Задачи реабилитации больных с инсультом

Задачи реабилитации больных с инсультом thumbnail

Ежегодно 6 млн человек во всем мире переносят инсульт. 4,5 млн случаев, к сожалению, завершаются летальным исходом. В нашей же стране фиксируется более 400 тысяч инсультов каждый год, и это число постоянно растет[1]. Основные факторы риска — артериальная гипертония, нарушения сердечного ритма, возраст старше 50. Последствия инсульта — двигательные, речевые и когнитивные нарушения, которые отчасти и в разной степени могут быть обратимы при активной реабилитации. Именно поэтому современные врачи считают, что начинать заниматься восстановлением пациента нужно, едва минует острый период.

Есть ли жизнь после инсульта?

Инсульт — это нарушение мозгового кровообращения, возникшее остро и продолжающееся более 24 часов. Именно продолжительностью он отличается от транзиторной ишемии, симптомы которой исчезают в течение суток. Независимо от механизма — резкой недостаточности кровотока или, напротив, кровоизлияния — гибнет часть клеток мозга, в том числе и клетки нервных центров, регулирующих движения, речь, познавательную активность. Это проявляется различными неврологическими нарушениями.

По механизму возникновения инсульт может быть:

  1. Ишемическим — «инфаркт мозга», возникающий из-за закупорки кровеносного сосуда (до 80% всех инсультов — ишемические)[2];
  2. Геморрагическим — вызванным кровоизлиянием в глубокие отделы мозга — паренхиматозным, или под его сосудистую (паутинную) оболочку — субарахноидальным кровоизлиянием. Возможны и смешанные формы, когда кровь изливается и в поверхностные, и в глубокие структуры головного мозга.

Любой инсульт — это финал сложного комплекса длительно развивающихся патологических процессов, возникающих при:

  • артериальной гипертензии;
  • атеросклеротическом сужении артерий головы и шеи;
  • нарушении сердечного ритма, способствующем тромбообразованию;
  • внутрисосудистом тромбообразовании.

Обычно все эти процессы так или иначе взаимосвязаны: гипертония нарушает структуру сосудистой стенки, делая ее более восприимчивой к атеросклеротическому поражению, атеросклероз коронарных артерий часто провоцирует нарушения сердечного ритма, возникающие из-за недостаточного питания сердечной мышцы, и так далее. Непосредственной же причиной инсульта становится гемодинамический криз — острое изменение кровотока.

Причиной гемодинамического криза может быть:

  • резкое изменение тонуса сосудов из-за перепадов АД;
  • декомпенсация деятельности сердца;
  • повышение вязкости крови;
  • формирование тромба в желудочке при аритмии и его миграция в сосуды мозга;
  • распад атеросклеротической бляшки и возникновение тромба на ее месте.

И при ишемическом, и при геморрагическом инсульте симптомы примерно одинаковы. Заподозрить начало инсульта можно при появлении:

  • слабости в отдельных группах мышц;
  • нарушения чувствительности отдельных участков тела;
  • внезапного головокружения;
  • нарушений координации движений, походки;
  • внезапного нарушения речи;
  • внезапной потери зрения, двоения в глазах, выпадения полей зрения;
  • нарушений глотания.

В тяжелых случаях, если поражен обширный участок мозга, возникает потеря сознания вплоть до комы. Кроме этого, в остром периоде болезни может измениться температура тела, нарушиться гемодинамика (резко повыситься или, наоборот, упасть давление).

Ишемический инсульт чаще происходит во сне, под утро, геморрагический — во время активной деятельности, физической и эмоциональной нагрузки.

Последствия инсульта делятся на 3 большие группы:

  • нарушения моторики: парезы, параличи, контрактуры;
  • нарушения речи — при поражении участков мозга, ответственных за понимание, распознавание речи, сопоставление понятий и слов, им соответствующих;
  • когнитивные и эмоционально-волевые расстройства: нарушения памяти, внимания, познавательной и интеллектуальной деятельности, депрессия.

В нашей стране 48% переживших инсульт теряют способность двигаться, 18% — говорить, и только 20% восстанавливаются настолько, что не получают группу инвалидности[3]. Основной причиной такой статистики является пренебрежение ранней реабилитацией родственниками пострадавшего и отсутствие достаточного количества и качества государственных реабилитационных отделений в российских клиниках.

В связи с этим подчеркнем, что благоприятными прогностическими факторами, дающими обоснованную надежду, считаются:

  • сохранность интеллекта больного;
  • раннее начало реабилитации;
  • адекватная программа восстановления;
  • активное участие самого пациента в восстановительных мероприятиях.

Поэтому реабилитацию после инсульта нужно начинать как можно раньше, чтобы шанс вернуть человека к нормальной жизни был максимально высок.

Этапы и сроки реабилитации: когда дорога каждая минута

Время после инсульта, с точки зрения восстановительных мероприятий, можно разделить на 4 периода:

  1. Острый: первые 3–4 недели. Реабилитация начинается в неврологическом (или ангиохирургическом) отделении.
  2. Ранний восстановительный: первые 6 месяцев. Для восстановления двигательных навыков особенно (!) важны первые 3 месяца. Реабилитация может проводиться в реабилитационном отделении больницы (если таковое имеется), реабилитационном центре, санатории (при условии значительного самостоятельного восстановления функций), если все эти возможности недоступны — амбулаторно.
  3. Поздний восстановительный: 6 месяцев–1 год. Амбулаторно-клиническая реабилитация. Если пациент не может посещать реабилитационное отделение (кабинет), проводится на дому.
  4. Отдаленный: после 1 года. Может проводиться и на дому, и в медучреждении.

Человеческий организм, чтобы там не говорили, имеет невероятную способность к регенерации. По мере восстановления функции погибших клеток мозга берут на себя соседние, перестраиваются соотношения между мозговыми структурами, активируются до того неактивные нейроны. Но для успешной реабилитации и профилактики осложнений важно начинать восстановление буквально в первые же дни, и обязательно прилагая все внутренние усилия больного.

Основная причина инвалидизации после инсульта — двигательные нарушения. При этом контрактуры, т.е. состояния при которых невозможно полностью согнуть или разогнуть конечность, трофические поражения суставов развиваются во время острого периода, и противостоять им эффективней всего сразу же. Уже в остром периоде, как только становится ясно, что угроза жизни пациента миновала, можно начинать делать пассивную гимнастику, массаж, если сознание сохранено — то подключать дыхательные упражнения и занятия по восстановлению речи. Кстати, самая простая и эффективная дыхательная гимнастика — надувание шариков или детских игрушек.

Методы постинсультной реабилитации: программы и средства

Как после ишемического, так и после геморрагического инсульта методы и принципы восстановления одинаковы:

  • раннее начало реабилитации — по возможности активизация пациента еще в отделении реанимации;
  • преемственность на всех этапах проведения — мультидисциплинарный организованный подход: так как проблемы касаются нескольких сфер, контролировать восстановление должна слаженно действующая команда специалистов;
  • непрерывность;
  • последовательность;
  • интенсивность ежедневной терапии.

Двигательные нарушения — самая частая проблема пациентов после инсульта. К центральным дисфункциям (вызванным поражением мозга) присоединяются патологии суставов из-за нарушения иннервации, контрактуры мышц, а также болевые синдромы, препятствующие правильному движению. Поскольку совокупность всех этих факторов у каждого конкретного пациента индивидуальна, общие рекомендации далеко не так эффективны, как персональная работа. Какие-то проблемы поддаются медикаментозной коррекции (например, при болях, ограничивающих подвижность, назначают анальгетики, при спазмах мышц — миорелаксанты, в том числе и ботулотоксин). Другие требуют долгой и упорной работы. Кинезитерапия в числе прочего использует лечение положением (пораженная конечность фиксируется в специальном лангете на определенное время), пассивную и активную гимнастику, выполняемую преимущественно индивидуально. Стандартная лечебная физкультура может проводиться как индивидуально, так и в группах: упражнения должны помочь расширить диапазон движений, а параллельно — укрепить дыхательную и сердечно-сосудистую систему, активировать активность мозга. Отдельное направление — так называемые функционально ориентированные техники: упражнения, приближенные к нормальным повседневным движениям.

Постоянно разрабатываются и совершенствуются нейрофизиологические техники — «переобучающие» программы. Например, методика PNF (проприоцептивного мышечного облегчения) помогает наладить двигательную активность ослабленных мышц за счет связанных с ними здоровых. А вот бобат-терапия направлена на то, чтобы создать новые двигательные стереотипы, более комфортные и выполнимые для пациента после инсульта.

Обязательно используются и физиотерапевтические методики: массаж, иглорефлексотерапия, электромиостимуляция, магнитная и лазерная стимуляции…

Разумеется, такой сложный комплекс мероприятий требует грамотной и слаженной работы группы специалистов: физического терапевта, эрготерапевта (помогающего восстановить повседневные навыки), массажиста, врача-реабилитолога.

Восстановление речи после инсульта

Более чем у трети пациентов к концу острого периода сохраняются те или иные речевые нарушения[4]. Афазия (потеря способности говорить) часто сопровождается и аграфией (потерей способности к письму): ведь прежде, чем написать слово, его нужно мысленно произнести. Логопед-афазиолог рекомендует специальные упражнения, по сути, его задача — заново научить пациента говорить. Упражнения на артикуляцию и фонацию повторяются много-много раз, пока у пациента не сформируются нужные связочные двигательные навыки. Активней всего речь восстанавливается в первые 3–6 месяцев после инсульта, но целиком процесс может занять и 2–3 года.

Восстановление когнитивных функций

Это память, внимание, способность усваивать новую информацию и использовать ее на практике. Для восстановления когнитивных функций проводятся занятия, цель которых — активизировать психическую деятельность пациента. Чтение, письмо, упражнения для тренировки памяти, ассоциативное мышление — и даже посильные для пациента компьютерные игры — существенно помогают восстановить интеллектуальные способности.

Восстановление глазодвигательных и зрительных функций

После инсульта могут «потеряться» поля зрения, нарушиться движения глазных яблок. Для коррекции этих нарушения применяют специальные упражнения, направленные на тренировку зрительного поиска и слежения за движущимися объектами.

Работа с психоэмоциональной сферой

Согласно медицинской статистике, у 32% перенесших инсульт развивается тяжелая депрессия[5]. В реальности эта цифра, скорее всего, намного больше. Депрессия не просто портит жизнь пациенту, она значительно ухудшает результаты реабилитации — ведь для успеха восстановления нужно активное участие больного, его позитивный настрой на долгую, трудную, но нужную работу. Поэтому обязательно необходима работа с психологом, а если потребуется медикаментозная коррекция, то консультация психиатра (психолог без медицинского образования не имеет права выписывать антидепрессанты).

Все указанные мероприятия проводятся на фоне лекарственной терапии, призванной улучшить кровоток и питание головного мозга.

Вероятность повторения: как снизить риск

Печальный факт: от 25 до 32% всех инсультов — повторные[6]. Говорить о точной статистике повторных инсультов и их исходах довольно трудно: по данным отечественного регистра инсультов, их реальная частота в 5–6 раз выше фиксируемой[7] — банальное отсутствие КТ создает минимум 10% диагностических ошибок даже при очевидной клинической картине[8].

Как бы то ни было, поскольку главная причина инсультов — гемодинамические нарушения, профилактика повторного инсульта направлена прежде всего на их коррекцию:

  1. Контроль АД. Желательно достичь значений артериального давления ниже 140/90. При этом снижение давления ни в коем случае не должно быть резким. Кроме лекарств, нужно обратить внимание на диету: по данным ВОЗ, употребление более 5 граммов соли в день повышает риск развития гипертонии и сердечно-сосудистых катастроф[9]. У здоровых людей потребление больших объемов соли не вызывает негативных последствий, поскольку организм сам приводит электролитный состав биологических жидкостей в баланс, но это не относится к людям, страдающим сердечно-сосудистыми и/или почечными заболеваниями. При этом нужно помнить: бόльшая часть соли поступает в рацион из консервов, полуфабрикатов, копченостей и подобных им продуктов.
  2. Нормализация холестерина и липидного состава крови. Помимо лекарств (назначенных врачом) можно добавить в рацион овсяные[10] и рисовые[11] отруби — содержащиеся в них растворимые пищевые волокна помогают снизить холестерин и липиды крови.
  3. Антитромботическая терапия. Чаще всего для профилактики тромбозов назначают ацетилсалициловую кислоту в дозировке до 325 мг/сут. Но пациентам, причиной инсульта которых стал тромб, сформировавшийся в полости сердца на фоне аритмии, назначают более сильные (но и более опасные в плане передозировки) препараты, такие как «Варфарин». Эти средства требуют постоянного контроля состояния свертывающей системы крови.

Восстановление после инсульта — задача, требующая комплексного подхода, участия как врачей многих специальностей, так и самого пациента и его родственников. Но последовательная и настойчивая реабилитация способна если не вернуть пациента к прежнему образу жизни полностью, то позволить ему сохранить самостоятельность и предупредить развитие тяжелых осложнений и повторных рецидивов.

Источник

Реабилитация после инсульта – важный этап, который необходим для обеспечения восстановления пациента в как можно более полном объеме. Это связано с тем, что после инсульта, особенно при тяжелом повреждении головного мозга, частично, а иногда и полностью утрачивается способность к движению, общению, концентрации внимания, запоминанию и другим жизненно важным функциям.

Сколько длится реабилитация после инсульта, как и где проходить ее, возможна ли реабилитация в домашних условиях? Ответы на все эти вопросы сможет дать только лечащий врач, который учтет степень поражения, нарушение функций, сопутствующие заболевания и другие индивидуальные факторы. Однако, исходя из формы инсульта, возраста пациента и его физического состояния, можно сделать некоторые выводы о примерных сроках реабилитации и том, какие методы будут наиболее эффективными.

Реабилитацию после перенесенного инсульта начинают как можно раньше – сразу после стабилизации гемодинамических показателейРеабилитацию после перенесенного инсульта начинают как можно раньше – сразу после стабилизации гемодинамических показателей

Прежде чем приступать к лечению и реабилитации, необходимо получить информацию о квоте на высокотехнологичную медицинскую помощь в клинике реабилитации или санатории и при возможности подать заявление на ее получение. Согласно отзывам, в лечении больных, получивших квоту, используются новейшие методы и современное оборудование, которое позволяет получить лучшие результаты. Однако следует иметь в виду, что в этой возможности обычно отказывают лежачим больным. Многие клиники также принимают больных по ОМС.

Восстановление памяти требует последовательных занятий с нейропсихологом и эрготерапевтом, а также самостоятельной активной работы – выполнения специальных упражнений на мышление, внимание, запоминание.

Этапы инсульта и начало реабилитации

В зависимости от формы инсульта реабилитация после инсульта может занимать разное время. Так, реабилитация после ишемического инсульта обычно проходит несколько быстрее, чем после геморрагического, однако после геморрагического инсульта нарушения функций, как правило, менее масштабны из-за более быстро оказанной помощи.

В развитии инсульта выделяют несколько стадий, характеризующиеся разными изменениями в функциональных структурах мозга:

  1. Острейший период – первые сутки после приступа.
  2. Острый период – от 24 часов до 3 недель после инсульта.
  3. Подострый период – от 3 недель до 3 месяцев после инсульта.

После окончания подострой стадии инсульта наступает период реконвалесценции, т. е. выздоровления. Этот период также делится на три основных этапа:

  1. Ранний восстановительный период (3–6 месяцев от начала заболевания).
  2. Поздний восстановительный период (6–12 месяцев от начала заболевания).
  3. Период отдаленных последствий (более 12 месяцев).

Чтобы пациент восстановил способность находиться в устойчивом вертикальном положении, используют вертикализаторЧтобы пациент восстановил способность находиться в устойчивом вертикальном положении, используют вертикализатор

При инсульте лечение и реабилитация с определенного этапа проводятся одновременно, так как реабилитационные мероприятия начинаются еще в остром периоде. Они включают раннюю активацию утраченных двигательных и речевых функций, предупреждение развития осложнений, связанных с гипокинезией, оказание психологической помощи, оценку объема поражения и составление программы реабилитации.

Реабилитацию после ишемического инсульта обычно начинают через 3–7 дней после начала болезни, после геморрагического – через 14–21 день. Показанием к началу ранних реабилитационных мероприятий служит стабилизация гемодинамических показателей.

При нарушениях артикуляции, связанных с расстройством речевой мускулатуры, выполняют гимнастику мышц языка, щек, губ, глотки и зева, массаж артикуляционных мышц.

Раннее восстановительное лечение улучшает прогноз, препятствует инвалидизации, снижает риск рецидива. Организм эффективнее мобилизует силы для борьбы с вторичными нарушениями (гипостатическая пневмония, тромбоз глубоких вен, формирование контрактур в суставах, возникновение пролежней).

Основные цели постинсультной реабилитации – дальнейшая активация пациента, развитие двигательной функции, восстановление движений в конечностях, преодоление синкинезий (содружественных движений), преодоление повышенного мышечного тонуса, снижение спастичности, тренировка ходьбы и походки, восстановление устойчивости вертикальной позы.

Когда произошел инсульт, восстановление после инсульта проводят согласно индивидуальным реабилитационным программам, которые лечащий врач разрабатывает для каждого пациента с учетом степени выраженности неврологического дефицита, характера протекания и тяжести заболевания, этапа реабилитации, возраста больного, состояния соматической сферы, степени осложнений, состояния эмоционально-волевой сферы, выраженности нарушения когнитивных функций.

Восстановление двигательных функций

Восстановление моторики и двигательных функций – одно из основных направлений реабилитации. К концу острого периода у большинства пациентов наблюдается ослабление двигательной активности разной степени тяжести, вплоть до полного прекращения. Если у больного отсутствуют общие противопоказания к проведению ранней реабилитации, назначают избирательный массаж, антиспастические укладки конечностей, пассивные упражнения.

Для перевода больных в вертикальное положение применяются вертикализаторы. Эти устройства позволяют постепенно приучать организм к нахождению в вертикальном положении после длительного постельного режима.

Реабилитацию после ишемического инсульта обычно начинают через 3–7 дней после начала болезни, после геморрагического – через 14–21 день.

Больных с выраженным парезом нижней конечности обучают имитации ходьбы в положении лежа или сидя, затем – самостоятельно садиться и подниматься с постели. Упражнения постепенно усложняют. Вначале пациент учится стоять с посторонней помощью, потом самостоятельно, в дальнейшем постепенно переходит к ходьбе. Сначала больного учат ходить вдоль шведской стенки, затем – с помощью дополнительных приспособлений, а после – без опоры. Для улучшения устойчивости вертикальной позы применяют упражнения на координацию движений, баланс-терапию.

Для восстановления функций конечностей применяют аппаратные методы реабилитацииДля восстановления функций конечностей применяют аппаратные методы реабилитации

Для восстановления движений в парализованных конечностях показана электростимуляция нервно-мышечного аппарата, занятия с эрготерапевтом. Широко применяются методики физической реабилитации, разработанные для дисфункций и поражений центральной нервной системы (концепции Бобат, PNF, Маллиган) в сочетании с физиотерапией и массажем. Эффективный метод восстановления двигательных функций в паретичных конечностях – кинезотерапия (ЛФК), физические нагрузки с применением специально разработанных тренажеров.

Для восстановления мелкой моторики рук используют специальный ортостатический аппарат с манипуляционным столиком.

Для достижения лучших результатов в борьбе со спастичностью мышц и при гипертонусе верхних конечностей используют комплексный подход, включающий прием миорелаксантов и применение физиотерапевтических методов (криотерапия, парафиновые и озокеритовые аппликации, вихревые ванны).

Читайте также:

Инсульт: 9 интересных фактов о недуге

5 приемов «аэробики для мозга»

Как улучшить и сохранить память

Восстановление зрения и движений глаз

Если очаг поражения находится в сосудах, снабжающих кровью зрительные центры головного мозга, у больного, перенесшего инсульт, может развиться частичная или полная потеря зрения. Чаще всего после инсульта наблюдается пресбиопия – человек не может разглядеть мелкий шрифт или маленькие предметы на близком расстоянии.

Показанием к началу ранних реабилитационных мероприятий служит стабилизация гемодинамических показателей.

Поражение затылочной доли коры головного мозга приводит к расстройству глазодвигательной функции на стороне тела, противоположной пораженному полушарию. Если поражено правое полушарие, человек перестает видеть, что находится в левой стороне поля зрения, и наоборот.

После инсульта нередко наблюдается выпадение отдельных участков поля зрения. В случае нарушения зрительных функций больному необходима квалифицированная медицинская помощь врача-офтальмолога. Возможно как лекарственное, так и оперативное лечение. При незначительных поражениях применяется лечебная гимнастика для глаз.

Восстановлению речи помогают занятия с логопедомВосстановлению речи помогают занятия с логопедом

Восстановление функций век достигается при помощи комплексных гимнастических упражнений по тренировке глазодвигательных мышц под руководством офтальмолога и физиотерапевта. В некоторых случаях требуется оперативное вмешательство.

Восстановление речи

Наибольшей эффективности в реабилитации больных с речевыми нарушениями позволяют добиться индивидуальные занятия по восстановлению речи, чтения и письма, которые проводят совместно нейропсихолог и логопед. Восстановление речи – длительный процесс, который может занять от нескольких месяцев до нескольких лет.

На ранних этапах реабилитации применяют стимуляционные методики, обучают пониманию ситуационных фраз, отдельных слов. Пациенту могут показывать отдельные предметы с опорой на картинки, просят повторить звуки, выполнить упражнения по проговариванию отдельных слов и фраз, затем переходят к составлению предложений, диалогам и монологам. Для этого больной старается восстановить в памяти навыки работы подвижной челюсти и полости рта.

При нарушениях артикуляции, связанных с расстройством речевой мускулатуры, выполняют гимнастику мышц языка, щек, губ, глотки и зева, массаж артикуляционных мышц. Эффективна электростимуляция мышц по методике ВОКАСТИМ с применением специального аппарата, разрабатывающего мышцы глотки и гортани.

Больных с выраженным парезом нижней конечности обучают имитации ходьбы в положении лежа или сидя, затем – самостоятельно садиться и подниматься с постели.

Восстановление когнитивных функций

Важным этапом постинсультной терапии является реабилитация когнитивных функций: восстановление памяти, внимания, интеллектуальных способностей. Нарушения этих функций во многом определяют качество жизни больного после инсульта, они значительно ухудшают прогноз, увеличивают риск повторного инсульта, повышают смертность, усиливают выраженность функциональных нарушений.

Причиной выраженных когнитивных нарушений и даже деменции могут быть:

  • массивные кровоизлияния и обширные инфаркты мозга;
  • множественные инфаркты;
  • единичные, относительно небольшие инфаркты, расположенные в функционально значимых зонах мозга.

Нарушения когнитивных функций могут возникать на разных этапах восстановления, как сразу после инсульта, так и в более отдаленном периоде. Отдаленные когнитивные нарушения могут быть обусловлены параллельно протекающим нейродегенеративным процессом, который усиливается в связи с нарастающей ишемией и гипоксией тканей.

Реабилитация когнитивных функций проводится при участии нейропсихологаРеабилитация когнитивных функций проводится при участии нейропсихолога

Более чем у половины больных, перенесших инсульт, в первые 3 месяца развиваются расстройства памяти, однако к концу первого года реабилитации количество таких больных уменьшается до 11–31%. Таким образом, прогноз для восстановления памяти после инсульта можно назвать благоприятным. У больных старше 60 лет риск возникновения нарушений памяти значительно выше.

Восстановление памяти требует последовательных занятий с нейропсихологом и эрготерапевтом, а также самостоятельной активной работы – выполнения специальных упражнений на мышление, внимание, запоминание (решение кроссвордов и заучивание стихов). Часто пациентам после инсульта дополнительно назначают лекарства, стимулирующие высшую нервную деятельность.

Для восстановления движений в парализованных конечностях показана электростимуляция нервно-мышечного аппарата, занятия с эрготерапевтом.

Обязательное условие для самостоятельной жизни больного – успешное восстановление бытовых навыков, которое позволит пациенту вернуться домой из клиники или санатория, отменит потребность в постоянном присутствии сиделки или родственников, а также поможет пациенту скорее адаптироваться и вернуться к привычной жизни. Направление реабилитации, которое адаптирует больного к самостоятельной жизни и повседневным делам, называют эрготерапией.

Для восстановления когнитивных функций после инсульта применяют лекарственные средства, корригирующие когнитивные, эмоционально-волевые и другие психические нарушения:

  • метаболические средства (Пирацетам, Церебролизин, холина альфосцерат, Актовегин);
  • нейропротекторные средства (Цитиколин, Цераксон);
  • препараты, воздействующие на нейротрансмиттерные системы (Галантамин, Ривастигмин).

Помимо лекарственной терапии с больными, страдающими постинсультными нарушениями памяти и внимания проводят психолого-коррекционные занятия индивидуально или в группах.

Видео

Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.

Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter.

Источник