Заполнение карты вызова скорой медицинской помощи при гипертоническом кризе
Мужчина, 58 лет. Повод: “Повышенное АД, боль в груди,
онемение в руках”.
Ds: “Гипертоническая болезнь 2А; гипертонический криз, неосложненный,
гипокинетический; дорсопатия грудного отдела позвоночника”.
Жалобы на головную боль
“напряжения”, локализующуюся в затылочной области, сильную,
интенсивную; боль в грудной клетке сжимающего, колющего характера без
иррадиации, усиливающаяся при движении туловища, глубоком вдохе, кашле; чувство
нехватки воздуха; «мелькание мушек перед глазами»; шум, звон в ушах; чувство
онемения в конечностях.
Со слов больного, ухудшение самочувствия постепенное, в течении трех дней. Свое
состояние связать ни с чем не может.
Подобное состояние впервые, периодически отмечает подъем АД на фоне физической
нагрузки. При приеме гипотензивных препаратов, указывает на значительное
улучшение самочувствия.
Самостоятельно, до прибытия бригады СМП, принял таблетку Коринфар 10 mg, без
эффекта.
В ЛПУ не обращался, на Д-учете не состоит, в поликлинику обращается редко,
должного лечения не получает.
Анамнез: гипертоническая
болезнь 2А.
Аллерго- эпиданамнез спокойный.
Объективно: Состояние
удовлетворительное, сознание ясное, Глазго 15, положение активное; кожные
покровы сухие, бледные, сыпи нет; зев чистый, миндалины не увеличены, в норме,
лимфузлы в норме, не увеличены; пролежней нет, отеков нет.
Температура 36,5; ЧДД 18, патологического дыхания нет, аускультативно
везикулярное, хрипов нет, крепитации нет, перкуторный звук легочный, кашля нет,
мокроты нет; пульс 90, ритмичный, наполнение удовлетворительное, ЧСС 90,
дефицита пульса нет, АД 190/110, привычное 130/80, максимальное 190/110, тоны
сердца приглушены, шумов нет; язык влажный, чистый, живот правильной формы,
мягкий, безболезненный, не напряжен, хирургические симптомы отрицательные,
перистальтика снижена, печень не пальпируется, селезенка не пальпируется, рвоты
нет, стул оформленный, 1 раз в сутки; поведение спокойное, контактен,
чувствительность не нарушена, речь внятная, зрачки D=S, обычные, фотореакция
положительная, нистагма нет, ассиметрии лица нет, менингеальные симптомы
отрицательные, очаговые симптомы отрицательные, координаторные пробы выполняет
верно; мочеполовая система без особенностей, симптом поколачивания
отрицательный.
Status Localis: Двигательная
и чувствительная активность в конечностях сохранены в полном объеме D=S.
Пальце-носовые пробы выполняет верно, в позе Ромберга устойчив.
Неврологической симптоматики нет.
При пальпации грудной клетки отмечается болезненность в проекции 4-6 ребер
слева по передне-подмышечной линии, в паравертебральных точках Т4-Т6,
усиливающаяся при повороте туловища, кашле, глубоком вдохе.
Дополнительно: (обязательно)
Сатурация О2=98%;
Глюкометрия=4.7;
ЭКГ (ЭКП): ритм синусовый, ЧСС=90, ЭОС=вертикальная, ГМЛЖ, данных за острую
очаговую патологию нет.
В сравнении с архивом ЭКГ от 10.02.13; 6.12.12 отрицательной динамики нет.
Оказанная помощь: 1)
Осмотр; 2) Tab. Corinfari 20 mg. s. l.
Через 20 минут, на фоне терапии, общее состояние больного улучшилось. АД=170/100,
Ps=90, ЧД=18, SO2=98%, головная боль сохраняется, ангинозного статуса нет.
3) Sol. Furosemidi 20 mg i/v
4) Sol. Ketoroli 30 mg. i/m
На фоне проведенной терапии общее состояние больного улучшилось, головная боль
купирована, чувство дискомфорта в груди отсутствует, АД=150/90, Ps=84, ЧД=16,
SO2=98%.
4) Даны рекомендации по режиму.
5) Оставлен актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~
Женщина, 60 лет. Повод: “Повышенное
АД, боль в груди, одышка”
Ds: “ИБС, стенокардия напряжения 2; гипертоническая болезнь 2Б;
гипертонический криз, неосложненный, гиперкинетический; атеросклеротический
кардиосклероз, церебральный атеросклероз”.
Жалобы на головную боль
“напряжения”, «по всей голове», резкие по характеру; головокружение
несистемного характера; чувство «замирания» в области сердца, без
иррадиации; чувство нехватки воздуха; шум, звон в ушах; дрожь во всем
теле.
Начало заболевания быстрое, без предвестников, на фоне повышенной физической
нагрузки, переутомления и нервного напряжения. Заболела, примерно, 1-2 часа
назад.
Подобное состояние не впервые, периодически отмечает подъем АД со схожей
клинической картиной. При приеме гипотензивных препаратов, указывает на
значительное улучшение самочувствия.
Самостоятельно до прибытия бригады СМП лекарственные средства не принимала.
В ЛПУ не обращалась, состоит на Д-учете в поликлинике по месту жительства у
кардиолога, терапевта.
Постоянно принимает: ТромбоАСС, Энап, периодически Фуросемид.
Дата последнего стационарного лечения: 21.02.13
Анамнез: ИБС, стенокардия
напряжения 2, гипертоническая болезнь 2Б, а/с кардиосклероз, атеросклероз
сосудов головного мозга.
Аллерго- эпиданамнез спокойный, гинекологический анамнез не отягощен.
Объективно: Сост.
удовлетворительное, сознание ясное, Глазго 15, положение активное; кожные
покровы сухие, обычной окраски, сыпи нет; зев чистый, миндалины не увеличены, в
норме, лимфузлы в норме, не увеличены; пролежней нет, отеков нет.
Температура 36,5; ЧДД 18, патологического дыхания нет, аускультативно
везикулярное, хрипов нет, крепитации нет, перкуторный звук легочный, кашля нет,
мокроты нет; пульс 88, ритмичный, наполнение удовлетворительное, ЧСС 88,
дефицита пульса нет, АД 180/100, привычное 130/80, максимальное 190/110, тоны
сердца приглушены, шумов нет; язык влажный, чистый, живот правильной формы,
мягкий, безболезненный, не напряжен, хирургические симптомы отрицательные,
перистальтика снижена, печень не пальпируется, селезенка не пальпируется, рвоты
нет, стул оформленный, 1 раз в сутки; поведение спокойное, контактна,
чувствительность не нарушена, речь внятная, зрачки D=S, обычные, фотореакция
положительная, нистагма нет, ассиметрии лица нет, менингеальные симптомы
отрицательные, очаговые симптомы отрицательные, координаторные пробы выполняет
верно; мочеполовая система без особенностей, симптом поколачивания
отрицательный.
Status Localis:
Вегетативная симптоматика: гипергидроз, пятнистая гиперемия кожных покровов
(лицо, грудь).
Двигательная и чувствительная активность в конечностях сохранены в полном
объеме D=S.
Пальце-носовые пробы выполняет верно, в позе Ромберга устойчива.
Неврологической симптоматики нет; ангинозного статуса нет.
Дополнительно: (обязательно)
Сатурация O2=98%; Глюкометрия=4.7; ЭКГ (ЭКП): ритм
синусовый, ЧСС=82, ЭОС=нормальная, ГМЛЖ, данных за острую очаговую патологию
нет.
В сравнении с архивом ЭКГ от 10.02.13; 6.12.12 отрицательной динамики нет.
Оказанная помощь: 1) Осмотр 2) Tab. Capoteni 25 mg. s. l.
Через 20 минут, на фоне терапии, общее состояние больной без улучшения,
АД=180/100, Ps=84, ЧД=18, SO2=98%, головная боль сохраняется,
головокружение уменьшилось, ангинозного статуса нет.
3) Sol. Magnesii sulfatis 25%-10 ml +
Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в медленно под контролем АД
На фоне проведенной терапии общее состояние больной улучшилось, головная боль,
головокружение купированы, чувство дискомфорта в груди отсутствует, АД=140/90,
Ps=78, ЧД=16, SO2=98%.
4) Даны рекомендации по режиму.
5) Оставлен актив в ЛПУ.
Источник
Мужчина 58 лет.
Жалобы на сильную головную боль «напряжения», локализующуюся
в затылочной области; боль в грудной клетке сжимающего и колющего характера без
иррадиации, усиливающуюся при движении туловища, глубоком вдохе, кашле; чувство
нехватки воздуха; «мелькание мушек перед глазами»; шум, звон в ушах; онемение в
конечностях.
Анамнез. Со слов больного, ухудшение
самочувствия постепенное в течение трех дней. Свое состояние связать ни с чем
не может. Подобное состояние впервые, периодически повышается АД на фоне физической
нагрузки. При приеме гипотензивных препаратов указывает на значительное
улучшение самочувствия. Самостоятельно до приезда СМП принял 1 таблетку
коринфара (10мг) – без эффекта. В ЛПУ не обращался, на д-учете не стоит, в
поликлинику обращается редко, должного лечения не получает. Аллергологический и
эпидемиологический анамнезы не отягощены.
Объективно. Общее состояние удовлетворительное, сознание
ясное, по шкале Глазго 15 баллов. Положение активное, кожные покровы сухие, бледные,
сыпи нет; зев чистый, миндалины не увеличены. Лимфоузлы не увеличены, пролежней
нет, отеков нет. Температура 36,5 С. Частота дыхания 18 в мин., одышки и
патологического дыхания нет. Аускультативно везикулярное дыхание во всех
отделах. Хрипов, крепитации нет, шума трения плевры нет. Перкуторный звук
легочный над всей поверхностью легких. Кашля и мокроты нет. Пульс 90 в минуту,
ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС 90 в
минуту. Дефицита пульса нет. АД 190/110 мм.
Привычное АД 130/80 мм. Максимальное АД 190/110 мм. Тоны сердца приглушены. Систолический шум на верхушке. Акцент 2-го тона на аорте.
Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, мягкий, не напряжен,
безболезненный. Хирургические симптомы отрицательные, перистальтика снижена.
Печень и селезенка не пальпируются. Рвоты нет. Стул оформленный, 1 раз в сутки.
Поведение спокойное, контактен, чувствительность не нарушена, речь внятная,
зрачки D=S, обычные, фотореакция
положительная. Нистагма нет. Асимметрии лица нет. Менингеальные и очаговые
неврологические симптомы отрицательные. Координаторные пробы выполняет верно.
Диурез, со слов больного, в норме. Симптом поколачивания отрицательный.
Status localis. Двигательная и
чувствительна активность в конечностях сохранены в полном объеме D=S.
Координаторную пробу (ПНП) выполняет верно. Неврологической симптоматики нет.
При пальпации грудной клетки отмечается
болезненность в проекции 4-6 ребер слева по передне-подмышечной линии, в
паравертебральных точках Th4-Th6, усиливающаяся при повороте туловища, кашле
и глубоком вдохе.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 90 в минуту. ЭОС – вертикальная.
Данных за острую патологию нет. В сравнении с архивом ЭКГ от 10.02.13
отрицательной динамики нет.
DS.
Гипертоническая болезнь 3 ст, гипертонический криз неосложненный. Дорсалгия
грудного отдела позвоночника.
Помощь.
Tab. Capoteni
25 mg с/л
Через 20 минут на фоне лечения общее состояние
улучшилось. АД=180/100 мм, ЧСС 90 в мин., головная боль сохраняется,
ангинозного статуса нет.
Sol. Furosemidi 20 mg
в/в
Sol. Ketoroli
30 mg в/м с целью купирования дорсалгии.
На фоне проведенного лечения состояние улучшилось,
головная боль купирована, чувство дискомфорта в груди отсутствует, АД 150/90
мм, ЧСС 84 в мин. Оставлен актив в ЛПУ.
Источник
I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия
I11 Гипертензивная болезнь сердца (гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца)
I11.9 Гипертензивная болезнь без застойной сердечной недостаточности
I12 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением почек
I13.9 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца и почек неуточненная
I15 Вторичная гипертензия
Основные клинические симптомы
Ухудшение течения гипертонической болезни
- Артериальная гипертензия;
- Отсутствие общемозговой симптоматики, симптомов ОКС, ОЛЖН.
Неосложненный гипертонический криз (нейровегетативный)
- Внезапное начало, связь с провоцирующими факторами;
- Артериальная гипертензия (преимущественное повышение систолического АД);
- Характерна выраженная вегетативная симптоматика по симпато-адреналовому типу : страх смерти, тремор конечностей, гипергидроз;
- Умеренно выраженная общемозговая симптоматика: головная боль, тошнота, рвота, зрительные нарушения.
Неосложненный гипертонический криз (водно-солевой)
- Постепенное начало (2 -3 дня), без видимых причин;
- Перед развитием криза – прессорная полиурия;
- Артериальная гипертензия (повышение САД и, в большей степени, ДАД);
- Характерна общемозговая симптоматика: головная боль, тошнота, рвота, зрительные нарушения.
Диагностические мероприятия
- Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
- Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
- Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
- Термометрия общая.
Лечебные мероприятия
Ухудшение течения гипертонической болезни
- Обеспечение лечебно-охранительного режима;
- Горизонтальное положение;
- Снижение уровня САД не более, чем на 25% от исходного:
- Каптоприл – 25-50 мг перорально или
- Клонидин (Клофелин) – 0,075-0,15 мг перорально или
- Нифедипин -10 мг (в измельченном виде) перорально;
- Медицинская эвакуация по показаниям (см. «Общие тактические мероприятия»).
Неосложненный гипертонический криз (нейровегетативный)
- Обеспечение лечебно-охранительного режима;
- Горизонтальное положение;
- Снижение уровня САД не более, чем на 25%) от исходного:
- Проксодолол – 40 мг перорально или
- Метопролол – 50 мг перорально или
- Атенолол – 50 мг перорально или
- Каптоприл – 25-50 мг перорально или
- Эналаприл -10 мг перорально или
- Нифедипин – 10 мг (в измельченном виде) перорально;
- При наличии психомоторного возбуждения и рвоты:
- Дроперидол – 1,25-2,5 мг в/в болюсом медленно;
- При выраженной невротизации пациента:
- Диазепам – 5-10 мг в/м (в/в болюсом медленно);
- При отсутствии эффекта в течение 25 мин.:
- В/в введение гипотензивных препаратов (см. раздел «Гипертензивная энцефалопатия»);
- Медицинская эвакуация по показаниям (см. «Общие тактические мероприятия»).
Неосложненный гипертонический криз (водносолевой)
- Обеспечение лечебно-охранительного режима;
- Горизонтальное положение;
- Снижение уровня САД не более, чем на 25% от исходного:
- Каптоприл – 25 – 50 мг перорально или
- Эналаприл -10 мг перорально или
При ЧСС > 80 в минуту:
- Метопролол – 50 мг перорально или
- Атенолол – 50 мг перорально;
- При наличии симптомов застойной сердечной недостаточности, отечного синдрома:
- Фуросемид – 40 мг перорально или – 20 мг в/в болюсом медленно;
- При отсутствии эффекта в течение 25мин.:
- В/в введение гипотензивных препаратов (см. раздел «Гипертензивная энцефалопатия»);
- Медицинская эвакуация по показаниям (см. «Общие тактические мероприятия»).
Общие тактические мероприятия
При наличии показаний для медицинской эвакуации:
- не купируемый гипертонический криз;
- трудность в подборе медикаментозной терапии (частые кризы, резистентные к проводимой терапии АГ);
- необходимость проведения дополнительных исследований для уточнения формы АГ (при подозрении на вторичную гипертензию: коарктацию аорты, феохромоцитому, стеноз почечных артерий и др.),
или, и из общественных мест и по социальным показаниям:
Для бригад всех профилей:
- Проводить терапию;
- Выполнить медицинскую эвакуацию.
При отсутствии показаний для медицинской эвакуации или при отказе пациента или его законного представителя от медицинской эвакуации:
Для бригад всех профилей:
- Проводить терапию;
- При отказе от медицинской эвакуации:
- Оформить отказ от медицинской эвакуации в карте вызова СМП;
- Дать рекомендации:
- Постельный режим (не менее 2х часов);
- Исключение нагрузок: физических и сенсорных;
- Контроль АД;
- Продолжение приема гипотензивных препаратов;
- Предложить активный вызов участкового врача;
- При согласии пациента или его законного представителя на активный вызов участкового врача:
- передать активный вызов в поликлинику через медсестру (фельдшера) по приему вызовов и передаче их выездным бригадам.
Источник
Преамбула
Итак, в какой же последовательности заполняется карта вызова скорой медицинской помощи? В Москве и в других крупных городах в карте вызова нужно всего лишь проставить метки для доступных вариантов. Ниже мы рассмотрим заполнение «классической карты вызова». Она заполняется как и обычная история болезни, где описание начинается с анамнеза жизни больного. Далее мы укажем последовательность с которой заполняется карта вызова скорой медицинской помощи
Примеры заполнения карт
Примеры заполнения карт вызова скорой медицинской помощи вы можете посмотреть в разделе «карта вызова»
Порядок заполнения карты вызова
1. Anamneses vita
2. Что постоянно принимает
3. Anamnesis morbi. Анамнез болезни: как давно пациент болен и когда его состояние начало обостряться
4. Аллергоанамнез. Например, аллергоанамнез не отягощён
5. Жалобы. Указываются жалобы до приезда бригады скорой медицинской помощи и жалобы непосредственно во время осмотра
Далее описываются объективные показатели
Объективно:
1. Общее состояние: относительно удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое, терминальное;
2. Состояние питания: нормальное, повышенное, кахексия
3. Сознание: ясное, сопор (заторможенность), сомналенция, кома
4. Положение: активное, пассивное, вынужденное
5. Поведение: спокойное, беспокойное, возбуждённое: вступает ли в контакт
6. Неврологический статус
Как описать неврологический статус более подробно рассказывается в соответствующей статье
6.1 Зрачки: D=S — обычные, узкие — миоз, широкие — мидриаз
6.2 Реакция зрачков на свет (живая, вялая, отсутствует; содружественная или нет)
6.3 Нистагм (мелкий или крупноразмашистый, вертикальный или горизонтальный): склеры
6.4 Есть ли асимметрии лица, носогубных cкладок или языка
6.5 Речь (внятная, дизартрия, афазия)
6.7 Память
6.8 Парезы, параличи, плегии
6.9 Мышечная сила: сохранена, равномерна или снижена в
6.10 Судороги
6.11 Координационные пробы: менингеальные симптомы
7. Кожные покровы и видимые слизистые: цвет (обычного цвета, розовые, желтушные, гиперемированы. цианотичным, акроцианоз). влажность (сухие, влажные), температура (холодные, горячие), сыпь;
8. Зев: Миндалины
9. Пролежни
10. Температура тела
11. Лимфоузлы
12. Отёки
13. Пасгозность
14. Костно-суставная и мышечная система: без патологии, патология (какая)
15. Органы дыхания
15.1 Дыхание через нос (свободное, затруднено)
15.2 Частота дыхательных движений, ритм дыхания, патологические типы дыхания
15.3 Перкуторный звук (притуплен, коробочный.
тупой над)
15.4 Аускультативно в лёгких (везикулярное, жёсткое, ослабленное дыхание, отсутствует в), хрипы (отсутствуют, сухие, влажные — единичные.
множественные), крепитация, шум трения плевры над )
15.5 Кашель (отсутствует, сухой, влажный, «лающий»), мокрота
16. Сердечно-сосудистая система: cor тоны (ясные, приглушены, глухие; ритмичные, аритмичные), шум трения перикарда, пульс, АД (максимальное);
17. Система пищеварения: полость рта, язык (чистый, сухой, влажный, обложен налетом), живот (обычной формы, увеличен в объёме за счёт
участвует в акте дыхания, мягкий, напряжение брюшной стенки, безболезненный/болезненный в области; асцит, симптомы раздражения брюшины, перистальтика), печень (не увеличена, увеличена), стул — консистенция, частота (в норме, мелена, обесцвечен, кровь, слизь)
18. Мочеполовая система: мочеиспускание (нормальное, непроизвольное, затруднено, болезненное, безболезненное, учащено, с резями), мочевой пузырь (пальпируется, не пальпируется).
19. Status loсalis (если нужен)
20. Данные ЭКГ
21. Диагноз
22. Оказанная помощь
Вам также могут быть интересно
— Первая медицинская помощь при гипертоническом кризе
— Презентация на тему гипертонический криза. Первая помощь, осложнения, классификация, профилактика
— Основы электрокардиографии (ЭКГ). Проводящая система сердца. Сердечный цикл. Систолические шумы. История вопроса. Презентация по теме
— Классификация ИБС. Шпаргалки по кардиологии. Часть II. Аритмии
Источник