Заполнение карты вызова по гипертоническому кризу

Мужчина 58 лет.

Жалобы на сильную головную боль «напряжения», локализующуюся
в затылочной области; боль в грудной клетке сжимающего и колющего характера без
иррадиации, усиливающуюся при движении туловища, глубоком вдохе, кашле; чувство
нехватки воздуха; «мелькание мушек перед глазами»; шум, звон в ушах; онемение в
конечностях.

Анамнез. Со слов больного, ухудшение
самочувствия постепенное в течение трех дней. Свое состояние связать ни с чем
не может. Подобное состояние впервые, периодически повышается АД на фоне физической
нагрузки. При приеме гипотензивных препаратов указывает на значительное
улучшение самочувствия. Самостоятельно до приезда СМП принял 1 таблетку
коринфара (10мг) – без эффекта. В ЛПУ не обращался, на д-учете не стоит, в
поликлинику обращается редко, должного лечения не получает. Аллергологический и
эпидемиологический анамнезы не отягощены.

Объективно. Общее состояние удовлетворительное, сознание
ясное, по шкале Глазго 15 баллов. Положение активное, кожные покровы сухие, бледные,
сыпи нет; зев чистый, миндалины не увеличены. Лимфоузлы не увеличены, пролежней
нет, отеков нет. Температура 36,5 С. Частота дыхания 18 в мин., одышки и
патологического дыхания нет. Аускультативно везикулярное дыхание во всех
отделах. Хрипов, крепитации нет, шума трения плевры нет. Перкуторный звук
легочный над всей поверхностью легких. Кашля и мокроты нет. Пульс 90 в минуту,
ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС 90 в
минуту. Дефицита пульса нет. АД 190/110 мм.
Привычное АД 130/80 мм. Максимальное АД 190/110 мм. Тоны сердца приглушены. Систолический шум на верхушке. Акцент 2-го тона на аорте.
Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, мягкий, не напряжен,
безболезненный. Хирургические симптомы отрицательные, перистальтика снижена.
Печень и селезенка не пальпируются. Рвоты нет. Стул оформленный, 1 раз в сутки.
Поведение спокойное, контактен, чувствительность не нарушена, речь внятная,
зрачки D=S, обычные, фотореакция
положительная. Нистагма нет. Асимметрии лица нет. Менингеальные и очаговые
неврологические симптомы отрицательные. Координаторные пробы выполняет верно.
Диурез, со слов больного, в норме. Симптом поколачивания отрицательный.

Status localis. Двигательная и
чувствительна активность в конечностях сохранены в полном объеме D=S.
Координаторную пробу (ПНП) выполняет верно. Неврологической симптоматики нет.

При пальпации грудной клетки отмечается
болезненность в проекции 4-6 ребер слева по передне-подмышечной линии, в
паравертебральных точках Th4-Th6, усиливающаяся при повороте туловища, кашле
и глубоком вдохе.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 90 в минуту. ЭОС – вертикальная.
Данных за острую патологию нет. В сравнении с архивом ЭКГ от 10.02.13
отрицательной динамики нет.

DS.
Гипертоническая болезнь 3 ст, гипертонический криз неосложненный. Дорсалгия
грудного отдела позвоночника.

Помощь.

Tab. Capoteni
25 mg с/л

Через 20 минут на фоне лечения общее состояние
улучшилось. АД=180/100 мм, ЧСС 90 в мин., головная боль сохраняется,
ангинозного статуса нет.

Sol. Furosemidi 20 mg
в/в

Sol. Ketoroli
30 mg в/м с целью купирования дорсалгии.

На фоне проведенного лечения состояние улучшилось,
головная боль купирована, чувство дискомфорта в груди отсутствует, АД 150/90
мм, ЧСС 84 в мин. Оставлен актив в ЛПУ.

Реаниматология

Неврология

Онкология

Терапия

Хирургия

Урология

Инфекционные болезни

Травматология

~ ~ ~

Токсикология

Акушерство и гинекология

Психиатрия и наркология

ЭКГ

I11.9 ГБ с
преимущественным поражением сердца без (застойной)
сердечной недостаточности (Morbus cordis hypertensivus sine insufficientia cordis):

Ds. Гипертоническая болезнь II-III стадии, 1-3
степени, гипертонический криз неосложненный /осложненный.

I10 Эссенциальная
гипертония (Hypertensio arterialis essentialis (primaria)):

Ds. Артериальная гипертензия 1-3 степени (без
ГБ), 

Ds. Гипертоническая болезнь I стадии.

—————-

Классификация

1 степень – 140/90 – 160/100 мм
2 степень – 160/100 – 180/110 мм
3 степень – более 180/110 мм

I стадия – нет признаков поражения
органов-мишеней.

II стадия – поражение органов-мишеней:
гипертрофия ЛЖ, сужение сосудов сетчатки, протеинурия, повыш. креатинина до 175
мкмоль/л.
III стадия – сердечная
недостаточность, стенокардия, ИМ, НМК, кровоизлияния и экссудаты в сетчатке,
креатинин свыше 175 мкмоль/л, расслоение аорты, окклюзионные заболевания
артерий.

—————-

Гипертоническая болезнь, ухудшение (вне
криза):

Умеренная головная боль, относительно постепенное и
умеренное повышение АД, не более, чем на 20-30 мм рт ст. от привычного АД.
ПОМОЩЬ:

ЭКГ. Гипотензивная терапия не требуется или показаны только таблетированные
препараты. 

Противопоказан: Нифедипин
короткого действия (кроме беременных)

При повышении САД более, чем на 20 мм:
Моксонидин 0,4 мг или Каптоприл 12,5-25 мг
сублингвально.

Тактика. Госпитализация не показана*.

—————-
*Необходимость планового лечения в кардиологическом отделении при неэффективности лечения в терапевтическом отделении определяется заведующим кардиологическим отд. общим порядком или на уровне взаимодействия заведующих обоих отделений (или по направлению участкового врача и при наличии договоренности с заведующим кардиологическим отделением).
Обследование призывников с АГ проводится в терапевтическом отделении по месту жительства.

Неосложненный
гипертензивный криз (crisis hypertensiva sine complicationibus):

Повышение АД до индивидуально высоких величин
(более чем на 30% от  обычных  для  больного  
цифр),  нет  признаков  поражения органов-мишеней. 

Гиперкинетический криз (криз 1 типа).
Быстрое развитие. Продолжительность 2-4 часа. преимущественное
повышение систолического АД, чувство тревоги, тахикардия, гиперемия (пятнами)
кожных покровов. На ранних стадиях заболевания. 

Гипокинетический криз (криз 2 типа).
Медленное развитие, часто длительное и тяжелое течение (до нескольких суток).
Преимущественно повышено диастолическое АД. Бледность кожи, преобладание
мозговых и сердечных симптомов. На поздних стадиях заболевания с поражением
органов-мишеней.

Боль в груди (кардиалгия), обусловленная
зачастую систолической перегрузкой левого желудочка (ноющие, колющие боли в
левой половине грудной клетки).

Обычно отсутствует необходимость 
парентеральной  терапии.  

Экстренной госпитализации не требуется.

ПОМОЩЬ:

ЭКГ (ЭКП). Снижать АД в течение 3-4 часов не более,
чем на 25%.

Каптоприл (Капотен) 12,5 – 25 мг или

Нифедипин (Коринфар) 10 мг или

Моксонидин (Физиотенз) 0,4 мг 

При АД 200/120 мм и выше, при отсутствии
эффекта от приема таблетированных препаратов:

УРАПИДИЛ 12,5 – 25 мг мг в/в медленно, в
течение 5 минут или

ЭНАЛАПРИЛАТ 1,25 мг в/венно

Повышение АД на фоне тяжелой
психотравмирующей ситуации:

Диазепам 10 мг в/м, в/в или

Феназепам 1 мг в/м, в/в

При тахикардии:

Метопролол 12,5 – 25 мг или Пропранолол 10-20 мг внутрь (при
отсутствии противопоказаний)

При хронической почечной недостаточности:

Моксонидин (Физиотенз) 0,4 мг сублингвально.

При беременности:

Криз, связанный с отменой Клонидина:

Клонидин 0,1 мг в/в

При ХПН, беременности:

Противопоказаны: ингибиторы АПФ и
мочегонные

—————

Способ применения (сублингвально или
внутрь), дозировка, комбинация препаратов зависят от исходного АД, возраста
больного и других факторов и должны в каждом случае определяться индивидуально.

Контроль АД после начала лечения через 20
минут.

Тактика
Актив в ЛПУ или ОКМП.
Госпитализация в терапевтическое отделение при отсутствии эффекта от проведенной терапии, при головной боли и наличии в анамнезе аневризмы сосудов головного мозга.
Транспортировка
на носилках. При отказе – актив в ЛПУ или ОКМП.

~ ~ ~ ~ ~ ~

Осложненный гипертензивный криз (Crisis hypertonica complicata).

Сопровождается  развитием 
острого  потенциально фатального  повреждения 
органов-мишеней: (острая  левожелудочковая 
недостаточность  с отеком  легких,  инсульт/ТИА, острая
гипертоническая энцефалопатия, ОКС, расслаивающая  аневризма 
аорты).  

Необходимо немедленное  снижение
 АД  с  применением  парентеральных антигипертензивных 
средств. Требуется экстренная госпитализация (обычно в отделение
интенсивной терапии).

Острая гипертоническая
энцефалопатия: 

ПОМОЩЬ

Гипертонический криз осложненный
энцефалопатией (судорожная форма ГК) (головная
боль, рвота, спутанность сознания, кома, судороги):

Урапидил (Эбрантил) 25 мг в/в дробно
медленно, далее – капельно или с помощью инфузионного насоса со скоростью 0,6-1
мг/мин; скорость инфузии подбирают до достижения необходимого уровня АД.

Диазепам (Седуксен, Реланиум) по 5 мг в/в
медленно до достижения эффекта или дозы 20 мг.

Фуросемид (Лазикс) 40-80 мг в/в медленно.

ГК, осложненный левожелудочковой
недостаточностью (сердечная астма, отек легких):

Нитроглицерин (Нитроспрей,
Нитроминт и тп) 0,4 под язык и до 10 мг 

Нитроглицерин (Перлинганит) в/в
капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость введения до
получения эффекта под контролем АД;

Фуросемид (Лазикс) 40-80 мг внутривенно
медленно.

ГК, осложненный расслаивающей аневризмой
аорты:

ГК, осложненный инсультом:

Антигипертензивную терапию проводят  только в
случаях когда ДАД более 120 мм рт. ст., стремясь снизить его на 10-15%.

ГК, осложненный ОКС:

Нитроглицерин (Нитроспрей,
Нитроминт и тп) 0,4 под язык и до 10 мг 

Нитроглицерин (Перлинганит) в/в
капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость введения до
получения эффекта под контролем АД;

Тактика

Госпитализация в кардиологическое отделение или РСЦ (при наличии ОКС). Транспортировка на носилках с при
поднятым головным концом.

При отказе от госпитализации – актив на “03”
через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЛПУ или ОКМП.

ПРИМЕЧАНИЕ

При неосложненном ГК базовыми лекарственными
средствами являются:

Каптоприл (Капотен) –
(эффективен при отсутствии гиперсимпатикотонии) и

Моксонидин (Физиотенз) –
(эффективен при наличии гиперсимпатикотонии)

Вспомогательные лекарственные средства:

Фуросемид, Нифедипин, Пропранолол (Анаприлин).

Комбинации препаратов:

Каптоприл + Нифедипин = нерациональная комбинация;

Каптоприл + Фуросемид, Физиотенз + Фуросемид =
рациональная комбинация;

Физиотенз + Нифедипин = рациональная комбинация,
особенно у больных без гиперсимпатикотонии;

“Эффект ускользания” – у больных,
длительно принимающих иАПФ (6 мес. и более), отсутствует гипотензивный эффект
от приема Каптоприла  или других иАПФ при гипертоническом кризе.

Артериальная гипертензия у детей

Описание карты вызова

Основные жалобы больных ГБ (без
криза): головная боль (указать характер); шум в голове; может быть
головокружение, раздражительность, слабость.

В анамнезе отразить:

– с какого времени (или в течение какого
времени) ухудшение самочувствия?

– с каких симптомов оно началось? («Что
раньше всего почувствовали?»)

– какие антигипертензивные препараты и за
какое время до бригады СМП принимал пациент;

– длительность заболевания гипертонической
болезнью;

– наблюдается ли пациент у врача
медицинского учреждения;

– какие антигипертензивные препараты
получает и регулярно или нерегулярно;

– привычные и максимальные цифры АД
(указываются в соответствующих позициях в разделе «Объективно»);

– наличие или отсутствие сопутствующих
заболеваний (при наличии перечислить).

При наличии в анамнезе заболеваний,
которые могут сопровождаться вторичной артериальной гипертензией, указать с
какого года они регистрируются и с какого года повышается АД (дифференциация
между ГБ и вторичной гипертензией).

– Аллергологический анамнез.

– У женщин – гинекологический анамнез.

В объективных данных:

– оценить тяжесть состояния;

– цифры АД на момент осмотра;

– отразить наличие (или отсутствие) II
тона на аорте.

Провести терапию и
инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении
терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапии включая динамику
жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть
состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект
после каждого из этапов терапии.