Заднедиафрагмальный инфаркт экг изменения

ИМ задней стенки левого желудочка при помощи ЭКГ диагностируется гораздо труднее, чем ИМ передней стенки. По статистике, примерно в половине случаев признаки инфаркта задней стенки на ЭКГ отсутствуют.

Заднюю стенку левого желудочка принято условно разделять на две части:

1. Диафрагмальный отдел задней стенки включает нижние отделы задней стенки, прилежащие к диафрагме. Инфаркт миокарда этой области называется заднедиафрагмальным (нижним) инфарктом.

2. Базальные отделы задней стенки охватывают верхние отделы стенки, прилежащие к основанию сердца. Инфаркт миокарда этой области называется заднебазальным (задним) инфарктом.

Заднедиафрагмальный ИМ

Нижний инфаркт миокарда обусловлен закупоркой нисходящей ветви правой коронарной артерии, которая при левом типе кровоснабжения может отходить от левой огибающей артерии. При такой локализации инфаркта поражаются нижние отделы задней стенки, зачастую затрагивая заднюю часть межжелудочковой перегородки.

Характерные признаки заднедиафрагмального инфаркта определяются в отведениях III (II), aVF, Dorsalis (по Небу):

• зубец QIII,aVF считается патологическим, если он больше половины зубца RIII,aVF или шире 0,03с;
• в рубцовой стадии заболевания может наблюдаться QaVF не превышающий половины RaVF;
• при инфаркте зубец QIII обязательно сочетается с патологическим зубцом QaVF ширина которого превышает 0,02с;
• зубец qII должен превышать 0,1RII, особенно в острую стадию (в рубцовую стадию qII может отсутствовать);
• для инфаркта характерно соотношение QII>QI (в норме наоборот);
• в рубцовой стадии нижнего инфаркта ЭКГ в отведениях II, III, aVF имеет вид rS, rSR’.

Если патологический зубец Q регистрируется только в одном из отведений, то это не является диагностическим признаком инфаркта. Зубцы QIII, aVF, не обусловленные инфарктом, исчезают при глубоком вдохе или положении стоя. Поэтому, в сомнительных случаях всегда следует снимать ЭКГ в таких условиях.

При отсутствии патологического зубца Q признаком заднедиафрагмального инфаркта может служить выраженная зазубренность комплекса QRS в отведениях II, III, aVF (диагностическая ценность зазубренности увеличивается, если она находится в середине или конце комплекса QRS). Следует отметить, что зазубренность может наблюдаться также при гипертрофии желудочков сердца.

В острую стадию инфаркта в отведениях II, III, aVF, Dorsalis также наблюдается изменения сегмента ST и зубца T. При неосложненном инфаркте сегмент ST через 2 недели возвращается к изолинии.

Реципрокные изменения (снижение сегмента ST, высокий положительный зубец T) в острую стадию нижнего ИМ наблюдаются в отведениях V1-V3(V4) и Anterior (по Небу).

На трансмуральный ИМ достоверно указывает наличие QSIII,aVF. Однако, при трансмуральном нижнем ИМ ЭКГ в этих отведениях может иметь вид Qr. Однако, в этом случае сделать достоверное заключение о глубине поражения стенки желудочка на основании одной ЭКГ зачастую невозможно.

Заднедиафрагмальный ИМ (особенно в рубцовой стадии) следует отличать от блокады передней ветви ЛНПГ или от резкого отклонения эос влево. Иногда похожие изменения ЭКГ наблюдаются при идиопатическом субаортальном стенозе, отдельных кардиопатиях, остром перикардите, ТЭЛА.

Заднебазальный ИМ

Задний инфаркт миокарда обусловлен закупоркой правой задней нисходящей артерии или левой огибающей артерии. Такой ИМ высоких отделов задней стенки левого желудочка весьма труден для диагностики и зачастую не выявляется на ЭКГ, поскольку какие-либо признаки инфаркта в 12 обычных отведениях отсутствуют. В этих случаях диагноз заднебазального ИМ ставится по реципрокным изменениям ЭКГ.

В некоторых случаях прямые признаки заднего ИМ выявляются в дополнительных отведениях V7-V9 и отведении Dorsalis (по Небу) — патологический зубец Q, подъем сегмента ST в виде монофазной кривой в острую стадию, с последующим образованием отрицательного зубца T.

Характерные изменения ЭКГ при заднебазальном инфаркте миокарда:

• увеличенный по амплитуде зубец RV1,V2 (в норме должен быть зубец r малой амплитуды за которым следует глубокий зубец S);
• уменьшенный по глубине зубец SV1,V2 (SV1,V2 QI.

Характерные реципрокные изменения в отведениях V1-V3, V3R, Anterior (по Небу), обусловленные поражением базальных отделов задней стенки:

• увеличенный RV1,V2;
• уменьшенный SV1,V2;
• RV1/SV1≥1;
• уширенный начальный RV1≥0,04 с;
• в отведениях V1, V2, V3R ЭКГ имеет вид R, RS, Rs, rR’, RSR’;
• снижение сегмента STV1-V3(V4),aVR ниже изолинии;
• высокий положительный TV1-V3 и V3R.

Появление при обширном ИМ задней стенки постоянной или преходящей блокады ножки пучка Гиса или нарушения атриовентрикулярной проводимости свидетельствует о распространении инфаркта на заднюю часть межжелудочковой перегородки. Примерно у каждого четвертого больного с ИМ задней стенки наблюдается его распространение на заднюю стенку правого желудочка.

Заднедиафрагмальный инфаркт миокарда

При таком расположении инфаркта поражаются преимущественно нижние отделы задней стенки. Нередко процесс распространяется также на заднюю часть межжелудочковой перегородки. Характерные для такого инфаркта признаки определяются в отведениях III,aVF, Dorsalis по Небу, а также во II стандартном отведении (рис. 139,141,154). Зубец Q в отведениях III,aVF считается патологическим, если он больше половины амплитуды зубца R в этих отведениях или шире 0,03 с. Однако в отведении aVF при несомненном инфаркте может наблюдаться зубец Q

Для инфаркта миокарда характерно также соотношение QII>QI (в норме QI>QII). В рубцовую стадию инфаркта зубец qII может быть мало выражен или даже отсутствовать. В рубцовую стадию заднедиафрагмального инфаркта иногда ЭКГ во II, III и aVF и в отведении Dorsalis может иметь вид rS или rSR′. Если в норме RaVF>RIII, то на рубцовые изменения в задней стенке может указывать соотношение raVF

Нередко при заднедиафрагмальном инфаркте миокарда, помимо описанных изменений ЭКГ, наблюдается увеличение амплитуды начального зубца R в отведении aVR , когда начальный RaVR>1mm. Следует учитывать, что приблизительно у 30% больных с рубцовыми изменениями в этой области патологический QII,III,aVF отсутствует. При отсутствии патологического зубца Q признаком заднедиафрагмального инфаркта миокарда иногда может служить выраженная зазубренность комплекса QRS во II, III и aVF отведениях. Она чаще наблюдается в рубцовой стадии инфаркта. Однако зазубренность комплекса QRS может отмечаться не только при инфаркте миокарда, но и при гипертрофиях желудочков седца. Её значение для диагноза рубцовых изменений, а также изредка острого инфаркта миокарда значительно увеличивается, если она наблюдается в середине или в конце комплекса QRS.

В острую стадию инфаркта, помимо патологического зубца Q, в отведениях II,III, aVF и Dorsalis также наблюдаются изменения сегмента ST и зубца T, причём у большинства больных с неосложненным течением инфаркта миокарда ST в течение 2 нед возвращается к изолинии.

В острую стадию заднедиафрагмального инфаркта миокарда обычно отмечаются реципрокные изменения в грудных отведениях V1-V3 или с V1по V4, а также в отведении Anterior по Небу. Они проявляются в снижении сегмента ST и появления высокого положительного «коронарного» зубца T. Динамика сегмента ST и зубца T в грудных отведениях прослеживается быстрее, чем в отведениях, расположенных у задней стенки. Сегмент STV1-V3 постепенно возвращается к изолинии, зубец T становится меньшей амплитуды. Следует учитывать, что реципрокное увеличение амплитуды зубца R V1,V2 нехарактерно для изолированного заднедиафрагмального инфаркта миокарда. Изредка при заднедиафрагмальном инфаркте миокарда одновременно с появлением патологических зубцов QII,III,aVF наблюдается исчезновение зубцов qI,V5,V6.

Если ЭКГ в III стандартном отведении и в отведении aVF имеет вид QS, то это достоверно указывает на трансмуральный инфаркт миокарда. Однако при трансмуральном заднедиафрагмальном инфаркте ЭКГ в этих отведениях может иметь также вид Qr , где зубец r обусловлен влиянием соседних неповреждённых участков. При регистрации QrIII,aVF сделать достоверное заключение о глубине поражения стенки желудочка – трансмуральном или нетрансмуральном – на основании данных электрокардиографии в большинстве случаев невозможно.

Заднедиафрагмальный инфаркт миокарда, особенно в рубцовой стадии, иногда приходится дифференцировать от блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса или резкого отклонения электрической оси сердца влево, при которых зубцы rIII,aVF могут быть чрезвычайно малой амплитуды. При этом обычно выражены другие признаки характерные для этой патологии. Нередко приходится проводить дифференциальный диагноз заднедиафрагмального инфаркта миокарда и эмболии лёгочной артерии. Иногда похожие изменения ЭКГ возникают при идиопатическом субаортальном стенозе или отдельных кардиопатиях. Этой локализации инфаркт приходится дифференцировать с острым перикардитом. Следует учитывать , что патологический зубец QIII и реже в отведении aVF может регистрироваться также при хронических воспалительных заболеваниях лёгких, обычно при наличии хронического лёгочного сердца.

Заднедиафрагмальный инфаркт миокарда связан с окклюзией задней нисходящей ветви правой коронарной артерии.

Дата добавления: 2015-10-12 ; просмотров: 327 . Нарушение авторских прав

Заднедиафрагмальный инфаркт миокарда

Заднебазальный инфаркт миокарда иногда называют истинно задним. Однако при заднебазальном инфаркте высокий зубец RV1, нередко сочетается с отклонением электрической оси сердца влево и, обычно, зубец SV2,V3 неглубокий, зубец RV2,V3 выше зубца RV1, а в динамике становится высоким заостренным зубец TV1,V2, что никогда не наблюдается при гипертрофии правого желудочка. В остром периоде заднебазального инфаркта, так же как и при других задних инфарктах, отмечается смещение сегмента RS — TV1,V2,V3,V4 или RS-TV2-V6 вниз от изолинии.

Таким образом, диагностика заднебазального инфаркта возможна только по реципрокным признакам. В остром периоде она облегчается наличием характерной клинической картины инфаркта и динамики изменений конечной части желудочкового комплекса в правых грудных отведениях. Определение рубца в заднебазальной области сердца часто чрезвычайно затруднительно. Следует отметить, что изолированные заднебазальные инфаркты встречаются не часто.
Заднебазальная область часто поражается при обширных инфарктах задней стенки одновременно с поражением задненижних отделов ЛЖ или боковой стенки.

Высокий (базальный) заднебоковой инфаркт. Признаки нерезко выражены, так как отрицательная половина оси V6 направлена вправо вверх, а патологические векторы — вправо вниз. На ЭКГ, кроме высоких зубцов RV1,V2 и TV1,V2, регистрируется, уменьшение SV1 , смещение вниз от изолинии сегмента RS — TV1-V4, отрицательный зубец TV6 и смещение вверх сегмента RS — TV6. В некоторых случаях имеют место и отрицательный зубец ТI,II,aVL или ТIII).

Заключение о распространенности (обширности) инфаркта задней стенки ЛЖ следует писать в тех случаях, когда на ЭКГ имеются признаки инфаркта миокарда как задненижнего (патологический QII,III,aVF, отрицательный ТII,III,aVF, приподнятый RS — ТII,III,aVF), так и заднебазального (высокий RV1,V2 или только RV2 и уменьшение амплитуды SV1, v2 в сочетании со смещением вниз RS — TV1,V6 или RS -TV1,V4 или RS — TV3,V6 в острой стадии). При сочетании этих признаков с инфарктными изменениями в отведении V6 (подъем сегмента RS — TV6 и др.) следует сделать заключение о распространенном заднебоковом инфаркте.

Больной Г, 56 лет. Клинический диагноз: ИБС, острый инфаркт миокарда задней стенки левого желудочна 27/III 1972 г. На ЭКГ 27/III (через 5 часов от начала инфаркта): ритм синусовый правильный, 60 в 1 мин. Р — Q = 0,14 сек. Р = 0,11 сек. QRS = 0,10 сек. Q — Т= 0,41 сек.

RI > RII > rIII. Комплекс QRS, типа qR. QRSn типа QRr’. QRSnl типа Qr (зубец QTl]II увеличен). AQRS = + 16 (за счет увеличенного QII,III,aVF). Сегмент RS — ТII,III,aVF смещен вверх от изоэлектрической линии. RS — TV1. V5 смещен вниз от изоэлектрической линии. Зубец ТII,IIIaVFV6 отрицательный симметричный неглубокий. TV1,V2 положительный «коронарный». ТI сглажен. TV4,V5 отрицательный. TV3 двухфазный (+ -).

Векторный анализ. Резкое смещение RS — TII,III,aVF вверх от изоэлектрической линии, в сторону плюса осей этих отведений указывает на отклонение вниз вектора S-T, в сторону заднедиафрагмальной (нижней) поверхности сердца. Смешение RS — TV1,V2 вниз от изоэлектрической линии говорит об отклонении вектора S — Т назад, в сторону заднебазального отдела левого желудочка. Эти изменения ЭКГ связаны с повреждением заднедиафрагмальной и заднебазальной областей стенки левого желудочка. Увеличение QII,III, aVF, отрицательный ТII,III,aVF и коронарный положительный TV1,V2 указывают соответственно на развивающийся некроз заднедиафрагмальной области и ишемию по периферии всего очага поражения. Отрицательный TV5,V6 свидетельствует о распространении ишемии на прилегающие отделы боковой стенки.
Заключение. Распространенный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка (задненижний и заднебазальный развивающийся инфаркт) в острой стадии (фаза первой инверсии зубца Т).

На ЭКГ 29/III по сравнению с предыдущей зубец QII,III,aVF и зубец RV2 несколько увеличились (вектор R отклонился вперед). Зубец ТII,III,aVF стал положительным. TV1,V2 снизился.
Заключение. Дальнейшее развитие острого инфаркта миокарда с переходом дистрофии в некроз в заднебазальной и заднедиафрагмальной областях на фоне уменьшения ишемии (промежуточная фаза изменений зубца Т).

На ЭКГ 6/IV по сравнению с предыдущей ЭКГ еще более увеличились зубцы QII,III,aVF. RV1,V2 и уменьшился зубец RV5, V6 — дальнейшее распространение некроза в той же области и, возможно, в заднебоковой стенке. Сегмент RS — ТII,III,aVF приблизился к изоэлектрической линии, RS — TV1,V5 стал изоэлектричным (уменьшение повреждения). Зубец ТII,III,aVF,V5,V6 резко углубился (повторная инверсия Т): соответственно реципрокно увеличился Tv1,V2.

Заключение. Дальнейшая динамика острой стадии распространенного заднего инфаркта миокарда (фаза второй инверсии Т). Увеличение зубца RV2 (небольшое и rv1) в сочетании с уменьшением SV2 позволяет четко определить наличие некроза и в заднебазальной области, т.е. поставить диагноз распространенного заднего инфаркта.
На ЭКГ 17/IV сегмент RS — ТII,III,aVF возвратился к изоэлектрической линии, зубец ТII,III,aVF остается глубоким.

Заключение. Подострая стадия распространенного заднего инфаркта миокарда.
На ЭКГ 6/V по сравнению с 17/IV зубец ТII,III,aVF,V5,V6 стал менее глубоким. TV1 снизился.

Заключение. Положительная динамика ЭКГ, связанная с уменьшением перифокальной аутоаллергической реакции в конце подострой стадии распространенного заднего инфаркта миокарда при его рубцевании.

Источники:

https://diabet-gipertonia.ru/ekg/39_2_im_zadney_stenki_lg.html

https://studopedia.info/9-2491.html

https://meduniver.com/Medical/cardiologia/810.html