с нитратами показаны для Длительной терапии больных с симптомами ЗСН. Ингибиторы
АПФ используют для профилактики ЗСН у пациентов с бессимптомной дисфункцией
левого желудочка. Их применение снижает летальность больных со сниженной
фракцией изгнания после перенесенного ОИМ. Вазодилататоры могут вызвать
значительную гипотен-зию при гиповолемии, в этом случае лечение начинают
с минимальных доз (капто-прил 6,25 мг внутрь 3 раза в день); больные должны
сохранять горизонтальное положение в течение 2—4 ч после приема начальных
доз.
Таблица 75-1 Вазодилататоры, применяемые
для лечения ЗСН
Препарат | Доза | Побочные |
ПРЕПАРАТЫ | ||
Нитропруссид | 0,5-10 | Токсичность |
Нитроглицерин | 1 | При |
ПРЕПАРАТЫ | ||
АПФ-ингибиторы | 6,25-50 | Ангионевротический |
Гидралазин**, | 50-200 | Препарат |
Нитраты**, | При | |
* В – венозное русло; А —
артериальное русло.
** Гидралазин часто применяют
вместе с нитратами для достижения комбинированного венозного и артериального
эффектов.
У тяжелобольных в стационаре
внутривенное введение вазодилататоров осуществляют через катетер в легочной
артерии. Нитропруссид — сильный комбинированный вазодилататор для больных
с повышением системного сосудистого сопротивления. Препарат метаболизируется
в тиоцианат, а затем экскретируется почками. Следует избегать интоксикации
тиоцианатами (симптомы: эпилептический припадок, нарушение психического
статуса, тошнота). Содержание тиоцианатов в крови надо определять у больных
с почечной недостаточностью или при назначении нитропруссида более чем
на 2 дня.
4.Дигоксин эффективен
в лечении ЗСН при: а) выраженной систолической дисфункции (дилатация левого
желудочка, низкая фракция изгнания, III тон сердца) и б) сочетании СН с
фибрилляцией предсердий и желудочковой тахикардией. Препарат не применяют
при ЗСН, вызванной поражением перикарда, рестриктивной КМП или митральным
стенозом (если нет фибрилляции предсердий). Дигоксин противопоказан при
гипертрофической КМП и при замедлении AV-проводимости. Нагрузочную дозу
дигоксина дают в течение 24 ч (0,5 мг внутрь или внутривенно), прибавляя
по 0,25 мг каждые 6 ч до достижения общей дозы в 1-1,5 мг. Поддерживающая
доза (0,125-0,25 мг ежедневно) зависит от возраста, массы тела, функции
почек и определяется путем исследования уровня дигоксина в сыворотке крови
Добавление хинидина повышает содержание дигоксина в сыворотке. Верапамил,
амиодарон и спиронолактон действуют так же, но в меньшей степени. Гипокалие-мия,
гипоксемия, гиперкальциемия, гипомагниемия, гипотиреоз или ишемия миокарда
могут усиливать проявления дигиталисной интоксикации. Ранние ее признаки:
анорексия, тошнота и сонливость. Токсическое воздействие на сердце проявляется
желудочковой экстрасистолией, желудочковой тахикардией и фибрилляцией,
предсердной тахикардией с блокадой, прекращением активности синусового
узла и синоаурикулярной блокадой, всеми степенями AV-блокады. Хроническая
интоксикация дигиталисом может вести к кахексии, гинекомастии, ксантопсии
или беспокойству. При первых признаках токсического действия дигиталиса
следует прервать прием препарата; поддерживать концентрацию калия в сыворотке
крови между 4 и 5 ммоль/л. Брадиаритмии и AV-блокада реагируют на атропин
(0,6 мг внутривенно), в других случаях можно использовать временный водитель
ритма. Дигиталис-ные желудочковые аритмии лечат применением лидокаина (см.
гл. 77). Антидигок-синовые антитела эффективны при значительной передозировке.
5. Симпатомиметические
амины (см. табл. 81-2) назначают внутривенно больным в стационаре для
купирования рефрактерных симптомов или при усилении ЗСН. Эти препараты
противопоказаны при гипертрофической КМП. Добутамин (2,5-10 мкг/кг/мин)
усиливает сердечный выброс без значительной периферической вазоконстрикции
или тахикардии. Допамин в низкой дозе (1-5 мкг/кг/мин) улучшает диурез;
в более высокой (5-10 мкг/кг/мин) преобладает положительное инотропное
действие, а еще большие дозы вызывают периферическую вазоконст-рикцию.
Амринон (5-10 мкг/кг/мин) после 0,75 мг/кг болюс – вазодилататор, обладающий
несимпатическим положительным инотропным действием.
Вазодилататоры и инотропные
средства можно использовать совместно для усиления эффекта.
Больные с тяжелой рефрактерной
ЗСН и ожидаемой продолжительностью жизни менее 6 мес могут быть кандидатами
на трансплантацию сердца.
Легочное сердце
Увеличение правого желудочка
– результат первичного поражения легких, ведущего к гипертрофии правого
желудочка и, в конечном итоге, к его недостаточности.
Этиология: заболевания
воздухопроводяших путей и легочной паренхимы: хроническое обструктивное
заболевание легких (ХОБЛ), интерстициальные болезни легких, бронхоэктазы,
муковисцидоз (см. гл. 90 и 93);
поражение легочных сосудов:
повторные эмболии легких, первичная легочная гипертензия (ПЛГ), васкулиты,
серповидно-клеточная анемия;
неадекватная механическая
вентиляция: кифосколиоз, нервно-мышечные заболевания, выраженное ожирение,
апноэ во сне.
Симптомы
Зависят от основного заболевания
и включают одышку, кашель, повышенную утомляемость и образование мокроты
(при заболеваниях паренхимы).
Физикальное обследование
Обычно тахипноэ, цианоз,
«барабанные палочки». Толчок правого желудочка у левого края грудины, громкий
Пр, правосторонний IV тон сердца. При недостаточности правого желудочка
усиливается пульсация яремных вен, появляется гепато-мегалия с асцитом,
отеки ног.
Лабораторные данные, ЭКГ
Гипертрофия правого желудочка
и увеличение правого предсердия (см. гл. 74); часты тахиаритмии.
Рентгенография грудной клетки
Увеличение правого желудочка
и легочной артерии; при ПЛГ ветви легочной артерии заостряются. Функциональные
пробы легких и газы артериальной крови характеризуют поражение легких.
ЭхоКГ: гипертрофия правого желудочка; функция левого желудочка обычно нормальна.
Если врач заподозрил эмболию легких, целесообразно назначить радионуклидное
сканирование легких.
Лечение
Направлено на устранение
причины, лежащей в основе легочного заболевания, и может включать бронходилататоры,
антибиотики и назначение кислорода. При правожелудочковой недостаточности
лечение проводится как при ЗСН, назначают диету, бедную натрием, и диуретики;
дигоксин применяют с осторожностью (гипо-ксемия, гиперкапния и ацидоз усиливают
токсичность препарата). Суправентрику-лярные тахиаритмии лечат с помощью
дигоксина, хинидина или верапамила (но не р-блокаторов). Если легочная
гипертензия сочетается с правожелудочковой недостаточностью, назначают
варфарин, антикоагулянт длительного действия.
( справочник Харрисона по внутренним болезням )
Источник
Застойная сердечная недостаточность является патологической неспособностью мышцы сердца перекачать необходимое для органа количество крови. Чаще всего патология бывает правосторонней или левосторонней. При поражении правого предсердия часто жидкость накапливается в конечностях и брюшине, а для левой стороны образуются застойные явления в легких при сердечной недостаточности такого типа. Чем это грозит?
Особенности патологии
Застойная сердечная недостаточность — это не отдельная болезнь, а проблема в работе другого патологического процесса в сердце. Это приводит к тому, что проявления можно спутать с другими болезнями. Осложняется и диагностика проблемы. Но чаще всего именно застойная хроническая сердечная недостаточность приводит к фатальным последствиям. При застаивании крови в сердце его мышца пытается устранить это разными способами:
- ускорением частоты сокращений сердечной мышцы, что приводит к сбою в снабжении организма кровью и болям;
- увеличением выработки гормонов, стимулирующих задержку жидкости в тканях, приводящих к отечности;
- расширению миокарда для распределения таких объемов крови, что быстрее изнашивает орган и приводит к смерти человека.
Причины возникновения
Застойная сердечная недостаточность, лечение которой не было начато, чаще всего является следствием серьезного патологического процесса в сердце. Обычно такой процесс возникает из-за:
- частой гипертонии;
- инфаркта миокарда;
- любого типа порока сердца;
- эндокардита;
- стеноза митрального клапана;
- различных патологий коронарного русла;
- курса химиотерапии при иммунодефиците или сахарном диабете.
Также такое нарушение может спровоцировать:
- малоподвижный образ жизни;
- пагубные привычки, как алкогольная или табакозависимость;
- сбой в режиме сна;
- частые переутомления;
- избыточный вес.
Застойная сердечная недостаточность, симптомы которой обнаружены у ребенка часто является следствием именно ожирения, которое провоцирует нагрузку на сердце и другие органы.
Формы и стадии
Врачи разделяют патологию по формам, основанным на нарушении в определенном кругу кровообращения:
- Малый круг. Застойный процесс в нем приводит к выходу жидкой составляющей крови в альвеолы, которые должны быть заполнены воздухом и отвечать за газообменные процессы. Из-за избытка жидкости они набухают, увеличивают свою плотность, что делает выполнение их функции неполным или невозможным. Это формирует необратимые процессы в легких как в тканях, так и в сосудах.
- Большой круг. При застойных процессах в большом круге жидкость скапливается во внутренних органах, что приводит к необратимым изменениям в них и сильной отечности. Причем отеки могут быть как скрытыми, так и явными, сопровождаясь болями. Начинается все со стоп, постепенно переходя выше. В итоге может пострадать вся нервная система, что будет иметь свои симптомы.
Современная медицина разделяет патологию также по стадиям:
Первая, проявляющаяся в:
- обострении основной патологии, которая спровоцировала данный процесс;
- сильной одышке;
- быстрой утомляемости даже от малых физических нагрузок;
- если поражен правый желудочек, то увеличивается печень и происходят отеки ног.
Вторая, для которой характерно:
- стремительное ухудшение клинической картины первой стадии;
- возникновение уплотнений в печени;
- формирование застойных процессов в почках;
- асците брюшины;
- астма сердечного типа, провоцирующая удушье и влажный кашель.
Третья, когда все симптомы, перечисленные выше, становятся ярче и выраженнее, т. к. сбой наблюдается во всех органах. Это выражается в:
- циррозе печени;
- проблемах ЖКТ;
- отечности;
- асците и отеке легких.
Симптомы
Клиническая картина патологии может отличаться от возраста больного, если это пожилой человек, то она будет ярче. Также влияет на нее тип нарушения сердца: левосторонний или правосторонний.
Застойная сердечная недостаточность симптомы имеет следующие:
- чувство слабости и быстрой утомляемости;
- постоянная усталость;
- подверженность стрессам;
- аритмия;
- кожные покровы и слизистые имеют синюшный оттенок;
- даже легкая физическая нагрузка приводит к хрипам и одышке;
- кашель;
- отсутствие аппетита;
- приступы тошноты и рвоты;
- приступы удушья ночью;
- чувство раздражительности и беспокойства.
При застойных процессах в легких человека беспокоит влажный кашель, иногда с кровяными выделениями. При левосторонней патологии возникает одышка, хрипы на постоянной основе даже в состоянии покоя. При правосторонней болезни человек страдает от частых мочеиспусканий преимущественно в ночное время, отечности спины, лодыжек и ног, болей в животе и тяжести. Такие больные страдают избыточной массой тела, но не из-за жира, а из-за жидкости, а также у них раздуты вены на шее.
Как ставят диагноз
После опроса и сбора анамнеза врач назначит больному определенные исследования и анализы. Для диагностики застойных процессов сердечной недостаточности назначают:
- эхокардиографию;
- коронарную ангиографию;
- рентген грудины;
- ЭКГ;
- ангиографию сосудистого русла и сердца;
- стресс-тест;
- лабораторные исследования.
Важно! При тяжелой клинической картине патологии или ослабленности пациента стресс-тест не назначают, т. к. он может усугубить его состояние и спровоцировать дефицит кислорода в организме.
Лечение застойной сердечной недостаточности
Рекомендации относительно выбора терапии врач дает только после полного комплекса диагностических мероприятий и подтверждения диагноза. Лечение проводят под неусыпным контролем врачей. Чаще это комплексные мероприятия из медицинских препаратов и жесткой диеты. На начальной стадии будут назначены средства, снимающие острые симптомы патологии. В дальнейшем, терапевтические меры направлены на устранение первопричины. Терапию строят на:
- сердечных гликозидах, которые будут базовыми в терапии;
- диуретиках, помогающих вывести избыток жидкости из организма, облегчая работу сердца;
- бета-блокаторах;
- ингибиторах АПФ;
- калийных средствах.
Средства народной медицины можно использовать только по врачебному назначению. Обычно это настои трав и отвары, которые помогают снять отечность и убрать ряд негативных симптомов. В тандеме с основной терапией народные средства ускоряют выздоровление и усиливают эффективность медпрепаратов.
Если патология в запущенной форме, то для сна больному показано использование кислородной маски. Обязательно придерживаться диеты и щадящего режима физических нагрузок после выписки. Важно нормализовать водно-солевой баланс в организме, поэтому от соли лучше отказаться или потреблять ее в минимальных количествах. Питание также должно быть дробным и частым, полностью сбалансированным, построенным на принципах правильного питания. От кофеина придется полностью отказаться, т. к. он оказывает негативное воздействие на сократительную функцию сердечной мышцы.
В последнее время особой популярностью пользуется терапия аппаратами, которые усиливают кровообращение, как контрпульсатор. В некоторых случая может потребоваться помощь хирурга и даже пересадка органов.
Чаще это пересадка сердца или проведение кардиомиопластики. Последнее подразумевает «заворачивание» сердца в широчайшую мышцу спины. Чтобы не доводить до таких крайних мер, люди с патологиями сердца должны строго придерживаться, рекомендованной им врачом, терапии, а также проходить регулярный осмотр. Это необходимо для фиксации положительной динамики лечения или при неэффективности подбора новых способов лечения. Чем старше человек, тем больше внимания он должен оказывать работ своего сердца, это применимо и для больных детского возраста.
Последствия
Прогноз для тяжелых форм патологии чаще неблагоприятный, но если терапия начата на ранней стадии, а первопричина не является необратимой, то пациент может рассчитывать на выздоровление, пусть и частичное, но с долгим сроком жизни. Нужно понимать, что застойные явления сердечной недостаточности негативно отражаются на всем организме. Поэтому полного выздоровления быть не может, однако, при строгом соблюдении врачебных рекомендаций на протяжении всей жизни можно существенно увеличить ее срок.
Для пожилых людей все не так оптимистично, т. к. зачастую их организм изношен уже более серьезно, что на фоне застойной сердечной недостаточности часто заканчивается летальным исходом. Для более молодых людей опасность патологии заключается в том, что ее клинические проявления сложно с ней же и связать, что не дает возможность поставить точный диагноз и своевременно начать терапию пока процесс не стал необратимым. Именно это становится самой частой причиной, почему люди с такой патологий умирают.
( 2 оценки, среднее 1.5 из 5 )
Источник