Заполненная карта стационарного больного с инсультом

Жалобы.
Указываются жалобы
пациента на момент осмотра.

Основные жалобы:

– парезы, плегия;

– нарушения
чувствительности;

– нарушения зрения;

– нарушения речи;

– когнитивные
нарушения;

– тошнота, рвота;

– головокружение.

Анамнез:

– с какого (в течение
какого) времени ухудшение;

– последовательность
появления и динамика симптомов/жалоб;

– источник
полученной информации (со слов больного, со слов очевидца, из амбулаторной
карты или выписки из стационара);

– наличие/отсутствие
перенесенных ОНМК;

– неврологический
дефицит после предыдущих ОНМК;

– наличие или
отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);

– наблюдается ли в
поликлинике;

– постоянная
медикаментозная терапия;

– прием лекарственных
препаратов до прибытия бригады СМП (указать препарат, дозировку, за какое время
до СМП);

Аллергологический
анамнез.

При повышении
температуры – эпидемиологический анамнез.

Объективно

В объективных данныхуказать:

– тяжесть состояния;

– уровень сознания;

– положение больного и tоC;

– поведение:
спокойное, беспокойное, возбужден;

– контакт: наличие
или отсутствие ориентации пациента в месте, времени, личности, выполняет или
нет инструкции врача.

– нарушение когнитивных
функций (памяти, восприятия и др.).

– чувствительность:
указать вид проверяемой чувствительности (болевая, температурная, тактильная
или иная);

– речь (внятная,
дизартрия, афазия);

– зрачки OD
OS (обратить внимание на анизокорию);

– фотореакция (прямая
и содружественная реакция зрачков на свет в норме);

– нистагм: отсутствие
в норме, при наличии указать сторону поражения и характер нистагма;

– асимметрия
лица: центральный или периферический парез лицевого нерва, указать сторону
поражения;

– менингеальные
симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского);

– очаговые симптомы:
парез/плегия (моно-, геми-, пара-, тетра-) , локализация,тип,
выраженность; патологические стопные и иные знаки (симптом Бабинского).

– сухожильные рефлексы D,S
(асимметрия);

– координаторные пробы:
пальценосовая проба, коленно-пяточная проба и иные (точно или с
промахиванием)

– мочеполовая система,
стул: контролирует или нет

Status localis: описывается при наличии травм.

При наличии у пациента
сенсорной афазии, изменения сознания (сопор или кома) НЕ определяются:

– определенные виды
чувствительности (температурная, вибрационная, мышечно-суставная, вкусовая,
дискриминационная);

– координаторные пробы.

Провести
терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при
проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от
терапиивключая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и
ЧДД.

В случае медицинской
эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и
ЧДД в процессе и после неё.

При
расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Пример №1:

«Инсульт,
не уточненный как кровоизлияние или инфаркт»

Жалобы наслабость и чувство онемения
в правой руке и ноге, затруднения при разговоре.

Анамнез: Заболел сегодня, внезапно около 12
часов, появилась слабость в руке (уронил чашку), в правой ноге (не смог встать
со стула), трудно говорить. Подобное состояние впервые. Лекарств не принимал.
Жена вызвала СМП.

В анамнезе:
гипертоническая болезнь около 10 лет, регулярно принимает капотен (20 мг в
день). Аллергии на лекарственные препараты нет.

Объективно: общее состояние ср.тяжести. Сознание:
ясное, по шк. Глазго 15 баллов. Положение активное в переделах
постели.

Кожные покровы: влажные,
обычной окраски. Сыпь отсутствует.

Пролежни: нет.
Отеки: нет. t°C 36,60.
ЧДД 18 в мин., одышки нет.

Патологическое
дыхание – нет.

Пульс 86 в мин.,
ритмичный, наполнение удовлетворит., ЧСС 86 в мин.

АД 180/90
привычное 140/90
максимальное 190/100 мм рт.ст.

Тоны сердца звучные.
Акцент II тона на аорте.

Язык влажный,
не обложен, следов прикуса нет.

Живот форма правильная,
мягкий, доступен глубокой пальпации, защиты нет; безболезненный.

Рвота (частота) отсутствует.
Стул оформленный, один раз в сутки.

Нервная система: Поведение беспокойное. Контакт:
ориентирован, инструкции выполняет. Чувствительность: болевая
снижена в правой руке и ноге по гемитипу. Речь (внятная, дизартрия, афазия)
легкая моторная афазия.

Зрачки OD= OS,
обычные. Фотореакция
прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме. Нистагм:
нет, движение глазных яблок в полном объеме. Асимметрия
лица центральный парез лицевого нерва справа, Менингеальные симптомы (ригидность
затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) нет.

Очаговые симптомы: правосторонний
гемипарез 3-4 балла, мышечный тонус в правых конечностях повышен по
спастическому типу, девиация языка вправо, симптом Бабинского
положительный справа, сухожильные рефлексы D ≤ S, глотание не нарушено.

Координаторные пробы: пальценосовая
проба – выполняет с промахиванием правой рукой; пяточно-коленная проба – с
промахиванием правой ногой.

Мочеполовая система: мочеиспускание
контролирует.

Инструментальные
исследования и терапия проводятся в соответствии с Алгоритмами.

Провести
терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии
учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от
терапиивключая динамику жалоб и состояния, параметры
гемодинамики и ЧДД.

При
расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Источник

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Владимирской области

«Ковровский медицинский колледж им. »

КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА

ЗА

СТАЦИОНАРНЫМ БОЛЬНЫМ

специальность 34.02.01 «Сестринское дело»

( в качестве образца)

Студент (Ф. И.О.)

Курс II

Семестр I

Группа II

Методический руководитель (Ф. И.О)

Дата проверки 24.10.2016 год

Оценка___________

Подпись__________

Ковров

2016 год

КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА ЗА СТАЦИОНАРНЫМ БОЛЬНЫМ

Ф. И. О. ПАЦИЕНТА КМК

(Наименование лечебного учреждения)

Дата и время поступления 18.10.16год

Дата и время выписки 27.10.2016 год

Отделение неврологическое Палата 10

Переведён в отделение: терапевтическое

Проведено койко-дней: 10

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови: II Резус принадлежность: положительный

Индивидуальная переносимость лекарственных препаратов на пиницилин

Для инвалидов род и группа инвалидности III группа

Ф. И. О.: Пол: мужской Возраст: 36 лет(полных лет, для детей: до года-полных месяцев, до месяца-дней) Постоянное место жительства: г. Ковров ул. Федорова д.37 кв.5

(вписать адрес, телефон, адрес и телефон родственников)

Место работы, профессия, должность аскона ул. Фомичева клодавщик

(для учащихся – место учёбы, для детей – детское учреждение,

Кем направлен больной скорой помощи Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет через 2-3 часа часов после начала заболевания, получение травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть) Врачебный диагноз: ишемический инсульт Сестринские диагнозы: инсульт (повышение давление)

Субъективное обследование:

1. Причина обращения: повышенное давление, заторможенная речь, нарушение координации, перекошенное и парализовано часть лица

2. Жалобы пациента: перекошенное и парализовано часть лица правая, повышенное давление

3. Источники информации: пациент – семья

(пациент, семья, друзья, мед. документы, мед. персонал и др.)

4. Анамнез заболевания: сегодня 18.10 в 14:54 упал, нарушение

(последовательность появления симптомов, их динамика, интенсивность, локализация болей,

при хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострений,

что провоцирует ухудшение, что облегчает состояние)

5. Перенесенные заболевания и операции: операции по вырезанию аппендикса

6. Аллергоанамнез: на пелицилин

(переносимость лекарственных средств, бытовые аллергены, пищевые аллергены,

характер аллергической реакции: крапивница, отёк Квинке, аллергический ринит и др.)

7. Наследственность: не несет наследственности предков

(наличие у кровных родственников заболеваний)

8. Эпидемиологический анамнез: ветрянка, гриппом, простуда

(перенесенные инфекционные заболевания, туберкулез, венерические заболевания, гемотрансфузия, инъекции, оперативное вмешательство, выезд за предел города или государства, контакт с инфекционными больными

за последние 6 месяцев)

9. Вредные привычки: курение с 16 лет

(курение, алкоголь, наркотики, лекарств. средства)

Профессиональные вредности: да, нет (подчеркнуть), указать какие: –

11. Способность к самообслуживанию: нужна помощь, т. к. парализована правая сторона (родные)

(общая подвижность, подвижность в кровати, способность питаться, пользоваться туалетом, готовить пищу, вести домашнее хозяйство и т. д.)

12. Взаимодействие с членами семьи: есть, состав – 3 чл.+ папа и мама (родители)

(состав семьи, отношение к семье, поддержка больного родственниками (есть или нет))

13. Отношение к болезни, процедурам: плохое, процедур нормальное

Объективное исследование больного:

А) Физические данные:

1. Оценка тяжести состояния (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое) (подчеркнуть)

2. Сознание: в сознании

3. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть)

4.Телосложение: ожирение

5. Рост: 170 вес 100

6. Тип конституции: гиперстеник

7. Состояние кожи и слизистых оболочек: нормальное

Цвет: бледный Тургор: нормальное Влажность: кожа сухая

Дефекты: есть шрам от аппендицита

(повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен, высыпания

указать характер и локализацию)

8. Зрение: последний осмотр глаз 13.06.15 год очки (есть, нет) нет

Контактные линзы нет пелена перед глазами нету

Двоение в глазах нормальное воспаление нету

9. Слух: нормальный

(нарушения, боль в ухе, отделяемое, шум в ушах)

10. Костно-мышечная система: нормальное

(деформация скелета, суставов, атрофия мышц)

11. Дыхательная система: изменение голоса нету ЧДД за менуту – 28 тахапное

Характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная): смешанная

Характер дыхания: глубокое, поверхностное, ритмичное (подчеркнуть, дописать)

Наличие и характер мокроты: мокроты нет

12. Сердечно-сосудистая система: гипертония

Пульс: частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность : пульс-94 ;

Артериальное давление на обеих руках: левая 210/150 правая 210/150

13. Желудочно-кишечный тракт: нету

Осмотр полости рта и зева: желтые зубы, язык с белым налетом

(язык, зубы, десны, небо, акт глотания)

Живот: увеличин в объеме

(участие в акте дыхания, форма, симметричность, особенности кожи живота, увеличение в объёме)

Пальпация живота: мягкий

14. Мочевыделительная система:

Мочеиспускание: нормальное

Наличие постоянного катетера, стомы: нету

15. Эндокринная система: (видимое увеличение щитовидной железы): увеличена

Экзофтальм: будет

16. Нервная система: нарушена

Сон: нарушен

Нарушение походки: есть (хромает на правую ногу)

Тремор: нормальный

Парезы, параличи: парализованная правая часть лица

Вегетативная нервная система: есть

(побледнение кожи, покраснения, потливость, слюнотечение, акроцианоз)

Нарушено удовлетворение потребностей (подчеркнуть, дописать): дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать и отдыхать, избегать опасности, общаться, в уважении и самоуважении.

Б) Данные лабораторных и инструментальных исследований

Дата. Вид анализа, исследования	Результаты
Биохимический анализ крови
Общий анализ крови
Анализ мочи
Мазок
Анализ кала
На жировой обмен

(или подклеиваются, если это стационар, хоспис)

ДНЕВНИК СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
ДНИ НАБЛЮДЕНИЯ
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Дата	18.10.16	19.10.16	20.10.16	21.10.16	22.10.16	23.10.16	24.10.16	25.10.16	26.10.16	27.10.16
Режим	постельный	постельный	полупостельный	полупостельный	полупостельный	полупостельный	полупостельный	полупостельный	полупостельный	полустельный
Диета	8,10	8,10	8,10	8,10	8,10	8,10	8,10	8,10	8,10	8,10
Жалобы	Головная боль, боли в области затылка	Головокружение, боли в голове	Боли в области затылка, побаливает сердце	Боли в животе, головокружение, головные боли	Утомление, душно	Усталость, боли в голове	Усталость, душно	Головная боль, боли в спине, усталость	Усталость	Хочется пациенту домой
Сон	Плохой сон(беспокойный)	беспокойно	беспокойно	беспокойно	беспокойно	беспокойно	беспокойно	беспокойно	беспокойно	беспокойно
Аппетит	повышенный	повышенный	повышенный	повышенный	повышенный	повышенный	повышенный	повышенный	повышенный	повышенный
Стул	В норме	В норме	В норме	В норме	В норме	В норме	В норме	В норме	В норме	В норме
Мочеиспускание	В норме	В норме	В норме	В норме	В норме	В норме	В норме	В норме	В норме	В норме
Гигиена	Смена белья	Смена белья	Смена белья	Смена белья	Смена белья	Смена белья	Смена белья	Смена белья	Смена белья	Смена белья
Сознание	В сознании	В сознании	В сознании	В сознании	В сознании	В сознании	В сознании	В сознании	В сознании	В сознании
Настроение	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Объём движений	Затруднение в движении	Затруднение в движении	Затруднение в движении	Затруднение в движении	Затруднение в движении	Затруднение в движении	Затруднение в движении	Затруднение в движении	Затруднение в движении	Затруднении в движении
Кожа	потливая	потливая	потливая	потливая	потливая	потливая	потливая	потливая	потливая	потливая
Пульс	99	100	84	84	82	82	82	80	90	89
АД	210/150	210/150	200/100	180/80	180/80	170/80	170/80	160/60	140/80	140/80
ЧДД	28	28	28	28	20	19	18	18	18	17
Пальпация живота	Мягкий бб	Мягкий бб	Мягкий бб	Мягкий бб	Мягкий бб	Мягкий бб	Мягкий бб	Мягкий бб	Мягкий бб	Мягкий бб
Температура	36,6	36,6	36,6	36,7	37,0	36,6	36,7	36,8	36,6	36,6
Осложнения при ведении лекар. ср.	–	–	–	–	–	–	–	–	–	–
Посетители	сестра	мама	мама	отец	родители	Вся семья	жена	жена	жена	–

КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

Дата	Проблемы пациента	Цели ухода	Планирование	Реализация	Оценка эффектив-ности ухода
18.10. 2016	Пульсирующая, давящая головная боль в области затылка, головокружение	При моем сестринском уходе и назначение врача пациент к 27 числу не будет жаловаться на повышение АД	Обеспечить горизонтальное положение пациента без подушки с приподнятым головным концом. Обеспечить физический и психический покой. Обеспечить доступ свежего воздуха. Поставить горчичники на область затылка, и икроножных мышц. Поставить холодный компресс на лоб.	Обеспечить горизонтальное положение пациента без подушки с приподнятым головным концом. Улыбнуться и дать положительные эмоции Открыть окошко и проветрить Поставить горчичники на область затылка, и икроножных мышц. Положить холодное, смоченное полотенце на лоб	Пациент, почувствовал себя лучше, и нет жалоб на головную боль
19.10. 2016	Пульсирующая, давящая головная боль в области затылка, головокружение	при моем сестринском уходе и назначения врача к 7 дню у пациента не будет жалоб на головные боли	Поставить холодный компресс на лоб. Обеспечить теплые ванночки для рук, грелку к ногам. Выполнить назначения врача. Контролировать каждые 30 минут до нормализации АД состояние пациента (наблюдение за внешним видом, ЧДД, АД, Рs).	Поставить холодный компресс на лоб. Сделать теплые ванночки для рук, грелку к ногам Выполнять назначения врача Приходить каждые 30 минут проверять АД, ЧДД.	Пациент, почувствовал себя лучше, и нет жалоб на головную боль
20.10. 2016	Пульсирующая, давящая головная боль в области затылка, головокружение	при моем сестринском уходе и назначения врача к 5 дню у пациента не будет головокружения	Обеспечить горизонтальное положение пациента без подушки с приподнятым головным концом. Обеспечить физический и психический покой. Обеспечить доступ свежего воздуха. Поставить холодный компресс на лоб. Выполнить назначения врача. Контролировать каждые 30 минут до нормализации АД состояние пациента (наблюдение за внешним видом, ЧДД, АД, Рs).	Обеспечить горизонтальное положение пациента без подушки с приподнятым головным концом. Улыбнуться и дать положительные эмоции Открыть окошко Улыбнуться и дать положительные эмоции Выполнить назначения врача. Приходить каждые 30 минут проверять АД, ЧДД	Пациент, почувствовал себя лучше, и нет жалоб на головокружение

Оценка принимаемых лекарственных средств

Название	Показания	Фармаколо- ческое действие	Способ приема, время	Доза	Эффективность действия	Побочные эффекты
эуфиллин 2,4%	Бронхиальные астмы, стенокардии, отеке легкого, инсультах гепертонических	Расслабляет мускулатуру бронхов, наращивает мукоцилиальный клиренс, провоцирует сокращение диафрагмы, улучшает функцию дыхательных и межреберных мускул	Вводят внутримышечно, на вес пациента Для взрослых 6 мг/кг, ее разводят в 20 мл физиологического раствора хлорида натрия и вводят внутрь в течении 5 минут	5- 6 мг/кг	К расслаблению бронхов, активное дыхание, симуляции дыханию	Головокружение, возбуждаемость, головные боли, тремор, учащенное сердцебиение, аритмии, боли в сердце, снижение артериального давления
актовигин 5мл	При: нарушениях кровообращениях, инсультах, энцелопатия, ангиопатия, черепно-мозговые трамвы, варикозном расширении вен и пролежнях	Стимулировать метаболизм в клетках за счет увеличения перемещения, накопления, утилизации и потребления кислорода и глюкозы	Через рот. Используют в веди инвекций (уколов) – внутривенно, внутримышечного, внутриартериального	Не больше 1-1,5 месяца (уколы). Таблетки -1-2 в день запивать большим кол-ва воды	Увеличивает: анаэробное дыхание легких	Аллергические реакции, крапивница, отеки, повышение температуры, потоотделение и тахикардия
перацетам 5мл	Головокружение, расстройство равновесия, черепно-мозговая травма, нарушение походки, нарушение настроения	Влияние на обменные процессы мозга: повышение концентрации АТФ в головные ткани, усиливает биосинтез рибонуклеиновой кислоты (РНК) и фосфолипидов	Во время приема или натощак заливая жидкостью. Последнюю дозу принимать не позднее 17.00 Сут. Доза 30-160 мг/кг, кратность приема 2 раза в сутки	От 2-3 недель до 2-6 в месяц	Пррводик к значительным изменения больного, не возбуждает побуждающего эффекта	Дипрессия, эпилепсия, головокружение, головная боль, атаксии, галлюцинации
аспирин 200мг	Ревматизм, ревматоидный артрит, миокардит, перекардит, ревматическая хорея, лихорадочный синдром	НПВП, оказывает противосполительное, анальгезирующие и жаропонижающее действие, связанное с неизбирательным торможением активности ЦОГ1 и ЦОГ2,регулирующих синтез Pg	Таблетки растворять: внутрь по 400-800 мг 2-3 раза в сутки	Лечение 6 недель, отменно проводят в течение 1-2 недель	Снижает появления: судорогов, кровоизлияния и помогает нормальному кровообращению	Гиперчувствительность, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, желудочно-кишечное кровотечение

СЕСТРИНСКИЙ ЭПИКРИЗ

Наблюдал(а) за пациентом (Ф. И.О., возраст) 36 лет

страдающим (врачебный диагноз): ишемический инсульт соблюдать диету: 8 – ожирение,10 – заболевания сердечно – сосудистой системы с

недостаточностью кровообращения

За время наблюдения у пациента были выявлены следующие проблемы: Пульсирующая, давящая головная боль в области затылка, головокружение, повышение АД

Приоритетные: повышение артериального давления (спать, дышать)

Сопутсвующие: щитовидная железа, ожирение

Потенциальные: повторение инсульта ближайшие 2-3 года

Из них решены следующие: давление, спать, дышать

Остались нерешенными: питание, ожирение (повторение исследования (изменение по ожирению))

Выполнены следующие манипуляции по уходу: личная гигиена, сон, питание

За время наблюдения и ухода состояние пациента: при моем сестринском уходе и назначения врача пациент чувствует себя лучше и не жалуется на свои проблемы

Улучшение (или ухудшение) необходимо пояснить: улучшение – нет головокружения, головной боли, пульсирующая и давящая головная боль в области затылка, повышения артериального давления

Рекомендации пациенту и его родственникам по профилактике обострения заболевания: обучение родственников, по уходу за больным

1) Обеспечить немедленный вызов врача.

2) Обеспечить физический и психический покой.

3) Обеспечить доступ свежего воздуха

4) Обеспечить теплые ванночки для рук, грелку к ногам.

5) Выполнить назначения врача.

6) Контролировать каждые 30 минут до нормализации АД состояние пациента (наблюдение за внешним видом, ЧДД, АД, Рs).

Источник